 Ön
diz ağrısı genelde, patellofemoral ekleme (diz kapağı ile uyluk kemiği
arasındaki eklem) bağlı ağrıyı çağrıştırsa da, ön diz ağrısı
patellofemoral eklemi de kapsamak üzere, etraf yumuşak dokuları ve
dizin ön kısmına yansıyan ağrılardan oluşmaktadır. Literatürde sık
kullanılan kondromalazi patella (chondromalacia patella) da genellikle
ön diz ağrısını işaret eder, fakat ön diz ağrısı sadece kıkırdak doku
bozukluğuna bağlı değildir. Fulkersonun’da belirttiği gibi; "Ön diz
ağrısı" tanımlamasını doğru yapmak için ağrılı noktaları doğru bir
şekilde belirlemek ve tarif etmek gerekir.
Klinik Bulgular Ön diz ağrısının klinik
belirtileri; ağrı, kıtırtı sesi, boşalma, kilitlenme, şişlik gibi
belirtilerdir. Ağrı; dizin ön tarafında künt ve batıcı bir ağrıdır,
zaman zaman ani ve keskin ağrı olarak kendini gösterebilir. Dizin 90
derece fleksiyon pozisyonunda bir süre sabit kalması (oturma
pozisyonu), devamlı çömelip doğrulmak, merdiven inip çıkma ile ağrı
artar. Uzun süre oturduktan sonra ayağa kalkmakla ağrı ortaya çıkar ya
da artar. Hastalar diz çöküp, doğrulurken dizlerinden sesler geldiğini
ve buna bazen ağrının eşlik ettiğini belirtirler. Her krepitus ön diz
ağrısına sebep olmaz. Dize yük binerken yapılan fleksiyon ve
ekstansiyon hareketi, örneğin merdiven veya yokuş inip çıkma, sırasında
kuadriseps kasının ani gevşemesi ile dizde boşalma hissi olur. Çapraz
bağ veya menisküs patolojilerdeki boşalma dönme hareketlerinde olurken,
bunda tek planlı hareket sırasında boşalma görülür, ana sebep
kuadrisep-hamstring kaslarının nöromüsküler kontrol dengesinin bir
sebepe bağlı olarak kaybedilmesidir. Kilitlenme şikayeti patella veya
troklear bölgedeki kıkırdak bozukluklarına bağlı olabilir ve genelde bu
his daha çok takılma şeklinde kendini belli eder. Kıkırdak lezyonlarına
bağlı olarak dizde aralıklarla şişlikler oluşabilir.
Fizik
muayenede, dikkatli bir hikayeden sonra, öncelikle diz kapağı kemiğinin
hareketi kontrol edilmelidir. Daha sonra diz düz ve kuadriseps kası
gevşek iken patella troklear sulkusta, distale doğru itilmeli ve bu
sırada ağrıların ortaya çıkıp çıkmaması dikkate alınır. Buna ek olarak
dize hafif bükülme verilerek eklemdeki temas artırılabilir. Kuadriseps
kası gevşek iken peripatellar bölge ellenmeli, patella medial ve
laterale doğru itilerek belirtileri hangisinin artırdığına ve
retinakulum gerginliğine dikkat edilmelidir. Diz çevresi ligament ve
tendonlar da elle muayene edilmelidir. Patella hareketleri pasif olarak
fleksiyon ve ekstansiyon boyunca izlenmeli, daha sonra hasta muayene
masası kenarına oturtularak aktif hareketlere bakılmalıdır. Tam
ekstansiyona yaklaşırken patellanın proksimale ve laterale kayması
normaldir. Q açısı patellofemoral ağrı için veya diğer bazı patolojiler
için ölçülmelidir. Normal şartlarda diz fleksiyona geldikçe Q açısının
sıfıra yaklaşacağı unutulmamalıdır. Dizde sıvı birikimine dikkat
edilmelidir, çünkü kıkırdak lezyonu büyüdükçe effüzyon miktarı artar.
Hasta yüz üstü yatırılarak pasif fleksiyona (bükülme) bakılmalıdır, bu
muayenede kuadriseps gerginliği ortaya çıkarılabilir, ayrıca patellar
tendon palpasyonu bu pozisyonda daha kolaydır. Özellikle patellar veya
kuadriseps tendinit veya tendinozisi, genelde sıçrama sporu yapanlarda
daha çok görülür ve mutlak bir şekilde araştırılarak teşhis konmalıdır.
ÖN DİZ AĞRISINDA AYIRICI TANI
Retinaküler ağrı:
Patellofemoral
aks bozukluğu olan hastalar genelde ön diz ağrısından şikayet ederler.
Yapılan artroskopik değrlendirmelerde görülen kıkırdak lezyonları
önceleri ağrıyı açıklamakta kullanılsa da, daha sonra kıkırdak
lezyonları ile ağrı arasında bir bağlantı olmadığı araştırıcılar
tarafından ortaya konmuştur. Fulkerson ve Johnson patellofemoral ağrıda
lateral retinaküler hassasiyete dikkat çekmişlerdir. 2 Buna ek olarak
medial retinakulumda da anormal stresler ve yüklenmeler olduğu
görülmüştür. Mori ve arkadaşları 1991 yılında lateral retinakülum
içindeki sinirsel yapılarda dejeneratif değişiklikleri göstermişlerdir.
Butler ve Manuel’in 1992 de sempatik blokaj ile ön diz ağrısını tedavi
etmeleri de bu bulguyu desteklemektedir. Lateral retinaküler
hassasiyeti test etmenin bir yolu da o bölgeye lokal anestezik enjekte
ederek ağrıyı izlemektir.
Retinaküler serbestleştirme
yapılan hastalarda oluşan ağrının sebepi ise; rezidüel bantlar, stresin
diğer retinaküler bölgelere kayması veya ağrının retinaküler orijinli
olmamasıdır.
Sinovial plika
Medialde
parapatellar bölgedeki plika ön diz ağrısı sebebi olabilir. Germe ve
lokal tedavilere cevap verse de semptomatik plikanın kesin tedavisi
artroskopik egsizyondur. Semptomatik plikanın daha önemli başka bir
problemin göstergesi olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Kalın ve
meniskoid görünümde olan ve diz fleksiyonu ve ekstansiyonu sırasında
femoral dejenerasyona sebep olan bir plikanın çıkartılması gerektiği,
diğerlerinin ise konservatif olarak izlemenin doğru olacağı akıldan
çıkartılmamalıdır.
Patellar tendinit (Jumper’s knee, koşucu dizi)
Patellanın
alt ucunda patellar tendonda hassasiyet özellikle zıplamayı gerektiren
sporlarda sık görülür. Traksiyonel veya insersiyonel injuriler şeklinde
yorumlanan bu patolojide konservatif tedavi bazen yetersiz kalabilir.
Konservatif tedavide egzersiz programı modifikasyonu, iğne ile mekanik
yolla revaskülarizasyon ve hidrokortizon iontoforezi etkili olabilir.
Kuadriseps germeleri ve egzersizleri faydalıdır. Tekrarlayan
intratendinöz enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır.
Prepatellar bursitler
Semptomları
benzemekle birlikte diz üzeri çömelerek iş yapan kişilerde olur ve
patella önü ödemli görüntüdedir. Akut dönemde şiş, ağrılı ve kızarık
olabilir. Dizlik, aktivite modifikasyonu, NSAI veya steroid
enjeksiyonuna cevap vermeyen tekrarlayan bursitlerde cerrahi eksizyon
düşünülmelidir. Bursa içi psödomembran iyileşmenin engellenmesine sebep
teşkil etmekte ve tekrarlayan travmalara bağlı olarak, seröz, hemorajik
veya enfekte olarak kendini göstermektedir. Endoskopik kontrol altında
günlük cerrahi uygulama sonucunda tam çözüm elde edilebilir.
Retropatellar bursitler
Tibial
tüberkül ile patellar tendon arası bursanın inflamasyonu diz
ekstansiyonda ve kuadriseps gevşek iken bu bölgedeki hassasiyet ile
belirlenir, kuadriseps kasılı konumda ise tendon bursanın palpasyonunu
engeller. Kortikosteroid enjeksiyonu veya konservatif takip tedavinin
başlıca ilkelerini oluşturur.
Pes anserin bursiti
Her
ne kadar daha çok medial kompartman problemleri ile karışsa da ağrısı
öne yayılabilir. Basit palpasyon ile tanıya yaklaşılır ama proksimal
tibiadaki dev hücreli tümör, sarkomatöz değişiklikler gibi önemli
patolojileri atlamamak için radyolojik değerlendirmeyi ihmal etmemek
gerekir.
Fat pad sendromu
Doğrudan
meydana gelen travmalar ile infrapatellar bölgedeki yağ dokusu
zedelenebilir. Özellikle hiperekstansiyona gelen dizlerde sık görülür.
Palpasyonla oluşan hassasiyete bazı durumlarda endurasyon eşlik
edebilir. Tanıya ulaşırken karşı diz muayenesini ihmal etmemek ve
sinovitin de aynı bulguları verebileceği unutulmamalıdır. Tedavide
germe egzersizleri, kortikosteroid enjeksiyonu ve artroskopik egsizyon
kullanılmaktadır. Meniskeal lezyonlar
Bazı
menisküs patolojisi olan hastaların ağrı kaynağı sorulduğunda dizin ön
kısmını gösterdikleri unutulmamalıdır. Dikkatli bir fizik muayene ile
tanı konması gerekirse ileri tetkiklere gidilmesi uygundur.
Çapraz bağ lezyonları
Çapraz
bağ lezyonlarında kuadriseps zayıflığı, dizin fleksiyonda kullanılması
ve rotasyonel instabilite sebepi ile patellofemoral semptomlar ortaya
çıkmaktadır. Patolojik ön-arka translasyon, patellofemoral sürtünmeyi
arttırır ve ön diz ağrısını provoke eder. ACL yırtıkları ve
rekonstrüksiyonları sonrası uygulanan erken hareket patellofemoral
dejenerasyonu azaltır ve ağrı riskini sıfırlar. Ayrıca, ön çapraz bağ
tamirlerinin, tam hareket sağlanıncaya kadar ertelenmesinin
infrapatellar kontraktürü azaltacağını ve haliyle ön diz ağrısının
meydana gelmesini engelleyeceğini unutmamak gerekir.
Hemanjiyom
Kuadriseps
kası içine kadar uzanan ve eklem içinden menşei alan hemangiomların da
ön diz ağrısına sebep olabileceği ve egsizyondan fayda göreceği
unutulmamalıdır.
Runner’s knee (iliotibial band sendromu)
Aşırı
kullanmaya bağlı olabilecek irritasyonlarda patellofemoral eklem de
etkilenebilir. Özellikle hafif aks bozukluğu olan kişilerde daha sık
görülür. İlliotibial band sendromu germeye, sıcak uygulamaya, NSAI
tedaviye, ortozlara ve aktivite modifikasyonuna iyi cevap verir.
Yansıyan ağrılar
Kalça,
sakroiliak ve vertebral patolojiler de dize yansıyan ağrıya sebep
olabilir. Tüm bu ayırıcı tanıdan sonra varılması gereken tanı "dizin
içindeki bir bozukluk" olmamalıdır. Çünkü ön diz ağrısı dikkatli
muayene, tetkik ve hikaye ile kesin tanı konabilecek bir patolojidir.
|
