Erişkin Brakiyal Pleksus Yaralanmaları

Brakiyal pleksus yaralamaları genellikle genç populasyonda karşımıza çıkan, hastayı yaşamı boyunca etkileyen bir nörolojik disfonksiyondur.

1827’de Flaubert spinal kordan avülse olan sinirlerle ilgili anatomik bulgularını yayınlamış,

1900’de Thornburn ilk defa bir iş kazasında yaralanan bir kadının brakiyal pleksus elemenlarını direkt olarak onarmış, ve intraoperatif bulgularını yayınlamış,1947’de Seddon 2.Dünya Savaşı sırasında yaralanan askerler ile ilgili tecrübelerini, uzun sinir greftleri kullanarak yaptığı ameliyatları bir pesimizm içinde dahi olsa anlatarak gelecek nesil cerrahlara ışık tutmuştur.

1960’ların sonları, 1970’lerin başlarında Avusturyalı Millesi ve İsviçreli Narakas bugün kullandığımız tekniklerin öncü cerrahları olmuşlardır.

Epidemiyoloji(Etiyoloji)

Hem batı hem de doğu kaynaklı literatürlerde karşımıza %59-85 sıklıkla motosiklet kazaları çıkmaktadır. İkinci sıklıkta araç içi trafik kazalarını görmekteyiz. Bunlardan sonra ise yaya olarak maruz kalınan trafik kazaları, yüksekten düşmeler, kar sporları yaralanmaları, ateşli veya diğer penetran silah yaralanmaları, diğer nadir yaralanmalar gelmektedir.

Ülkemizde maalesef bu konuda yapılmış bir epidemiyolojik çalışma bulunmamakla birlikte motosiklet kullanımı diğer toplumlarda olduğu kadar yaygın olmadığı için bahsedilen yüzdedeki kadar sık görmüyoruz. Sayı olarak sınırlı olan kendi serimizde araç içi trafik kazaları ve yüksekten düşmeler diğer faktörlere göre bir adım öne çıkmaktadır.

Boyun ve üst ekstremiteye direkt travma sonrası meydana gelen ezilme tipi yaralanmalar. Pleksus, klavikula ve 1. kosta arasında sıkışır.

Çekilme(traksiyon) tipi yaralanmalar. Boynun diğer tarafa doğru fleksiyonu ve/veya kolun hiperekstansiyonu ile olur. Kaudal yöndeki çekilmeler üst kökleri, kraniyal yönde çekilmeler ise alt kökleri daha çok etkiler.

Kompresyon tipi yaralanmalar. Hematom ve yaralanan diğer komşu doku elemenlarının basısı sonucu olur.

Tüm bunlarda kolun, boynun ve gövdenin yaralanma anındaki pozisyonu, ve sinir yapılarına etki eden unsurun gücü ve hızı lezyonun ağırlığı konusunda çok önemli belirleyicilerdir.

Muayene mutlaka hastanın belden yukarısı çıplak olarak yapılmalıdır.

Daha önce yapılan işlemlere veya açık yaralanmalara ait skarlar, kas atrofilerine ait zayıflıklar, skapula alata (uzun torasik sinir yaralanmasına bağlı), gözde Horner sendromuna(C8-T1 kök avülsiyonu) ait myozis, ptozis ve enoftalmus inspeksiyonda saptanarak lezyonun seviyesi ve yaygınlığı konusunda önemli fikirler verebilir.

Üst ekstremitenin tüm eklem açıklıkları muayene edilerek kısıtlılıkları olanlara fizyoterapi başlanarak en azından pasif açıklıkları sağlanmalıdır.

Kas ve duyu muayenesi hastanın her ziyaretinde muayene kartlarına işlenmelidir. Kas değerlendirmesi için The British Medical Research Council Muscle Grading Scale en sık kullanılan değerlendirme yöntemidir. 1.dereceden 5.dereceye kadar numara verilen kas kontraksiyonları spontan ve dirence karşı yapılarak değerlendirilir. Bu derecelendirme sisteminden ameliyat sonrasında da hastanın kaydettiği gelişmeyi kayıt etmek için faydalanılır. Üst ekstremitenin duyu haritalaması da çok önemlidir. Böylelikle ilgili spinal sinirin duyu dermatomu hakkında bilgi edinebilir iz. Ayrıca statik ve hareketli iki nokta ayrım testi de mutlaka yapılmalıdır. Hastanın ağrısı, lokalizasyonu ve şiddeti de bilgi kartında belirtilmelidir.

Fizik muayenenin bir diğer aşamasında kolun vaskülaritesi değerlendirilir. Muhtemel bir subklavian arter yaralanması, bu yaralanmaya ait cerrahi müdahaleler mutlaka operasyon planlaması yapılmadan önce bilinmelidir. Klavikula fraktürü, sonrasında bir subklavian arter yaralanması ve psödoanevrizma formasyonu mutlaka ekarte edilmelidir. Bu amaçla fizik muayenenin yanına Doppler USG, hatta gerekli görülürse anjiografi yapılabilir.

Fizik muayenede son olarak Tinel bulgusunun varlığına bakılır. Bu, supraklavikular bölgeye parmak ucu ile yapılan vurma hareketleri ile alınacak cevaba göre yaralanan spinal sinir köklerinin rüptüre mi, avülse mi oldukları konusunda fikir verir. Anestetik bir kol, veya elde supraklavikuler bölgeye vurularak elde edilen elektriklenme, veya değişik parestezik hisler o kökün rüptüre olduğunu, dolayısı ile bir greftleme prosedürü için uygun bir donör olabileceğini gösterir.

Hastalar öncelikle konvansiyonel grafilerle araştırılmalıdır. Böylelikle sinirlerin hasar görme seviyesi, ikinci seviye yaralanmalar ve potansiyel donör sinirlerde yaralanma olup olmadığı tetkik edilmiş olur. Servikal verbralardaki transvers çıkıntı kırıkları, bu çıkıntı ile sinir kökleri arasındaki derin servikal fasyanın yaralanmasına neden olarak kök avülsiyonlarına yol açabilir. Kosta fraktürleri ise, muhtemel donör sinirlerden interkostal sinirlerin yaralanmasına yo açabilir. Ayrıca klavikula, skapula ve humerus da hem ikinci seviye sinir yaralanmaları, hem de bu bölgedeki donör sinirlerin hasar görme ihtimaline karşın dikkatle araştırılır. Frenik sinirden faydalanılmak isteniyorsa mutlaka toraks grafileri ve floroskopi incelemeleri ile diyafram fonksiyonları değerlendirilir.

Yapılabilen ortamlarda myeloBT çalışmaları da tanıya oldukça fazla ışık tutar. Çeşitli yayınlara göre, myeloBT’nin %95 sensitivitesi, %98 spesifitesi vardır. Meningeal yırtıklar nedeniyle meydana gelen psödomeningosel görüntüsü kök avülsiyonu lehine değerlendirilir. Myelogram görüntüsü normal olsa da kök avülsiyonu olmadığı anlamına gelmez. Bazı olgularda da psödomeningosel içinde intakt kökcükler izlenir; bu durumda traksiyon gücünün duramateri yırtacak kadar, güçlü, ancak sinir kökünü spinal kordan avülse edecek kadar güçlü olmadığını düşündürür.Tetkik yaralanmadan en az bir ay sonra yapılırsa, psödomeningosel keseleri iyice kapanarak çevre dokulara doğru kaçak olmaz, daha temiz görüntüler elde edilir.

MRI, da özellikle myelografi ile kombine edildiğinde oldukça faydalı bilgiler sağlayabilir. Konvansiyonel MRI subaraknoid aralık ile nöral yapılar arasını değerlendirmekte zaman zaman yetersiz kalabilir. Bunun nedeni esas olarak serebrospinal sıvı pulsasyonlarının yanıltıcı görüntüye neden olabilmesidir. Çeşitli kaynaklara göre de %89 sensitivite, %95 spesifitesi vardır.

Wallerian dejenerasyonun kasta spontan elektrik deşarjları veya fibrilasyonları oluşturması ortalama yaralanmadan itibaren 3 hafta alır. Bu nedenle EMG tetkiklerinin en az bu süre sonrasına kadar ertelenmesi gerekir. Denervasyon potansiyellerine ilaveten pozitif sivri dalgalar da kas tamamen denerve mi? Yoksa reinnervasyon olmaya başlamış mı sorularına ışık tutabilir.İğne EMGsinde mümkün ise paraspinal kaslara da bakılmalıdır. Paraspinal kaslar dorsal ramuslardan lif aldıkları için bu kasların denervasyonları sinir avülsiyonunu kuvvetle destekler. Bu kaslar elektriksel olarak intakt ise yaralanma büyük ihtimalle infraganglioniktir.

Motor ileti çalışmalarına ilaveten mutlaka duyu ileti çalışmaları da yapılmalıdır. Tamamen hareketsiz ve duyusu olmayan bir kolda normal duyu ileti hızları elde edilmesi kütü prognostik bir işarettir; kök avülsiyonunu destekler.

Kesici yaralanmalarla olan pleksopatiler, vasküler yaralanmalar erken müdahaleyi gerektirir. Kontamine ve enfeksiyon potansiyeli yüksek yaralanmalarda işaretlemeler yapılarak definitif sinir cerrahisini ertelemek daha doğru olur. Kapalı brakiyal pleksopatilerde genellikle 3.ay ve sonrası ameliyat kararı almak için kritik süredir. Bu süre sonunda fizik muayene bulguları, radyolojik ve elektrofizyolojik incelemeler sonrasında reinnervasyon görülmeyen hastalar cerrahi eksplorasyon adayıdır. Bazı otörler 50 yaşından yaşlı hastaların operasyon endikasyonlarının olmadığını düşünmektedir. Ancak ortak kanı olarak yaralanmanın üzerinden bir yıldan daha uzun süre geçmiş hastalar, çok kilolu hastalar, ameliyatlar sonrasında fizyoterapi alma şansı olmayan hastalar ve yaşlı hastalar postoperatif başarının düşük olduğu hasta grubunu oluştururlar.

Omuz stabilitesi ve dirsek fleksiyonu rekonstrüksiyonun en öncelikli hedefleridir. Stabilitesi olmayan bir omuz ekstremitenin tümünde kullanım problemine yol açacağı için supraskapular ve aksiller sinirler mutlaka onarılmalıdır. Glenohumeral eklem ve humerus başında düzgün rekonstrüksiyonu engelleyecek ciddiyette çok parçalı kırıklar mevcut ise, son bir seçenek olarak omuz artrodezi tercih edilebilir. Diğer bir önemli hedef olan dirsek fleksiyonu biseps kasının geri kazanılması ile mümkün olur. Bazı otörler yeterli donör sinir bulunması halinde brakiyalis kasına da reanimasyon yapmanın dirsek fleksiyonunda çok önemli bir artı olacağını belirtmektedirler. Bu iki öncelikli hedefe mutlaka koruyucu duyusu sağlanmış bir el de eklenmelidir. Rejenerasyon mesafesinin çok uzun olması nedeniyle parmak fleksiyonları çoğu kez sağlanamasa da en azından koruyucu duyu elde etmek için median sinir nörotizasyonu da mutlaka planlanmalıdır.

Dirsek ekstansiyonu, parmak fleksiyonları gibi diğer hedefler eğer primer sinir cerrahisi ile sağlanamıyorsa fonksiyonel kas transferleri ile denenebilir.

Nöroliz Sinirlerde, traksiyon sonrasında bazen sinir yapılarının bütünlüğü sağlam kalır, fakat sinir kılıflarında skarlaşma ve kalınlaşmalar meydana gelir. Bu da çeşitli düzeyde sinir ileti problemlerine yol açar. Nöroliz, bu kalınlaşan ve iletime engel olan yapılar ile sinirin etrafındaki diğer tüm skar dokularının temizlenmesidir. Tek başına bir tedavi seçeneği olarak tercih edilmemekle beraber yapılan nörotizasyonların yanında, sadece traksiyona uğramış sinirlerde kullanılır.

İntrapleksal nörotizasyon Distalde onarımı hedeflenen yapılara, brakiyal pleksus içinden (rüptüre olmuş kök uçlarına sinir greftleri konarak) kaynak yaratılan nörotizasyon şeklidir.

Ekstrapleksal nörotizasyon Distalde onarımı hedeflenen yapılara, brakiyal pleksus haricindeki sinirlerden (direkt veya greft kullanılarak) kaynak yaratılan nörotizasyon şeklidir. İnterkostal sinirler, spinal aksesuar sinir, frenik sinir, kontralateral C7 siniri, servikal pleksus dalları bu amaçla kullanılan sinirlerdir.

Hasta genel anestezi altında, heriki skapulanın altı desteklenerek baş yaralanmanın ters tarafına doğru çevrilerek pozisyon verilir. Anestezi için kas gevşeticilerden intraoperatif stimülasyonlara sağlıklı cevap alabilmek için mümkünse kaçınmak, çok kısa etkililerini tercih etmek gerekir. İnsizyon, sternokleidomastoid kasının arkasından, klavikula üzerinden ve deltopektoral oluk boyunca yapılır. Servikal pleksus duyu dalları, omohyoid kas ve transvers servikal arter-ven önemli işaret noktalarıdır. Anterior skalen kasın ön sınırında frenik sinir bulunarak proksimale doğru takip edildiğinde C4 ve C5 köklerine, daha sonra dasiğer sinir köklerine ulaşılır.Saptanan nöromalara sağlıklı fasiküller görülene kadar seri rezeksiyonlar yapılır. Bazen görüntü olarak var olan, ancak palpasyonda içi boş hissi veren sinir kökleri negatif olarak değerlendirilmelidir. Frozen biopsi yapma imkanı bulunuyorsa kökten alınan parçalarda dorsal kök ganglion hücreleri bakılabilir; bu hücrelerin varlığı kök avülsiyonunu destekler. Rüptüre köklere ait proksimal stumplar en fazla aksonu sağlayacaklarından en iyi donörlerdir, ve interpozisyonel sinir greftlemeleri için kullanılırlar. Pleksus cerrahisinde primer onarım neredeyse sadece penetran yaralanmaların çok erken eksplore edildiği durumlarda mümkün olabilir.

Genellikle karşılaşılan tablo, C5-C6, C5-C6-C7 veya tüm köklerin yaralandığı olgular şeklinde karşımıza çıkar. Üst kökler daha çok rüptüre, alt kökler daha çok avülsiyona eğilim gösterirler. Kök avülsiyonu sayısı ne kadar fazla ise ve C8-T1 lezyonu varsa prognoz o kadar kötüdür.

Sadece C5-C6 yaralanması olan olgularda, bu kökler rüptüre olmuşsa, interpozisyonel sinir grreftleri için yeterli donör var demektir. Eğer her iki kök de avülse olmuş, diğer üç kök sağlam ise, birkaç seçenek vardır. C7 kökünün tamamı veya bir kısmı feda edilerek üst trunkus lehine kullanılırken, spinal aksesuar sinir supraskapular sinire verilir. İkinci seçenek olarak aksillar sinir ve muskulokutan sinire ayrı ayrı interkostal sinirler verilebilir. Son yıllarda popüler olan bir diğer seçenek ise üçlü veya dörtlü transferdir. Buna göre, spinal aksesuar sinir supraskapular sinire verilir. Distalde ise radial sinirin triseps uzun başına verdiği dal aksillar sinire, ulnar sinirin ekstrinsik kaslara giden bir dalı muskulokutan sinirin biseps dalına verilir. Bazı otörler ise dirsek fleksiyonunu daha fazla desteklemek içi median sinirin ekstrinsik kaslara giden bir dalını muskulokutan sinirin brakiyalis dalına vermektedirler.

İkiden az rüptüre kökün bulunduğu beş kök yaralanmalarında, pleksus dışı donör kullanmak şarttır. Frenik sinir, aksillar veya muskulokutan sinirler için iyi bir donördür. Ancak 3 yaşından küçüklerde, yaşlılarda ve solunum fonksiyon bozukluğu olanlarda kullanılamaz. Ayrıca frenik sinir kullanıldığında, bazılarına göre hiç, bazılarına göre en fazla üç tane interkostal sinir kullanılmalıdır. Hastalar ikna edilebildiği takdirde kontralateral C7 kökü iyi bir donördür. Vaskülarize ulnar sinir kullanılarak veya son birkaç yılda denenmeye başladığı şekli ile prespinal-postfaringeal aralıktan geçirilerek üst trunkusa primer veya kısa greftler kullanılarak aktarılabilir. Alt trunkus yaralanmalı olgularda, nörotizasyon ile alınan sonuçlar hedef mesafe çok uzun olduğu için kötüdür. Bu nedenle grasilis kası kullanılarak yapılan fonksiyonel kas transferleri tamamlayıcı prosedürler olarak ikinci bir seansta ele alınır.

Hasta postop dönemde boyunluk ve kol askısı kullanılarak takip edilir. Yaklaşık 5-6 hafta sonra fizyoterapiye başlanır.