Gastroenteroloji | Crohn hastalığı - sorularla ilgili Hazır soru cevaplar...

Crohn hastalığında doğal seyir ne şekilde cereyan eder?

Doğal seyir

Crohn Hastalığı davranış olarak inflamatuar, daraltıcı ve fistülize edici tipleri mevcuttur. Tipik olarak inflamatuar davranış seçeneği başlangıçta görülen seçenektir. Bu hastalarda diyare, abdominal ağrı, kilo kaybı ve hassas karın görülebilir. 20 yıl geçtikten sonra hastalarda sadece inflamatuar tip görülme oranı azalırken, diğer iki tip daraltıcı ve fistülize edici tipler daha çok olur. Bunların %70 i fistülize edici karaktere bürünür. Fibrotik veya daraltıcı tip geliştiğinde ise hastalarda kramplar abdominal ağrılar distansiyon kusmalar, daha az ishal ve bazen bariz barsak tıkanıkları görülebilir. Transmural inflamasyon nedeniyle artmış inflamatuar süreç barsakları birbirine yapıştırabilir. İnternal organlar arasında ve cildi içine alacak şekilde hastalarda fistüller gelişebilir ve bu fistüller ilgili organlarla uygun olarak yakınmalar oluşturabilirler.

Daraltıcı veya fistülü hastaların veya inflamatuar kitle oluşan hastalığın birçoğu cerrahi geçireceklerdir. Her ne kadar erken azothiopurine kullanımı ile cerrahiye giden zaman uzatılabilse de cerrahi kaçınılmaz olur. Aynı şekilde fistülize edici hastalığı olan vakalarda mutlaka bir rezeksiyon geçirmek zorunda kalmaktadırlar.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn hastalığı tanısı, crohn hastalığı ilaçları, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığında cerrahi tedavi, infiliximab, biyolojik ilaçlar, azothiopurin, kortizon tedavisi, ibd, inflamtuvar barsak hastalıkları, kolonoskopi videoları

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Crohn hastalığı nedir?

Crohn hastalığı gastrointestinal sistemin bir hastalığıdır. Ağızdan anüse kadar tüm bölgeleri tutabilir. Bununla birlikte ince bağırsağın son kısımları (ileum) ve kalın bağırsağın başlangıç kısımlarını daha çok tutar. Hastalık bağırsakların tüm katmanların tutabilir ve derinlere inebilir. Hastalığın sebep olduğu bağırsak duvar kalınlaşması barsak pasajını zorladığından dolayı sıklıkla ağrı ve beraberinde ishal atakları yapar.
Crohn hastalığı inflamatuvar barsak hastalığı grubundandır. Bu grupta barsak duvarında ödem ve mukozal hasar oluşmaktadır. Yakınma olarak irritabl barsak sendromu ve ülseratif kolite de benzemektedir. Bu gibi durumlardan ayırıcı tanı ile ayrılmalıdır. Ülseratif kolitte barsak iç yüzeyi tutulurken, Crohn hastalığı barsak duvarının iç yüzeyinden dış duvarına kadar her katmanını tutabilir. Ayrıca Crohn hastalığında hastalıklı bölgeler arasında normal bölgeler bulunabilmektedir. Ülseratif kolit rektumdan başlayarak (bağırsağın anüse en yakın dış kısmı) atlama yapmadan bağırsağın baş tarafına doğru ilerler.
Crohn hastalığı erkek ve bayanlarda eşit oranda görünür, aile içi yılım gösterebilir. Vakaların %20 sinin bir yakınında Crohn hastalığına rastlanır. Tüm yaş gruplarında görünmesine rağmen en sık 20 ila 30 yaşlar arasında görür. Yahudi ırkında daha fazla görülürken Afrikalılarda daha az görülür.

Etyoloji

Crohn hastalığında disbiyoziz bağırsak flora bozuklukları

Crohn hastalığında disbiyoziz (bağırsak flora bozuklukları)

Dysbiosis in patients with Crohn’s disease
Bacteroides ve Firmicutes bakterilerinde azalma (özellikle Clostridium clusters XIVa ve IV)
Gammaproteobacteria ve Actinobacteria bakterilerinde artma.
Mucosa-ilintili adherent-invasive Escherichia coli sayısında artış.
Anti inflammatuar özellikleri olan kommensal bakteri Faecalibacterium prausnitzii sayısında azalma
Dışkıdan caudovirales viruses sayısında artma ve fungal dysbiosis.

Crohn hastalığın sebebi nedir?

Kesin sebebi bilinmemektedir. Bazı teoriler ortaya atılmıştır. En kabul edileni şu dur. İmmun sistem (vücudun savunma sistemi), yanlışlıkla gıdalar, bakteriler ve diğer bazı maddelerdeki proteinler ile barsak yüzeyindeki proteinleri benzer zannederek, hastanın bağırsağına saldırır. Bu saldırı esnasında beyaz küreler bağırsak dokusuna birikir burada kronik bir inflamasyona sebep olurlar, bu durum ise barsak duvarında ödem ve ülserlere yol açar. Bu sürecin gelişmesinde kişinin genetik yapısı, immun sistemi ve çevresel faktörler önemli rol oynar. Sadece immun hücreleri değil, TNF gibi immun medyatörler de süreçte yer alır.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn hastalığı tanısı, crohn hastalığı ilaçları, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığında cerrahi tedavi, infiliximab, biyolojik ilaçlar, azothiopurin, kortizon tedavisi, ibd, inflamtuvar barsak hastalıkları, kolonoskopi videoları

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Patofizyoloji

Crohn hastalığında stresin önemi varmıdır?

Bazı hastalar stresli anlarında hastalıklarının alevlendiğini söylese de bu genel bir kural orak tüm hastaları uygulanamaz. Hastalığın kronikliği nedeniyle kişilerde stres yapacağını da kabul etmek gerekir. Sonuç olarak stres nedeniyle sıkıntı yaşayan hastalarda rahatlatıcı teknikler ve gerektiğinde ilaç kullanılabilir.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn nedir, crohn hastalığı sebepleri nelerdir, crohn hastalığı belirtileri, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığının cerrahi tedavisi, İBH, inflamatuvar barsak hastalıkları, ülseratif kolit, steroid, 5 asa, imuran , azothiopurine, fistül, perianal fistül

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Klinik Yakınmalar

Crohn Hastalığı klinik risk değerlendirmesi

Düşük risk kriterleri

Hastalığın tanı yaşının > 30 yaş olması
Sınırlı anatomik tutulum
Perianal veya ciddi rektal hastalık olmaması
Süperfisiyal ülserler
Daha önce cerrahi geçirmemiş olmak.
Hastalığın sitriktü veya penetran davranış göstermemesi

Orta / yüksek risk kriterleri

Hastalığın tanı yaşının < 30 yaş olması
Yaygın anatomik tutulum
Ciddi rektal hastalık veya perianal tutulum
Derin ülserler
Önceki cerrahi öyküsü
Hastalığın striktür ve/veya penetran davranış göstermesi

Bu kriterlere göre başlangıç tedavisi seçenekleri belirlenir.

Düşük risk hastalarda

Ileum Ve/veya proksimal kolon tutulumu — asemptomatik veya minimal sistemik semptomlar

• Budesonide 9 mg / gün tek başına veya AZA eklenmesi

• tedricen azaltılan prednizon tek başına veya AZA eklenmesi

Sol kolon veya diffüz kolon tutulumu

• tedricen azaltılan prednizon tek başına veya AZA eklenmesi

Orta / yüksek riskli hastalarda

• anti-TNF monotherapy veya thiopurine monotherapy

• thiopurine monotherapy veya anti-TNF monotherapisi üzerine anti-TNF veya thiopurine eklenmesi

• metotreksate- anti-TNF ve purine analogu kombinasyonu tedavisinde purine analogunu tolere edemeyen hastalarda metotreksat kullanılması

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, inflamatuvar barsak hastalıkları, İBD, İBH, ülseratif kolit, kolonoskopi videoları

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Crohn hastalığında tutulan bölgelerin dağılımı

Vakaların %80i ince barsak tutumunu gösterir. Tutulan bölge genellikle distal ileumdur.
Vakaların %50si ileokolit şeklindedir yani hem ileum hemde kolon tutulmuştur.
Vakaların %20sinde sadece kolon tutulmuştur. Vakaların yarısında rektum normaldir
Bu vakaların ise üçte birinde perianal tutulum olabilir.
Vakaların %5inde ise özofagus mide veya proksimal intestin tutulmaktadır.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn nedir, crohn hastalığı belirtileri, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığının cerrahi tedavisi, İBH, inflamatuvar barsak hastalıkları, ülseratif kolit, steroid, 5 asa, imuran , azothiopurine, fistül, perianal fistül

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Crohn hastalığının klinik belirtileri ve bulguları nelerdir?

Hastalar tanı almadan önce yıllarca yakınmalar olabilir. Halsizlik, karın ağrısı ile birlikte uzun süreli ishal, kilo kaybı ateş bazen kanlı ishal Crohn Hastalığı hastalığın ana bulgularıdır.

Karın ağrısı

Crohn hastalığında tutulan bölgeden bağımsız olarak karın ağrısı olur. Hastalığın transmural tutulum göstermesi sonucunda duvarlarda kalınlaşma ve lümende daralma olmaktadır. Bu daralmalar sıklıkla ince bağırsak seviyesinde ve nadiren kalın barsak seviyesinde tıkanıklığa sebep olabilmektedir. Distal ileum tutulumu olan hastalarda sıklıkla sağ alt kadran ağrısı olmaktadır. Nadiren hastalarda daralmalar nedeniyle kabızlık gelişine kadar yakınma olmayabilir veya hasta obstrüksiyon bulgularıyla karşımıza çıkabilir.

İshal

İshal, sık bir bulgudur. Ancak dalgalanma gösterebilir. Dışkıda kan görülmeden uzun süreli seyreden ishal durumlarında birlikte inflamatuar barsak hastalığının cilt, göz , eklem bulguları veya aile öyküsü olan vakalarda Crohn Hastalığı düşünülmelidir. Crohn hastalığında ishalin gelişme mekanizmaları şunlardır.

İnflamasyonlu ince veya kalın barsak segmentlerinin sıvı absorbsiyonunu yapamaması ve fazladan sıvı sekresyonunda bulunması.

Hastalıklı ileum bölgesi nedeniyle safra tuzlarının emilememesi.

Safra tuzlarının kaybına bağlı olarak steatore (yağların emilememesine bağlı olarak yağ içeriği fazla bir şekilde fazla dışkılama olması) gelişmesi.

Kanama

Crohn Hastalığı hastalığında gaitada gizli kanın sıklıkla pozitif olur. Onunla beraber makroskopik kanama görülmesi nadirdir. Kolonun tutulumunda daha fazla kanama görülebilir.

Fistüller

Hastalığın transmural tutulum göstermesi sinüs traktı oluşmasına ve bunlarında daha sonra fistüle dönüşmesine yol açar. Fistüller genellikle akut karına yol açmaz. Yavaş yavaş gelişen bir prosestir. Fistüller iki epitelli organı arasında bağlantı sağlayan tüneller gibidir. Bu tüneller fistüller barsaklar ile mesane arasında, barsaklarla cilt arasında, barsakla başka bir barsak segmenti arasında ve barsakların vajen arasında olabilmektedir. Sulan bölgelere göre fistüllere isim verilmektedir. Yukardakiler için sırasıyla enterovezikal, enterokütanöz, enteroenterik ve enterovajinal fistüller denilebilir.

Yapılan çalışmalarda on ila 20 yıl içerisinde Crohn Hastalığı hastalarında fistül gelişme riski sırasıyla %33 ve %50dir. Vakaların %40ında tanı konmadan önce bir fistül geliştiği söylenmektedir.

Fistüllere bağlı yakınmalar fistülün tuttuğu organlarla alakalıdır.

Enteroenterik fistüller yakınmasız olabilir veya ele gelen bir kitle şeklinde karşımıza çıkabilir.

Enterovesical fistüller tekrarlayıcı idrar yolu enfeksiyonları ve pnömotüri (idrar yaparken, idrar içinde gaz gelmesi) ye yol açabilirler. İdrar yolu enfeksiyonu birden fazla organizmayla oluşabilmektedir.

Retroperitoneal bölgeye fistül geliştiği taktirde psoas apsesi veya hidronefrozla birlikte üreteral obstrüksiyona neden olabilir.

Enterovajinal fistüller vajenden gaz gelmesi veya dışkı gelmesine sebep olabilir.

Enterokütanöz fistüller bağırsak içeriğinin cilt yüzeyine taşınmasına ve sızıntı yapmasına neden olabilir.

Phlegmon veya Abse

Bütün sinüs traktusları fistüle yol açmaz. Bazılarında flegmon yani bakteriyel bir enfeksiyonu olmadan inflamatuar bir kitle oluşabilir. İleum bölgesinin tutumunda bu bölgede bir kitle olarak geri gelebilir.

Bazı sinüs traktusları ise ateş peritoneal hassasiyet ile birlikte giden akut karın tablosu oluşturan apse oluşumuyla son bulabilir. Apsenin perfore olması ve buna bağlı diffüz peritonit gelişmesi nadir görülür.

Malabsorbsiyon

Terminal ileum bölgesinin elli ile 60. Santimetrelik kısmı hastalandığında veya rezeksiyon uygulandığında safra tuzlarıyla ilgili emelim bozukluğu oluşur. Emilemeyen safra tuzları kolona geçer kolonda bu safra tuzları sekretuar tipte bir ishale neden olur. Kaybedilen safra tuzlarının yerine koymak için karaciğer daha fazla miktarda safra tuzları üretir. Ancak hastalıklı bölge veya rezeksiyon kısmı 100 cm nin üzerinde olduğunda bu ekstra üretim yeterli olmaz. Böylece safra tuzu havuzu boşalır ardından yağ malabsorbsiyonu başlar. Yağ malabsorbsiyonu başladıktan sonra safra asitlerinin kolon üzerindeki etkisi nedeniyle sulu bireysel gelişebilir. Steatore gelişebilir. Bu hastalarda aynı zamanda steatore bakteriyel aşırı çoğalma enterokolit fistüller veya aşırı jejunal tutulum nedeniyle olabilir.

Steatore nin komplikasyonu olarak malnütrisyon ve yağda eriyen vitaminlerin eksikliği geleşeceğinden bunların sonucu, koagülasyon faktör bozukluğu ( Vit K eksikliği), osteomalazi, hipokalsemi (vit D eksikliği) görülebilir. Hipokalsemi hastada tetani gelişecek kadar ileri olabilir.

Diğer nadir gastrointestinal tutulumlar

Ağız içinde aftöz ülserler, ağız içinde ve dişetlerinde ağrı

odynofaji ve disfaji ile giden özofagus tutulumu

Gastroduodenal Crohn Hastalığı %5 vakada görülebilir üç batında ağrı ve mide çıkışında darlık şeklinde kendini gösterebilir.

Safra kesesi taşları oluşumunda artış. Bunu sebebi safra sıvısı içerisindeki safra asitlerinin azalması ve nisbi olarak kolesterol miktarının artması olduğu söylenebilir.

Sistemik bulgular

Halsizlik, iştahsızlık, zayıflama ve ateş Crohn biçimsel hastalığında görülebilir. Halsizlik ve ateşin sebebi inflamatuar prosesin kendisidir. İştahsızlık kısmi daralmalardan dolayı hasta yemediği zaman daha çok rahat ettiği içindir. Bu aynı zamanda zayıflamanın da sebebidir. Ayrıca emme yüzeylerinin bozulmasından dolayı oluşacak olan malabsorbsiyon zayıflamanın diğer bir sebebidir.

Gebelerde Crohn hastalığı

Crohn hastası bayanlarda araştırmalar göstermiştir ki, gebelik süreci ve doğum hastalıktan etkilenmez. Bununla birlikte yinede hastaların gebelik planlıyorlar ise doktorlar ile önceden görüşmesi önerilir.

Crohn hastalarında ne gibi yakınmalar görülür?

Crohn hastalığında en sık bulgu sağ alt kadranda olan ağrı ve ishaldir. Rektal kanama, kilo kaybı, artrit, cilt problemleri ve ateş görülebilir. Kanama anemiye sebep olabilir. Crohn hastalığı çocuklarda ise gelişme geriliğine yol açar.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn hastalığı tanısı, crohn hastalığı ilaçları, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığında cerrahi tedavi, infiliximab, biyolojik ilaçlar, azothiopurin, kortizon tedavisi, ibd, inflamtuvar barsak hastalıkları, kolonoskopi videoları

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Komplikasyonlar

Crohn Hastalığı komplikasyonları için risk faktörleri nelerdir

Crohn Hastalığı komplikasyonları için risk faktörleri nelerdir?

ileal veya ileokolonik tutulum,
Yaygın ince barsak hastalığı ,
Şiddetle üst gastrointestinal hastalık ,
rectal tutulum,
perianal lezyonlar,
Erken striktürler,
Penetran hastalık ,
Teşhisi anında genç yaşta olmak,
Sigara.

Sigara cerrahi sonrasındaki rekürens için en önemli risk faktörüdür.

Klinik bulgular risk faktörler olarak komplikasyon gelişip gelişmeyeceğini göstermek açısından zayıf doğruluğa sahiptirler. Aynı şekilde genetik markerlar da prediksiyon açısından zayıftır. Bu amaçla yeni biyokimyasal markerlar, CD8-positive T-cell transcripsiyon ürünleri araştırılmaktadır.

Crohn Hastalığı komplikasyonlarının tıbbi tedavisi , apseler, fistüller, darlıklar

Crohn Hastalığı komplikasyonlarının tıbbi tedavisi

Fistülizan crohn hastalığı

Fistülü Crohn hastalığında faydası kanıtlanmış ilaçlar, infiximab ve azothiopurine ve 6 MP dir.

Steroidler ve sulfasalazine fistüllerin kapanmasında etkili bulunmamıştır.

Fistül hastalarda infiximab 5 mg / kg dozu ile 0, 2, ve 6 haftalarda IV olarak yapıldıktan sonra sekiz hafta aralıklarla fistülü kapanıncaya kadar devam edilebilir.

Perianal fistüllerde geleneksel olarak antibiotikler kullanılmaya devam etmektedir.

Enterovezikal fistülü olan hastalarda poli mikrobiyal, rekürren idrar yolu enfeksiyonları, pnömotüri, ve fekalüri görülebilir. Antibiyotikler genellikle idrar yolu enfeksiyonlarını kontrol altına alırlar. Ancak fistülün kapanması için azothiopurine ve 6 MP kullanılmalıdır.

Fistül komplikasyonu olan birçok hasta sık olarak cerrahiye gitmektedir.

Kalan hastalar ise antibiyotik tedavi seansları ve sürekli immün modülatör tedavi almaktadır.

Lokalize peritonit

İnce barsak Crohn hastalarında sıklıkla ateş, titreme ve sağ alt kadranda ağrısı ile ve beraberinde lökositoz ile karşımıza çıkabilir. Bu hastalarda çevre mezenter ve bağırsak kangalları tarafından kapatılan mikroperforasyon ile oluşmuş lokalize peritonit tablosu olabilir. Daha önce apendektomi olmayan hastalarda apandisitte düşünülmelidir.

Hastalara çekilecek bir tomografiile tanıya ulaşma ihtimali vardır.

Lokalize peritonit olanlarda oral alımın kesilmesi ve geniş spektrumlu antibiyotikler ile tedavi edilebilir. Tedaviye cevap üç ila dört gün içerisinde görülür. Antibiyotik tedavisi intravenöz olarak yedi ila on gün devam etmelidir. Taburcu olduktan sonra Siprofloksasin ve metronidazol tedavisi oral olarak dört hafta daha devam etmelidir.

Cevap vermeyen vakalarda ise intestinal rezeksiyon gerekebilir .

Bu tip vakalarda glukokortikoid kullanımıyla ilgili bir anlaşmazlık söz konusudur. Zaten steroid alırken, bu duruma düşen vakalarda steroid dozu bir miktar artırabilirken bu duruma düştüklerinde steroid kullanmayanlarda ise steroidden uzak kalınmalıdır. Zira steroidler muhtemel bir sepsis gelişimini maskeleyebilir.

Apseler

Apse tedavisi daha önce varsa cerrahi geçirip geçirmediği ve ve apsenin karakteristiklerine göre değişir. Genel olarak üç türlü yaklaşım söz konusu olabilir.

Antibiotiklerle tedavi beraberinde steroid kullanımı
Perkütan drenaj
İlgili intestinal segmentlerin cerrahi olarak alınması

Bu üç yaklaşımla ilgili 51 vakalık bir çalışmada on yıllık süre içerisinde tıbbi kayıtlardan bakılarak retrospektif yapılan bir çalışmada cerrahi yaklaşımın, antibiotik ve perkütan drenaja göre rekürren abse gelişiminde daha başarılı olduğu görülmüştür. Bununla birlikte medikal tedavi ve perkütan drenajın hastaların yarısından çoğunda sonraki 3- 4 yıl içerisinde ikinci bir cerrahiden alıkoyduğu görülmüştür.

İnce bağırsak obstrüksiyonları

Crohn hastalığında darlıklara, darlıklardan sindirilmemiş gıdaların impaksiyonuna veya önceki cerrahilerin yapışıklıklarına bağlı obstrüksiyon gelişebilir. Hastaların çoğunda parsiyel obstrüksiyon görülür.

IV hidrasyon, nazogastrik suction ve paranteral nütrisyon ile yapılacak olan konservatif bir tedavi sıklıkla başarılıdır. 24-48 saat içerisinde cevap alınır.

Bu süre içerisinde cevap vermeyen vakalarda glukokortikoid tedavisi düşünülmelidir.

Bu tedavilere cevap vermeyen vakalarda veya ince barsak iskemisi bulguları olan vakalarda cerrahi seçenek elde tutulması gereken bir seçenektir.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn nedir, crohn hastalığı sebepleri nelerdir, crohn hastalığı belirtileri, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığının cerrahi tedavisi, İBH, inflamatuvar barsak hastalıkları, ülseratif kolit, steroid, 5 asa, imuran , azothiopurine,

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Crohn hastalarında , hastalığında kanser gelişme riski

Uzun süreli Crohn hastalarında kolon kanseri gelişme riskinin normal popülasyona göre arttığı ile ilgili yayınlar çelişkilidir.

Anüs bölgesi, cilt, duodenum, testisler ve başka yerlerin kanserleriyle Crohn Hastalığı arasında birlikte bildirilmiştir ancak sebep sonuç ilişkisi kanıtlanmış değildir.

İmmün modülatör ilaçlar (anti TNFantikorları) ile immunosüpresan (azothiopurine) ilaçların birlikte kullanması ile birlikte non hodgkin lenfoma gelişme normal popülasyona göre bir miktar artmış olmasının tek başına immunsüpresiflerle karşılaştırıldığında net bir fark yoktur.

Crohn hastalığında ekstra intestinal bulgular nelerdir?

Ülseratif kolit ve Crohn hastalığında inflamatuar olaya bağlı olarak bazı ekstra intestinal bulgular görülmektedir. Bu bulgular kolon tutulumunda daha sık görülür.

Artrit

Vakaların %20 sinde sinovyal harabiyet oluşmadan görülen genelde büyük eklemlerde olan bir artrittir. Sakroileit veya ankilozan spondilit görülebilir. Bazen ayrıcı tanısı yapılamayan bir ankilozan spondilit veya spondiloartropati Crohn hastalığının ilk bulgusu olabilir.

Göz tutulumu

Vakaların %5inde göz tutulumu görülür. Bu vakalarda üveit irit ve episklerit görülebilir.

Cilt tutulumu

Vakaların %10unda eritema nodozum ve pyoderma gangrenozum şeklinde cilt tutulumu görülebilir.

Primer sklerozan kolanjit

Vakaların %5inde görülür Alp ve GGT yüksekliğe eşlik eder.

Sekonder amiloidoz

Çok nadir görülür ancak böbrek yetmezliğine ve diğer organlarda yetmezliğe yol açabilir.

Arteriyal ve venöz tromboemboli

crohn hastalığında hiperkoagulabilite mevcuttur.

böbrek taşları

kalsiyum oksalat ve ürik asit taşları ishal ve steatore nedeniyle daha kolay oluşur. Ürik asit taşları dehidratasyon ve metabolik asidoz nedeniyle oluşmaktadır.

Kemik kaybı ve osteoporoz glukokortikoid kullanımı, bozulmuş vitamin D ve kalsiyum emilimi nedeniyle gelişir.

Vitamin B12 eksikliği –Vit B 12 ileumun son distal 50 ve 60. Santimlerinde emildiğinden buradaki bir hastalık bu vitaminin eksikliğini doğurur ve klinik olarak pernisiyöz anemi gelişebilir.

Crohn hastalığının komplikasyonları nelerdir?

Obstrüksiyon: en sık komplikasyondur.
Fistüller: İnflamasyonlu barsak dokusu etraf dokulara önce yapışır sonra aralarında ince tüneller oluşabilir bunlara fistül denir. Fistüller cilde, mesaneye ve vajinaya olabilir. Fistüller nedeniyle barsak içine ırk muhtevası bu organlara sızar. Sık idrar yolu enfeksiyonu, cilde ve vajinaya akıntılar görülebilir. Cilde olan fistüller en çok perianal bölgede olmaktadır. Anusta ayrıca yırtıklarda (anal fissür) görülebilir
Beslenme yetersizliği: Protein, kalori ve vitamin eksiklikleri görülür. Bu eksikliği sebebi yetersiz besin alama, ince bağırsaklardan protein kaybı, ve emlim yüzeyindeki kayıplar olabilir.
Artrit:
Cilt problemleri:eritema nodosum
Göz inflamasyonu:İrit ve üveit
Ağızda aftöz ülserler

Böbrek taşı: oxalat emilimi artar ve kalsiyum oksalat taşlarında artış olur.

Safra kesesi taşları: safra tuzlarının geri emilimi ve kalitesi bozulacağından safra sıvısında kaliteli safra tuzu azalır. taşlaşma meyili oluşur.

Diğer hepatobilyer hastalıklar- primer siklerozan kolanjit gibi

Kolon kanseri: uzun süreli hastalıklarda ülseratif kolit kadar olmasada bir miktar kolon kanseri riski artmıştır.

Bu komplikasyonların bir kısmı Crohn hastalığının tedavisi esnasında düzelirler bir kısmı ise ayrıca tedavi edilmesi gerekmektedir.

Tanı

Crohn hastalığında histolojik bulgular

Kronik fokal, yama tarzında, devamlılık göstermeyen, transmural inflamatuar yığınak.
Goblet hücreleri korunur.
Transmural lenfoid agregatlar ve pilorik bez metaplazisi
Epithelioid granuloma kurun hastalığının ayırt edici bir özelliğidir. Ancak mukoza biyopsilerin %15 inde cerrahi spesimenlerin ise %70inde görülebilmektedir.

Crohn hastalığında cerrahi sonrası rekürensi değerlendirmede Rutgeerts endoskopik skorlama sistemi

Crohn hastalığında rezeksiyon sonrasında postoperatif endoskopik bulgulara sınıflandırmaya yarayan Ruutgertz endoskopik skorlama sistemi;

i0 - lezyon yok

i1 - < 5 daha az sayıda aftöz lezyon görülmesi

i2 - > 5 daha fazla aftöz lezyon görülmesi aralarında normal mukoza olması veya anastomoz hattının 1. Santimetre civarında lezyon bulunması

i3 - diffüz aftöz ileit olması ve mukozanın yaygın olarak inflamasyonlu görülmesi .

i4- diffüz inflamasyon olması ve aralarında büyük ülserlerin olması, nodüller veya daralmaların görülmesi .

Crohn hastalarında , hastalık aktivite indeksi CDAI nedir

Crohn hastalığında hastalığın ciddiyetine göre tedaviler ile yaklaşımlar değişeceğinden dolayı Crohn Hastalığı aktivitesi hesaplanır. Bu hesaplama için Crohn disease activity index (CDAI) denilen bir hesaplama birde Harvey breadshow indeks denen (HBI) denilen ikinci bir indeks kullanmaktadır. CDAI de 100 puanlık bir düşüş HBI da 2- 3 puanlık bir düşüşe tekabül eder. CDAI de 150 nin altında klinik remisyon kabul edilir. HBI de 4 ün altıdır bu. Klinik remisyon olarak kastedilen şey cerrahi veya ilaç tedavi sonrasında CDAI nın 150nin altına düşmesidir. Bu durum steroid kullanarak sağlanıyor ise buna klinik remisyon denmez ancak, steroid bağımlı Crohn Hastalığı hastalığı denir.

Hafif, orta crohn hastalığında CDAI 150-220 arasındadır bu hastalar ayaktan hastalardır. Kendi işlerini kendileri görürler. Ve oral diyeti tolere ederler. Dehidratasyon, toksisite, batında hassasiyet, kitle, obstrüksiyon yoktur ve kilo kayıpları %10 dan fazla değildir.

Orta şiddetli Crohn Hastalığında CDAI 220 ila 450 arasındadır. bu hastalar hafif-orta hastalığı olup tedaviye cevap vermeyenler veya hafif- orta hastalığın üzerine ateş, kilo kaybı, karın ağrısı, hassasiyet, aralık bulantı ve kusmaları ve anemisi olan hastalardır.

Şiddetli, ölümcül Crohn Hastalığında CDAI 450 nin üzerindedir. Konvansiyonel glukokortikoid veya biyolojik ajanları almanlarına rağmen yakınmaları olan hastalardır. Ateş, sebat eden kusma, intestinal obstrüksiyon, ciddi peritoneal bulgular, kaşeksi ve apse bulgusu olanlar bu gruptadır.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn nedir, crohn hastalığı sebepleri nelerdir, crohn hastalığı belirtileri, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığının cerrahi tedavisi, İBH, inflamatuvar barsak hastalıkları, ülseratif kolit, steroid, 5 asa, imuran , azothiopurine, fistül, perianal fistül, biyoloji k tedavi, infiliximab, remicade

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Crohn hastalığı tanısı teşhisi nasıl konur?

Ağırlıklı olarak diyare ile gelen hastalardan kolonoskopi başlangıçta tercih edilmelidir. öte yandan, karın ağrısıyla başvuran hastalarda ise görüntüleme metotları önceliklidir.

Laboratuvar testlerinden;

Tam kan sayımı
Böbrek fonksiyon testleri
Karaciğer fonksiyon testleri
Kan şekeri
Sedimantasyon
CRP
Serum demiri
Vit B 12

İstenmelidir. İshal olan vakalarda kültür ve dışkıda parazit testleri yaptırılmalıdır.

Kolonoskopiyle ileuma kadar geçirerek biyopsi örneği alınmalıdır. Burada ve kolunun diğer kısımlarında fokal ülserasyonlar, aralarda normalin bölgeler olacak şekilde görülebilir. Bunun dışında mukoza kabalaştığında kaldırım taşı manzarası görülebilir. Ülseratif kolitte görülen pseudo polipler Crohn hastalığında da görülebilir. Bunlar normal mukus membranların hipertrofi olmuş kısımlarıdır. Patolojik incelemede fokal ülserasyonlar, akut ve kronik inflamasyon bulguları görülür. Bu bulgular tanısal olmaktan çok destekleyicidir. Granülomlar Crohn hastalığında %30 vaka da görünürler benzer bulgu yapan enfeksiyonlar tek + edildiği taktirde tanısal sayılabilir.

granülom görülebilen diğer hastalıklar şunlardır:

Yersinia
Behçet hastalığı
Tüberküloz
Lenfoma

Görüntüleme metotları

Baryumlu grafiler, tomografi, floroskopi, MR Crohn Hastalığı hastalığına üst gastrointestinal sistemin tutulumunda kullanılır. Ancak röntgen ışınlarının kullanıldığı tetkiklerde zaman içerisinde kümülatif olarak radyasyon komplikasyonu gelişebileceğinden tetkikler dikkatli kullanılmalıdır. Radyasyon etkisinden kaçmak için günümüzde kontrastlı ultrason bu konuda giderek daha fazla kullanılmaktadır.

Kontrastlı grafiler daha çok üst gastrointestinal sistemin tulumunda tercih edilir. Kalın barsak tutulumunda ise kolonoskopi önceliklidir. Teknik nedenlerle kolonoskopi tam olarak yapılamadığında grafiler devreye girer.

Grafiler hastalığın tutum bölgelerini aftöz ülserleri sinüs traktüslerini ve fistülleri, kolan darlıklarının ciddiyetini gösterebilir.

Perianal fistüllerin gösterilmesinde MR zamanlarda daha başarılı olarak kullanılmaktadır.

enterokliziz, ct veya mr enterografiler daha çok ince barsak tutulumunu göstermek için kullanılır. Bu bölgede kaldırım taşı manzarası, string sign, fistüller gösterilebilir. Hastadan intraabdominal apse eşlik ettiği düşünüyor ise BT enterografi düşünülebilir.

Crohn hastalığından nasıl teşhis konulur?

Fizik muayene yanında bazı laboratuar testleri gerekir.
Tam kan sayımı:Kansızlık bağırsaklardan kan kaybını gösterir. Beyaz küre yüksek olduğunda barsak ansları arasında apse gelişiminden şüphelenilmelidir.
Dışkıda gizli kan ve parazit testleri, amip antijen testi
Baryumlu ince barsak grafileri ve gerekirse kalın barsak grafileri
Fileksıbıl sigmoidoskopi ve kolonoskopi:Testlerle endoskopiyle kalın barsak yüzeyi görülür. Crohn hastalığı düşünüldüğünde özellikle ileum bölgesinden biyopsi alınmaya çalışılmalıdır. Hastalıklı bölgeden yapılan biyopside granülomasyon görülmesi beklenir.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn hastalığı tanısı, crohn hastalığı ilaçları, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığında cerrahi tedavi, infiliximab, biyolojik ilaçlar, azothiopurin, kortizon tedavisi, ibd, inflamtuvar barsak hastalıkları, kolonoskopi videoları

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Laboratuvar

Crohn hastalığında fekal calprotectin testinin yeri

Fekal calprotectin

Giderek artan oranda inflamatuar barsak hastalıklarında tarama testi ve hastalığın aktivitesini ölçmede kullanılmaktadır. Fekal calprotectin konsantrasyonları üst gastrointestinal traktustaki nötrofil infiltrasyonu ile paraleldir. İnflamatuar barsak hastalıkları (İBH) olan hastalarda yüksek duyarlılık ve özgüllük oranlarıyla intestinal inflamasyonu gösterecek ve yerine kullanabilecek bir testtir.

Fekal calprotectin konsantrasyonu irritabl barsak sendromu düşünülen bir hastada < 40 mikrogram / gün seviyesinin altında ise bu hastanın İBH olma şansını %1in altına düşmektedir. Test bu haliyle uygun vakalarda tarama amaçlı kolonoskopi ihtiyacını azaltabilir.

Tanı almış bir Crohn hastasında, fekal calprotectin endoskopik aktiviteyle paralellik gösterir. Aynı zamanda hastalığın aktivitesini izlemede, tedaviye alınan cevabı ölçmede, klinik olarak relaks gelişip gelişmediğini tahmin etmede, postoperatif dönemde relapsı ölçmede iyi bir biyomarker olarak kabul edilir.

Postoperatif dönemde > yüz mikrogram / gün düzeyindeki fekal calprotectin seviyeleri endoskopik rekürensi tahminde yüksek hassasiyet oranlarına sahiptir.

Crohn hastalığında serolojik markerlar, testler

Antikor testleri

Bazı çalışmalarda antikor testlerinin ülseratif kolit ve Crohn Hastalığını ayırmada faydalı olabileceği söylenmiştir. Aynı zamanda hastalığın şiddeti ve prognoz hakkında da bilgi verdiği iddia edilmiştir. Ancak bu vergilerin kesinleşmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

pANCA (Antineutrophil sitoplazmik antikorlar) ve ASCA (anti-Saccharomyces cerevisiae antikorları)

Bu antikorların Crohn Hastalığı hastalığı ve ülseratif koliti birbirinden ayırmak için yapılan çalışmalarda hassasiyet tek başına veya birlikte kullanıldıklarında %40 ile 60 arasında özgüllük ise %90ın üzerindedir. İntermediet kolit durumunda bu testlerin ayrıcı özelliği maalesef %30 larda kalmaktadır.

Öte yandan bir çalışmada çölyak hastalarının %50sinde ASCA pozitifliği bildirilmiştir ayrıca kistik fibroz ve intestinal tüberkülozlarda ASCA pozitifliği bildirilmiştir

Anti-OmpC antikoru

OmpC, E. coli dış zarının bir proteinidir. Bu protein pANCA monoklonal antikorlarla karşı immunoreaktiftir. Bir çalışmada Crohn Hastalığı vakalarının %46sında pozitif bulunmuştur.

Diğer antikorlarla da Crohn hastalığında ve diğer inflamatuar barsak hastalıklarında çalışmalar yapılmaktadır. Ancak yeterince güçlü bir antikor henüz mevcut değildir.

C-reactive protein (CRP)

CRP Crohn hastalığında ülseratif kolite göre daha yüksek bulunur. Crohn Hastalığı hastalığında CRP hastalık aktivitesi ile paralel olduğu söylenebilir. Ayrıca her ne kadar bunu desteklemeyen yayınlar mevcut olsa da CRP yüksekliği Crohn Hastalığı hastalığında relaps gelişme ihtimali olduğunu işaret eder.

Dışkı markerları

Fekal calprotectin

Her ne kadar sık kullanılma da inflamatuar barsak hastalıklarında bu test %93 oranda duyarlı ve %96 oranında özgül olduğu gösterilmiştir.

Ayırıcı tanı

Crohn Hastalığı hastalığın ayırıcı tanısı

Crohn Hastalığı hastalığı ayrıcı tanısı tutulum olan bölgeye göre değişebilmektedir. Erken dönemlerde bulgular non spesifik olduğundan dolayı tanı konmakta zorlanabilir. Ayrıcı tanıda

irritabl barsak sendromu,
laktoz intoleransı,
enfeksiyöz kolitler ve
ülseratif kolit

yer alır. Sağ alt kadran ağrısı, uzun süreli ishal, kanama, ateş, ailede inflamatuar barsak hastalığı öyküsü olması, labaratuvar testlerinde kansızlık ve demir eksikliği bulunuyor olması Crohn Hastalığı hastalığından şüphelendirmelidir.

İrritabl barsak sendromu

Crohn Hastalığı hastalığının ilk ataklarında genellikle irritabl barsak sendromu tanısı konur. Daha sonraki araştırmalarla bunun Crohn Hastalığı olduğu anlaşılır. Bu sendrom altta organik bir hastalık bir sebep olmaksızın bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler ve kronik karın ağrısıyla giden bir hastalıktır.

Laktoz intoleransı

Süt ve süt ürünlerine karşı intoleransı sık görülen bir problemdir ve yakınma olarak Crohn Hastalığı ile karışabilir. Laktoz intoleransında klinik bulgular diyare, karın ağrısı, aşırı yellenme şeklindedir .

Enfeksiyöz kolitler

Özellikle akut yakınmalarla başvuranın diyareli hastalarda enfeksiyöz ajanlar test edilmelidir.

Şigella,
salmonella,
campliyobakter,
E.Coli 057:H,
yersinia,
parazitler,
amebiyaziz

ekarte edilmelidir. Özellikle son zamanlarda antibiyotik alan veya hastanede yatarken rahatsızlanan kişilerde

clostridium difficile

akılda tutulmalıdır. İmmün suprese hastalarda ise

sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonu

Crohn Hastalığı hastalığını taklit edebilir.

Dışkı kültürü bu bakterilerin çoğunda tanı için yardımcı olur. CMV enfeksiyonu için alınan doku örneklerinde patolojik olarak CMV için analiz yapılmalıdır. Yersinia enfeksiyonu ince barsak tutumu yaparak akut crohn ileitini taklit edebilir. Yine enfeksiyöz ajanlar arasında

tüberküloz

ve amebiyaziz ileum ve çekum bölgesinde Crohn Hastalığı hastalığından ayrılamayan bir klinik tablo oluşturabilir.

N. gonorrhea ve
C. trachomatis

in rektal bölgede yaptığı lezyonlar ve perianal fistüller nedeniyle Crohn Hastalığı ile karışabilir.

Ülseratif kolit

Crohn Hastalığı kalın bağırsağı tuttuğunda bu durum ayrılmalıdır zira bu iki inflamatuar barsak hastalığın ilaç ve cerrahi tedavileri farklılıklar gösterebilir. Crohn Hastalığı lehine olan bulgular şunlardır:

İnce barsak tutulumu
Rektumun korunuyor olması rektumun salim olması rektumun normal olması
Makroskopik kan görülmemesi
Perianal hastalığın olması
Gross veya mikroskopik lezyonların fokal olması
Granülom görülmesi, fistüllerin varlığı

Vakaların %10 ila 15 inde Crohn Hastalığı ile ülseratif kolit birbirinden ayrılamaz. Bu tip hastalara intermediate kolit de denmektedir. Bu hastalarda konulan tanı bir süre sonra yer değiştirilmektedir.

Crohn Hastalığı hastalığının ayrıcı tanısında nadirde olsa yer alan diğer hastalıklar şunlardır.

Apandisit
Divertikülit
İskemik kolit
Perfore olan veya tıkayıcı karsinomlar
Lenfoma
Endometriozis
Karsinoid
iskemik kolit,
tüberküloz,
Yersinia enfeksiyonları,
NSAİD kullanımı

crohn hastalığında granulomun ayırıcı tanısında neler vardır?

CD da granulom epitelioid histiosit kolleksiyonundan oluşur. Sınırları fludur. nekroz ve multinukleer dev hücreler genellikle görülmez. granulom lamina propriada olmalı, kriptlerle bağlantılı olmamalıdır.

kazeifiye olmayan ranulomlar, küçük epitelioid histiosit kolleksiyonları, deve hücreler, isole dev hücreler bazı infeksiyoz kolitlerde de görülebilir.

granulom

mikobakterium sp - tüberküloz gibi (kazeifikasyon görünürse tbc dir)
klamidya sp
yersinia psedotuberculosis
treponema sp

mikrogranulom

salmonella sp
camplyobakter sp
yersinia enterocollitica

dev hücreler

klamidya sp

de bu patolojiler görülebilir.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn nedir, crohn hastalığı sebepleri nelerdir, crohn hastalığı belirtileri, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığının cerrahi tedavisi, İBH, inflamatuvar barsak hastalıkları, ülseratif kolit, steroid, 5 asa, imuran , azothiopurine,

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Önleme ve proflaksi

Crohn hastalığında cerrahi sonrası rekürensi için risk faktörleri nelerdir?

Crohn Hastalığında rezeksiyon yapıldığı zaman hemen tüm vakalarda endoskopik olarak 3 yıl içerisinde tekrarlama görülür. Semptomatik rekürrens ise üç yıl içerisinde vakaların %86 sında görülür. Bu nedenle rezeksiyon kişilerde tedavi bir süre daha devam edilmelidir. Rezeksiyon sonrası rekürrens (tekrarlama) görünmesi için risk faktörleri şunlardır.

Sigara
Önceki rezeksiyon varlığı
Penetran hastalık
Perianal hastalık
> 50 santimetre rezeksiyon yapılması

Tedavi

Crohn Hastalığı tedavisinde yeni ilaçlar ve gelişmeler

Mongersen

ağızdan kullanılan bir antisense oligonucleotide ajandır. Bu ajan SMAD7mRNA üretimini engeller. Bu durum TGFß1 sinyallemesini düzeltir bu ise proinflamatuar sitokinleri süprese eder

Janus kinase (JAK) inhibitörleri,

ağız yoluyla kullanılırlar. Bu ajanlar JAK- sinyal dönüştürücülerini ve transkripsiyon yolaklarının aktivatörlerini inhibe eder. Bunun sonucunda birden fazla sitokin sinyalleri etkilenir bu değişiklikler adaptif ve doğuştan olan immün cevapların değişik yönlerini modifiye edilmesine neden olur. Tofacitinib (a JAK1/JAK3 inhibitor) ve filgotinib (a JAK1 inhibitor) crohn hastalığında araştırma aşamasında olan ilaçlardır.

anti adezyon molekülleri

Yeni anti adezyon molekülleri etrolizumab (rhuMAb ß7) ve anti-MAdCAM1 antikorları da crohn hastalığında araştırma altındadır.

fistüllerde kök hücre tedavisi

allogeneic, expanded, yağ dokusunu çıkışlı kök hücreler aktif kompleks perianal hastalıkta lezyon içersine enjeksiyon metoduyla uygulanmış 2016 yılında yapılan randomize plasebo kontrollü bu çalışmada 24. Haftada herhangi bir koleksiyon olmaksızın fistüllerin kapandığı görülmüştür

Crohn hastalığında cerrahi ne zaman uygulanır

Crohn hastalığında cerrahi

Medikal tedaviye cevap vermeyen hastalar, medikal tedaviyi tolere edemeyen hastalar abse, obstrüksiyon veya kanser gibi komplikasyon geliştiren hastalar cerrahi adayıdırlar.

Striktür obstrüksiyon gösteren hastalarda inflamasyon göstergesi yok ise bu hastalar anti inflammatuar medikal tedavilerden cevap alamayacaklarından dolayı cerrahiye daha yakındırlar.

Nadiren şiddetli Crohn Hastalığı ve perianal sepsisi olan hastalarda Anti - TNF tedavisinin güvenli bir şekilde kullanılabilmesi amaçlı geçici olarak kolun diversiyon operasyonu yapılabilir, yani geçici kolostomi açılabilir.

Cerrahi yapılmasına karar verilen hastalarda multidisipliner bir yaklaşım uygulanmalıdır. Operasyon öncesi ki görüntüleme mektuplara en uygun şekilde yapılmalı, hastanın beslenmesi optimize edilmeli, ayrıca tromboembolik olaylar açısından proflaksi uygulanmalıdır.

Bu hastalarda sigaranın bırakılması aktif olarak teşvik edilmelidir. Zira postoperatif dönemde hastalığın rekürensini ve cerrahi ihtiyacının tekrarını etkileyen en önemli faktör tanesi sigaradır. Bu hastaların aşıları, osteoporoz yönüyle taranması, kanser ve displazi taramaları uygun şekilde yapılmalıdır.

Crohn hastalığında Vedolizumab

Vedolizumab (Entyvio)

İBH patogenezinde lökositlerin yüzeyindeki alfa-4-beta-7 integrin önemle yer almaktadır. Vedolizumab bu integrinlere karşı monoklonal bir antikordur. Bu integrin bloklandığında lökositlerin MAdCAM-1 ile ilişkiye geçmesi engellenmektedir bu sayede lökositlerin endotelyal yüzeye bağlanması ve etkilenmiş doku içerisine sızması engellenmektedir. Refrakter ve terminal ileum kurun hastalığında remisyon indüksiyon ve idame tedavisinde etkilidir. Anti - TNF ajanlarına ve immunosüpresif tedaviye cevabı vermeyen, Anti - TNF ajanlarına karşı cevabı kaybolan veya steroide bağımlı olan orta ve ileri aktif Crohn Hastalığı olan vakalarda onay almıştır. Vedolizumab etkinliği daha önce Anti - TNF alan ve tedaviye cevap vermemiş olanlarda daha düşüktür.

Crohn hastalığında Anti - TNF antikorları

Anti - TNF ajanları

İnfliximab, adalimumab , certolizumab pegol üçü de crohn hastalığında remisyon indüksiyonunda ve idamesinde etkili olan ajanlardır. Anti - TNF ajanları Crohn Hastalığı tedavisinde en etkili ajanlardır ancak ilaç prospektüsünde ilacını steroid veya tiyopürin ajanlarına cevap vermediği durumlarda kullanılması gerektiği şekilinde uyarı mevcuttur. İnfliximab perianal Crohn Hastalığı tedavisinde randomize kontrolü çalışmalarda etkinliğe gösterilen tek ajandır. Yapılan çalışmalarda infliximab monoterapi olarak veya Azatiopürin ile birlikte kullanıldığında tek başına azothiopurine kıyaslandığında steroid fast food remisyonda kalma ve altı aydaki mukozal iyileşme oranlarında daha etkili olduğu gösterilmiştir. Adalimumab monoterapi olarak veya azothiopurine ile birlikte kombine tedavi verilerek yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda klinik olarak fark olmasa da endoskopik olarak, kombinasyon tedavisinin daha iyi olduğu görülmüştür.

Anti - TNF ajanlarının kullanım esnasında immünojenik olarak bu ajanlara karşı reaksiyon gelişebilir. Gelişen bu reaksiyon sonucunda ilaçların etkinliği azalabilir veya kaybolabilir. Bu nedenle kombinasyon tedavilerinde Azatiopürin varlığı bu immünojenik reaksiyona azaltıcı yönde etki edebilir. Bu açıdan kombine tedaviler tercih nedeni olabilir. genel olarak Anti - TNF ajanları iyi tolere edilebilmekle birlikte oportinistik enfeksiyon riskini iki kat artırmaktadır. Ayrıca cilt melanomu kanseri riskinin artırabileceği ile ilgili kaygılar vardır. Azatiopürin ile kombinasyon tedavisi yapıldığında oportinistik enfeksiyon riski daha fazla artmamaktadır ancak azothiopurine nedeniyle lenfoma riski daha fazla olacağı söylenebilir.

Crohn Hastalığı hastalığında striktürlerde darlıklarda balon veya çıkartabilen stentlerle yapılan endoskopik tedavi

Endoscopic treatment with self-expanding metal stents for Crohn’s disease strictures.

İspanya’dan yapılan bu çalışmada 17 vakada 25 tane stent takılmış bu vakaların sadece üç tanesinde ilk defasında direk stent takılmış diğerlerinde ise önce balon tedavisi dilatasyon tedavisi yapılmış başarısız kalanlarda bu stent tedavisi uygulanmış. Stent uygulanan bölgenin 8 cmden daha uzun olduğunda çalışma dışında bırakılmıştır. Ortalama dört hafta boyunca stentler yerine durmuş (1-112 gün). Stentler çıkarıldıktan sonraki takip süreleri (5-266 hafta aralığında) ortalama 60 haftadır. takip süresi boyunca boyunca başarı yani cerrahi gerektirmeme durumu %64 olarak tespit edilmiş.

17 vakanın dördünde stent impaksiyonu nedeniyle çıkartılamamış bir tanesinde migrasyon olmuş, geç dönemde cerrahi uygulama zorunda kalmış.

Sonuç olarak balon dilatasyonu ve steroid enjeksiyon tedavisi yapılan vakalarda başarısızlık durumunda stent uygulaması yapılabileceği söyleniyor. Kaynak : Aliment Pharmacol Ther. 2012 Sep 11;36(9):833-839.

Diğer kaynaklardan ek bilgi :

Crohn Hastalığı hastalığına bağlı darlıklarda diğer yapılan çalışmalardan elde edilen bilgilere göre balon genişliği 25 mm ye kadar kullanılmış. Darlığın uzunluğu 5 ila 8 cmlik olanlar tedaviye alınmış. 25 mm ye kadar yapılan genişletmelerde %8 perforasyon riski var iken çapı 18 milimetreyi geçmeyen dilatasyonlarda perforasyon oranı %2 yi aşmamıştır. Balonun şişirme süresi bir ila dört dakika kadar tutulmuştur.

Takip süreleri bir buçuk ile altı yıla kadar olmuş. Çalışmalarda bu sürede cerrahi gerektirmeme durumu başarı sayılmış. Başarı oranı %30 ila %70 yetmiş arasında yayınlarda değişmektedir.

Anostomoz darlıklarında başarının daha iyi, iyi olduğu görülmüştür.

Darlıkla beraber fistül olan vakalarda dilatasyon yerine direkt cerrahiye verilmesi önerilmiştir.

Balonu sonrası enjeksiyon tedavisi olarak 5 mg betametazon veya 40 mg triamcinolone kullanılmıştır .

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn hastalığı tanısı, crohn hastalığı ilaçları, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığında cerrahi tedavi, infiliximab, biyolojik ilaçlar, azothiopurin, kortizon tedavisi, ibd, inflamtuvar barsak hastalıkları, gis darlıklarında stent, endoskopik stent tedavisi, kolonoskopi videoları

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Crohn hastalığında biyolojik tedaviler- örnek vaka anlatımlı

36 yaşında erkek hasta , 5 mg / kg dozunda infiximab ve beraberinde 6- MP alıyor daha önce iki kere rezeksiyon geçirmiş. Crohn hastası bir vakada bu tedaviler ile iki haftada yakınmalar düzelmiş, dışkılama sayısı 3 e düşmüştür. Hasta bu tedaviye 12 ay devam ettikten sonra 12. Ayda yakınmaları tekrar karın ağrıları, abdominal kramplar ve ishal sayısında artma şeklinde değişmiştir. Bu durumda aşağıdaki ihtimaller akılda tutulmalıdır.

İnfliximab a karşı antikorlar gelişmiş olabilir. Ancak daha ileri testlere geçmeden önce BT enterografi çekilerek hastalığın son durumu hakkında fikir sahibi olunmalıdır.

Cerrahi sonrası takiplerde yapılan endoskopilerde bir klasifikasyon mevcuttur. Bu sınıflandırmaya göre i3 ve i4 olanlarda semptomatik rekürrens ve cerrahi ne rezeksiyon ihtiyacı çok olacağından dolayı bu hastalar da postoperatif olarak idame tedavisi yapılmalıdır. İdame tedavisinde tiyopürin, biyolojik tedaviler veya her ikisi birden kullanılmalıdır.

İlk defa 1998 yılında chimerik fare-insan anti TNF antikoru olan infliximab ın keşfedilmesi Crohn hastalığında biyolojik tedaviler açısından bir devrim olmuştur. İnfliximab yanında diğer anti tnf ajanları da geliştirilmiştir.

Bunlardan adalimumab tamamen insan anti tnf antikorudur.

Sertolizumab anti tnf antikorunun Fab kısmına karşı geliştirilmiş ve pegylated edilmiş bir antikordur.

Bunların dışında anti integrin antikorları da biyolojik tedavi olarak kullanılmaktadır. Bunlardan Natalizumab Crohn Hastalığı açısından onaylanmıştır.

Biyolojik tedaviler özellikle fistülü Crohn Hastalığı olanlarda remisyon indüksiyonu ve idamesinde kendilerine yer bulmuş tedaviler olmuşlardır.

Hastaların %70 i başlangıçta tedaviye iyi cevap verirlerken zaman geçtikçe biyolojik tedavilere olan cevap azalmaktadır. Bunu sebebi Crohn hastalığında ileri ki dönemlerde inflamasyondan ziyade fibroz ve fistüllerin öne çıkmasıdır.

Biyolojik tedaviler ise anti inflammatuar olarak daha etkilidirler. Anti tnf antikorlarının tedavideki etkinlikleri açısından aralarında önemli bir fark yoktur.

Bu yüzden klinik olarak cevap alınamadığı durumlarda alternatif olarak diğer anti tnf ilaçlarına geçilmesi pek akıllıca durmamaktadır.

Biyolojik ajanlardan tedaviye cevap alınamamasının üç temel sebebi vardır.

Biyolojik ajanlara karşı antikor gelişmesi,
Biyolojik ajanların klirensinin artması,
Cevapsızlığın asıl nedenin non inflamatuar bir komplikasyon olması

İnfiximaba karşı antikor gelişmesi beraberinde Azatiopürin veya altı- MP kullanarak azaltılabilir. Bu çalışmalarda gösterilmiştir. Biyolojik ajan tedavisi alan kişilerde cevapsızlık görüldüğünde bu ajanları değiştirmek veya dozunu artırmak gibi seçeneklerden önce klinik cevapsızlığın altta yatan non inflamatuar bir sebebe bağlı olmadığından emin olmak gerekir.

Olabilecek diğer nedenler arasında şunlar sayılabilir.

Enterik enfeksiyonlar,
Diyete bağlı bağırsak bozuklukları,
Darlıklar
Fonksiyonel sebepler, irritabl barsak sendromu

İnflamatuar olmayan komplikasyonlar dışlanmalıdır. Bunun için

BT enterografi,
ince barsak X -R,
fekal calprotectin, veya laktoferrin,
serum CRP yeterli olabilir.

inflamatuar olmayan bir barsak hastalığı komplikasyonu darlık veya irritabl barsak sendromu gibi bir durum tespit edilirse öncelikle bu tedavi edilmedir.

Crohn Hastalığı başlangıç davranış şekli inflamatuar tipte bir hastalıktır. Zaman ilerledikçe bu daraltıcı ve fistülize edici tiplere dönmektedir. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde daraltıcı ve fistülize edici komplikasyonlara döndüğü zaman biyolojik ajanlar ve diğer anti inflamatuar ajanlar daha az etkili olmaktadır. Dolayısiyle Crohn hastalığını tedavi ederken hastalığın bu doğal seyiri akılda tutulmalıdır. Dolayısıyla anti tnf antikor tedavileri hastalığın daha erken devrelerinde kullanılmalı geç evrelerde ise daha az etkili olacağı bilinmelidir.

Örnek vakada anlatıldığı üzere 12. Ayda hastada yakınmalar çıktıktan sonra kontrol enterografi çekildiğinde neoterminal ileumda aftöz ülserasyonlar görülüyor, fistül yok, striktür yok. Bu vakada tedavinin 12. Ayında tedaviye cevap vermemesinin sebebi olarak non inflamatuar nedenler ekarte edildiği için yapılması gereken adımları şunlardan hangisi olmalıdır.

infliximab dozu arttırılır aradaki interval süre altı haftaya indirilebilir.

adalimumab veya certolizumab a geçirebilir.

İnfliximab antikorları ve infliximab düzeyi kontrol edilir.

Cerrahi tedavi önerilir.

Doğru cevap infliximab antikorları ve infliximab düzeylerinin kontrol edilmesidir.

İnfiximab için Ticari olarak bu mümkündür. Ancak, adalimumab, sertolizumab ve Natalizumab gibi biyolojik ajanlar için antikor testi henüz mevcut değildir.

İnfiximab antikorları tipik olarak son infüzyondan bir ay sonra ölçülmelidir.

İnfiximab seviyesi normal iken ve antikor yok iken

hastada inflamasyon dökümente ediliyor ise bu durumda bu infiximab a karşı cevap olmadığı anlamına gelir. Dolayısıyla doz arttırmanın veya süreyi kısaltmanın veya aynı şekilde başka bir anti tnf antikoruna geçmenin bir katkısı olmayacaktır.

Bunun yerine biyolojik tedavilerin diğer gruplarına, örneğin anti integrin grubuna ismen Natalizumab gibi bir ajana geçmek düşünülmelidir.

İnfiximab seviyesi düşük veya yok antikor var ise

başka bir anti tnf antikoruna adalimumab veya sertolizumab a geçirebilir çünkü infiximaba karşı antikorlar, diğer anti tnf ajanlarına karşı kros reaksiyon vermezler.

İnfiximab a karşı antikor yok ancak infiximab seviyesi 12 mikrogram/ml altında ise

dozun artırması gerekir veya sürenin kısaltılması gerekir.

Natalizumab

anti integrin antikorudur. İntegrinler, lökositlerin vasküler endotelyal yüzeye bağlanması için ve buradan lamina propriya içerisine geçiş açısından gerekli olan moleküllerdir. Gastrointestinal traktus da inflamasyonu azaltırlar ancak aynı zamanda enfeksiyonla mücadeleyi de azaltacaklardır. Natalizumab sadece gastrointestinal sisteme yönelik değildir. Aynı şekilde santral sinir sisteminde lökosit migrasyonunu da bloke etmektedir. Bu özelliği nedeniyle Crohn Hastalığı hastalığında olduğu kadar multipl skleroz hastalığında tedavide etkilidir. Ancak bununla birlikte progresif multifokal lokal ensefalopati (PML) gelişimine sebep olabilmektedir. PML nedeni ile ilacın kullanımı sınırlı kalmıştır, ilk çıktıktan bir süre sonra bu yan etki nedeniyle marketten kaldırıldıktan bir süre sonra tekrar etkinliği nedeniyle yeniden kullanılmaya başlanmıştır. 2008 yılında Crohn Hastalığı açısından onaylanmıştır.

Crohn Hastalığı hastalığında monoterapi olarak anti tnf naive hastalarda veya anti tnf başarısız kalan hastalarda kullanılabilmektedir.

Natalizumab kullanılmadan önce dikkat edilmesi gereken husus şudur.

JC virüsü antikoru olan kişilerde beyinde PML gelişimine neden olmaktadır. JC virüsü antikoru pozitif olanlarda 11/1000 oranında oluşur , antikor negatif olanlarda bu oran 0,9/1000 oranında görülmektedir.

Dolayısıyla JC virüs antikoru negatif olanlarda tedavi önerilir pozitif olanlarda ise önerilmez.

Biyolojik tedavilerin kesilmesi, tedavinin sonlandırılması nasıl olmalıdır?

Tedavi sırasında steroide ihtiyaç duymaksızın endoskopik olarak mukozanın ve aftöz ülserlerin tamamen iyileşmesi gösterildiği takdirde biyolojik ajanlar kesilebilir. Bu duruma gelen hastalarda, dört yıllık takiplerde tekrarlamanın olmadığı veya çok az olduğu gösterilmiştir.

Dolayısıyla karar verdirici nokta olarak, mukozada iyileşmesinin ve steroide ihtiyacın kalkması söylenebilir.

Biyolojik tedavileri kullanırken nelere dikkat etmek gerekir? Yan etki ve komplikasyonları var mıdır?

Crohn hastalarında biyolojik tedaviye başlamadan önce latent tüberküloz ve kronik Hepatit B enfeksiyonu olmadığının gösterilmesi gerekir. Diğer bir deyişle hastalarda latent tüberküloz olanlar ve kronik Hepatit B hastalığı olan kişilere bu biyolojik tedaviler verilmemelidir. Biyolojik tedavilerde uyarılar göz önüne aldığında enfeksiyonlar Hepatit B reaktivasyonu, lenfoma, PML ensefalopati gelişmesi ilacın kesilmesini gerektirir.

Rölatif kontra endikasyonlar arasında hiper sensitivite reaksiyonları, tedavi edilmemiş latent tüberküloz, daha öncesinde demyeline edeci hastalık olması, orta ve ileri konjestif kalp yetmezliği olması sayılabilir.

Biyolojik tedavi başlanan hastaların % 0,5 inde latent tüberküloz reaktivasyonu olabilmektedir. Çoğunluğu ekstra pulmoner ve %24 ü dissemine şekilde tüberküloz gelişimi olabilmektedir.

Hastalardan pozitif PPD testi olanlarında ideal olarak tedaviden önce 9 ay veya enazından biyolojik tedaviye başlamadan önce iki ay öncesinden INH (isoniazid) tedavisi verilmelidir.

Kronik aktif Hepatit B ye bağlı hepatik yetmezlik bildirildiğinden dolayı bu tip hastalarda da biyolojik tedavi başlamadan önce nükleotid ve nükleozid analoglarıyla Hepatit B nin tedavi edilmesi ve kontrol altına alınması gerekir.

HBs antijen negatif ve anti HBs negatif olan kişilerde ise biyolojik tedavi öncesinde aşılama yapılması uygun olur.

Biyolojik tedavi alan kişilerde yılda 100 Pnömosistis pnömonisi vakası geliştiği rapor edilmektedir. Bunlar da profilaksisi önerilir ancak gerekli değildir.

Epstein - Barr (EBV) virüsüne bağlı lenfomalar tiyopürin veya biyolojik ajan kullananlarda görülebilmektedir ve bunlar da risk artışı söz konusudur. Kombinasyon tedavilerinde bu durum hepatosplenik T-cell lenfoması şeklinde karşımıza çıkabilmektedir. Genç hastalarda ortama 22 yaş düzeyinde görülebilmektedir. Median yaşam süresi sekiz aydır.

Crohn Hastalığı açısından kombinasyon tedavileri daha etkin olmakla birlikte yan etki riskinin daha yüksek olduğu da bilinir. Bu nedenle biyolojik tedaviler başladığında tiyopürinlerin kesilmesi değerlendirilebilir ancak gerekli değildir.

Crohn hastalığı tedavisinde azatiopürin ve 6-MP kullanımı ve incelikleri

Azatiopürin ve 6 MP Crohn Hastalığında önemli terapötik seçeneklerden birisidir. Etkisinin geç başlaması nedeniyle remisyonun indüksiyonunda faydalı değildir. Bununla birlikte steroid ihtiyacını ortadan kaldırmak için mükemmel bir araçtır. Fistüllü hastalarda faydalıdır ve ayrıca biyolojik ajanlara karşı antikor gelişimini minimize eder. Azatiopürin ve 6 MP Biyolojik ajanlara karşı antikor gelişimini minimize eder. Böylece infüzyon reaksiyonlarını azaltır ve cevap süresini arttırır.

Azatiopürin ve infiximab naive hastalarda kombine olarak verildiğinde tek başına verilmelerine göre daha etkili bulunmuşlardır. 169 hastalı bir randomize klinik çalışmada steroidsiz remisyon sağlanması 26. Haftada kombine tedavide %57 iken, Azatiopürin ve infiximab ile ilgili olan monoterapilerde , bu oran %30 ve %44 olarak bulunmuştur.

6- MP, azothiopurine alternatif olarak kullanılacak olduğu zaman dozaj yarı yarıya az tutulmalıdır. Bunu sebebi azothiopurine moleküler ağırlığının 6- MP nin iki kat olmasıdır. TPMT enzim aktivitesinin yanında 6- TG ki bu terapötik bir metabolittir. 6-MMP ise toksik bir metabolittir. Bunlarda ticari olarak elde edilebilir durumdadır. Bu moleküllerin özellikle Azatiopürin ve 6- MP tedavisinde uygun dozlara rağmen cevap vermeyen vakalarda kontrol edilmesi klinik olarak ve maliyet olarak uygun olabilir. 6- TG ve 6- MMP orta dereceli olarak düşükse dozaj artırılabilir. Ancak bunlar çok çok düşükse bu hastalarda tedaviye uyum sorunu olduğu akılda tutulmalıdır. 6- TG terapötik seviyede ise ve hasta klinik olarak cevap vermiyor ise bu durumda ise alternatif tedavilere yönelmek gerekir. 6- TG düşük ve 6-MMP yüksek ise ve karaciğer fonksiyon testleri normal ise TPMT aktivitesini meselamin ile indüklemek bu durumda düşünülebilir. Eğer 6-MMP yüksek ise ve karaciğer fonksiyon testleri anormal ise yine tedavinin değiştirilmesi gerekecektir. Çünkü 6-MMP karaciğere toksik bir ajandır.

Azothiopurine tedavisinde, tedavi süresinin en az altı ay olduğundan emin olmadan tedaviye yanıtsızlık olduğunu düşünmemek gerekir.

Tiyopürinlere bağlı olarak görülebilecek yan etki arasında %3 oranında pankreatit görülebilir, ayrıca alerjiyi döküntüleri karın ağrısı ve ateş %1 vakada görülebilmektedir. lökopeni %10 vakada görülebilir ve bu doza bağımlıdır. Dozun düşürülmesinden fayda görülebilir. düşünüldüğü takdirde durum düzelebilir. Kan sayımı sıklıkla kontrol edilmelidir zira lökopeni geç bir komplikasyon da olabilir. Öte yandan pankreatit ve alerjik döküntüler, abdominal ağrı gibi yan etkiler, tedavinin ilk bir ayın da daha çok görülürler ve ilaç kesildiği zaman geçerler.

Crohn Hastalığında ince barsak lenfoması tiyopürin kullananlarda veya daha düşük seviyede da olsa biyolojik ajanlar alanlarda mevcuttur. Rölatif risk dört kat artmış görünse de mutlak risk çok düşüktür. İlacın faydaları göz önüne alındığı zaman bu küçük diskler kabul edilebilir seviyededir.

Crohn hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar nelerdir?

Prednizon, prednizolon

Crohn hastalığında 1- 2 hafta içerisinde prednizona cevap beklenir. İnflamatuar bir kitle ve içinde küçük apseleri dahi olsa prednizon verilebilir. Prednizon fistüller için ve apseler için faydalı değildir. remisyon indüksiyonu için kullanılır, ancak idame de yan etkiler nedeni ile tercih edilmez. tiyopürinler veya metotraksat ile desteklenerek kesilirler.

Meselamin

Crohn Hastalığı için FDA onaylı değildir. Ancak yan etki profili az olması nedeniyle hekimler tarafından çok sık kullanmaktadır. Özellikle kalın barsak tutulumunda faydalı olabilir. Sulfasalazine tek ilaç olarak Crohn Hastalığı kolitinde faydalı olduğu Avrupa çalışmaların da gösterilmiştir.

Metronidazol sadece apse varlığı ve perianal fistülde faydalı olabilir.

tiyoprünler - Azatiopürin, 6- MP, steroid arındırıcı olarak kullanılır.

Metotreksat - 15- veya 25 mg/ hafta dozlarında

Biyolojik ajanlar

Anti tnf antikorları (infiximab, adalimumab, sertolizumab)

Anti integrin antikorları (Natalizumab)

Crohn hastalığı tedavisinde metotreksat kullanımı

Metotreksat da Crohn Hastalığında Azatiopürin ve 6- MP gibi kullanılabilecek ilaçlardandır. 25 mg veya haftada 15 mg remisyon indüksiyonundan kullanılabilir. Haftalık kullanımda metotreksat için kümülatif dozun yükselmesi ve buna bağlı hepato toksisite gelişmesi endişesinin duyulmasına gerek olmadığı gösterilmiştir.
Tedaviye bulantıyı kesmek için Folbiol eklenmelidir. Metotreksat için haftalık kullanımda hepato toksisite gözardı edilebilir. Haftalık kullanımda yapılan bir çalışmada 100 aylık bir takipte ALT nin > 2 kattan daha fazla yükselmesi vakaların sadece % 0,9 unda görülmüştür.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn hastalığı tanısı, crohn hastalığı ilaçları, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığında cerrahi tedavi, infiliximab, biyolojik ilaçlar, azothiopurin, kortizon tedavisi, ibd, inflamtuvar barsak hastalıkları, kolonoskopi videoları

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn hastalığı tanısı, crohn hastalığı ilaçları, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığında cerrahi tedavi, infiliximab, biyolojik ilaçlar, azothiopurin, kortizon tedavisi, ibd, inflamtuvar barsak hastalıkları, kolonoskopi videoları

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Azotiopürin tedavisine başlarken TPMT enzimi aktivitesinin önemi nedir?

Azothiopurine tedavisinde "yavaş başla, yavaş ilerle" Yaklaşımı önceden uygulanan bir yaklaşımdı. Bunun sebebi lökopeni gelişme riskidir. Hastalara 50 mg azothiopurine başlanır ve tolere ettikçe doz maksimum doz olan 2.5 mg / kg dozuna kadar yükseltilir. Bu yaklaşımın dezavantajı hastalar 50 mg gibi düşük bir dozda da ciddi lökopeni geliştirebilirler. Ayrıca tedavi edici seviyelere daha geç ulaşılır. Öte yandan maksimum dozda tedaviye başlamak ve daha sonra gerektiğinde dozu düşürmek ise yine fazlasıyla risklidir. Lökopeni bu ilacı alan kişilerde %10 civarında ciddi olarak görülebilir.

Azothiopurine kullanım ile ilgili tedaviye başlarken takip edilmesi gereken optimal yol şudur;

Thiopurin metil transferaz (TPMT) enzim aktivitesi düzeyini kontrol ettirmek ve dozları buna göre ayarlamaktır. Azothiopurine karaciğerden ilk geçişte 6- MP ye dönüştürülür, daha sonra 6- MP üç farklı enzim yolağında kullanılır. 6- MP xanthne oksidaz tarafından 6 - TG (thiouric acid) e çevrilerek inaktif edilebilir. Azothiopurine, allopurinol gibi xanthine oksidaz inhibitörü bir ajanla birlikte verildiğinde 6- TG ye çevrilme olayı olamayacağından dolayısiyle inaktif olamayacağından toksik metabolitler yüksek seviyelere çıkabilir. Dolayısıyla azothiopurine allopurinol ile birlikte verilmemelidir. 6- MP için ikinci metabolik yolak bir seri enzimle hipoksiksantin fosforibozil transferaz dan 6- TG ye kadar ilerleyen yolaktır. 6- TG ise aktif bir metabolittir ve lökopeni ile eşlik eder.

Üçüncü yolak ise 6- MP nin TPMT enzimiyle inaktif bir metabolit olan 6- MMP ye dönüştürülmesi yoludur. Bu yolda ise hepato toksisite sözkonusu olabilir.

TPMT aktivitesi normal ise hastada direkt olarak 2.5 mg / kg dozunda azothiopurine başlanabilir. Hastaların %10 u orta seviyede TPMT enzim aktivitesine sahiptir. Bunlarda başlangıç dozu 1.25 mg / kg/ gün olmalıdır. öte yandan 1 / 300 vaka düşük TPMT enzim aktivitesine sahiptir. Bunlarda azothiopurine verilmemelidir. Bu kişilerde çok küçük dozlarda dahi ciddi, kalıcı lökopeni riskleri mevcuttur.

İlgili Kelimeler Listesi: tpmt testi, tpmt enzim aktivasyon testi, crohn hastalığı, crohn hastalığı tanısı, crohn hastalığı ilaçları, crohn hastalığı tedavisi, infiliximab, azothiopurin, ülseratif kolit, kolonoskopi videoları

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

orta ve şiddetli crohn hastalığı tedavisinde biyolojik ajanların remisyon indüksiyon ve idame dozları nedir.?

anti-tumor necrosis factor antikorlarının crohn hastalığı remisyon indüksiyonunda kullanım dozları nelerdir?

(TNF inhibitors)

adalimumab (Humira) 160 mg sübkütan 0 haftada, ve 80 mg 2 haftada.

certolizumab pegol (Cimzia) 400 mg sübkütan 0, 2 ve 4. haftada.

infliximab (Remicade) 5 mg IV 0, 2 ve 6 . haftada verilir.

bu ilaçların idamede kullanım dozları

adalimumab 40 mg sübkütan 1 yada 2 haftada bir.
certolizumab pegol 400 mg sübkütan 4 haftada bir.
infliximab 5 mg IV 8 haftada bir.

şeklindedir.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn nedir, crohn hastalığı sebepleri nelerdir, crohn hastalığı belirtileri, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığının cerrahi tedavisi, İBH, inflamatuvar barsak hastalıkları, ülseratif kolit, steroid, 5 asa, imuran , azothiopurine, remisyon indüksiyonu, relaps, idame doz

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Şiddetli Crohn hastalığında tedavisi , biyolojik tedaviler

Şiddetli Crohn hastalığının tedavisi giriş

Şiddetli Crohn hastalarının yatırarak tedavi edilmesi gerekir. Hastalara ağızdan verilmeyerek paranteral nütrisyonla beslenirler. IV glukokortikoidler uygulanır. buna cevap vermeyen hastalarda biyolojik tedavilere geçilir. Her ne kadar paranteral nütrisyonun remisyon indüksiyonunda kanatlanmış bir faydası olmasa da hastalar zaten ağızdan beslenme konusunda bitkinliklerinden dolayı yetersiz kalırlar.

Refrakter Crohn Hastalığı

Hastalar şu durumlarda refrakter kabul edilir.

Birinci basamak ilaçlarında remisyona girdikten sonra sıklıkla tekrarlayan relapslar gösterenler.
Yeterli dozda glukokortikoid, 5 ASA, ve antibiyotikler alınmasına rağmen hala semptomatik kalanlar.
Glukokortikoidler azaltıldığında veya durdurulduğunda alevlenme gösterenler.

Bu tip hastalarda tedavi seçenekleri azothiopurine (imuran), 6 MP, metotreksat ve biyolojik tedavilerdir. Bazı otörler bu tip hastalarda biyolojik tedavilerin daha önce başlanmasını önermektedirler ancak bu herkes tarafından benimsenmemiştir. Bu tedaviye top-down tedavisi, üstten-aşağı doğru tedavi denmektedir. Önceki kabul edilen tedavi şekli step-up, yukarı adımla yani altan hafif ilaçlardan başlayarak kuvvetli ilaçları doğru gidilmesi şeklindedir.

Azothiopurine veya 6 MP

Bu ilaçlara cevap %60 ile 70 orandadır. Hem ince barsak hemde kalın barsak tedavisinde bu oranlar söz konusudur. Her iki ilaçta da tedaviye 50 mg gün dozuyla başlanır gerektirdiğinde 6- MP günlük maksimum 2 mg / kg a kadar yükseltilebilir. Azothiopurine ise 2.5 mg / kg a kadar yükseltebilir. Bu durumda kemik iliği supresyonu olup olmadığına dikkat etmek gerekir. Bu ilaçlara klinik cevap üç ile altı ay içerisinde görülür. Bu dönemde bir yada iki ay steroid verildikten sonra azaltılarak bu ilaçlara eşlik edilir. Mümkünse TPMT testi ile bu ilaçların metabolitleri veya bunlara bağlı toksisite gelişip gelişmeyeceği açısından TPMT testi yapılması FDA tarafından önerilmektedir. Bu ilaçlar kemik iliği supresyonu yanında düşük oranda da olsa malignensi riski taşımaktadır. Fayda zarar oranı göz önüne alınmalıdır.

Metotreksat

Azothiopurine veya 6 MP tedavisini tolere edemeyen veya cevap vermeyen hastalarda tercih edilebilir. Özellikle Crohn Hastalığı ile ilişkili artropati olan hastalarda tercih edilebilir. İlacın biyoyararlanımını garanti altına almak için tedavi intramusküler olarak haftada 25 mg dozunda başlanmalıdır. Tedaviye cevap 3 ay içerisinde görülmelidir. Aynı şekilde steroid tedavisi metotreksat kullanımında da ilk üç ay boyunca tedaviye eşlik etmelidir. Sonlarına doğru giderek azalacak şekilde azaltılmalıdır. İntra müsküler metotreksat tedavisine cevap alındıktan sonra oral metotreksat tedavisine geçilmeli ve bu tedaviye bir kaç hafta içerisinde haftalık 15 mg dozuna düşülmelidir. Metotreksatın yan etkilerini azaltmak için beraberinde folik asit 1 mg gün dozuyla verilmelidir. Metotreksatın uzun süreli kullanımında kullanımında karaciğer toksisitesi sözkonusu olabilir. Kümülatif dozu 1000- 1500 miligrama ulaştığında karaciğer biopsisi düşünülmelidir öte yandan bu doz olasılığında tarama amaçlı karaciğer biyopsisi yapılması konusunda yeni verilere göre mutlak gerekli denememektedir.

Ayrıca , steroid bağımlı veya steroid dirençli orta ve ileri şiddetle Crohn Hastalığı hastalarında IV metotreksat 25 mg haftalık dozlarla remisyon indüksiyonu sağlar. Oral metotreksat ise etkili değildir.

Biyolojik tedaviler
Anti TNF tedavileri

Crohn hastalığının tedavisinde üç tane anti TNF tedavisi FDA tarafından onaylanmıştır. Bunlar infliximab, bunlar bunlar yiğitlik sınav tanımlamadan Musa sıfır bunlar infak ilk sınavda adalimumab ve sertolizumab-pegol dür. Sonuncusu Avrupa’da onaylanmamıştır. Fibrostenotik Crohn hastalıklarında aktif inflamasyonun olmadığı dönemde bu hastalar anti TNF tedavisinden fayda görmezler. antik renni efe tedavisinden fayda görmezler. Bir anti TNF ajanına intoleransı olan hastalar başka bir anti TNF ajanını tolere edebilirler.

Anti TNF ilaçlarını seçerken dikkate alınması gereken notlar şunlardır.

İlacın verilme yolu

Adalimumab ve sertolizumab subkütan olarak verilir. İnfliximab ise IV verilir. Adalimumab iki haftada bir verilirken sertolizumab dört haftada bir verilir. Bu ajanların hastanın kendisi tarafından yapılıyor olması uyumluluk sorunu doğurmaktadır .

Tedavide amaç

İnfliximab ve adalimumab hem remisyon indüksiyonunda hemde remisyonun idamesinde kullanılabilirken, sertolizumab sadece indüksiyon için önerilmektedir. idame için önerilmemektedir.

İlaçlarla ilgili deneyim

İnfliximab ilk çıkan ilaçtır. Buna cevap vermeyen veya yan etki görülen kişilerde adalimumab ikinci ilaç olarak sertolizumaba göre daha çok kullanılmıştır. Ancak sertolizumab da bu tür hastalarda kullanılabilir. Sertolizumab deneyimi üçünün arasında şimdilik süre bakımından en az olandır.

Güvenirlik ve yan etkiler

Adalimumab, sertolizumaba göre daha yüksek oranda enjeksiyon bölgesinde reaksiyonlar ve ağrı yapar önceki her ikisi direk olarak karşılaştırılmamıştır.

İnfliximab

İnfliximab 1990lı yıllardan biyolojik ilaçların gündeme girmesinden önce Crohn hastalarında şiddetli vakalarda veya püsküllü Crohn hastalarında cerrahi dışı seçenekler oldukça azdı. İlk bulunan infliximab şimerik fare-insan monoklonal antikorudur. Bu antikor, TNF-alfa ya karşıdır. Şiddetli Crohn Hastalığı vakalarında veya konvansiyonel tedaviye refrakter vakalarda etkili bir tedavidir. Bu tedavi fistüllü veya fistülsüz vakalarda etkilidir bunlara internal fistüllerde dahildir

Klinik çalışmalarda orta şiddette Crohn Hastalığı veya steroide refrakter vakalarda 54 hafta süreyle kullanımının faydalı olduğu gösterilmiştir. İlacın kullanımı aynı zamanda hayat kalitesini artırmaktadır. Şu an için infliximab standart tedavilere dirençli vakalarda veya steroid dirençli vakalarda steroidin azaltılması ve uzun sürede infliximaba geçilmesi şeklinde uygulama önerilmektedir. Bazı otörler tarafından direk infliximab ile tedaviye başlaması gibi bir uygulama mevcutsa da henüz bu çoğunluk tarafından kabul edilen bir uygulama değildir.

Adalimumab ve sertolizumab-pegol

Bunlarda infliximab gibi Crohn hastalarında reflektör hastalarda veya steroid bağımlı hastalarda kullanılmaya devam etmektedir. Ayrıca infliximaba karşı istenmeyen etkiler oluştuğunda , bu yeni anti TNF ajanlarıkullanılabilmektedir .

Anti TNF ilaçlarının kullanımı esnasında bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyonlar yanında, mikobakteri enfeksiyonları açısından dikkatli olunmalıdır. Yine anti TNF ajanlarıyla ilgili malignensi riski akılda tutulmalıdır.

Anti tnf ilaçları ile ilgili klinik çalışmalar sırasında ve market sonrası dönemde görülen yan etkileri arasında şunlar sayılabilir .

Yan etkileri

Malignensi
Enjeksiyon bölgesi reaksiyonları
İnfüzyon reaksiyonları
Demyelinize edeci hastalık
Kalp yetmezliği
Otoimmün hastalıkların indüksiyonu
Enfeksiyonlar

Natalizumab

Anti TNF ajanlarına bir alternatiftir. Natalizumab insan monoklonal antikorudur. Burada hedef antijen alfa-4-integrindir. Bu ajan lökosit migrasyonunu bloke ederek çalışır. İnflamasyon bölgesine lökosit migrasyon engellenir. Natalizumab kullanımının en büyük kısıtlayıcısı progresif multifokal lökoensefalopatidir.

Biyolojik tedaviler de dahil tüm tedavilere cevap vermeyen kronik şiddetli Crohn hastalığı

Bu vakalarda iki yaklaşım sözkonusu olabilir. Kronik düşük doz steroid tedavisi ve total paranteral nütrisyon. Ayrıca gerektiğinde konservatif bir şekilde kısıtlı bir cerrahi yapılabilir. Düşük doz steroid tedavisi ile ancak kısmen kontrol altına alınabilen vakalarda steroid toksisitesini minimize edebilmek için günaşırı tedavisi denenmelidir. Düşük doz steroid tedavisi sadece immün modülatör ve biyolojik tedavilere cevap vermeyen hastalarda düşünülmelidir. Çünkü uzun süreli steroid tedavisinin relapsları engellemediği bilinmektedir. Ayrıca birçok yan etkisi mevcuttur. Steroid dirençli Crohn hastalığında diğer bir alternatifi ise total paranteral nütrisyon veya enteral beslemedir. Enteral beslemede elementer veya polimerik diyetler kullanılır. Toplam yüz vaka ile yapılan bir çalışmada total paranteral nütrisyon ve bağırsak istirahati ile 77 vakada klinik remisyona ulaşmıştır. Remisyon oranı subakut barsak tıkanıklığı olanlarda, inflamatuar kitleleri olanlarda nonkomplike şiddetli aktif hastalığı olanlarda bir yıl içerisinde %60 remisyon oranı, 1 yıl sonunda %36lık vakada remisyonda kalma oranı vardır. Fistüllü hastalarda ise aynı tedavi ile remisyon oranı %36dır. Tekrar oral beslenme başladığında hastalık relaps göstermekte birçok hasta oral beslenmeyi tolere edememektedir. bu nedenle daha uzun süreli total paranteral nütrisyon kullanımında ise sepsis ve tromboflebit riski mevcuttur. bununla birlikte kısa barsak sendromunun cerrahilerle gelişmesi sonucunda uzun süreli TPN risklerine rağmen hayat kurtarıcı olacaktır.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn hastalığı belirtileri, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığının cerrahi tedavisi, İBH, inflamatuvar barsak hastalıkları, ülseratif kolit, steroid, 5 asa, imuran , azothiopurine, infliximab, infliksimab, remicade, humira

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

fistilüzan crohn hastalığında steroid tedavisi

Fistilüzan crohn hastalığında steroid tedavisinin yeri yoktur. ister internal isterse eksterna olsun fistül hastalarında fistül iyileşmesi başarılı olmadığı gibi hastalarda intraabdminal abse gelişim ve buna bağlı cerrahi gerekebilmektedir.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn nedir, crohn hastalığı belirtileri, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığının cerrahi tedavisi, İBH, inflamatuvar barsak hastalıkları, ülseratif kolit, steroid, 5 asa, imuran , azothiopurine, fistül, perianal fistül, perine fistüllü crohn, hiperbarik oksijen

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Crohn hastalığında cerrahi sonrası rekürensi nedenlerini belirleyen faktörler nelerdir

Kron hastalığında cerrahi sonrası rekürensi nedenlerini belirleyen faktörler nelerdir

Sigara içilmesi
Hastalığın davranışı - duvardan taşan hastalık
Daha önceki rezeksiyon sayısı
Aile öyküsü
Anastomoz tipi
İlk cerrahi olduğu zaman

Bunlardan en belirgin olan prediktörler hastalığın davranış tipi ve sigara içilmesidir.
ileokolonoskopi mukozal rekürensi göstermede etkili bir metottur.. Bununla birlikte, dışkı da laktoferrin ve calprotectin ve ince bağırsakların kontrastlı ultrasonu umut verici tetkiklerdir. Azotiyopurin, nitroimidazol antibiyotikler ve infliximab medikal tedavi şanslarını bu hastaların arttırmıştır.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı cerrahisi, postop komplikasyon,crohn hastalığı

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Crohn hastalığının tedavisi

Tedavinin parçaları ilaçlar, besinler, cerrahi ve bunların kombinasyonlarıdır. Tedavide amaç inflamasyonu durdurmak, beslenme bozukluklarını gidermek, karın ağrısı, ishal ve rektal kanama gibi yakınmalara durdurmaktır.

Günümüzde tedavi ancak hastalık ataklarını azaltmaktadır tam bir tedavi henüz yoktur. Tedavi seçeneklerini belirleme de hastalığın tutulum yeri ve ciddiyeti, var olan komplikasyonlar ve hastanın daha önce aldığı tedavilere verdiği cevaplar etkilidir. Tedavi ile remisyona giren hastalar yıllarca remisyon da kalabilir ancak hastalığın doğası gereği Crohn hastalığı sık tekrarlayabilir.

İlaç tedavisi
Antiinflamatuvar ilaçlar:

Mesalamin içeren ilaçlar- sülfasalazin bu grup ilaçların ilkidir. 5-ASA artı antibiyotikten oluşur. Yan etkileri biraz daha fazla olduğundan günümüzde daha az kullanılmaktadır. Crohn hastalığıyla beraber artrit de olan vakalarda ancak yinede ilk tercih olabilmektedir. Crohn hastalığında esas iki etkili olan komponentin 5-ASA olduğunun anlaşılması üzerine, sadece 5-ASA içeren yeni ilaçlar üretilmiştir. Asacol, pentasa ve salofalk bu ilaçlardandır. Bu ilaçların muhtemel yan etkileri, bulantı, kusma, substernal yanma, ishal ve baş ağrısıdır.

Steroidler:

Steroidler oldukça etkilidir. Başlangıçta hastalık şiddetli olduğunda 1 mg/kg dozda prednisone verilmesi mutaddır. Yakınmalar kontrole altına alındığında ilacın dozu yavaşça azaltılır. Bu ilaçlar yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullanılamazlar. Enfeksiyona meyil, kilo artışı, ay dede yüzü, hipertansiyon, deride çatlaklar, bufalo hörgücü, tuz tulumu artışına bağlı vücutta ödem, glukoz intoleransı, kemik erimesi (osteoporoz) ve katarakt gibi yan etkiler görülebilir.

İmmun sistem baskılayıcılar:

Azothiopurin, 6-MP en çok kullanan ilaçlardır. Crohn hastalığının temelinde vücudun kendi savunma sisteminin, kendi bağırsak yüzeyine aşırı bir reaksiyon olduğundan, bu ilaçlar immun sistemi baskılayarak bu inflamasyonu geriletir. Bu ilaçlarda steroidler gibi enfeksiyonlara karşı meyil oluştururlar. Bu yüzden yakın takip edilmelidirler. Diğer yan etkileri bulantı, kusma ve ishaldir. Bu grup ilaçların Crohn hastalığındaki etkisi yaklaşık 3 ay içerisinde görüleceğinden, ilk üç ay içerisinde steroidlerle kombine edilmesi mutad bir uygulamadır.

Infliximab (Remicade):

İmmun medyatörlerden TNF-alfa ya karşı oluşturulan bir antikordur. Yukardaki tedavilere cevap vermeyen Crohn hastalarında ve açık akıntılı fistülleri olan hastalarda FDA tarafından onaylanmıştır. Kalp yetmezliği olan ve tüberküloz öyküsü olan kişilerde verilmesi kontraendikedir.

Antibiyotikler:

Antibiyotikler ince barsak daralmalarında, fistülleri olanlarda ve cerrahi öncesinde bakteriyel aşırı çoğalmasına karşı verilir. Bu amaçla kullanan antibiyotikler arasında, ampicillin, sulfonamide, cephalosporin, tetracycline, siprofloksasisn veya metronidazole sayılabilir. Fistül tedavisinde siprofloksasisn ve metronidazole üç ay kadar kullanılabilir.

Anti ishal ilaçları ve sıvı replasmanı:

İnflamasyon baskılandığında krampla beraber gelen karın ağrılar geçmektedir. Buna rağmen inflamasyon yatıştığı halde ishal ve ağrıları devam ediyor ise diphenoxylate, loperamide, ve codeine kullanılabilir. Sıva kaybından dolayı dehidratasyon gelişen hastalarda sıvı replasmanı yapılmalıdır.

Besin desteği:

Özellikle gelişme geriliği olan çocuklarda besleme desteği önemlidir. Özel yüksek kalorili sıvı diyetler bu amaçla kullanılır. Şiddetli vakalarda bazen hastalar geçici bir süre damardan beslenmek zorunda kalabilir. Yiyeceklerin kendisi Crohn hastalığına yol açmaz. Bununla beraber hastalığında alevlenme yaşayan kişiler, ishal ve ağrılı kramplar geçirmemek için lifli tahıllar, açılı baharatlar, alkol ve süt ürünlerinden uzak durmalıdırlar.

Cerrahi:

Şu an hastalarının üçte ikisi hayatlarının belli bir döneminde cerrahi geçirmektedirler. İlaçlar yakınmaları kontrol etmediği taktirde cerrahi gereklidir. İlaçlarla kontrolsüz hastalık yanında, tıkanıklık, perforasyon, apseler ve intestinal kanamalar cerrahi sebebi olabilir. Hastalıklı barsak segmentini alınması on anki yakınmaları azaltır ancak hastalığı tamamen tedavi etmez. Sıklıkla ameliyat olan segmentin hemen yanından hastalık tekrarlar. Bu yüzden ameliyat sonrası ilaç tedavisi tekrar önem arz eder.

Kalın bağırsağı tutulan hastalarda, nadiren kalın bağırsağa an tümü alınmak zorunda kalabilir. Buna kolektomi denir. ince barsağın son kısmı karın duvarına açılır. Açıklığa kolostomi denir.

Bazen tutulmuş barsak segmenti sadece hastalık bölgesi çıkarılabilir (rezeksiyon) ve ucu uca dikilebilir bunun dışında bazen dar segmentler strikturoplasti denilen metotla diklemesine kesilip yanlamasına dikilerek dar segment açılmaya çalışılır.

Crohn hastalığında diyet tedavisi

Hastalığı iyileştirdiği kabul edilen herhangi bir diyet yoktur. Bununla birlikte hastalığın bazı dönemlerinde kişi oldukça iştahsız kalabilir. İnce barsak iç yüzeyine tutulması nedeniyle emilim sorunu yaşayabilir. Bu dönemlerde besin takviyesi gerekebilir. Besin takviyesi damar yoluyla olabileceği gibi ağız yoluyla sıvı ancak kaliteli besleyicilerle sağlanabilir. Vitamin takviyelerini doktorlarının önerisiyle alabilirler.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn nedir, crohn hastalığı sebepleri nelerdir, crohn hastalığı belirtileri, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığının cerrahi tedavisi, İBH, inflamatuvar barsak hastalıkları, ülseratif kolit, steroid, 5 asa, imuran , azothiopurine,

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Prognoz

Crohn hastalığında cerrahi oranları

Crohn hastalarında yıllık hastaneye yatış endikasyonu %20, 10 yıllık takiplerde herhangi bir cerrahi geçirme %50 lerdedir. Vakaların %14 ü ise tekrarlayan cerrahileri nedeniyle kalıcı ostomi açılmak zorunda kalabilmektedir. Crohn hastalarında cerrahi tedavi edici değildir. Klinik rekürens vakaların %50sinde , endoskopik rekürens %80 inde görülür , cerrahi rekürens ise %30 unda görülü. Dolayısıyla hastalara tedavi cerrahi sonrasında medikal tedavi başlanması önerilmelidir .

Crohn hastalığında pronoz, gidişat, hastalık seyri nasıldır?

Crohn hastalarının %10 ila 20si ilk defa bu başvurup tedavi aldıktan sonra uzun süre remisyonda kalabilmektedir. Başka bir çalışmada vakaların %53 ü on yıl içerisinde striktür geliştirici veya penetre edici Crohn hastalığı geliştirmektedir. Hastalığın seyrinin şiddetli olacağını gösteren işaretler arasında kırk yaşın altında olmak, perianal hastalık olması, başlangıçta glukokortikoid ihtiyacının olması sayılabilir. Başlangıçta striktür veya penetre edici bir lezyon olmayan Crohn hastalarında böyle bir durumun gelişmesi riski üç ay içinde %19, bir yıl içerisinde %22, beş yıl içerisinde %34, 20 yıl içerisinde ise %51 oranında bildirilmiştir. İleum tutulumu olan hastalarda Crohn Hastalığı ileokolonik tutulumu olan hastalara göre komplikasyon riski dokuz kat daha fazladır.

Bazı sistematik derlemelerde Crohn Hastalığı ile ilgili aşağıdaki gözlemler yayımlanmıştır:

Bir yıl boyunca remisyonda kalan hastalar %80 oranında gelecek yıllar içerisinde remisyonda kalır.
Son yıl içerisinde aktif hastalığı olan bir kişi, %70 oranında gelecek yıl aktif hastalığa sahip olacaktır. Aynı kişi daha sonraki üç yıl içerisinde %50 oranında remisyona girecektir.
Hastaların %13ü bir daha relaps yaşamaz.
Vakaların %5 inden daha azı sürekli bir aktif hastalık durumunda olacaktır.
Vakaların %20 si yıllık olarak relaps gösterecektir.
Perianal fistül bakkalları medikal veya cerrahi tedaviden sonra sıklıkla tekrarlayacaktır (%59-82)

Etki mekanizması

fistüllü fiztilüzan crohn hastalarında tedavi

Fistülü Crohn Hastalığı hastalarında mesalamine tedavide etkili bulunmamıştır .

Steroid tedavisi ise internal fistüllerde özellikle intraabdominal apse gelişmesine neden olacağından dolayı ve bu bir cerrahi gerektireceğinden dolayı tedavide önerilmez ayrıca steroidlerin bu komplikasyonu olmasa da fistüllerin iyileşmesinde etkili bulunmamıştır.

Antibiyotikler

Değişik çalışmalarda metronidazol kullanılmış başlangıçta etkili bulunsa da uzun vadede tekrarlamalar olmaktadır yapılan bir çalışmada, 21 hastanın beşinde kalıcı olarak fistül kapanmasına yol açabilmiştir.

Metronidazol alanlarda bulantı, kusma periferal nöropati alkol içenlerde antabus reaksiyonu gibi yan etkileri görülebilmektedir. Bu nedenle başka antibiyotikler denenmiştir. ciprofloksasin, trimetoprim-sulfometaksazol, amksisilin-clavulonik asit bunlar arasındadır.

Ciprofloxacin fistülsüz Crohn hastalarında ve fistülü Crohn hastalarında kullanılmıştır. Günde 1-1,5 gr gün dozda 3 ay kadar fistül tedavisinde kullanıldığında bir miktar fayda sağlamakta ancak ileri zamanlarda rekürrens görülebilmektedir. İlaç tekrar başlandığında ise yine fayda alınabilmektedir. Ciprofloxacinin uzun süreli kullanımında tendinit ve tendon rüptürleri görülebilir.

Azothiopurine veya 6MP

Bu ilaçların fistüllü Crohn hastalığında kullanılmasıyla ilgili yapılan çalışmalar plasebo kontrollü olarak yapılmıştır. İlacın etkinliği 2-4 ayda başlamakta maksimum sekiz ayı bulabilmektedir. Tedavi alan kişilerin %34 kadarında fistül kapanmıştır. İlacı kulanmaya devam edenlerde fistülü kapalı kalmaktadır. İlacı bırakanların ise çok az bir kısmında fistülü kapalı kalmakta çoğunluğunda fistül tek rastlanmaktadır.

Bu ilaçların uzun süreli kullanımında güvenli olduğu neoplazi gelişiminin belirgin olmadığı söylenebilir. Öte yandan erken dönemdeki komplikasyonları döküntü lökopeni ve akut pankreatit gibi etkiler görülebilir. thiopurine methyltransferase eksikliği olan kişilerde lökopeni girişebileceğinden dolayı başlangıçta hastalarda yakın takip etmek gerekir.

Metotreksat

Fistüllü hastalarda azothiopurine cevap alınamadığında haftada 25 miligram intra müsküler metotreksat fistül tedavisinde kullanılabilir. Başarı oranı %25-35 civarındadır. Kümülatif doz miktarına bağlı olarak karaciğer toksisitesi akılda tutulmalıdır.

Metotreksat ve azothiopurine cevap vermeyen hastalarda monoklonal anti TNF antikoru infiliximab (remicade) denenebilir. Remicade 0, 2, 6 haftalarda beş mg/kg dozunda infüzyon yapılır. Daha sonra her sekiz haftada bir infüzyon devam edilir. Bu şekilde fistüllü Crohn hastalarında yapılan bir çalışmada yaklaşık 40 hafta devam edilen tedavi sonunda vakaların üçte birinde fistül kapanması devam etmiştir.

İnfliximab kullanmakla fayda görmeyen hastalarda ise siklosporin kısa süreli ve intravenöz olarak denebilir.

medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi devreye girer.

İlgili Kelimeler Listesi: crohn hastalığı, crohn nedir, crohn hastalığı belirtileri, crohn hastalığı tedavisi, crohn hastalığının cerrahi tedavisi, İBH, inflamatuvar barsak hastalıkları, ülseratif kolit, steroid, 5 asa, imuran , azothiopurine, fistül, perianal fistül, perine fistüllü crohn, hiperbarik oksijen

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Gebelik ve emzirme

Crohn hastalığında hamilelikte ilaç kullanımı, emzirmeye etkileri

Crohn hastalığında, fertilite, doğurganlık, kısırlık, gebelikte ve emzirmede ilaç kullanımı hakkında bilgiler

Hastalığa bağlı geçirilmiş pelvik cerrahisi olmayan hastalarda hamile kalabilme yetisi genel popülasyonda kadınlarla aynıdır. Bu hastalardan doğan bebeklerde konjenital anomali riski artmış değildir. Bununla birlikte erken doğum, gebelik yaşına göre küçük bebekler ve ölü doğumlar olabilir. Bu komplikasyonların aktif hastalıkta daha çok görüldüğü düşünülürse hastalığın gebelik öncesinde veya gebelik sırasında kontrol altında oturmasının önemi anlaşılacaktır.

Metotreksat dışındaki inflamatuar barsak hastalığında kullanılan diğer ilaçlar hem gebelik döneminde hemde emzirme döneminde güvenli kabul edilirler. Metotreksat Gebe kalınmak çabasından üç ay önce bırakılmış olmalıdır.

Yapılan geniş çaplı bir çalışmada Azatiopürin ve diğer biyolojik ajanların gebelikte kullanılması ile bu gebelikten doğan çocuklarda konjenital anormalliklerde risk artışı gözlenmemiştir. Kombine tedavi veya Azotiyopürin monoterapisi alan annelerden doğan çocuklarda doğumdan sonraki ilk yıl içerisinde Bir miktar artmış enfeksiyon riski varlığı kabul edilir. canlı aşılardan kaçınmak gerekir.

Certolizumab pegol dışında kalan diğer biyolojik ajanlar 2. Trimester den itibaren plesentaya geçebilmektedirler ve bebeğin kanındaki konsantrasyon annenin kanındaki konsantrasyonun dört katına kadar ulaşabilmektedir ancak buna rağmen ilacın kesilmesi kesilmesi net olarak önerilemez. Önceki çalışmalarda bu ajanların gebelikte kullanımının konjenital malformasyon riskinde artmaya sebep olmadığından dolayı güvenli kabul edildiği söylenmiştir. Ancak çocuk üzerindeki uzun vade etkileri bilinmediğinden dolayı derin remisyonda olan annelerde biyolojik ajanların kesilmesini öngören otörler de vardır. Ancak bu konu tartışmalıdır. Burada derin remisyonun ile kastedilen hem klinik hem de endoskopik remisyonun birlikte olmasıdır.

Crohn Hastalığı olan annelerde doğumun şekili ile ilgili, normal doğum veya sezaryen arasındaki karar obstetrik endikasyonlara bakılarak verilmelidir. Ancak perianal aktif hastalığı olan annelerde sezeryan önerilir.

Biyolojik ajan alan annelerden doğan çocuklarda hayatlarının ilk altı ayında canlı aşı vurulması önerilmez.

Tümünü Göster

Crohn Hastalığı komplikasyonları için risk faktörleri nelerdir?

Crohn hastalığında histolojik bulgular

Fekal calprotectin

İrritabl barsak sendromu

Laktoz intoleransı

Enfeksiyöz kolitler

Ülseratif kolit

Crohn Hastalığı tedavisinde yeni ilaçlar ve gelişmeler

Mongersen

Janus kinase (JAK) inhibitörleri,

anti adezyon molekülleri

fistüllerde kök hücre tedavisi

Crohn hastalığında cerrahi

Vedolizumab (Entyvio)

Anti - TNF ajanları

Biyolojik ajanlardan tedaviye cevap alınamamasının üç temel sebebi vardır.

İnfiximab seviyesi normal iken ve antikor yok iken

İnfiximab seviyesi düşük veya yok antikor var ise

İnfiximab a karşı antikor yok ancak infiximab seviyesi 12 mikrogram/ml altında ise

Natalizumab

Biyolojik tedavilerin kesilmesi, tedavinin sonlandırılması nasıl olmalıdır?

Biyolojik tedavileri kullanırken nelere dikkat etmek gerekir? Yan etki ve komplikasyonları var mıdır?

Şiddetli Crohn hastalığının tedavisi giriş

Refrakter Crohn Hastalığı

Azothiopurine veya 6 MP

Metotreksat

Biyolojik tedavilerAnti TNF tedavileri

Anti TNF ilaçlarını seçerken dikkate alınması gereken notlar şunlardır.

İlacın verilme yolu

Tedavide amaç

İlaçlarla ilgili deneyim

Güvenirlik ve yan etkiler

İnfliximab

Adalimumab ve sertolizumab-pegol

Yan etkileri

Natalizumab

Crohn hastalığında, fertilite, doğurganlık, kısırlık, gebelikte ve emzirmede ilaç kullanımı hakkında bilgiler

Biyolojik tedaviler
Anti TNF tedavileri