Gastroenteroloji | clostridium difficile - sorularla ilgili Hazır soru cevaplar...

Clostridium difficile kolitinde (pseudomembranöz enterokolit) neden olan antibiyotikler

Clostridium difficile in kolonize olmasına sebep olan antibiotikler arasında sık olanlar:

florokinolonlar
Klindamisin
sefalosporinler
penisilinler

mevcuttur ancak bütün antibiotikler hatta metronidazol ve vankomisin de clostridium difficile kolonizasyonuna sebep olabilir.

İlgili Kelimeler Listesi: Clostridium difficile, pseudomembranöz enterokolit, ilaca bağlı ishal, hastane enfeksiyonları, vankomisin, metronidazol, toksin A, toksin B

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Risk Faktörleri

Clostridium difficile ilgili ishallerde risk faktörleri nelerdir?

Clostridium difficile ilgili ishallerde risk faktörleri şunlardır:

Antibiotik kullanımı

İleri yaş

Ciddi altta yatan hastalık

Hastane yatış

Nazogastrik tüp kullanımı

Kanser kemoterapisi

İmmunosüpresan ilaç kullanımı

Proton pompa inhibitörü kullanımı

İlgili Kelimeler Listesi: Clostridium difficile, pseudomembranöz enterokolit, ilaca bağlı ishal, hastane enfeksiyonları, vankomisin, metronidazol

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Klinik Yakınmalar

Clostridium difficile koliti pseudomembranöz enterokolitte yakınmalar belirti ve bulgular nelerdir

Pseudo membranöz enterokolit

Clostridium difficile antibiotik bağımlı, antibiyotik nedenli kolit yapar. Antibiyotiklerle kolon florası değiştirildikten sonra clostridium difficile insanların gastrointestinal yolunu kolonize eder. Özellikle hastanede yatmankta olan yaşlı hastalarda önemli bir ortalite ve morbidite sebebidir .

klinik bulgular

Aşırı sulu ishal ana semptomdur. Ancak tamamen yakınmasız taşıyıcı durumu da sözkonusu olabileceği gibi ciddi ölümcül toksik mega kolon yapabilir. Klinik bulgulardaki bu yelpazenin sebebi tam olarak bilinememektedir. Clostridium difficile bağlı klinik tablolar şunlar olabilir :

Asemptomatik taşıyıcı ishal yok, diğer yakınmalar yoktur, fizik muayene normaldir. Sigmoidoskopi incelemesi normaldir .

Clostridium difficile bağlı İshal ve kolit: Bunlarda bugün de birkaç kereden fazla ishale çıkma dışkıda lökosit görülür. Gizli kan pozitif olabilir. Hematokezya nadirdir bunlarda görülen diğer semptomlar bulantı, iştahsızlık, ateş, bitkinlik, dehidratasyon olabilir. Periferik yaymada lökositoz ve sola kayma görülebilir. Fizik muayene bunlarda abdominal distansiyon ve hassasiyet olabilir. Sigmoidoskopi incelemede yaygın veya yama tarzında non spesifik kolit hali görülür.

Pseudomembranöz enterokolit: Bunlarda ishal daha da fazladır. Dışkıda lökosit görülür. Gizli kan pozitif olabilir. Hematokezya yine nadirdir. Diğer bulgular bulantı, iştahsızlık, ateş, bitkinlik dehidratasyon, lökositoz ve sola kayma, belirgin abdominal distansiyon ve hassasiyet fizik muayenede görülür. Sigmoidoskopide mukoza yüzeyinden kabarık yapışık sarı plaklar görülür. Plakların çapları 2 santimetreye kadar ulaşabilir. %10 vakada rektosigmoid bölge korunmuş olabilir. Bu nedenle daha ileri bölgelere bakılmaz ise psudo membranlar görülemeyebilir .

Fulminan kolit: İshal sayısı daha da artabilir. Ancak öte yandan paralitik ileus gelişmesinden dolayı veya kolonik dilatasyondan dolayı ishal durabilir cerrahi konsültasyon gerekir kolektomi hayat kurtarıcı olabilir. Diğer semptomlar aşırı bitkinlik, ateş, taşikardi, karın ağrısı, düz karın filmlerinde dilate kolon veya paralitik ileus gösterilebilir. Fizik muahede akut abdomen bulguları görülebilir. Peritoneal bulgular perforasyonu işaret edebilir. Sigmoidoskopi yapılması bu hastalarda kontrendikedir. Çok az hava vererek fleksible proktoskopi yapılması teşhis koydurucu olabilir .

Clostridium difficile taşıyıcılığı

Hastahaneye yatmış kişilerin %20 sinde clostridium difficile kolonize olabilir uzun süreli bakım merkezlerinde bu durum %50 ye ulaşabilir. Bunlarda ishal yoktur. Her ne kadar bu kişilerde yakınma olmasa da etrafı için rezervuar görev yaparlar. Bu kişilerin immün sisteminde olan değişiklere göre taşıyıcı durumdan çıkabilirler. Ancak taşıyıcı haldeyken tedavi önerilmez.

vakaların %10 ila 20 sinde clostridium difficile tedavi edildikten sonra rekürrens veya relaps diyebileceğimiz bir tekrarlayıcı ishal atağı oluşabilmektedir. Bu tekrarlayan ishallerin bir kısmında ise altta yatan başka diğer kolit tabloları sözkonusu olabilir. Mikroskobik kolit, kollejenöz kolit, ülseratif kolit, Crohn Hastalığı veya postenfeksiyöz irritabl barsak sendromu tekkarlamış olan bu ishal durumundan sorumlu olabilir.

Tanı

Clostridium difficile (CDI) tanısında testlerin yeri nedir?

Clostridium Difficile, gram pozitif anaerobik bir basil olup, spor oluşturabilir. İki tane egzotoksin üretmektedir. Bunlar toksin A ve toksin B dir. Bu toksinler, kalın barsak mukozasına zarar verir. Sonuçta etkilenen hastalarda ishale neden olur. Antibiyotik kullanımı sonrasında oluşan ishallerin ile 15 ila 20 beşinden CDI toksini ve enfeksiyonu sorunludur. Son 8- 12 hafta içerisinde antibiyotik alan, 65 yaşın üzerinde olan ve 24 saat içerisinde üç veya daha fazla ishal çıkışı olan hastalarda CDI enfeksiyonu şüphelenmelidir. Antibiyotik alan hastaların birçoğunda, CDI herhangi bir yakınma yapmadan kolonize olabileceğinden dolayı sadece ishali olan vakalarda testler yapılmalıdır.

Laboratuvarlarda en sık kullanılan test Enzim immuassay (EIA) dır. Dışkıdan Toksin A ve toksin B karşı yapılır. Yapılan bu testin özgüllüğü düşüktür. Bu arada şu akılda tutulmalıdır. Eğer CDI enfeksiyonu düşünülüyor ise test sonuçları beklemeden ampirik bir tedaviye başlananabilir. EIA ve doku sitotoksin ölçümü iki saat çerisinde laboratuvara ulaştırılan ishal materyali içerisinde test edilmelidir.

Doku sitotoksin ölçümü, EIA ya göre, daha duyarlıdır. Altın standart olarak kullanılmaktadır. Duyarlılığı yüksek olmasına rağmen özgülüğü de yüksektir. Ancak geri dönüş zamanı daha uzundur, buda klinik ortamlarda kullanmaya zorlaştırmaktadır .

Son zamanlarda toksijenik kültür ve doku toksin ölçümü birlikte kullanılması daha çok tercih edilen bir metot olmuştur ve yeni altın standart budur. Ancak, toksijenik kültür metodu laboratuvara aşırı bir yük yüklediği gibi geri dönüşüm zamanı da yavaştır. Bununla birlikte duyarlılık ve özgünlüğü toksijenik kültüre yakın olan yeni metotlar da vardır. Bu yeni metot polimeraz zincir reaksiyonudur (PCR). Toksin üreten CDI için yapılan PCR oldukça duyarlı ve özgüldür. Hatta bu iki basamaklı olarak yapılabilir. Şöyleki , Duyarlılığı yüksek olan, fakat, daha az özgül olan EIA ile burda pozitif olan dışkı örneklerini PCR ile test etmek şeklinde iki aşamalı olarak test tamamlanır.

Burada dikkatli olunması gereken şey duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek olan testleri kullanılırken, sadece ishali olan vakalarda kullanmak gerekir. Yoksa normal CDİ kolonizasyonu olan hastalarda yalancı pozitifliğe rastlanacaktır. Şu anki bilgilere göre yakınması olmayan hastaları CDI açısından tarama testi yapmaya veya izole etmeye gerek görülmemektedir. Ayrıca, CDI ishalinden tedavi olup iyileşen hastalarda tekrar test yapmak önerilmemektedir. Zira hastalar iyileşsede bir süre daha kolonizasyon devam edebilmektedir. Burada dikkat edilecek olan ishalin devam edip etmediğidir. İshal geçtiyse tekrar test yapmaya gerek yoktur.

İlgili Kelimeler Listesi: Clostridium difficile, pseudomembranöz enterokolit, antibiyotik nedenli ishaller,kolit, gastroenterit,akut ishal,toksin A,toksin B

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Clostridium difficile kolitinde (pseudomembranöz enterokolit) laboratuar testleri

Tam kan sayımı: Beyaz küre sayısı 10 000 - 50 000 arası değişebilir
Biyokimya: albümin düşüklüğü görülebilir
Dışkı da lökosit: Dışkı da beyaz küre görünmesi bening karakterli ishalleri dışlar.
Dışkı kültürü: Clostridium difficile için kültür genelde tercih edilmez çünkü fazla miktarda taşıyıcıları nedeniyle sık sık yanlış pozitiflik olabilir. Ayrıca yapılması da zordur.
Clostridium difficile toksin B için dışkı testi :Testin yapılması, iki günü olabilir hücre kültüründe sitopatik değişiklikler olup olmadığına bakılır, daha sonra bu değişiklikler toksin nötralize edilerek teyit edilir. Bu test tanı için standarttır. Duyarlılığı % 95 tir. Ancak % 5- 10 vakada endoskopik olarak pseudomembranöz enterokolit görünümü olmasına rağmen sonuç negatif çıkabilir
Toksin A ELİZA testi :Duyarlılık % 75-85 dir. İki buçuk saat içerisinde sonuç verir.
Latex agglutination testi - duyarlılık ve özgüllük zayıftır.
Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR): pahalı ancak duyarlılığı yüksektir. Genellikle araştırma amaçlı kullanılır.
Glutamate dehidrogenaz Clostridium difficile için, genel bir antijendir. ELİZA testi ile ölçülebilir. Tarama testi olarak duyarlılığı yüksek olmakla beraber toksijenik veya non toksijenik tipleri ayırmaz. Öte yandan negatif prediktif değeri yüksektir.

İlgili Kelimeler Listesi: kolit, gastroenterit, dizanteri, kanlı ishal, psedomembranöz enterokolit, Clostridium difficile,toksin A, toksin B

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

İlgili Kelimeler Listesi: kolit, gastroenterit, dizanteri, kanlı ishal, psedomembranöz enterokolit, Clostridium difficile, toksin A, toksin B

Not: Aşağıdaki mavi linklerden ilgili kelimeler için tek tıkla site içi arama yapabilirsiniz..

Laboratuvar

Clostridium difficile kolitinde (pseudomembranöz enterokolit) tedavisinde tüm testler

İki günden fazla ve günde üç kereden fazla ishale çıkan kişilerde clostridium difficile toksini dışkıda değerlendirilebilir. Veya beraberinde ateş ve geceyi ishalleri de oluşuyor ise sayı günde 10 15i buluyorsa dışkılama sayısını bir gün bile sürse clostridium difficile testleri yapılabilir.

Labaratuvarda kullanılabilecek metotlar arasında sitotoksisite ölçümü toksin Ave B nin enzim immünoassay metoduyla bakılması, glutamat dehidrogenaz enzimin ölçülmesi ve PCR sayılabilir. Sitotoksin assay metodu 48 saatlik zaman alır, altın standart olarak kullanılır. Toksin B nin fibroblast hücre kültüründe fibroblastları etkilemesi ve yuvarlaklaştırmasıyla tanı konur. Gerektiğinde spesifisiteyi ve özgüllüğü artırmak için toksin önceden nötralize edici antikorlarla muamele edilerek teste katılabilir bu da özgürlüğü artırır.

Enzim immün assay metodu ile toksin A ve B ve bazı ticari ürünlerde sadece sadece A ölçülebilmektedir. Duyarlılık %65- 95 arasında değişir. Özgüllük ise %99 civarındadır. Ancak duyarlılık düşüktür, bunun sebebi de enzim immün assay metodu ile toksin A veya B yi tespit edebilmek için 100- 1000 pgr toksine ihtiyaç vardır. Oysa ki sitotoksin assay metodunda 10 pgr toksin B hücrelerde yuvarlaklaşmayı sağlayabilmektedir. Enzim immün assay metodu ile testin sonuçlanması 24 saati bulmaktadır.

Ticari olarak polimer zincir reaksiyonu için 2009 yılında 3 ürün FDA onayı almıştır ancak ekonomik olmaması nedeniyle heryerde kullanamamaktadır .

Organizmanın tespiti için common antijen testi kullanılabilir bu glutamat dehidrogenaz antijenini tespit eder. Pozitif olanlar dışkılar ise daha sonra sitotoksin assay testine tabi tutulurlar.

Dışkı kültür testi ise anaerobik bir ortam gerektiğinden dolayı her yerde yapılmaz. Zamanın sınırlaması ve gerçekleştirme için uğraştırıyor olması, rutin kullanımına engeldir .

Endoskopi: dışkı toksin ölçümü pozitif olan bir hastada endoskopi klasik bulgularla gerekli değildir.

Ayırıcı tanı

Clostridium difficile kolitinde (pseudomembranöz enterokolit) ayırıcı tanıda yer alan diğer durumlar

Ayırıcı Tanı

Antibiyotiğin bağlı ishallerin ana sebebi clostridium difficile olsa da ayrıcı tanıda stafilokok aereus, Klebsiella oxitoca, clostridium perfiringes, kandida türleri ve salmonella sayılabilir.

Clostridium difficile ye bağlı ishalin ayırıcı tanısında ozmotik ishallerde sayılabilir. Ağızından alınan yüksek ozmotik yüklü beslenme sıvıları ozmotik diyareye sebep olabilir. Hastaya damardan besleyip ağızdan verilenler kesildiğinde ishal geçiyor ise bu ozmotik diyare lehinedir diğer taraftan ateş ve lökositoz olması ise kolostrum difficile veya diğer enfeksiyonsuz sebeplere bağlı olduğunu düşündürebilir.

Clostridium difficile den tedavi olan hastaların %10 kadarı post enfeksiyöz irritabl barsak sendromu geliştirebilir. Bunlarda günde on kereye kadar sulu ishal görülebilir. Bu kişilerde kolostrum difficile taşıyıcılığı ise kabloyu karıştırabilir .

Tedavi

Clostridium difficile kolitinde (pseudomembranöz enterokolit) tedavi

Şiddetli olmayan clostridium difficile enfeksiyonlarında ağızdan alabilecek hastalarda oral metronidazol veya vankomisin kullanılabilir. Oral olarak önceki yıllarda metronidazol, van komisine göre daha ekonomik olduğu için ve vankomisin dirençle enterokok gelişmemesi için tercih edilir iken daha sonraki zamanlarda her iki ilaçla da vankomisine dirençli enterokok gelişme riskinin aynı olduğu veya rekürrenslerin aynı olduğu görülmüştür.

Metronidazol kullanımıyla ilgili sınırlandırma: bu ilacın periferal nöropati yapması, bulantı yanması ve metalik tat vermesi ile ilgilidir. Metronidazol için önerilen doz 3 X 500 mg veya 4 X250 mg 10 ya da 14 gündür. Oral tedavi alamayan hastalarda ise 3 X 500 miligram IV metronidazol kullanılabilir. Oral vankomisin kullanılacak olduğunda ise doz 4 X 125 mg dır. IV vankomisin clostridium difficile üzerine etkisi yoktur zira kolona eksrete olmamaktadır. Tedavi sonrasında toksin ölçümleri önerilmemektedir zira bu vakaların %50si tedavi bittikten sonra dahi altı hafta boyunca dışkı ölçümleri pozitif çıkabilir.

Bakanlarını antibiyotiğe cevap alınamaz ise ve serum laktat düzeyi 2,2 nin üzerine çıktığında, hastanın genel durumu toparlamadığında toksik megakolon şüphesi yüksek olduğunda cerrahi değerlendirilmelidir.

Oral vankomisin tedavisi oral metronidazol tedavisine göre daha üstündür. Oral vankomisin emilme göstermeyeceğinden daha etkilidir. Nadir durumlarda böbrek yetmezliği olan vakalarda inflamasyonlu mukozadan vankomisin emilimi olabilir, bu konuda dikkat edilmelidir.

Oral alamayan hastalarda vankomisin 500 mg 100 ml saline içerisinde reteansiyon lavmanı günde 4 kere olarak da verilebilir. paralitik ileus gelişenlerde yine sağ kolona kadar yerleştirilebilen bir kolonik tüp hem dekompresyon amaçlı hemde vankomisin buradan vermek açısından uygulanabilir.

Tümünü Göster