KİST HİDATİK (Köpek Tenyası Kisti - Ekinokok Granulosus)

Galen ve Hipokrat’tan bu yana bilinen hastalık ilk olarak 17. yüzyılda Thebesius tarafından tanımlanmış ve 1808 yılında Rudolphi tarafından kist hidatik ismi verilmiştir. Kist hidatik hastalığı Ekinokok parazitinin dört türü vardır, bunlardan Echinococcus granulosus ve Echinococcus multilocularis insanda hastalık yapandır. Ekinokok (Echinococcus granuloza - Hidatidosis) parazitinin neden olduğu ve pek çok bölgede endemik olarak görülür, öncelikle Akdeniz ülkeleri. Güney Amerika, Avustralya, Yeni Zelanda, Ortadoğu, Orta Asya, Çin, Doğu Afrika, Alaska eyaletinde ve Kanada’daki kızıldereli kabilelerinde de yaygındır. Hem sosyal koşulları hem de içinde bulunduğu coğrafya dolayısıyla ülkemizde de sık görülür. Özellikle kırsal yerleşim alanlarında hastalığın Türkiye’deki görülme sıklığı (prevalans) 100.000’de 50, yeni olgu (insidans) 100.000’de 2 civarındadır. Sağlık Bakanlığı verilerine dayanarak ülkemizdeki yıllık yeni olgu sayısı 100.000’de 12 olduğu ileri sürülmektedir. En çok etkilenen organ karaciğerden sonra %10-30’unda da akciğer tutulumu görülmektedir. Erişkinlerde daha sıktır, ancak çocuklarda da sık olarak görülür. Kistin etraf dokuya yaptığı bası veya yırtılma nedeniyle çocuklarda klinik bulgular daha erken dönemde ortaya çıkar. Özellikle tanıda akciğer kist hidatiğin teşhisinde radyolojik yöntemler, kan testlerinden daha güvenilir. Fakat yırtılan (rüptür) veya iltihaplanan (enfeksiyon) akciğer kist hidatik olgularında radyoloji de bazen tanıda yetersiz kalabilir. Tanı güçlüğü yaşanan olgularda video yardımlı minimal invaziv cerrahi güvenilir bir tanı ve tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır.

Ekinokok paraziti, özellikle sağ akciğer alt loba daha fazla yerleşir. Olgularının çoğunda klinik bulgular kistin etraf dokulara yaptığı basıya bağlı ortaya çıkarken, hastalar az sıklıkta bronş içerisine açılma sebebiyle kan tükürme (hemoptizi) veya kanama olmaksızın öksürük şikayeti ile başvurabilirler. Kistin akciğer zarları (plevra) içine açılması durumunda akciğer zarları arasında sıvı ve hava birikmesi (hidropnömotoraks), anaflaktik şok, nefes darlığı (dispne) ve kistin iltihaplanma belirtisi olarak ateş kliniğe katılabilir.

Kist hidatik özellikle hastalığının yaygın (endemik) olduğu bölgelerde tek akciğer kitlesi saptanan olgularda aglütinasyon testi pozitif bulunmasa da kist hidatik olasılığı akla gelmelidir. Serolojik testler tanıda fazla güvenilir değildir ancak takipte nükslerin saptanmasında faydalı görünmektedir.

Günümüzde aglütinasyon testi ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile teşhis edilemeyen şüpheli kist hidatik olgularında video-destekli cerrahi gerek tanı gerekse tedavi açısından tercih edilebilir bir girişimdir.

Ekinokok tedavisinde parazite karşı etkili “antihelmintik” (Albendazol) kullanımı kabul edilse de akciğer (pulmoner) kist hidatik olgularında öncelikle “cerrahi” tavsiye edilmektedir. Cerrahi sırasında ideal cerrahi teknik tam aydınlatılmış değildir. Fakat çocuklarda kist hidatik tedavisinde kistotomi ve kapitonaj gibi parankim koruyucu cerrahi teknik önerilmektedir. Günümüzde videoendoskopi alanında ki gelişmeler sonucu akciğer ekinokok tedavisinde torakoskopik cerrahi girişim kullanılmaktadır; genel prensipler; kontrollü olarak göğüs boşluğuna girilmesini takiben üç delikten, kistin göğüs duvarından serbestleştirildikten sonra patlama riskini azaltmak için kısmen boşaltılması, kist içerisine girilerek yoğun sodyum klor (hiperosmolar solüsyon) enjekte edilmesi ve beş dakika beklendikten sonra, kistin uygun teknikle açılmasını takiben kist içeriği ve kist zarının (germinal membran) çıkarılması olarak söylenebilir. Son basamakta kamera ile kistin boşluğu (kavite) içine girilerek kız veziküllerin varlığı ve kistin içinin tamamen boşaldığından emin olunmalıdır. Hava kaçağı olan veya büyük ölü boşluk kalabilecek olgularda kistin dış kılıfının (hastanın akciğerinde olan) endoskopik olarak kapatılması (kapitonaj), uygun durumlarda olgularda stapler yardımıyla kist dokusunun tamamen çıkarılması (rezeksiyon) tercih edilebilir. Girişim sonlandırılmadan önce akciğer zarları arasındaki boşluk rutin olarak %0.5 povidin ile yıkanır. Kist yırtılması ve anaflaktik şok, gerek açık cerrahi (torakotomi) gerekse kapalı müdahale (torakoskopi) esnasında görülebilecek en tehlikeli problemlerdir. Amelita döneminde hava kaçakları, zatüre (pnömoni), kist boşluğunun iltihaplanması karşılaşılabilecek diğer sıkıntılı durumlardır. Ameliyat sonrası nüks oranı %2-12 olarak raporlanmaktadır.

Ülkemizde olduğu gibi hidatik kistin yaygın olduğu bölgelerde, kesin tanı konulmamış akciğer yaralarında kist hidatik mutlaka akla getirilmeli ve bu tür durumlarda endoskopik - torakoskopik müdahale minimal invaziv bir girişim olması, hastane yatış süresinin kısa olması ve konforlu bir ameliyat sonrası dönem sağlaması nedeni ile ilk planda uygulanmalıdır.

Akciğer kist hidatikği nedeniyle ameliyat edilen hastalarda ölüm bildirilmemiştir. Bazı hasta serilerinde ise ameliyat esnasında ve sonrasında ölüm oranları %0.2 ile %1.7 arasında verilmektedir. Ekinokok hastalığının esas tedavisi kistlerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Koruyucu  cerrahi yaklaşımlar güvenilir yöntemlerdir, ve hastaların çok büyük bir kısmında etkin bir yaklaşımdır. Bu nedenle akciğerin tamamının, veya bir kısmının çıkarıldığı (pnömonektomi, lobektomi veya segmentektomi) radikal doku kaybına neden olabilecek işlemlerden kaçınılmalıdır.

- Cangir AK, Sahin E, Enon S, et al. Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in children. J Pediatr Surg 2001;36:917-20.

- Sahin E, Enon S, Cangir AK, et al. Single-stage transthoracic approach for right lung and liver hydatid disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:769-73. 

- Topcu S, Kurul IC, Tastepe I, Bozkurt D, Gulhan E, Cetin G. Surgical rreatment of pulmonary hydatid cysts in children. J Thorac Cariovas Surg 2000;120:1097-101. 

- Anadol D, Gocmen A, Kiper N, et al. Hydatid disease in childhood: A retrospective analysis of 376 cases. Pediatr Pulmonol 1998;26:190-6. 

- Burgos R, Varela A, Castedo E, et al. Pulmonary hydatidosis: Surgical treatment and follow-up of 240 cases. J Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:628-34.

- Paterson HS, Blyth DF. Thoracoscopic evacuation of dead hydatid cysts. J Thorac Cardiovasc 1996;111:1280-1.