ÜLSERATİF KOLİTTE CERRAHİ TEDAVİ

ÜLSERATİF KOLİTTE CERRAHİ TEDAVİ

Son 40 yılda ülseratif kolit cerrahisi, endikasyonları oldukça değişmiştir. Medikal tedavinin gelişmesi ile akut toksik megakolon ve karsinom gelişme insidansı daha da düşmüştür.Giderek cerrahiler sadece dirençli hastalıklara ve ilaç tedavisi alınırken displazi geliştiği durumlara uygulanır olmuştur. Cerrahiye bağlı morbidite ve mortalite giderek zaman içerisinde düşmüştür. Ülseratif kolit cerrahilerinde acil müdahale, albümin seviyesinin düşüklüğü ver erkek cinsiyet olması cerrahi sonrası prognozda olumsuz faktörlerdir.

Akut fulminan vakaların %85’i 1 yıl içerisinde kolon  cerrahisine gitmek zorunda kalmaktadır. Tüm ülseratif kolit vakalarının ancak  %10 ve %20’si bu gruba girmektedir. Hafif ve orta  şiddetteki ülseratif kolit vakalarının gidişatını tahmin etmek biraz zordur. 25 yıl sonunda toplamda %30 vaka cerrahiye gitmekte ve kolektomi yapılmaktadır.

Acil fulminan vakalar dışında elektif kolektomi endikasyonları ise şunlardır:

• 6 ile 9 aylık bir takip sonunda steroidleri azaltamamak ve steroidlerden kurtulamamak
• Tedaviye rağmen hayat kalitesinin oldukça düşmesi (sürekli aşırı halsizlik, günde 6 dan fazla dışkılama ve bunun düşmemesi)
• Anemi
• Displazi veya kanser odağının gelişmesi kolektomi için mutlak endikasyonlardır.

Ülseratif kolit tedavisinde ne gibi cerrahi metodlar kullanılır.

• Total proktokolektomi ve ileostomi
• Total proktokolektomi koch pouchla beraber olan (bu metoda kontinent ileostomide denir)
• Total proktokolektomi ileal pouch anal anastomoz ile beraber olan (IPAA)
• Kolektomi ileorektal anastomoz ile beraber

Bunlardan en çok kullanılan IPAA’dır. Bir çok hasta bu yöntemi tercih etmektedir. Diğer yöntemlere göre daha çok tercih edilmesinin nedeni IPAA’da anal anastomoz yapıldığı içindir. Yani kişi dışkısını yine makatdan olağan yerinden yapmaktadır. Burada ayrıca ince bağırsaklar ileal pouch – bir nevi kese veya torba-  oluşturuluyor, bu pouch ucunda anal bölgeye bağlanıyor ve kişi normal  anüsünden dışkılama yapıyor. Bu sayede karnında bir kolostomi yani dışarı açık ağzı olan torbadan dışarıdan dışkıyı temizleme zorluğunu yaşamıyor.

IPAA’nın endike olmadığı (gerekmediği) veya kontraendike (uygun olmadığı) durumlar mevcuttur. Yaşlı hastalar, ilerlemiş rektal kanserler, daha önce anal sfinkterden cerrahi veya başka sebepten zarar görmüş kişiler bunlar kısmi olarak kontraendikedir. Chorn hastalığında da  ise IPAA önerilmez.

IPAA tekniği zaman içerisinde giderek gelişmiştir. Önceleri geçici ileostomi açılarak anal anastomoz korunmaya çalışılırken günümüzde tek kerelik ameliyatlarda bitirilmektedir.

IPAA ameliyatlarının riskleri ve beklenen gidişatı nasıldır.

Bu ameliyatlar eğer elektif şartlarda(acil olmayan durumlarda) yapılarsa ameliyata bağlı ölüm oranı % 1’in altındadır. Majör kanamalar ve batın içi iltihap oldukça nadirdir. Uzun vadede ileal pouch anal anastomozun fonksiyone olarak kullanılabilmesi başarısı %85-90’lardadır.  Hasta memnuniyeti oldukça yüksektir. Bu hastalar diğer ülseratif kolitli hastalara ameliyatı memnuniyetlerinden dolayı önermektedir.

SF-36 ile yapılan hayat kalitesi ölçümlerinde bu ameliyattan sonra kişilerin hayat kalitelerinin normal olduğu görülmektedir. Hastaların %85 dışkı kontrollerini yapabilmektedir. IPAA hastalarının genelde günde 6 kez dışkılama yaptıkları görülmektedir.

Operasyonla ilgili hastaların bilmesi gereken yada tartışılması gereken komplikasyonlar şunlardır.

Erkeklerde retrograd ejekülasyon (meninin mesane içerisine geri kaçması), iktidarsızlık, ereksiyonun sağlanamaması, bayanlarda ağrılı cinsel ilişki gibi bu bölgeye yapılan ameliyattan dolayı riskler sözkonusu olabilmektedir. Bazı son çalışmalarda bu ameliyatı geçiren bayanların kendi yaştaşlarına göre hamile kalma ihtimali biraz daha düşmektedir. Ancak bu hastalar için tüp bebek gibi diğer ek üreme metodları kullanılabilecektir. IPAA hastalarında uzun dönemdeki en önemli komplikasyon poşittir (ileal pouch’un iltihaplanmasıdır). İleal poşit yakınmaları; sık dışkılama, sıkışarak acilen dışkılamaya çıkma, dışkı kaçırma, kanama ve halsizlik olabilmektedir. Uzun dönem takiplerde IPAA hastalarının %50’si en az bir kez pouchit atağı geçirmektedir. Pouchitin altta yatan sebebi çokludur. Bir tanesi bakteriyal aşırı çoğalma sayılabilir.

Poşit tedavisinde metronidazol ve siprofloksasin gibi antibiyotiklerin kullanımı ile hızlıca düzelebilenler olabilmektedir ancak bazı hastalar kronik seyir göstermektedir. Bunlarda probiyotik kullanımı son zamanlarda daha başarılı sonuçlar vermektedir. Diğer tedaviler ise topikal antienflamatuar ajanlar, yağ asitleri ve sistemik kortikosteroidlerdir. Ancak bunlarda başarı ve etklinlik biraz daha düşüktür. IPAA’da %28 vakada ince barsak obstruksiyonu ve %14 vakada klinik dehidratasyon (vücudun susuz kalması) görülebilmektedir.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)