Barrett özofagusu hakkýnda bazý önemli bilgiler , barrett, barrett nedir, barrett hastalýðý,

x

Genel Bilgiler

Giriş

Özofagusun yassý hücreli epitellerinin sütunsal (columnar) epitel ile deðiþmesine denmektedir. Metaplastik bir durumdur. Dönüþümün orijini muhtemelen multipotent undiferansiye hücrelerdir.

Barret’s özofagusu kronik gastroözofajiyal reflü hastalýðýnda özofagus mukozasýnýn kronik tahriþinden dolayý oluþur. Yüksek dereceli displazi kanser geliþimi için major bir risk faktörü kabul edilmektedir. Bununla birlikte Barret’s özofagusu bulunan hastalarýn büyük çoðunluðunun herhangi bir yakýnmasý olmayabilir. Ayný þekilde özefagus adenokarsinomlarýnýn %40ýnda reflü yakýnmalarý olmayabilmektedir. Barret’s özofagusudaki neoplastik dönüþüm düþüktür yýlda 0,5/1000 oranýndadýr.

Taný biyopsi ile kanýtlanmýþ özelleþmiþ intestinal epitel hücrelerinin özofagusta görülmesiyle konur. Uzunluk önemli deðildir. Daha önceleri sütundal tip mukozanýn üç santimden daha uzun olmasýyla taný konurdu. Mukozada fundik, transizyonel veya özelleþmiþ intestinal epitel görülmesine gerek görülürdü. 3 santimetrenin altýnda olana kýsa segment Barret’s özofagusu, > 3 cm daha uzununa ise uzun segment Barret’s özofagusu denmektedir.

Kýsa segment Barret’s özofagusuda displaziye ve adenokarsinoma ilerleyebilir. Bu nedenle uzun segment Barret’s özofagusu ile ayný þekilde tarama programýna alýnmalýdýr. Klinik olarak kýsa segmentle uzun segmentler arasýnda fark vardýr. Zira uzun segment Barret’s özofagusunda displazi ve malign dönüþüm insidansý daha yüksektir.

Displazi olmayan Barret’s özofagusu özofagus vakalarýnda medikal tedavi veya anti reflü cerrahisi regresyona sebep olmamaktadýr. Bununla birlikte proton pompa kullanýmý Barret’s özofagusu uzunluðu azaltabilir. Düþük dereceli disklerde olanlar (low grade) yýllýk endoskopi takibine tabi tutulmalýdýr. Ardýþýk iki endoskopide displazi görülmeyinceye kadar bu durum sürdürülmelidir .

Yüksek dereceli displazili Barret’s özofagusu vakalarýndaki tedavi karmaþýktýr. Bunlarda özefajektomi, mukozal ablasyon, fotodinamik terapi, endoskopik mukozal rezeksiyon veya ameliyat olmak istemeyen hastalar için 3 ayda bir endoskopi taramasý yapýlabilir.

Barret’s özofagusu yüzeyinde nodülasyon olan vakalarda adenokarsinoma geliþme ihtimali iki buçuk kat daha fazladýr. Bu vakalar endoskopik ultrason ile mukozal rezeksiyon yapýlarak kesin tanýya ulaþýlabilir.

Genel olarak fokal adenokarsinom barýndýran Barret’s özofagusu vakalarýnda özefajektomi altýn standart tedavidir. Yüksek dereceli displazi vakalarýnda malign transformasyon (malign dönüþüm) oranlarý beþ ila yedi yýl içerisinde %32 ila % 59 arasýnda deðiþen oranlarda bildirilmiþtir .

Özofagus kanserlerinin genellikle kötü prognozlu olmasýnýn sebebi yakýnmalarýn geç dönemde çýkmasý ve yayýlýmýn yayýlmasýnýn erken olmasýdýr. Bunun sebebi ise özofagusun zengin lenfatik drenajýdýr.

Barret’s özofagusunun düþük dereceli displazi daha sonra yüksek dereceli displazi ve adenokarsinomaya dönüþmesi yolunda bazý genetik deðiþikliklerin birikimi söz konusudur.

Barret’s özofagusu geliþiminde 3 basamak sözkonusudur . Ýlki kardiya tipi gastrik mukozaya dönüþüm daha sonra ise bunun intestinal metaplaziye dönüþmesidir.

Epigenetik deðiþikler ile epidermal growth faktör ve bunlara baðlý reseptörlerin ekspresyonu artar bunlar genetik instabiliteye ve histolojik hücresel deðiþikliklere yol açar. Ki bunlarda displazinin geliþtiðini gösterir. p53 ve catherin/ catenin komplekslerinin kaybolmasýyla apopitozis inhibe olur. Buda karsinoma dokusunun normal dokuya invazyonuna sebep olur. Kromozal kayýplar, DNA mutasyonu, DNA metilasyonu ile gen sessizleþmesi hepsi görülebilir

Her ne kadar profilaktik özefajektomi faydalý gibi görünse de yüksek displazi hastalarýnda bu iþ yapýlan kiþilerde operasyonun morbiditesi, displazinin her zaman adenokarsinoma dönüþmeyeceði ve regrese olabileceði gerçeði veya ihtimali gözardý edilmektedir.

Epidemioloji, sıklık

Epidemiyoloji insidans ve prevelansý

Kronik reflü hasta olan kiþilerde %8 ila 12sinde Barret’s özofagusu olduðu tahmin edilmektedir. Haftada en az bir kere substernal yanmasý olan vakalarýn %5 inde Barret’s özofagusu olacaðý tahmin edilmektedir.

Barret’s özofagusu için ortalama yaþ 55 ila 65 yaþlarý arasýndadýr. Kýrk yaþýn altýnda daha düþük risk vardýr. Ancak bununla birlikte yedi yaþýna kadar bildirilmiþ vakalar vardýr.

Erkeklerde bayanlara göre iki kat fazla görülür. Ayný þekilde yüksek dereceli displazi ve kanser oranlarý da erkeklerde iki kat fazladýr. Irk olarak beyaz ýrkta daha çok görülür. Oraný yüzde 7,8 dir.

Kalýtýmsal olduðu þeklinde bir kanýt olmasa da aileler içinde yýðýlým gösterdiði görülmektedir. Barret’s özofagusu coðrafi olarak genellikle batý dünyasýnýn bir hastalýðý gibi durmaktadýr.

x

Etioloji, sebepler, risk faktörleri

Sebepler

Hiatal herni

Gerd

Bazý veriler sigara ve alkolün etkili olduðunu söylemektedir.

helikobakter pylorinin rolü ise daha az belirgindir.

Barret’s özofagus vakalarýnda herhangi bir giriþim yapýlmadan önce biyopsi iki ayrý gastroenteroloji patoloðu tarafýndan deðerlendirmelidir. Ancak uzmanlar arasýna dahi farklý tanýlar olabilmektedir. Ayrýca yüksek dereceli displazi olan vakalarýn bile %40ýnda sonraki endoskopide displazi görülmeyebiliyor. Barret’s özofagusu vakalarýnýn %4.7sinde düþük dereceli displazii %2,5 inde ise ise yüksek derece displazi bildirilen 790 vakalýk bir çalýþma mevcuttur.

Barret’s özofagusu vakalarý herhangi bir yakýnma göstermeyebilir. Hastalar tipik olarak elli yaþýn üzerindeki beyaz hastalardýr. Kronik gastro-özofajiyal reflü yakýnmalarý olabilir.

Düþük derece displazi olmayan Barret’s özofaguslu hastalar önce bir yýl daha sonra her üç yýlda bir endoskopik takibe sokulmalýdýr ve her 2 cm yükseklik için dört kadrandan biyopsi alýnmalýdýr.

Düþük dereceli displazi olan Barret’s özofagusu hastalarý yýllýk endoskopik takibe alýnmalýdýr. Bu durum ardýþýk iki endoskopide displazi negatif çýkýncaya kadar devam edilmelidir.

Displazi olmayan veya düþük dereceli displazi olan Barret’s özofagusu hastalarýnda anti reflü cerrahisinin yakýnmalara yönelik faydasý görülebilir %80 oranýnda Reflü yakýnmalarýný düzeltebilir ancak iþlemin morbiditesi mevcuttur ve medikal tedaviye de aþýrý bir üstünlüðü yoktur. Dahasý Barret’s özofagusu mukozasýnýn malign dönüþümünü engellemesiyle bir veri yoktur. Bunlarda da endoskopik takipler devam etmelidir.

x

Medikal tedaviler

Yüksek dereceli displazi olan Barret’s özofagusu vakalarýnda tedavi

Cerrahi standart tedavidir bununla birlikte hastanýn durumuna tedavi eden merkezin bilgi birikimine baðlý olarak yaklaþým deðiþebilir.

Endoskopik mukozal rezeksiyon

Total özefajektomi

Mukozal ablasyon : özelleþmiþ intestinal epitelin hücrelerin harabiyeti ve ardýndan yassý hücreli epitelin yeniden büyümesini uyarmaya dayanan bir yöntemdir. Sýcaklýk, ýþýk soðuk lazer radyofrekans dalgalarý elektro koagülasyon ablasyon metodlarý arasýndadýr. Ancak sadece foto dinamik tedavi FDA tarafýndan yüksek derecede displazilerin tedavisinde onaylanmýþtýr. Bütün hastalar tedavi sonrasýnda proton pompa inhibitörü ile tedavi almalýdýrlar.

Ancak ablasyon metotlarýnda %50 vakada rezüdü yani Barret’s özofagusu mukozasý kaldýðý gibi %30u vakada da darlýk ve motilite bozukluðu gibi komplikasyonlar görülür.

Endoskopik mukozal rezeksiyonda (EMR)

Ýþlem öncesinde hastalara endoskopik ultrason yapýlarak lezyon mukozayý geçmediði gösterilmesi gerekir. Bu durumlarda EMR kontrendikedir.

Total özefajektomi standart cerrahi tedavidir. Transhiatal veya transtorasik yapýlabilir. Transhiatal daha çok uygulanýr. Mide arkadan yukarý çekilerek özofagusla boyun bölgesinde birleþtirilebilirveya kolon interpozisyonu yapýlabilir. tedavinin cerrahi mortalitesi son yýllarda %3 ila 5e düþmüþtür. Daha önceki yýllarda %25i bulmaktadýr. Cerrahi tedaviyi metastatik hastalýkta özofagus dýþýna taþmýþ hastalýkta kontrendikedir. Cerrahi öncesinde bilgisayarlý tomografi ve endoskopik ultrason metastazlarý ekarte etmek için yapýlmalýdýr.

Yapýlan bir çalýþmada yüksek dereceli displazi olan vakalarda yapýlan cerrahilerde vakalarýn % 37sinde invaze karsinom bulunmuþtur bu nedenle yüksek displazi gösteren hastalarda baþka bir engel yok ise cerrahi rezeksiyon özefajektomi önerilmelidir. Bu vakalarda yapýlan cerrahi nedeniyle beþ yýllýk yaþam oraný %87lerde gerçekleþmiþtir.

x

Giriþ