Akut pankreatit tedavisinde hastanın kliniği laboratuar bulguları skorlama sistemleri dikkate alınarak bir tedavi düzenlenir. Akut pankreatit ataklarının büyük çoğunluğu beş ila yedi gün içerisinde kendiliğinden toparlayan vakalardır. Bu vakalarda ölüm nadirdir. Diğer taraftan nekrotizan pankreatitte komplikasyon oranı ve mortalite yüksektir.
Destek tedavisi
Hafif akut pankreatitler destekleyici tedaviyle götürülmelidirler. Destekleyici tedavi, ağrı kontrolüİV sıvılar, elektrolit ve metabolik bozuklukları düzeltmeden oluşur. Şiddetli pankreatitte ise yoğun bakım monitörizasyonu pulmoner, kardiovasküler, renal hepatobilyer fonksiyonların yakın takibi ve desteklenmesi sistemik sorunları azaltacaktır.
Vital bulgular ve idrar çıkışı ilk 24 - 48 saatte birkaç saatte bir motorize edilmelidir. Sıvı replasmanı şiddetli nekrotizan pankreatitte önemlidir çünkü aşırı miktarda sıvı pankreas bölgesinde birikmektedir. Hipotansiyon farkedilmez ve düzeltilmezse hastada akut tübüler nekroz gelişebilir. Sıvı eksikliği aynı şekilde pankreatik mikro sirkülasyonu da bozacağından dolayı pankreatik nekroz artabilir.
İlk 48 saatte kardiak durum müsaade ediyorsa saatte 250 ila 300 ml intravenöz sıvı verilmesi gerekir. Yeterli sıvı verilip verilmediğini vital bulguların düzelmesinden idrar miktarının artmasından ve 24 saat içerisinde hematokritte düşme olmasından anlayabilirsiniz. Hastada halihazırda böbrek yetmezliği geliştiği takdirde verilen fazla miktarda sıvı bu kez pulmoner ödeme sebep olabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
Oksijen satürasyonu takip edilmeli gerekirse oksijen satürasyonu yüzde 95in üzerinde tutulacak şekilde oksijen desteği verilmelidir.
Derin ven trombozu profilaksisi yatalak hastalarda verilmelidir.
Akut pankreatit tedavisinde BT eşliğinde aspirasyon ve perkütan drenaj, cerrahi nekrozektomiPerkütan tomografi güdümlü - eşliğinde ince iğne aspirasyonu Pankreatik nekroz şüphesi olduğunda endoskopi eşliğinde, ince iğne ile aspirasyon yapılması önerilir. Steril nekroz her zamanı antibiotik kullanımını gerektirmez. Akut sıvı koleksiyonları , enfeksiyon yokluğunda veya lümenli organları sıkıştırarak daraltmadığında tedavi gerektirmez. Nekroz oranı >%30 olduğunda tomografi eşliğinde aspirasyon tekrarlanmalıdır. Aspirasyon işlemi başka bir enfeksiyon kaynağı olmadığında en şüphesi devam ettiği durumlarda tekrarlanabilir. Aspirasyon sonucuna göre enfeksiyon olmadığında konzervatif tedavi dört ila altı hafta kadar sürdürülebilir. Kültür ve antibiyogram sonucuna göre gerektiğinde antibiyotik değiştirilebilir.
Nekrozektomi Enfekte nekroz materyali cerrahi olarak debride edilebilir. bu açık cerrahi ile yapılabileceği gibi endoskopik veya perkütan radyolojik metotlarla yapılabilir. Nekrozektomi endikasyonları şunlardır.
BT eşliğinde yapılan aspirasyon ve ardından verilecek olan antibiyotik tedavisi sonrasında hastanın genel durumunda bir iyileşme olmaması
Hastada pulmoner kardiovasküler veya renal komplikasyonlar gelişmesi
Nekrozektomi yapılırken minimum invaziv yollar tercih edilmelidir. Açık cerrahi bu minimum invaziv yollar başarılı olmadığında kullanılmalıdır Nekrozektomiden esnasında basamak tedavisi yapılması, yani minimal invazif yollardan açık cerrahiye doğru gidilmesi bir çalışmada mortaliteyi % 28 olarak oranında azalttığı gösterilmiştir. Çalışmalarda erken nekrozektomi uygulamalarının (48 72 saat) mortaliteyi arttırdığı gösterilmiştir. Bu yüzden mümkün olduğu kadar konzervatif metotlar öncelikle kullanmalı, daha sonra gerektiğinde nekrozektomi yapılmalıdır.
Akut pankreatit vakalarında gelişen enfeksiyonlara yönelik tedaviler ve önlemler Pankreas enfeksiyonu, akut nekrotizan pankreatit vakalarında önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir. Pankreatik nekroz gelişen vakaların 1 /3 ünde nekrotik doku üzerinde enfeksiyon gelişmektedir. Enfeksiyon gelişen vakalarda ise daha fazla nekroz oluşmaktadır. Enfeksiyon vakalarla erken dönemde olabilecek ise de genellikle on günden sonra gelişir. Nekrotizan pankreas pankreatitte enfeksiyona yol açan organizmalar arasında gastrointestinal traktus kaynaklı Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, ve Enterococcus sayılabilir. Enfeksiyon vakalarının yüzde 75 i mono mikrobiyaldir. Gram pozitif organizmalarla ve mantarlarla enfeksiyon nadirdir. Bu durum geniş spektrumlu antibiotiklerle proflaksi uygulandığında görülebilir, özellikle 10 ila 14 günden fazla kullanımlarda görülebilir. Mantar enfeksiyonları nekrotizan pankreatit vakalarının yüzde dokuzunda görülür. Bunlarda daha fazla bir mortalite olup olmadığı açık değildir. Akut nekrotizan pankreatit vakalarında bakteriyel enfeksiyonları azaltmak için alınacak önlemler arasında enteral beslenme, sistemik antibiyotik kullanımı, tomografi eşliğinde perkütan aspirasyonlar ve nekrozektomi sayılabilir.
Sistemik antibiyotikler Akut pankreatitli hastalarda sistemik antibiyotik kullanımı profilaksi amacıyla olduğunda değişik düşünceler vardır. Bunun sebebi lehte ve aleyhte yayınlar olmasıdır. ACGA profilaktik antibiyotik önermezken, AGA nekroz oranı >%30 olduğunu önermektedir. Bu önerinin dayandığı çalışmada sistemik antibiyotik kullanımının pankreas nekrozunda enfeksiyon gelişmesini önlemediği ancak bununla birlikte mortalite de belirgin azalma sağladığı iddia edilmiştir. Öte yandan mortalite konusunda da fayda olmadığını söyleyen yayınlarda mevcuttur. Ayrıca profilaktik antibiyotik kullanımında dirençli mikro organizmaların seçilmesi ve fungal enfeksiyon gelişme riskinin de arttığı düşünülmektedir.
imipenem veya meropenemdeğişik çalışmalarda bu konuda en faydalı antibiyotik olarak görülmüştür. Bu nedenle bu türler akut pankreatit hastalarında nekroz olduğunda 14 gün süreyle bu antibiyotikler önermektedir. Rutin olarak flukonazol ile profilaktik anti fungal tedavi önerilmez. Antibiyotik şemsiyesinde konservatif olarak takip edilen akut pankreatitli ve nekrozlu hastalarda nekroz alanı bir süre sonra organize olur. Bu durumda endoskopik veya perkütan yola nekrotik materyalin drenajı daha kolay mümkün olmaktadır. Drenaj yöntemleriyle nekrozektomiden gerekmedikçe uzak durulabilir. proteaz inhibitörleri Virüs enfeksiyonlarını engellemede kullanılan protez inhibitörleri akut pankreatit vakalarında kullanılsa da bunların rolü kesin olarak belirlenememiştir.
Akut pankreatit hastalarında beslenmede dikkat edilecek hususlar Hafif pankreatikle hastalarda genellikle hidrasyon yeterli olmaktadır. Çünkü bu hastaların hızlıca iyileşmesi beklenir. Beslenme desteği daha çok şiddetli pankreatit vakalarında gerekecektir. Beslenme desteği yedi günden daha uzun süreli oral alımı kısıtlanan hastalarda verilmelidir. Nazojejunal bir tüp ile elementel veya yarı elementel formüller ile besleme total paranteral nütrisyona tercih edilir. Enteral besleme Enteral beslemeyle gastrointestinal bariyer korunacağından dolayı bakteriyel translokasyon daha fazla engellenmiş olacaktır. Bakteriyel translokasyon bu tip vakalarda önemli bir enfeksiyon kaynağıdır. Enteral beslenmenin diğer bir avantajı ise paranteral beslenmenin komplikasyonlarından kaçınılmış olmasıdır. Paranteral beslemede % 2 oranında kateter sepsisi ve daha az sıklıkla arteryal yırtılma, pnömotoraks, ven trombozu, tromboflebit, kateter embolizmi görülebilir. Entel beslenmenin başka bir faydası da koksaki stresi azaltmasıdır böylece hastalığın iyileşme süreci hızlanmaktadır. Nazojejunal tüp radyolojik olarak veya endoskopik yollarla treitz ligamentinin gerisine bırakılmalıdır Otörler yüksek proteinli düşük yağ içerikli yarı elementel formüller önermektedir. Beslenme sıvısı saatte 25 ml olarak başlanır. Hasta tolere ettikçe giderek artırılır. Enazından günlük ihtiyacın (25 kcal/kg ideal vücut ağırlığı için) yüzde 30u verilmeye çalışılır. Bu miktarı ile ulusun varlığında dahi verilebilir. Hastanın Enteral beslenmeyi tolere etmediği şu noktalara dikkat ederek anlaşılır.
Gastrik rezidüel volümün 400 ccden fazla olması (nazogastrik besleme yapılıyorsa)
Kusma (nazo gastrik besleme yapılıyorsa)
Şişkinlik veya ishal (günde beşi geçen sulu ishal veya 500 mililitreden fazla günlük çıkış, ishal sebebi olarak Clostridium difficile ekarte edilmeli ve beslenme kesildikten sonra ishal durmuş olmalıdır).
Birkaç haftalık enteral beslenme inflamasyonun yatışmasına sıvı koleksiyonlarının drene edilebilir hale gelmesine yarayacaktır. Böylece hastada kısmi gastrik çıkış obstrüksiyonu sona erecek. Ve hasta yeniden ağızdan yemek alır hale gelecektir. Hastanın karnında sıvı koleksiyonları veya pankreatik enzim yüksekliği olması tek başına oral veya nazogastrik veya nazojejunal beslenmeye kontra endikasyon değildir. Bununla birlikte bir grup hastada oral beslenmeye devam edilmesi ağrının artmasına, pankreatitin tekrarlanmasına ve sıvı kolleksiyonlarının artmasına neden olabilmektedir. Bu hastalarda genelde pankreatik duktuslarda bir kesinti olduğu düşünülmelidir. Bu durumda paranteral besleme yapılmalıdır. Enteral beslemeyle hastada 48. 72 saat içerisinde hedef nütrisyon dozuna ulaşılmadığı zaman yine paranteral besleme desteği yapılmalıdır.
Akut pankreatitte paranteral beslenme Enteral beslenmeyi tolere edemeyen hastalarda veya iki gün içerisinde beslenme hedeflerine ulaşılamayan hastalarda paranteral beslenme verilmelidir.
Akut pankreatit hastalarında tekrar oral beslenmeye başlanılması
Pulset pankreatitte oral alın cesaretlendirilmelidir sıvı diyetten katiyen doğru statü bölü ettikçe artırılmalıdır. Kusma ve ileus yokluğunda ağrı azalmaya başladığında ve narkotik ihtiyacı azalmaya başladığında oral alım cesaretlendirilir. Bu genellikle 24 ila 48 saat içerisinde olur. Narkotik ihtiyacı azalmaya başladığında oral alımına başlatmak hastanede kalış süresini de kısaltmaktadır.
Orta ve şiddette pankreatitler de hastalar genellikle oral beslenmeyi tolere edemezler. Bunun sebebi, yemek sonrası ağrılar, bulantı ve kusmadır. Gastroduodenal inflamasyon ve/ veya sıvı koleksiyonlarının gastrik çıkışa bası yapması nedeniyle oluşan obstrüksiyon bu intoleransın sebebi olabilir. Bu hastalar genellikle enteral veya paranteral yolla beslenme zorunda kalırlar. Lokal komplikasyonları düzelmeye başladığında hastalara oral verilmeye başlanır. Ve tolere ettikçe artırılır ancak bu durum hastadan hastaya değişkenlik gösterecektir.
Akut pankreatitte ağrı tedavisi Kontrol edilmeyen ağrı hemodinamik instabiliteye sebep olabilir. Yeterli ağrı kontrolü için pompa kontrollü opiyoit analjeziklere ihtiyaç duyulabilir.
Meperidin morfine üstün olarak görülmektedir. Çünkü morfinin oddi sfinkteri basıncını artırdığı şeklinde bir bilgi mevcuttur. Bununla birlikte morfinin pankreatiti arttırdığı veya kolesistitte neden olduğu şeklinde klinik bir kanıt da yoktur. Bu arada meperidinin tekrarlanan kullanımında normeperidin metaboliti birikebilir ve bu nadiren nöro müsküler iritasyona veya konvülziyonlara sebep olabilir.
Özellikle böbrek yetmezliği olan akut pankreatiti vakalarda daha iyi bir güvenlik profili olan fentanyl intravenöz olarak tercih edilir. Fentanyl kullanımları giderek artmaktadır. Diğer opiyoit analjeziklerde olduğu gibi, fentanyl de solunum depresyonu yapabilir. Fentanyl bonus şeklinde veya sürekli infüzyon şeklinde kullanılabilir. Fentanyl on dakika ilaçsız aralıklarla 20 ila 50 mikrogram dozlarında kullanılabilir. İlaçsız aralık verilse de yan etkiler açısından hasta yakın takip edilmelidir.
