Multipl miyelomda tedavi

Tedavi kararı hastanın yaşı, varsa diğer hastalıkları ve hastalığın yaygınlığına (evresine) göre değişir. Bazı olgularda hastalığın seyri çok yavaş ve tümör hücresi yükü sınırlı ise tedavisiz izlem bile söz konusu olabilir.

Tedaviye karar verildiği zaman çeşitli tedavi seçenekleri söz konusudur. Bazen hastanın özelliklerine göre dahil edilebileceği ulusal ya da uluslararası klinik araştırma protokolleri bulunabilir.

Hastanın ve yakınlarının hastalık ve tedavisi hakkında bilgi sahibi olmak istemeleri en doğal, üstelik yasal haklarıdır. Bilgilendirme hastanın tedavi planında söz sahibi olmasına olanak verir.

Doktora gelmeden önce notlar alıp sorular hazırlamak çok yararlı bir yaklaşımdır, ayrıca doktor ile konuşulurken not tutulması, görüşmeye aile yakınlarının katılması da yararlıdır.

Multipl miyelom tedavisi bu konuda bilgi ve deneyime sahip hematoloji ya da hematoloji/onkoloji merkezlerindeki uzmanlar tarafından gerçekleştirilmelidir. Tanıyı bir pratisyen hekim, iç hastalıkları uzmanı ya da başka bir dal uzmanı koymuş olabilir. Ancak tedavi için bu konuda uzmanlaşmış hekim ve kurumlara başvurulması gerekir.

Tedavi kemoterapi, radyoterapi, yüksek doz kemoterapi ve kök hücre nakli (= kemik iliği nakli), biyolojik tedavi ve destek tedavisi başlıkları ile özetlenebilir.. Her hastaya bu tedavi seçeneklerinin tümü sunulmayabilir. Hastanın ve hastalığının özelliklerine göre sadece kemoterapi veya farklı seçenekler söz konusu olabilir.

Tedavi öncelikle kemoterapi (ilaç tedavisi) ve bazen radyoterapi (ışın tedavisi) şeklindedir. Gerektiğinde her iki yöntem birlikte de kullanılabilir. Bu ilk aşama tedavilerinin sonunda hastaların çoğunluğunun genel durumları düzelir, kemik ağrıları geçer ve kansızlıkları ortadan kalkar. Kemik iliğinde miyelom hücresi sayısı, kan ve/veya idrarda M protein miktarı büyük ölçüde azalır, nadiren de tamamen kaybolur. Hastanın yaşam süresini uzatan ve yaşam kalitesini yükselten bu iyileşme dönemine tıp dilinde "remisyon" denir. Ancak çoğu olguda, kısa ya da uzun sürebilen bu iyileşme döneminden sonra hastalık tekrar uyanır. Bu bakımdan remisyon elde edildikten sonra, geride kalmış az sayıda tümör hücresini yok edebilmek, dolayısıyla ilerde hastalığın tekrarını önleyebilmek için farklı tedavi yaklaşımlarına geeksinim duyulur. Kök hücre desteğinde yüksek doz kemoterapi ve biyolojik tedavi (örneğin interferon) bu tür yaklaşımlara örnektir.

Kemoterapi ile ilaçların miyeloma yol açan habis plazma hücrelerini öldürmeleri ve çoğalmalarını engellemeleri amaçlanır. İlaçlar kan yoluyla vücudun her noktasına ulaşabildiğinden kısa sürede çok sayıda kötü hücrenin yok edilmesi sağlanır. Multipl miyelom kemoterapiye nisbeten direnç gösterebilen bir tümördür. Bazı hastalar bu tedaviden yararlanamadığı gibi, yararlananların da bir bölümü ilerde ilaçlara karşı direnç kazanabilir.

Kortizon türevi ilaçlar da (prednizon, deksametazon) miyelom hücrelerini büyük ölçüde öldürme gücüne sahiptir. Ancak aşağıda özetlenecek ciddi yan etkilere neden olabilirler.

Kemoterapi genellikle en az 2, bazen 4-5 ilacın hap şeklinde ağızdan veya serum içinde damardan uygulanması şeklinde olup 4-7 gün sürelidir. Bu tedaviler genellikle 4-6 haftada bir tekrarlanır. Kemoterapi vücudun sağlıklı kan hücrelerine, saç ve kalp kası hücrelerine de geçici olarak zarar verebilir. İşte bu nedenledir ki, ilaçlar aralıklı olarak uygulanır. Toplam tedavi süresi tedaviye alınan yanıta göre ayarlanır. Genellikle 6-8 kür, bazen daha uzun süreli olabilir.

1. Bulantı, kusma, iştahsızlık. Günümüzde bulantı ve kusmayı önleyici güçlü ilaçlar mevcuttur.

2. Kemoterapi sonrası ağız içinde yaralar görülebilir. Tedavide bazı vitaminlerden yararlanılır.

3. Saç dökülmesi. Hastalar saç dökülmesinin kesinlikle geçici olduğuna inanmalıdırlar. Saçsız dönemlerde, özellikle bayan hastalar, peruk kullanabilirler.

4. İnfeksiyonlara eğilim. Lökosit sayısının aşırı düştüğü durumlarda ateş yükselmeleri görülür. Ateşli durumlarda derhal hekime haber verilmeli, vakit kaybedilmeden önerilecek antibiyotiklere başlanmalıdır. 

5. Kortizon türü ilaçlara bağlı yan etkiler: mide şikayetleri, kan basıncında yükselme, kan şekerinin artmasına bağlı olarak ağız kuruluğu, çok su içme ve sık idrara çıkma, yüzde şişlik, ergenlik tipinde sivilceler, ruhsal değişiklikler. Önlem olarak, tuzsuz diyet ve mide koruyucu ilaçlar uygulanmalı, tansiyon ve kan şekeri ölçümlerine göre uygun önlemler alınmalıdır.

Multipl miyelom günümüzde hala tedavisi güç hastalıklardan biridir. Bu nedenle sürekli yeni ilaçlar üzerinde çalışılmaktadır. Yeni ilaçların en etkin ve yan etkisi en az olanlarını belirleyecek olan uluslararası klinik araştırma protokolleridir. Bu protokollerde kullanılan ilaçlar henüz eczanelerde ruhsatlı olarak satılan ilaç aşamasına gelmemiş ürünlerdir. Bir ilacın piyasada satılan ilaç aşamasına gelebilmesi için ortalama 2-3 yıl, ülkemizde ruhsat alabilmesi için de en az 1 yıl gereklidir. Bu nedenle hastaların bu protokollere dahil edilmeleri tıptaki yeni gelişmelere ve tedavi yaklaşımlarına erken ulaşmayı sağlar.

Işın tedavisi sadece uygulandığı bölgedeki tümör hücrelerini yok eder. Bir diğer deyişle, kemoterapinin aksine, etkisi sınırlıdır. Eğer hastalık yaygın değil, tek ya da birkaç plazmasitom şeklinde ise, seçkin tedavi yöntemi radyoterapi olacaktır. Radyasyon onkolojisi bölümünde tümörün özelliklerine göre hesaplanan toplam doz genellikle 5-8 doza bölünerek ortalama 2 haftada verilir.

Bazı olgularda radyoterapi ve kemoterapinin birlikte uygulanmaları gerekir. Kırık tehlikesinin yüksek olduğu kemik bölgeleri koruyucu amaçla ışınlanabilir. Şiddetli kemik ağrılarının giderilmesinde de bu yönteme başvurulabilir.

Radyoterapinin yan etkileri: yorgunluk hissi, iştahsızlık, bulantı, bazen kusma ve ishal, ışınlanan bölgenin derisinde kızartı ve kuruluk (hastalar güneşten ve dar giysilerden kaçınmalıdır).

Miyelom hastalığına yakalanan her hastanın tedaviye vereceği yanıt, şifa şansı aynı değildir. Bazı olgular olumlu özelliklere sahip iken bazılarının daha başlangıçtan itibaren tedavi şansının düşük olduğu bazı testlerle önceden tahmin edilebilir. Altmış yaşından yaşlı kişilerde klasik kemoterapi uygulamaları (Alkeran+ Prednizon, VAD, VMCP gibi tedaviler) en uygun yaklaşımlardır. Bu kişiler olumsuz özelliklere sahip olmasalar bile, yüksek doz kemoterapi ve bunu izleyecek kök hücre nakli uygulamasını kolaylıkla kaldıramamaktadır. Oysa 60 yaşından genç ve başka nedenlere bağlı önemli bir kalp, akciğer, beyin hastalığı olmayan kişilerde yüksek doz tedavilerin önemli yararları vardır. Bunların başında hastalığın klasik tedaviye verdiği yanıtın kalıcı olmasının sağlanması ve hastalığın tekrarlama olasılığının azalması gelir. Bu kazanç nedeniyle 60 yaşından genç olgularda hastanın kendi (otolog) iliğinden veya daha sıklıkla kanından elde edilen kök hücrelerin nakli ile birlikte yüksek doz kemoterapi önemli bir yarar sağlar. Hatta nakil sonrası tamamen kaybolmasa da, büyük ölçüde azalan hastalık nüksü (tekrarı) olasılığını daha da düşürebilmek için interferon, talidomid ve kemikleri iyileştirici bifosfonatlar gibi ilaçlarla tedaviye devam edilir.

Kemoterapi ilaçlarının yaygın olarak kullanılandan çok daha yüksek dozlarda uygulanmasına olanak veren otolog kemik iliği veya periferik (çevresel kan) kök hücre nakli protokolleri ancak bu konuda deneyimli, uygun şekilde donatılmış transplantasyon merkezlerinde yapılabilir. Öncelikle ilk aşama tedavilerinin ardından, bir ilaç tedavisi sonrası kanda dolaşan kök hücreler toplanarak dondurulur ve nakil aşamasına kadar hücre canlılığının korunacağı eksi 196 derecelik sıvı azot tanklarında saklanır. Transplantasyon ünitesinde, ilk aşama tedavisinin ardından hala vücutta kalmayı başarmış ve ileride nükse neden olabilecek miyelom hücrelerini ortadan kaldırmaya yönelik yüksek dozda yoğun bir kemoterapi uygulanır. Bu tedavi aynı zamanda hastanın sağlıklı kemik iliğini de ortadan kaldıracağından hastanın daha önce dondurulmuş kök hücreleri damar yoluyla geri verilerek sağlıklı bir kan yapımı yeniden sağlanır. Bazı merkezler daha çok sayıda tümör hücresini yok edebilmek için nakil işlemini bir kez daha tekrarlarlar (çift otolog kök hücre nakli).

Ülkemizdeki çoğu hematoloji merkezinde otolog kök hücre nakli başarı ile uygulanmaktadır. Sonuçlar Batı ülkelerindekiler düzeyindedir. Genç hastalarda başarı oranı daha yüksektir.

Kök hücre naklinde hastanın kendi iliği yerine, varsa doku tipi uygun bir kardeş, aile bireyi ya da akraba olmayan gönüllü bir vericinin iliği de kullanılabilir (allogeneik kök hücre nakli). Ancak daha genç (< 50) hastalara uygulanabilen bu tür nakillerde hastalığı kökünden yok etme (şifa) ihtimali mevcut ise de, girişimin tehlikeli yan etkileri ve reaksiyonları sonucu hastaları erken kaybetme tehlikesi de göz ardı edilemez. Otolog olmayan nakillerde ideal verici, varsa hastanın tek yumurta ikiz kardeşidir (singeneik kök hücre nakli).

Kemoterapiden ya da yoğun kemoterapi ve kök hücre naklinden sonra artakaldıkları varsayılan nisbeten az sayıda miyelom hücresini vücudün bağışıklık sistemini güçlendirerek ortadan kaldırmayı amaçlar. Genellikle haftada üç kez uygulanan ve bazı hastalarda önemli yan etkiler yaratabilen interferon bu tür tedaviye bir örnektir.

Multipl miyelomda destekleyici tedavi büyük önem taşır. Bu tedaviyle bizzat hastalığın ve/veya hastalığa yönelik esas tedavinin yarattığı kimi bozukluklar düzeltilmeye ve önlenmeye çalışılır. Ağrıların giderilmesi, kansızlık durumlarında kan yapımını uyarıcı bir hormonun (eritropoetin) uygulanması ya da gerektiğinde kan verilmesi, kemikleri güçlendirici ilaçların (bifosfonatlar) kullanılması, böbrek yetmezliğinde kanda biriken ürenin temizlenmesi için diyaliz yapılması, zayıf kemiklerin, özellikle omurların kırılmasını önleyici kemik cerrahisi girişimleri, infeksiyonlardan korunmaya yönelik koruyucu uygulamalar (antibiyotikler, aşılar) ve oluşan infeksiyonların uygun antibiyotiklerle tedavisi destek tedavisi kapsamında yer alır.

Günümüzde tıp baş döndürücü buluşlarla hızla ilerlemekte, hemen her gün yeni bir ilaç ya da tedavi yöntemi gün ışığına çıkmaktadır. Multipl miyelom bu açıdan şanslı bir hastalıktır. Klinik araştırma aşamasında olan yeni tedavi olanakları arasında; anjiyogenezi engelleyen ilaç grubunu (birkaç yıldır başarılı bir şekilde kullanılan talidomid bunlardan biridir), bağışıklık sistemini güçlendiricileri, interlökin 6’ya yönelik olanları, miyelom hücrelerine karşı hazırlanan aşıları, bazı antibiyotikleri (klaritromisin) ve daha etkin bifosfonat türü yeni kemik güçlendiricilerini sayabiliriz.