wilms tümörü (böbrek tümörü)

Epidemiyoloji

Nefroblastoma olarak da bilinen Wilms tümörü çocukluk çağında böbrekte en sık görülen tümördür. Wilms tümörü 15 yaşın altındaki her bir milyon çocuğun 7 ila 10’unda görülür. Vakaların %80’i 5 yaş altında ortaya çıkar ve ortanca görülme yaşı 3’tür. İki tarafta birden tümörü olan çocuklarda hastalık daha erken yaşlarda görülür. Son yıllarda görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler sayesinde hastalığın tanı ve tedavisinde oldukça olumlu gelişmeler kaydedilmiştir.

Genetik

Birtakım sendromlarda Wilms tümörünün birlikte görülmesi olasıdır. Bu sendromlar aşırı büyümenin görüldüğü ya da görülmediği sendromlar olarak iki grupta toplanabilir. Aşırı büyümenin görülmediği sendromlar arasında aniridi (göze rengini veren iris tabakasının olmaması) ve Denys-Drash sendromu (Wilms tümörü, böbrek hastalığı, dişi görünümde erkek ve iki taraflı inmemiş testis varlığı) sayılabilir. Wilms tümörlü hastaların %1’inde aniridi görülür. Bu durum aynı zamanda WAGR sendromu (Wilms tümörü, Aniridi, Genital anomaliler ve mental Retardasyon [zeka geriliği]) ile de ilişkilidir. Bu hastalarda kromozom 11’de silinme tespit edilmiştir. WAGR snedromu ve kromozom 11’de silinme olan hastaların yaklaşık yarısında Wilms tümörü gelişir.
Aşırı büyümenin görüldüğü sendromlara örnek Beckwith-Wiedemann sendromudur. Bu hastalıkta karaciğer veya böbrek gibi organlarda büyüme gözlenir. Ayrıca dilde büyüme ve omfalosel adı verilen, karın organlarının göbek çevresinde yer alan boşluktan dışarı doğru çıkması da eşlik edebilir. Yalnızca hemihipertrofi (vücudun bir yarısında büyüme) olan çocuklar da Wilms tümörü açısından risk taşırlar. Beckwith-Wiedemann sendromu ve hemihipertrofide Wilms tümörü riski yaklaşık %10’dur.
Bu hastalık konusundaki çalışmalar, sorumlu iki geni ortaya çıkarmıştır. WT-1 geni kromozom 11p13 üzerinde bulunur ve aniridi ve Denys-Drash sendromu ile de ilişkilidir. WT-2 geni kromozom 11p15 üzerinde bulunur ve Beckwith-Wiedemann sendromu ile ilişkilidir.

Klinik Prezentasyon

Hastaların %90’dan fazlasında karında ele gelen kitle mevcuttur. Tümörün açılarak karın bölgesine yayılması akut batına (yaygın karın ağrısı ve karında hassasiyet) neden olur. Hematüri (idrarda kan bulunması) nadir görülse de mikroskopik hematüri sık görülür. Bunlara ilaveten, ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, kan basıncı (tansiyon) yüksekliği, kabızlık, mide ağrısı, bulantı ve kusma da semptomlara eşlik edebilir.
Tümörün böbreğin venöz drenaj (toplardamar) sistemine ulaşması varikosel (testis damarlarında genişleme), asit (karında sıvı toplanması) ve daha ileri evrede tümörün kalbin sağ kesimine ulaşmasına bağlı olarak kalp yetmezliği gibi tablolar gözlenebilir.

Tanı

Ultrason solid tümör varlığını ve kaynaklandığı bölgeyi ortaya koyabilir. Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) de çocuklarda bir sonraki basamak olarak uygulanabilmekte ise de her iki tetkik de Wilms tümörünü çocukluk çağının diğer böbrek tümörlerinden ayırt edemez.
Operasyon öncesi görüntülemede vena kavaya yayılımın görüntülenmesi şarttır. Ultrason bu konuda faydalı olabilmektedir ancak kesin sonuç elde edilemezse MRG’den de faydalanılabilir.
Tümörün böbrek dışına yayılımının bilinmesi evreleme açısından önemlidir. Görüntüleme yöntemleri çevre organlara yayılım konusunda fikir verse de her zaman güvenilir olmayabilir. Diğer böbrek, her iki organda hastalık varlığının ekarte edilmesi açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Görüntüleme yöntemlerinde saptanamayan lezyonlar çok nadirdir.

Patoloji ve Evreleme

1. Patoloji: Çoğu tümör iyi prognozlu bir hücresel yapıya sahiptir. Wilms tümörü temel olarak üç bileşenden oluşur: blastema, epitelyum ve stroma. Hastalığın bulunduğu çocukların yaklaşık %5’inde anaplazi (tümör hücrelerinin kötü yönde farklılaşması) görülür. Bu durumda tedaviye direnç söz konusu olabilir. Bu tür tümörlerin cerrahi olarak tamamen çıkarılması daha akılcıdır.
2. Evreleme:
a. Evre I: Tümör böbreğe sınırlıdır ve tamamen çıkarılmıştır. Böbrek kapsülü sağlamdır ve tümör çıkarılırken yırtılmamıştır. Geride tümör kalmamıştır.
b. Evre II: Tümör böbrek kapsülüne doru uzanmış ancak cerrahi olarak tamamen çıkarılmıştır. Bölgesel olarak böbrek çevresi alanda çok küçük tümör kalıntıları olabilir veya hastadan daha önce biyopsi alınmış olabilir. Böbrek çevresi damarlarda tümör trombüsü görülebilir ya da bu damarlar tümör tarafından tutulmuş olabilir.
c. Evre III: Geride damarsal yapılarla ilgisi olmayan tümör bulunması: lenf nodu tutulumu, yaygın periton (karın zarı) dağılımı, peritonda tümör yerleşimi, gözle görünür ya da mikroskopik düzeyde cerrahi sınırda tümör bulunması ya da tümörün cerrahi olarak tam çıkarılamaması
d. Evre IV: Tümörün kan yolu ile akciğer, karaciğer, kemik, beyin veya diğer bölgelere yayılmış olması
e. Evre V: Tanı anında her iki böbrekte tutulum

Cerrahi Tedavi

Nefrektomi (böbreğin çıkarılması) periton açılarak yapılmalıdır. Tümörün evrelemesi cerrahın sorumluluğudur. Lenf nodları mutlaka çıkarılmalıdır. Cerrah, tümörün diğer organlara yayılımı veya periton içerisine tümörün açılıp açılmadığını kontrol etmelidir.
Cerrah, tümörü tam olarak ve açmadan çıkarmalıdır. Tümörün dağılması bölgesel olarak görülen nükslerde altı kat artışa neden olur. Bölgesel nüks sağkalımda belirgin azalmaya neden olur. Cerrahi komplikasyonlar sıktır ve hastaların yaklaşık %11’inde görülür.

Operasyon sonrası tedaviler

Kuzey Amerika’da, Wilms tümörü olan hastaların çoğuna önce cerrahi tedavi, daha sonra ek tedaviler verilmekte iken, Avrupa’da ve diğer ülkelerde operasyon öncesi kemoterapi uygulanmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmaların sonuçları özet olarak aşağıda sunulmuştur.

1. Ulusal Wilms Tümörü Çalışma Grubu:

İyi hücresel tipteki hastaların genel sağkalımı %90’lara ulaşmaktadır. Evre I ve Evre II hastalar 18 hafta süre ile daktinomisin ve vinkristin ile tedavi edilmektedir. Sağkalım %94’tür. Evre III ve Evre IV hastalar, ilave olarak doksorubisin de alır. Geride tümör kalan, yaygın tümör dağılması olan ve uzak metastazı olan hastalara radyoterapi (ışın tedavisi) de verilir. 4 yıllık genel sağkalım oranları, Evre III hastalarda %90, Evre IV hastalarda %80’dir.
Anaplastik tümörü olan çocuklarda sonuçlar daha kötüdür. Daha ağır kemoterapi türleri verilmesine karşın sağkalım avantajı sağlanamamıştır. 4 yıllık nükssüz sağkalım oranları oldukça düşüktür.

2. Uluslararası Çocuk Onkolojisi Cemiyeti (SIOP):

SIOP operasyon öncesi tedavi yaklaşımını gündeme getirmiştir. Daktinomisin ve vinkristinden oluşan kemoterapi 4 hafta süre ile verilerek tedavi bitiminde cerrahi uygulanır. Cerrahi öncesi tedavi tümörün küçülmesini sağlayabilir. Bu sayede cerrahi sonrası daha fazla hasta Evre I’de kalabilir. Son zamanlarda SIOP grubu tümörün histolojik tipine ve kemoterapi yanıtına göre kemoterapi tipini belirleme yoluna gitmektedir. Kemoterapi sonrası hücresel düzeyde nekroz (hücre ölümü) görülen hastalar düşük riskli olarak kabul edilmektedir. Bu tedavi ile ilgili tek endişe böbrek dışındaki tümör kalıntılarının yok edilmesi nedeni ile hastanın daha düşük evrelenmesidir.

3. İki taraflı tümör bulunması:

Hastaların yaklaşık %5’inde tanı anında iki böbrekte de hastalık bulunur. Bu tümörler nefrojenik kalıntılar olarak da bilinen öncü hücre gruplarından kaynaklanır. Bu grupta yer alan çocuklarda böbrek yetmezliği riski nedeni ile böbrek dokusu mümkün olduğunca korunmaya çalışılmalıdır. İki taraflı tümörü olan tüm hastalarda cerrahi öncesi kemoterapi uygulanmalıdır. Bu yaklaşımla hastaların yarısına yakınında böbreğin alınmasına gerek kalmayabilir.

Tedavinin geç dönemdeki etkileri

Kanser tedavileri geç dönemde birçok organda istenmeyen etkilere neden olabilir. Radyoterapi, skolyoza (omurgada eğrilik) neden olabilir. Bu nedenle radyoterapi dozları azaltılmıştır ve günümüzde bu tedavi bağlı kas-iskelet sistemi sorunları daha nadir görülmektedir. Üreme organları bölgesine radyasyon verilmesi hem erkek hem de kızlarda kısırlığa neden olabilir. Karın bölgesine verilen radyoterapi sonrası %12 oranında over yetmezliği bildirilmiştir. Bu tedavi, aynı zamanda daha sonra oluşacak gebeliklerde de istenmeyen durumlara neden olabilir.
Doksorubisin kalp yetmezliği riskinde artışa neden olur. Tedaviden yıllar sonra kardiyomyopati (kalp kaslarında bozulma) görülebilir. Wilms tümörü nedeniyle doksorubisin kemoterapisi alan hastalarda kalp yetmezliği %4.4 oranında görülebilir.