Göğüs duvarı kanserleri

Birincil göğüs duvarı kanserleri göğüs kafesindeki, kemik, kıkırdak ve yumuşak dokulardan orijin alabilen, selim veya habis, geniş bir gruptur. Göğüs duvarına olan yayılımlar ise akciğer, akciğer zarı, kas veya meme kanserlerinden kaynak alabilir. Bunlar uzak yayılım olabileceği gibi daha sık olarak lokal tutulum şeklindedir. Çeşitli kanser dışı hastalıklar da göğüs duvarına   yerleşebilir. Birincil göğüs duvarı tümörleri tüm kanserlerin %1-2’sinden daha azdır. Çocuklarda ve yetişkinlerde tüm birincil göğüs duvarı tümörleri içinde %50’den fazlası yumuşak doku kaynaklı kötü huylu tümörlerdir. Hastalarda ağrı ve şişlik başta olmak üzere çeşitli şikayetler olabilir, hastaların az bir kısmında şikayet yoktur. Tüm göğüs duvarı kanserlerinin esas tedavisi cerrahi olarak çıkarılması ve yeniden göğüs duvarının oluşturulmasıdır. Çoğu zaman göğüs cerrahi, plastik cerrahi ve beyin cerrahisinin ortak ameliyat yapması gerekmektedir.

Göğüs duvarı ameliyatının 4 ana gerekçesi vardır: 1) Göğüs duvarı iltihabı, 2) Selim ve habis kanserler, 3) Işın (radyasyon) hasarı, 4) Kaza.

Göğüs duvarı kanserleri nadir görülür. Bunların başarılı tedavisinin anahtarı erken tanı, geniş cerrahi uygulamak ve göğüs duvarının yeniden tamir edilmesidi. Bazı çalışmalara göre göğüs duvarı tümörlerinin %60’ı habis (kötü huyludur). Göğüs duvarı tümörlerini 3 ayrı bölümde incelemek gerekir: primer, bölgesel tutulum (meme ve akciğer) ve uzak yayılım.

Birincil göğüs duvarı kanserleri en sık olarak kemik ve kıkırdaklarda meydana gelir ve kaburgalar en sık tutulan oluşumlardır. Primer iman tahtası tutulumu %1 oranında görülür ve hemen  tamamı kötü huyludur. Birincil göğüs duvarı kanserleri selim ve habis olarak 2’ye ayrılır. Selim tümörler yumuşak doku veya kemik kıkırdaklardan kaynak alabilir. Yumuşak dokudan çıkanlar yağ dokusu tümörü, bağ dokusu tümörü, lenf kanalları tümörü, kan damarı tümörleri, çizgili kas tümörü; kemik kıkırdak dokudan kaynaklananlar ise bağ dokusu displazisi, kıkırdak tümörü, kemik-kıkırdak tümörü (osteokondroma), kemik kisti, dev hücreli tümördür. Kemiğin bağ dokusu (fibröz) displazisi tüm selim tümörlerin %30’unu oluşturur. Yan ve arka kaburgalardan kaynak alır. Yavaş büyüyen tümörlerdir. Kıkırdak tümörleri (kondrom) 20-30 yaşlarında en sık görülen ve yavaş büyüyen tümörlerdir. En sık kaburganın kıkırdak birleşim yerinde ortaya çıkarlar. Selim tümörler genellikle ağrısız, yavaş büyüyen kanserlerdir.

Habis birincil tümörlerde yumuşak doku ve kıkırdak kemik kaynaklıdır. Yumuşak doku kaynaklı olanlar yumuşak doku sarkomu, desmoid tümör, PNET; kıkırdak kemik kaynaklılar kondrosarkom, kemik sarkomu, tek plasmasitom, habis fibroz histiositom, Ewing sarkom. Habis tümörler hızlı büyüyen, ağrılı ve ele gelen şişliklerdir. Şikayetlerin süresi selim tümörlere göre oldukça kısadır.  Kemik dokudan kaynaklanan kanserlerin tümü kaburgalardan orijin alır. Kötü huylu kanserler ağrı ile şikayet yaparlara, bu durum kötü gidişatın işaretidir. Kemik tutulumuna bağlı ağrı, bölgesel kötü davranışı gösterir. Yumuşak doku sarkomlarında ağrı genellikle görülmez ve diğer habis göğüs duvarı kanserlerine göre daha iyi bir süreç izler (5 yıllık sağkalım= %60). Ewing sarkomu’nda %47, kemik-sarkomunda %15 ve plazmositomda %20, 5 yıllık sağkalım görülür. Birincil kıkırdak-sarkomu, iman tahtasının (sternum) en sık görülen kanseridir ve 30-40 yaşlarda görülür. Radyolojik olarak tümör kemiğin kabuk kısmını (kortikal) etkiler. Tümör ön kaburgakıkırdak bileşkeyi de etkileyerek komşu dokulara yayılım gösterir. Tam cerrahi çıkarım sonrası 5 yıllık sağkalım %70’dir. Kemik sarkomu, büluğ ve genç yetişkinlerde uzun kemiklerde görülür. 5 yıllık sağkalım %20’dir. Hastaların %68’inde uzak yayılım yapar ve en sık akciğerlere sıçrar. Tek plazmositom, yaşlı erkeklerde ve sessiz yaygın bir hastalık olan multipl miyelom ile birlikte görülür. Genellikle ağrı, kitle veya her iki şikayet birliktedir.

Uzak yayılımı olan göğüs duvarı kanserleri nadirdir. Tiroid bezi, prostat, meme, akciğer, böbrek uzak yayılım yerleridir. Bu olgularda ameliyatla kanserin çıkarılması esasları ilk tümörün kontrolü, başka alanda yayılım olmaması ve kitlenin tam cerrahi olarak çıkarılma şansının bulunmasıdır.

Radyolojik incelemede kitlenin çapı ve büyüme hızına, kemik kabuğunun (kortikal) yıkımına, yumuşak doku tutulumuna ve diğer alanlarda habaset düşündürecek yayılım (metastaz) varlığına dikkat edilmeli. Göğüs Tomografisi (BT), bu bulguları değerlendirmek için yeterlidir. İman tahtası tutulumu olan bir hastada, başka metastaz olup olmadığını incelemek için kemik sintigrafisi de çekilmelidir.

Göğüs duvarı cerrahi yapılarak çıkarılacaksa en önemli şart tam cerrahi çıkarılma işlemini yapılabilmesidir. Kitlenin tam çıkarılamadığı olgularda nüks kısa sürede ortaya çıkmaktadır. Kanserin atrafından en az 4 cm’lik makroskopik tümörsüz doku da çıkarılmalıdır. Kitlenin bir üst ve alt sağlam kaburganın alınması şeklinde de uygulanabilir. Göğüs duvarı çıkarıldıktan sonra yeniden göğüs duvarı oluşturmak için göğüs duvarı stabilitesini ve normal fonksiyonunu sağlamak, açıklığı uygun yumuşak doku ile kapatmak ve kozmetik görünüşü sağlamaktır. Bu amaçla çeşitli göğüs duvarı sabitleyicileri mevcuttur. Sentetik materyaller (goreteks greft-PTFE, prolen mesh, kompozit protezler-marlex mesh ve metilmetakrilat) ve hastaya ait dokular (otolog materyaller; kemik greftler, kas, vb).

- Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Rondogianni D, et al. Primary chest wall tumors: Early and long term results of surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:589-93.

- Sabanathan S, Salama FD, Morgan WE, et al. Primary chest wall tumors. Ann Thorac Surg 1985;39:4-15.

- Liptay MJ, Fry WA. Malignant bone tumors of the chest wall. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999;11:278-84.

- Anderson BO, Burt ME. Chest wall neoplasms and their management. Ann Thorac Surg 1994;58:1774-81.

- King RM, Pairolero PC, Trastek VF, et al. Primary chest wall tumors: Factors affecting survival. Ann Thorac Surg 1986;41:597-601.

- Pass HI. Primary and metastatic chest wall tumors. In: Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburger TH, eds. Thoracic Oncology. Philaelphia: WB Saunders, 1995:519-37.

- Graeber GM. Chest wall resection and reconstruction. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999;11:251-63.

- Burt M. Primary malignant tumors of the chest wall: The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. Chest Surg Clin N Am 1994;49:363-9.