Romatoid Artrit Tedavi

 Hastalık ile ilgili olarak genellikle, eklem bulguları üzerine yoğunlaşan bilgilerin ön plana çıkarılmasına rağmen, göz, akciğer, nörolojik sistem gibi organ tutulumları önemli mortalite ve morbidite nedenleri olarak tanımlanır.

 Romatoid artrit prevalansı % 1’ dir. Ortalama yıllık insidans ise 70/100 000 /yıl (ABD)’dır. Hastalığın klinik bulgularının iyi değerlendirilmesi ve erken tanının konulması hastalıktaki gelişebilecek bazı irreverzibl değişikliklerin önlenmesi açısından son derece önemlidir. Romatoid artrit kliniği hastadan hastaya farklılık gösterir. Hastalık ALEVLENME ve REMİSYONLARLA seyreder. Ataklar uzun süreli, sinsi ya da progresif olabilir. Her hastada farklı seyir vardır. Hastalık, hafif, orta dereceli, hızlı, nadiren kendiliğinden sınırlayıcı olabilir. Hastaların 2/3’ünden fazlasında sinsi başlangıç, % 10’unda ise  akut başlangıç vardır.

•Sir Alfred Garrod (1859), RA kavramını ileri sürdü.

•American Rheumatism Assosiation (ARA) 1958’de “ RA tanı kriterlerini ” belirledi.

•1958 tanı kriterleri ile “ muhtemel ” RA’den “ klasik ” veya “kesin” RA’ e kadar değişen tanılar konuldu. Homojenite sağlanamadı.

•Daha homojen bir tanı için ARA (sonradan ACR) 1987 klasifikasyon kriterleri geliştirildi ve buna dayanarak tedavi algoritmaları oluşturuldu.

Romatoid artritteki eklem erozyonları açısından hastalar değerlendirildiğinde;

•Hastaların % 30’unda uzun süreli hastalığa rağmen erozyon gelişmemektedir.

•Kemik erozyonları hastaların % 30’unda ilk 1 yıl içinde, % 70’inde ise ilk 3 yılda gelişir.

•Radyolojik progresyon, hastalığın ilk 2 yılı içinde en hızlıdır ve ilk 5 yılda büyük hasar oluşturur.

•Hastaların %10’unda ilk 2 yılda ciddi fonksiyonel kayıp gelişir.

•En kısa zamanda remisyon sağlanarak eklem hasarının önlenmesidir. 

•Hastalık aktivitesinin durumuna göre tedavi belirlenir ve tedaviden alınan cevaba göre tedavi yönlendirilir.

 Hastalıkta eklem hasarı ortaya çıkmadan önce tanının konulması tedavi açısından önem taşır.

•ACR kriterlerine göre RA semptom ve bulguları 3 aydan kısa ise ERKEN RA

•Klinik çalışmalarda ilk 6-24 ay ERKEN RA

•Hastalık süresi 12 haftadan kısa ise çok erken RA

•Ardışık başvuran 524 ERA hastası 2 yıl izlenmiştir (Leiden).

Aşağıda verilen yedi değişken kalıcı ve eroziv bir artritin habercisi olabilir:

 İlk vizitte semptomların süresi (6 hafta)

Sabah tutukluğu > 1 saat

 Artrit ≥ 3 eklem

 Kompresyon ile bilateral MTP ağrısı

 RF (+)

 Anti-CCP (+)

 El ve ayak eklemlerinde erozyon

•Çok erken RA’lı hastalarda, anti-CCP pozitifliği, erozif hastalığı belirlemede yüksek duyarlılık gösterir.

•Erken RA’lı ( 12 aydan kısa) hastaların, 5 yıllık takiplerinde anti CCP’nin pozitif kaldığı ve tedaviye rağmen ciddi hastalık ve radyolojik ilerleme gösterdiği vurgulanmıştır.

Anti-CCP + HLA DR1/DR4/DR10  var ise    RA gelişme riski 67 kat fazladır.  Romatoid artrit tanısından sonra hastalığın seyrine karar verebilmek için bazı prognostik faktörler belirlenmiştir. RA’de Prognostik Faktörler

•Genetik : HLA DRB1 :Radyolojik erozyon ve hastalık şiddeti ile ilişkili

•Çevresel : Sosyoekonomik durum, sigara

•Hastalık başlangıcındaki aktivite ve fonksiyonel durum : Şiş ve hassas eklem sayısı, CRP ve sedimantasyon yüksekliği 

•RF pozitifliği, anti CCP pozitifliği

•Radyolojik Bulgular : En güvenilir faktörler arasındadır. Özellikle hastalığın 1. yılında yapılan değerlendirme önemlidir. Erken radyolojik EROZYONLAR

•MR’da kemik iliği ödeminin varlığı

•EKSTRA-ARTİKÜLER bulgular

•Kötü FONKSİYONEL SKORLAMA

•Uygun tedavi için erkenden uzman hekime yönlendirmek

•Hastalık aktivitesini izlemek

•Hastalığı remisyona sokmak için hastayı  2-3 ayda bir değerlendirmek 

Bu esaslar doğrultusunda hasta hem klinik, hem laboratuar hem de radyolojik olarak remisyona sokulmalıdır. Buna göre yol gösterici olmak üzere hastalıkta remisyon kriterleri tanımlanmıştır.

En az 2 aydır aşağıdakilerden ≥ 5 varlığı

•≤ 15 dakika sabah tutukluğu

•Halsizlik olmaması

•Ağrı olmaması

•Eklem hassasiyeti veya hareketle ağrı olmaması

•Eklem veya tendon kılıflarında yumuşak doku şişliği olmaması

•ESH’nin kadında  ≤ 30 mm/s, erkekte ≤ 20mm/s   olması

•İnflamasyonu, yakınma ve bulguları baskılamak

–Ağrı ve tutukluğu azaltmak

–Klinik remisyonu sağlamak

–Fonksiyonel durumu iyileştirmek, sakatlığı azaltmak

–Yorgunluğu ve depresyonu azaltmak, enerji düzeyini arttırmak

–Bağımsızlığı geliştirmek, yardım gereksinimini azaltmak

•Hastalığın progresyonunu engellemek

–Radyolojik progresyonu engellemek 

–İşe katkıyı ve üretimi arttırmak 

–Yaşam kalitesini üst düzeyde tutmak

Tedavinin planlanmasında aşağıda verilen esaslar göz önünde bulundurulmalıdır;

•Başlangıçta RA düşünülen undiferansiye poliartrtili hastayarın bir kısmı 3-5 yıl içinde spontan remisyona girmektedir.

•Artrit anemnezi 12 haftayı geçtiği durumlarda geri dönüş ihtimali az à Temel tedavi başlanmalıdır.

•RF ve veya anti CCP pozitif olanlarda bu karar daha erken verilebilir.

•NSAİD’lar : Bu ilaçların eklem harabiyeti üzerine etkisi yoktur. Desktrüktif hastalık geliştirme riski olanlarda semptomları baskılayarak hastalık şiddetini baskılayabilir mi ? sorusu akılda tutulmalıdır.

•Glukokortikoidler; remisyon indüksiyonu ve geçiş tedavisi olarak verilebilir. 

•Yüksek doz (60 mg), agressif kombine tedavilerde verilmiş, erken RA’da remisyonu azalttığı ve radyolojik hasarı azalttığı gösterilmiştir. 

•Erken RA (2 yıl)’da 5 mg prednizolon DMARDs ile birlikte 2 yıl süre ile verilmiş ve radyolojik progresyonu azaltmış, klinik ve fonksiyonel iyi sonuçlar alınmış, remisyon oranının daha iyi olduğu belirtilmiştir. 

•DMARDs :  DMAID’ lara yanıt, hastalığın erken döneminde daha iyi, erken başlandığında tedaviyi bırakma oranı daha düşüktür.

•Monoterapilerle bütün hastalarda hasar önlenememiş ancak lezyonların ilerleme hızı azaltımıştır. 

•Kombine kullanımı, hastalık aktivitesi ve eklem hasarı açısından daha yararlıdır. 

•COBRA çalışması ile, Mtx, salazoprin ve yüksek doz KS tedavisi, salazoprin monoterapisine göre daha başarılı bulunmuştur.

•Erken RA’da SSZ, Mtx, HCQ ve prednisolon tedavisi ile SSZ veya MTX monoterapisi karşılaştırıldığında, kombine ilaç kullanımı ile remisyon oranının daha  yüksek olduğu, radyolojik hasarın  daha az olduğu tesbit edilmiştir.

•Erken seropozitif RA à doksisiklin MTX kombinesyonu ile MTX monoterapisi karşılaştırılmış ve kombinasyon tedavisinde ACR50 cevabı veren hasta sayısı daha yüksek bulunmuştur.

•Kombine DMARD tedavisinin etkinliği KS eklenmemesi durumunda tartışmalıdır.

•Kötü prognoz varsa; yüksek doz MTX ve /veya KS tedavisi başlanmalıdır.

•İyi prognoz varsa; alternatif DMARD’lar verilip, 3-4 ayda remisyon sağlanamaz ise değiştirilmelidir. 

•632 erken RA’lı hastada Etanercept ve MTX karşılaştırmalı çalışmada; 3 yıldan kısa anamnez verenler ve MTX almayan hastalarda ETN’nin etkili olduğu bulunmuştur.

•12 ayda benzer etki,

•24 ayda ETN ACR 20’de yanıt daha fazla

•5 yıllık takipte, ETN tolere edilmiş, tedavi etkinliği devam etmekte ve radyolojik progresyon hızında azalma 

•TEMPO çalışması ; ETN/MTX kombine ve bunların monoterapik uygulamaları sonucunda; 2 yıllık takipte kombine tedavi ile daha iyi sonuçlar alınmıştır .

•Erken RA’da kötü prognozlu hastalarda, MTX tedavisine infliksimat eklenmesi ile MR’ da  sinovit ve hasar bulguları gerilemiş ve ilaç kesilmesinden 2 yıl sonra bile fonksiyonel etki devam ettiği ileri sürülmüştür. 

     

1.En az 1 eklemde şişlik, ağrı veya tutukluk olanlar 6 hafta içinde Romatoloji Kliniklerine erken sevk edilmelidir.

2.Sinoviti saptamada yöntem klinik muayenedir; ancak sinovit tanısında US-doppler-MRG incelemeleri gerekebilir.

3.Diğer hastalıkları ekarte etmek için minimal tanısal yöntemler; ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile tam kan sayımı, idrar tetkiki, transaminazlar, ANA tetkiklerini içermelidir.

4.Erken artritli her hastada kalıcı ve eroziv hastalığın işaretlerine bakılmalı: şiş ve hassas eklem sayısı, ESH veya CRP, RF ve anti-CCP, ve radyolojik erozyonlar gibi prognostik bilgiler irdelenmelidir.

5.Kalıcı ve eroziv hastalık geliştirme riski olanlara-klasifikasyon kriterlerini doldurmasalar bile- erken dönemde DMARD başlanmalıdır.

6.Hasta eğitim programları verilmelidir.

7.Semptomatik hastalarda GİS, renal ve KVS duruma göre NSAİ ilaçlar başlanmalıdır.

8.Sistemik kortikosteroidler ağrıyı ve şişliği azaltır, DMARD tedavisinin bir parçası olarak eklenebilir, tek eklemdeki semptomlar için intraartiküler kortikosteroid uygulanabilir,

9.DMARD’ lar içinde MTX ana ilaçtır ve kalıcı hastalık riskinde ilk seçenek olmalıdır.

10.DMARD tedavisinin amacı remisyona ulaşmaktır, hastalık aktivitesinin ve yan etkilerin düzenli takibi ile tedavi stratejisi belirlenmelidirç 

11.Erken artritli hastalarda egzersizler, iş-uğraşı tedavileri, hidroteuapi veya diğer fizik tedavi yöntemleri gibi ilaç-dışı tedaviler eklenmelidir.

12.Hastalık aktivitesinin takibinde 1-3 ay aralıkla, hassas-şiş eklem sayısı ve fizik muayene yapılmalıdır. ESH ve CRP bakılmalıdır. İlk birkaç yılda 6-12 ayda bir el-ayak grafisi ve tamamlayıcı olarak HAQ gibi fonksiyonel değerlendirmeler yapılmalıdır..