Retina Cerrahisi

Retina yırtıkları, hipertansiyon ve şeker hastalığına bağlı patolojilerde uygulanan cerrahi teknikler, günümüzde yerini çok daha gelişmiş teknolojilere bırakmıştır. Daha önceleri  retina cerrahisinde, retina yırtık ve dekolmanlarında “Konvansiyonel” diye tabir edilen teknik kullanılmakta olup, bu teknikte göz dış tabakaları cerrahi olarak açılmakta ve tüm göz adaleleri ortaya çıkarılarak, göz dışından yırtık üzerlerine çökertme yapılmakta ve silikon sünger ya da bant diye tabir edilen bu maddeler, göz tabakaları üzerine dikilmekte idi. Eğer gerekirse, buna ilaveten uygulanan vitrektomi tekniği dikişli olarak yapılmakta olup göz içi jelin temizlenmesi ve göz dışından yırtıklara krio denilen soğuk uygulaması  sonrası yine göz içine silikon yağı diye tabir edilen maddeler dolduruluyordu. Bu maddelerin ikinci ve hatta daha da fazla sayıda operasyonlar ile temizlenmesi gerekiyordu. Bu komplike ve karmaşık işlemin çok sayıda komplikasyonları mevcut olup, bunların başlıcaları aşağıda belirtilmiştir.

1.       Göz  tabakalarının kesilmesi ve silikon bant ve süngerlerin göz üzerine dikilmesi çok ağrılı işlemlerdi.

2.       Adalelerin altına yerleştirilen silikon bant ve süngerler adale fonksiyon bozukluklarına neden oluyordu.

3.       Dışarıdan uygulanan dondurma tekniği çok ağrılı bir işlem olup, göz içinde yapışıklıklara sebep olmaktaydı.

4.       Dikiş gerektiren vitrektomi operasyonlarında kullanılan cerrahi ekipmanlar oldukça büyük olup, göz içinde kontrosüz yırtıklara neden olabilmekte idi.

5.       Göz içine verilen silikon yağı, retinaya toksik olup, mutlaka ikinci bir ameliyat ile alınması gerekirdi. Uzun süreli  silikon yağı kalmış gözlerde, bu silikon retina içine işlediği ve retinayı bozduğu gibi, küçük parçalara bölünerek tedavisi çok zor göz tansiyonlarına yol açmaktaydı.

6.       Silikonların bir müddet sonra göz içinde emülsifiye olarak küçük parçalara ayrılması, tampon etkisini ortadan kaldırmakta ve tekrarlayan retina yırtığı, kanama ve yapışıklıklarına neden oluyordu.

7.       Silikon yağının ikinci bir ameliyat ile çıkarılmasından sonra büyük oranda tekrarlayan retina dekolmanları gelişmekte idi.

8.       Operasyon sonrası retina tabakaları tekrar dikilerek kapatılmakta ve gerek bu cerrahi işlem, gerek ise göz üzerine dikilen explantlar, çok uzun süreli şiddetli ağrılara sebep olmakta idi.

9.       Silikon verilen gözlerde bir müddet sonra katarakt meydana gelmekte ancak, mevcut  fako teknolojisi bile bu tip gözlerde görmeyi  yeterince artırmamakta idi.

10.   Dikişli yapılan bu cerrahi işlem, konjonktiva tabakalarındaki hücrelerin, kesilme, koterizasyon vb. nedenleri ile tahribi sonrası göz kuruluklarına neden oluyordu.

Sonuç olarak çok sayıda hastayı canından bezdiren komplikasyonlar söz konusu olup, bu komplikasyonlar iyileşme sürecinde zorluk yaratıyordu. Böyle bir operasyon geçiren gözün operasyon sırasındaki görünümü aşağıda görülmektedir.

     Son yıllarda, benim retina ameliyatlarında uygulamaya geçtiğim “güncel vitrektomi tekniği” ön plana çıkmıştır.  Bu teknikte yukarıda sayılan komplikasyon ve zorlukları hiçbiri söz konusu olmayıp, ağrısız, kolay uygulanan, çok başarılı sonuçları olan, iyileşme süresi çok kısa, tek bir ameliyat ile tüm patolojilerin çözüldüğü bir tekniktir. Bu teknikte vitrektomi sonrasında meydana gelecek ya da artacak lens kesafeti dikişsiz ve 2.2 mm den uygulanan fako yöntemi ile temizlenip, göz içine, ikincil bir katarakta neden olmayan,  retinaya zararlı mavi ışığı filtreleyen ve asferik özellikte olup, çok daha net görmeyi sağlayan katlanabilir bir mercek(Alcon Acrysof) yerleştirilmekte ve aynı seansda vitrektomiye geçilmektedir.  Herhangi bir kesi uygulanmadan,  kornea kenarlarından 3 adet 0.6 mm lik trokar denilen kanüllerden göz içine girilerek tüm göz içi kan, bantlar, zarlar temizlenmekte, mevcut yırtıklar lazerlenmekte ve tampon madde olarak da silikon yerine, C3F8 ya da SF6 isimli gazlar kullanılmaktadır.  Göz içinde yapılan tüm işlemler bu küçük deliklerden uygulanmaktadır. Daha sonra trokarlar çıkarılmakta, giriş yerleri kendi, kendine kapanmaktadır.  Uygulanan teknoloji nedeniyle ameliyatın ertesi gün dahi  uygulama yapılan göz sağlam gözden farksızdır. Hastaya yaklaşık 10-12 gün belirli bir baş pozisyonu verilmekte, göz içindeki mevcut gaz nedeni ile görüşü bulanık olan hasta, gazın kendiliğinden geçmesi ile görme fonksiyonuna kavuşmaktadır.

•      Limbusun 3-3,5 mm gerisinden 23g trokar ile vitreus kavitesine açılı giriş sağlanır.

•      23 G luk infüzyon kanülü inferotemporale yerleştirilir.

•      Superotemporal ve superonazalden ocutome probu ve ışık probu ile  vitrektomi işlemi gerçekleştirilir.

•      Gereken durumlarda diğer kadrandan uygulanan torpedo ışık kaynağı kullanılır

•          Vitrektomi uygulanır(TA ile birlikte ya da olmadan)

•          PFCL ya da hava yardımı ile endolazer fotokoagülasyonu

•          Hava-gaz değişimi

•          Postop. pozisyon-(10-15 gün)

•      Tüm olgularda fakoemülsifikasyon yapılır

•      IOL implantasyonu uygulanır (Alcon Acrysof IQ)

•      PPL yapılmaz

•      Fakofragmantasyon çok nadiren yapılabilir.

•      3 girişli 23 gauge vitrektomi uygulanır

•      Bimanuel manüplasyon gereken olgularda Torpedo ışık kaynağı yararlıdır

•      Gereken olgularda Triamcinolone Acetonide ile vitreus jeli görünür hale getirilir

•      Mutlaka tam bir arka hyaloid soyulması yapılmalıdır

•      Komple vitreus taban temizliği uygulanır

•      Yırtık çevresine endolazer fotokoagülasyonu uygulanır

•      360 derece endolazer profilaksisi uygun olgularda uygulanmalıdır

•      Retinal kısalma var ise kesinlikle retinotomi ya da retinektomi yapılır

•      Subretinal membran(SRM) var ise mutlaka retinotomi ile çıkarılmalıdır

•      Epiretinal membranlar(ERM) tam olarak soyulmalıdır

•      Mutlaka yırtıklar çevresine yapılır

•      360 derece profilaksi nüksleri çok azaltabilir

•      Perfluorokarbon (PFCL) baskısı altında daha iyi sonuç verir

•      İlaveten hava baskısı altında yapılabilir. 

•      Alt yarıda PVR riskine karşı biraz daha geniş sahaya endolazer uygulanması yararlıdır

•      SRM eksizyonunu takiben  çıkarılan bant lokalizasyonuna yapılmalıdır.

•      %90 olguda C3F8 veya  SF6

•      Hızlı iyileşme ? Evet

•      Tek cerrahi girişim? Evet

•      Daha az postoperatif komplikasyon ? evet

•      Tekrarlayan cerrahilerde kolaylık ? evet

•      Daha çabuk iyileşme? Evet

•      Daha iyi görme derecesi? Evet

•      Hasta konforu ve memnuniyeti ? Evet

•      Daha ekonomik? Evet