 |
 |
Güncellenme : 11.11.2011 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
Giriş |
Sebepleri |
Yakınma ve Bulgular |
Tanı ve Testler
|
Tedavi |
Tümüne Gözat
|
| |
Giriş
Akciğer embolisi, akciğer atardamarı veya onun dallarından bir ya da
birkaçının pıhtı, enfekte pıhtı, hava, kemik iliği, amniyotik sıvı,
parazitler, yağ veya enjekte edilen çeşitli maddeler ile tıkanması
sonucu ortaya çıkan klinik tablodur. Akciğer arteriel dolaşımına giren
15 mikrondan büyük materyaller pulmoner dolaşımda takılırlar ve
takıldıkları damarı tıkarlar. Buna akciğer embolisi (pulmoner emboli)
denir. Tıkanan damarın çapı ne kadar geniş olursa, akciğer embolisinin
kliniği de o kadar ağır olur.
Epidemioloji, sıklık
Akciğer embolisi sık oluşan ancak zor teşhis edilen bir hastalıktır.
ABD’de yılda 500.000’den fazla akciğer embolisi oluşmakta ancak
olguların yarısından çoğuna tanı konulamamaktadır. Hastaların %21’i tanı
konulamadığından %11’i ise tanı konulmasına rağmen ilk 1saat içinde, %
2’si ise tedaviye rağmen kaybedilmektedir.
Hastanede yatan hastaların %1-2’sinde akciğer embolisi gelişebildiği,
derin ven trombozu (genellikle bacak ve veya baldır toplardamarlarında
pıhtı oluşması) olanların da 1/3’ünde eş zamanlı akciğer embolisi olduğu
bildirilmiştir. Derin ven trombozu olanlarda bacak ve baldır
toplardamarlarında oluşmuş olan pıhtı yerinden kopup dolaşıma katılır ve
akciğer atardamarına ulaşıp dallardan birini tıkar. Ancak oluşan
pulmoner embolilerinin büyük çoğunluğu küçük emboliler olup klinik
olarak hafif şikayetlerle veya silik bir tabloyla geçip gitmektedir.
Yine de hastane ölümlerinin başta gelen nedenlerinden biri akciğer
embolileridir.
Venöz tromboembolism (VTE) venlerde gelişen trombüslerle, bunlardan
kopan parçaların pulmoner arter ve onun dallarında yarattığı tıkanıklık
ve kan akımındaki kesintileri ifade etmektedir. Pulmoner tromboemboli
(PTE) sadece akciğer arteriel yataktaki bölümüdür. PTE’nin çoğu bacak
derin toplardamarlarında gelişen pıhtılardan (trombuslerden) (DVT)
kaynaklanır.
PTE çabuk veya ani gelişen ölüm nedenleri arasındadır. Çoğu kez başka
hastalıklarla birlikte ve ölüme katkı sağlayan veya nedeni olan PTE’lere
otopsi serilerinde sık rastlanmaktadır. Klinik tablo ve laborutuvar
yöntemlerinde bazı sorunlar nedeniyle hastalığın tanısında zorluklar
bulunmaktadır. Buna iyi örnek PTE ön tanısıyla kaybedilen hastaların
otopsilerinde farklı nedenler saptanabilmesidir.Görülme sıklığı, net
olarak bilinmemesine rağmen sık rastlanan bir tablodur. Pulmoner
embolilerin %90’ından fazlasında olayın sebebi ve embolinin kaynağı
derin ven trombozudur.
Hastaların bir kısmında, emboliler sabahları yataktan kalkarken,
tuvalette ıkınma sırasında veya ani bedensel zorlanmalar gibi olayları
takiben ortaya çıkarlar.
Ameliyat sonrası dönemdeki hastalarda trombozis (pıhtı) riskinin pik
noktası ameliyat sonrası 7. gündür. Derin ven trombozlarının yaklaşık
1/4-1/3’ünde ilk belirti akciğer embolisidir. Pulmoner embolinin
etiyolojisi üçe ayrılabilir.
Etyoloji, Sebepler, Risk Faktörleri
Derin ven trombozu, dolayısıyla akciğer embolisi oluşumunda risk
faktörleri yıllar önce Wirchow tarafından tanımlanan ve Wirchow triadı
diye adlandırılan üç önemli faktör halen geçerliliğini korumaktadır.
Bunlar:
1. Özellikle bacaklarda olmak üzere kanın damar sisteminde dolaşımının
yavaşlamasına veya durmasına neden olan venöz staz, yani
toplardamarlarda kanın daha fazla süre kalması, göllenmesi.
2. Bazı kan hastalıklarında olduğu gibi pıhtılaşma sisteminde aşırı
pıhtılaşma yönünde bir farklılaşma olmasına yol açan nedenler.
3. Damar duvarında hasar oluşması.
Venöz staza neden olarak pulmoner emboli için risk oluşturan durumlar :
İleri yaş
İmmobilizasyon -hareketsizlik- (ameliyat sonrası dönemde veya
yatalak hastalarda olduğu gibi uzun süreli olarak yatakta hareketsiz
kalmak),
Ağır KOAH
Bacak varisleri
Uzun uçak veya otobüs yolculukları (Ekonomik klas sendromu)
Kalp yetmezliği
Bacak ve baldır toplardamarlarında ve pelvis içindeki
toplardamarlarda kan akımında azalmaya yol açan gebelik; karın içi
tümörler,
Aşırı pıhtılaşma nedeniyle pulmoner emboli için risk oluşturan durumlar :
Aşırı pıhtılaşmaya neden olan genetik faktörler, ( Trombositoz, Protein C, S veya antitrombin III eksiklikleri),
Heparine bağlı 2. tip trombositopeni,
Kanser hastalığı,
Bazı böbrek hastalıkları,
Gebelik,
Bazı kan hastalıkları,
Bağırsak hastalıkları,
Doğum kontrol ilaçları gibi bazı ilaçlar,
Aşırı kilo,
Damar duvarının hasarı yoluyla pulmoner emboli için risk oluşturan durumlar :
Travma,
Cerrahi girişimler en önemli risk faktörleri olarak sıralanabilir.
Diğer tıbbi risk faktörleri:
Miyokart infarktüsü
Şok
İnme
Daha önceden akciğer embolisi veya tromboz geçirme öyküsü
Semptom ve Yakınmalar
Akciğer embolisinin klinik bulgu ve belirtileri, damar tıkanmasının
şiddetine, embolinin sayısına boyutuna ve yerleşim yerine, hastanın
yaşına ve başka bir kalp - akciğer hastalığının olup olmamasına göre
değişir. Ayrıca hiçbir klinik belirti emboli tanısı koyduracak
özgünlükte değildir. Ancak, erken tedavi ölüm oranını önemli ölçüde
azalttığından, klinik tanının önemi büyüktür. Bu nedenle sık rastlanan
belirtilerin bilinmesi ve klinik kuşkunun oluşması ile, engel bir durum
olmadıkça, tedavi başlatılmalı, kesin tanı amacı ile yapılacak olan
ileri incelemeler tedavi altında sürdürülmelidir.
Olguların yarısından çoğunda görülebilen belirtiler:
· Ani gelişen göğüs veya yan ağrısı
· Ani gelişen soluk darlığı
· Öksürük ağızdan kan gelmesi
· Ateş ( >37.8 ° C )
· Dakikadaki soluk alıp verme sayısında artış ( > 20 / dk. )
Emboli olgularının % 97’sinde, yukarıda sözü edilen, nefes darlığı,
dakikadaki soluk alıp verme sayısında artış ve yan ağrısı
belirtilerinden en az birine rastlanır.
Laboratuvar testleri, özel testler
Laboratuvar
Standart laboratuvar incelemeler PE tanısı koymaya yeterli değildir.
D-Dimer
Plazma D-Dimer Fibrin yıkım ürünüdür Eliza yöntemi ile ölçülen düzeyinin
500 m g/l ve üzerinde olmasının akut PE ve DVT tanısında duyarlı ( %
99) ama özgün (spesifik) olmayan bir yöntemdir D-Dimerin 500 m g/l’ nin
altında olması PE tanısından uzaklaştırırken, bu değerin üzerinde olması
her zaman tanıyı kesinleştirmez. Çünkü; kanser, inflamasyon, infeksiyon
ve nekroz gibi birçok başka hastalıkta da yükselebilir.
Akciğer sintigrafisi
Akciğer embolisi düşünülen bir hastada ilk sırada yapılması gereken
inceleme yöntemi sintigrafidir. Akciğer sintgrafisi
ventilasyon(havalanma) ve perfüzyon(kanlanma) olmak üzere iki
bölümlüdür. Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisinin yorumu, perfüzyon
defektlerinin boyutuna ve ventilasyon defektleri ile perfüzyon
defektlerinin ilişkisine bakılarak yapılır. Normal sintigrafi, normal
bir akciğeri ya da klinik olarak önemsiz bir emboliyi gösterir. Yüksek
olasılıklı sintigrafi ise yaklaşık % 85 doğruluk oranı ile emboliyi
doğrular.
Arter kan gazları
Arter kan gazları bulgularının kesin tanı değeri yoktur. Fakat bazı
bulgular emboli tanısını destekler. Arter kan gazında oksijen
azalması(hipksi) ve karbondioksitin de normal ya da düşük (hipokarbi)
bulunması pulmoner emboliyi destekler.
EKG bulguları
Elektrokardiyografi tanı için özgün olmayan değişiklikler gösterir.
Ancak miyokard infarktüsü, perikardit gibi ayırıcı tanıda yer alması
gereken, bazı hastalıkların tanınmasında çok büyük değer taşır.
Ekokardiyografi
Ekokardiyografi (Eko) kolay ulaşılabilir ve kolay uygulanabilir
girişimsiz bir tanı aracı olarak PE tanı ve ayırıcı tanısında ve
trombolitik tedavi uygulanacak hastaların belirlenmesinde önemli bir
yöntemdir.
Medikal tedaviler, ilaçlar, ilaç dışı tedavi önerileri
Emboli üç farklı amaçla üç farklı yöntemle tedavi edilir:
1· Trombüs oluşumunu önlemek: Profilaktik (Koruyucu) tedavi
2· Trombüsün büyümesini ve tekrarlamasını önlemek : Antikoagülan tedavi
3· Genel kalp akciğer durumu itibari ile dengede olmayan hastada büyük trombüsü yok etmek: Trombolitik tedavi ya da Embolektomi
Pulmoner embolide tanı konulur konulmaz pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar
ile tedaviye başlanmalıdır. Hatta risk faktörlerinin mevcudiyeti halinde
birçok olguda kesin tanı konulmadan önce, yani tetkikler devam ederken
tedavi başlanılır. Tedavi süresi genellikle 3-6 ay arası olup genetik
faktörlere bağlı olduğu düşünülen olgularda bu süre daha uzun tutulur.
Bu tür olgularda yaşam boyu tedavide önerilebilir.
Cerrahi ve tıbbi hastalarda derin ven trombozu yönünden hastalar düşük,
orta ve yüksek risk gruplarına ayrılmıştır ve buna göre koruyucu tedavi
verilip verilmemesine karar verilmektedir.
Düşük risk
40 yaşın altında, 30 dakikadan az sürecek ek risk taşımayan küçük
cerrahi girişim uygulanacak hastalar düşük risk grubunda olup; bu grup
hastaları ameliyat sonrası erken mobilize etmek (erken ayağa kaldırıp
yürütmek ve dolaşımda toplardamarlarda göllenmeyi engellemek) ve
gerekirse elastik çorap (varis çorabı) giydirmek yeterlidir.
Orta risk
Ek riskler taşıyan her türlü cerrahi girişim yapılacak hastalar ile ek
risk taşımasa da 40 yaşın üzerinde olan cerrahi girişim yapılacak
hastalar ve de hangi yaşta olursa olsun büyük cerrahi girişim yapılacak
hastalar orta riskli grupta yer alır. Bu hastalara düşük doz heparin, ya
da elastik çorap, aralıklı pnömatik kompresyon (IPK) uygulanabilir.
Yüksek risk
40 yaşın üzerinde büyük cerrahi girişim uygulanacaklar ile 60 yaşın
üzerinde büyük ya da küçük her türlü cerrahi girişim uygulanacaklar
yüksek riskli hastalardır. Bu hastalara düşük doz heparin, yanı sıra
elastik çorap, aralıklı pnömatik kompresyon (IPK) uygulanabilir. Beyin,
diz ve ürolojik operasyonlarda kanama riski göze alınamadığında sadece
elastik çorap ya da IPK uygulanmalıdır.
En yüksek risk
40 yaşın üzerinde ve geçirilmiş Venöz Trombo Emboli, kanser ya da aşırı
pıhtılaşması olan büyük cerrahi girişim hastaları, kalça ya da diz
eklemi ameliyatları, kalça kırığı ameliyatı, büyük travma, omurililik
yaralanmaları en yüksek riskli hastalar grubunu oluşturur. Kalça
operasyonu geçirecek olan orta yaşın üstündeki hastalara daha yüksek
dozda heparin verilmelidir. Etkili ilaç tedavisinin yanı sıra mekanik
tedaviler (varis çorabı vs.) de uygulanır.
Asprin’in DVT( Derin ven trombozu) profilaksisinde belirgin bir yararı
yoktur. İlaç tedavilerinin yanı sıra erken mobilizasyon, eksternal
pnömatik kompresyon ve varis çorapları yararlıdır.
Proflaksi uygulaması en azından hasta taburcu oluncaya kadar sürdürülmelidir.
Ameliyat edilen tüm hastalar mümkün olduğunca erken mobilize edilmelidir.
Antikoagülan tedavi
-Standart heparin
-Düşük molekül ağırlıklı heparinler
Oral antikoagülanlar
Trombolitik tedavi-Pıhtıyı eritici tedavi
Embolektomi
Antikoagülan ve trombolitik tedavilerine yanıt alınmayan ya da bu
tedavilerin sakıncalı olduğu genel durumu bozuk olan büyük emboli
olgularında yapılabilecek girişimli bir tedavidir. Hayati riski yaklaşık
olarak % 50’dir. Pulmoner embolektomi cerrahi olarak veya pıhtıyı
emebilen toplardamar içinden gönderilen kateterlerle yapılabilir. Tedavi
başarısı sınırlıdır.
Vena kava inferior filtreleri
Vena kava inferiyor girişimleri, büyük pıhtıların dolaşmasını dolayısı
ile embolinin tekrarlamasını önlemek amacı ile yapılır. Cerrahi olarak
ya da toplardamar içinden gönderilen katater yolu ile yerleştirilir.
Prognoz, Gidişat, Mortalite ve morbidite
Akciğer embolisinde erken tanı ve tedavi çok önemlidir. Çünkü hastaların
%50’si ilk yarım saatte, % 70’i ilk bir saatte, %85’i ilk 6 saatte
kaybedilmektedir. Tedavinin başlanması ile mortalite riski hızla
azalmaktadır. Bu nedenle çoğu zaman şüphe tanı anlamındadır ve tedaviye
başlamak için yeterli bir kriterdir. Bu arada derhal tanısal girişimlere
başlanmalıdır.
İlgili Kelimeler Listesi: akciğer hastalıkları, göğüs hastalıkları
Not: Aşağıdaki linklerden ilgili diğer
konuları
okuyabilir,
mavi
linkler
hızlı
site içi
arama
yapabilirsiniz
|
|
|
