İDRAR KAÇIRMA

İdrar kaçırma birçok kadında zaman zaman belli miktarlarda ortaya çıkabilen bir durumdur. Fiziksel aktivite, öksürme, gülme, hapşırma gibi durumlarda olabildiği gibi, ani işeme hissiyle tuvalete yetişememe şeklinde de görülebilir. Bu durum sosyal bir problem oluşturacak kadar sık ve fazla miktarlarda ortaya çıktığında tıbbi yardım gerektirir. Ciddi boyutta idrar kaçırma her on kadından birini etkileyen bir sorundur.

Bu problemle yüzleşen kadınların yaklaşık yarısı tıbbi yardım almaktan çekinirler ve yaşam şekillerini buna göre ayarlayarak sorunla baş etmeye çalışırlar. Bir kısmı da bunun ilerleyen yaşla birlikte gelişen normal bir durum olduğunu sanırlar. Oysa idrar kaçırma çoğunlukla başarılı bir şekilde tedavi edilebilen bir durumdur.

İDRAR KAÇIRMA TİPLERİ:

Hastanın mevcut yakınmasına göre 7 tipe ayrılır:

1. Stres tipi idrar kaçırma: Yürüme, koşma, ağırlık kaldırma gibi fiziksel aktiviteler ya da öksürme, gülme, hapşırma gibi durumlarda ortaya çıkan düşük miktarda idrar kaçırmadır. Genç kadınlarda en sık görülen idrar kaçırma tipidir.

2. Ani işeme hissi: Beklenmedik zamanlarda, uyku da dahil ani işeme hissiyle birlikte, tuvalete yetişememe şeklinde büyük miktarda idrar kaçırmadır. Aşırı aktif mesane olarak da adlandırılan bu durum daha ziyade ileri yaşta görülür.

3. Karma tip idrar kaçırma: Stres tipi ve ani işeme hissinin birlikte görülmesidir.

4. Fonksiyonel idrar kaçırma: Eklem hastalıkları, felç, sinir sistemi hastalıkları gibi kişinin tuvalete zamanında yetişmesini engelleyen fiziksel kısıtlılıklar nedeniyle ortaya çıkan tiptir.

5. Taşma tipi idrar kaçırma: Tam dolu mesane nedeniyle beklenmedik bir zamanda düşük miktarda idrar kaçırma olarak tanımlanır.

6. Geçiçi idrar kaçırma: Geçici bir durum nedeniyle (örneğin idrar yolu enfeksiyonu, bazı  ilaçların kullanımı gibi ) ara sıra idrar kaçırmaya bu isim verilir.

7. Devamlı idrar kaçırma: Sıklıkla idrar yollarının bir bölümü ve vajina arasında oluşan normal dışı bir açıklık (fistül) nedeniyle oluşan sürekli idrar kaçırmadır.

İDRAR KAÇIRMANIN SEBEPLERİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

İlerleyen Yaş : Menopoz oluşunca ve yaşın ilerlemesiyle ve östrojen hormonunun azalmasıyle pelvis kemiği içindeki mesane ve rahmi yerinde tutan destek dokular zayıflamakta ve idrar kaçırma,üriner inkontinans artmaktadır

Doğum :  Fazla sayıda dogum ,iri bebek,doğumda vakum kullanılması gibi sebepler idrar kaçıran kadınlarda sıklıkla mevcuttur

Fazla Kilolu Olmak ,Obezite: Aşırı kilolularda karın içi basınç artmakta  ve idrar kaçırma daha sık olmaktadır

Kalıtımsal Sebepler:  Bazı kadınların destek dokuları ve bagları dogumlarından  itibaren zayıftır ve idrar kaçırmaya yatkındırlar

Kabızlık : Ikınma destek dokuları zayıflatmaktadır

Sigara : Sigara içenlerde idrar kaçırma daha sık görülmektedir.

Kronik Hastalıklar : Astım,bronşit,diyabet ,kas hastalıkları ve omurganın kaza sonucu travması risk faktörüdür

Geçirilmiş rahim ameliyatları

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları

Bazı hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar

Fistüller

Gebelikte idrar  kaçırma öyküsü

TANI KONMASI

Tedavinin cerrahi mi, tıbbi mi yapılacağına karar vermek açısından öncelikle idrar kaçırmanın tipini belirlemek önemlidir. Yakınmanın başlangıcı ve gelişimi sorgulanmalıdır. Özellikle şiddetini arttıran (cinsel ilişki, adet siklusunun ikinci fazı) veya azaltan (hormon tedavisi kullanımı, ağrı kesici veya merkezi sinir sistemini etkileyen ilaç kullanımı) durumlar mutlaka öğrenilmelidir. Ayrıca, idrara sıkışma hissinin aniden oluşması, öksürme veya gülme ile idrar kaçırma, sık idrara gitme veya gece yattığında idrara çıkma hissi gibi önemli detaylar araştırılmalıdır.

Hasta muayenesi: Öncelikle ayrıntılı bir sistemik muayene yapılmalı. Hasta nörolojik, endokrin, metabolik ve psikolojik sorunlar yönünden araştırılmalıdır.

Daha sonra yapılacak genital sistem muayenesinde yakınma ile bağlantılı olabilecek myom, yumurtalık kisti gibi durumlar incelenmelidir.

Genital sistem muayenesinin bir parçası olarak ürojinekolojik muayene gerçekleştirilmeli ve idrar kaçırmanın tipinin belirlenmesine çalışılmalıdır.

Dış genital bölgenin incelenmesinde deride ödem, kızarıklık, zedelenme idrar kaçırmanın bir bulgusu olarak kabul edilebilir. Vajinal muayenede tüm vajinal duvarlar incelenmelidir. Bu esnada olgu ıkındırılarak vajina ön, orta ve arka bölümleri tek tek gözden geçirilir. Bu bölgelerdeki kas ve bağ dokusu zayıflamaları mesane, rahim, makat gibi organların vajina içine doğru fıtıklaşması ile sonuçlanır. Vajinal muayeneye eklenecek makat muayenesi ile barsak ve makat fıtıklaşmaları ayırt edilir.

İdrar kaçırma muayenesi ıkınma manevrası eşliğinde yaklaşık 300cc dolu mesane ile tercihen hastanın idrar kaçırdığını ifade ettiği pozisyonda ( oturarak veya yürürken) yapılır. Çünkü idrar kaçırma şikayeti olan bazı olgular jinekolojik muayene pozisyonunda idrar kaçırmayabilirler.

Olguya önce stres testi uygulanır. Mesane dolu iken muayene pozisyonunda veya ayakta hasta öksürtülür. İdrar kaçağı olup olmadığına bakılır. Olguda idrar kaçağı izlenirse stres testi pozitiftir denilir. Tek başına herhangi bir idrar kaçırma tipi için tanısal değildir. Ancak, olgunun idrar kaçırdığını gösteren objektif bir testtir. Testin devamında üretranın (mesane girişi) her iki yanındaki dokuyu iki parmakla veya bir alet yardımıyla kemiğe doğru kaldırarak stres testi tekrarlanır. Bu manevra sonrasında hasta idrar kaçırmazsa hastanın operasyondan yarar göreceği düşünülür. Buna Boney-Marchetti testi denilir. Ancak güvenilir bir test değildir. Çünkü işlem esnasında uretraya bası uygulanılmaktadır. Akabinde Q-tip testi’ne başvurulur. Pamuk uçlu bir çubuk üretradan mesaneye itilir. Hastaya ıkınması söylenir. Ikınma ile çubuğun yatay düzlemle oluşturduğu açı >35° ise mesane boynunun anatomik desteğinin azaldığı düşünülür.

Sabitlenmiş, iyi desteklenmiş mesane boyunlu (<35°) bir olguda stres tipi idrar kaçırma varsa, bu olgunun cerrahiden fayda görme şansı düşüktür.

Tanıya yardımcı diğer testler:

1. Tam idrar tahlili ve idrar kültürü: İdrar kaçırma değerlendirilmesinde temel tetkik tam idrar tahlili ve idrar kültürüdür.

2. Kan biyokimyası: Açlık kan şekeri, kalsiyum, üre, kreatinin, SGOT, SGPT, HDL, LDL, VLDL, total kolesterol ve lipid düzeylerine bakılmalıdır. Özellikle hiperlipidemi, damar sertliği ve diyabet sinirsel idrar kaçırmaya neden olabilirler.

3. Pet testi: Objektif testlerden biridir. Ağırlığı daha önceden belirlenmiş pet hastaya verilir ve ağızdan yeterli sıvı alımını takiben 1 saatlik test süresince hastadan öksürmesi, merdiven çıkması, oturup kalkması gibi karın içi basıncı arttıran hareketleri yapması istenilir. Süre bitiminde pet tekrar ölçülür; fark kaçan idrar miktarıdır. 2gr’ dan az ise normal, 2-10gr arası hafif, 10-50gr ise orta, 50gr’dan fazla ise şiddetli idrar kaçırma olarak değerlendirilir.

4. İşeme sonrası mesanede kalan idrarın ölçümü: İşeme sonrası mesanede kalan idrarın 50- 100 ml’ ye kadar olması normal olarak değerlendirilir. 200 ml’ den fazla olması durumu anormal olarak düşünülmeli ve araştırılmalıdır. İdrar kaçırma varlığında kalan idrar hacminin fazla olması çıkımda tıkanıklıkla beraber olan taşma tipi görülür.

5. İşeme günlüğü: Olgudan belirli bir zaman aralığında işeme zamanı, hacmi, aldığı sıvı miktarı ve fiziksel aktivitelerini kaydetmesi istenilir. Böylece olgunun işeme düzeni belirlenir. İşeme günlüğü 7 güne kadar tutulabilir ancak 3 günlük bir kayıt sıklıkla yeterlidir.

6. Ultrasonografi:  Mesane boyun hareketliliğinin değerlendirilir.

7. Ürodinamik testler: Ürodinami; mesanenin patolojik veya fizyolojik durumunu belirlemeye yarar. Tüm olgularda kullanılması tartışmalıdır. Ancak tekrarlayan idrar kaçırma olgularında, ani işeme hissi olup da belirgin sarkması olmayanlarda, işeme sonrası kalan idrar miktarı yüksek çıkanlarda mutlaka yapılmalıdır.

8. Sistoskopi: Optik bir cihazla mesane içi değerlendirilir.

TEDAVİ

Düşük yoğunlukta tedavilerden (yaşam stil değişiklikleri, medikal tedavi gibi), yüksek yoğunlukta tedavilere (pelvik taban kas eğitimi, biofeedback-geri besleme yöntemi, cerrahi) doğru geniş bir tedavi spektrumu vardır.

Unutulmaması gereken idrar kaçırmanın bir hastalık hali olduğu, hiç tedavi verilmez ise %6 oranında kendiliğinden iyileşebileceğidir. Bu tedavi spektrumu içerisinde en etkin olan cerrahi yöntemlerdir. Ancak diğer tedavi yöntemlerini de küçümsememek, teşhisi doğru konulan olgularda oldukça başarılı olacaklarını bilmek gereklidir.

KONSERVATİF TEDAVİ : En çok kullanılan yöntemler Kegel egzersizleri ,Biofeedback ;FES ve manyetik tedavidir.

Kegel Egzersizleri : Stres tip idrar kaçırması olan hastalarda levator ani kası ve pelvik taban diyafragmasını  güçlendirdigi için Kegel egzersizleri ,idrar akımının ortasında idrar yapmaya son verilerek uygulanır.Ardından bu egzersizler idrar yapma dışı zamanda ve stres altında uygulanmaktadır

Biofeedback Terapi : Sıkışma tipi ve /veya stresstipi idrar kaçırma şikayeti olan kadınlarda elektromyogram elektrodları ile pelvik taban kaslarının fizyolojik fonksiyonlarının ölçümünü içerir.Sinyaller pelvik taban kasları güçlendiginde ya da karın içi kalça kasları gevşediginde hastayla ilgili bilgileri anında,eş zamanlı olarak ve yükseltilerek kaydedilir.Mesane egitimi esnasında hasta idrar günlügüne alınır ve idrar yapma aralıkları tedrici olarak arttırılarak idrar torbası kapasitesi yükseltilir.Biofeedback egitimi esnasında genel rahatlama ve pelvik kas egzersizleri de ögretilmelidir.

Manyetik İnnervasyon : Manyetik dalgalarla tedavide palvik taban kasları ve sinirleri aralıklı olarak manyetik dalgalarla uyarılır.hasta tedavi süresince pelvis kaslarının kasılıp gevşedigini hisseder.Bu uyarı üretral ve anal sfinkter fonksiyonlarını arttırır,mesane kasılmasını azaltır ve pelvik taban kaslarını güçlendirmektedir

İLAÇ TEDAVİSİ: En sıklıkla östrojenler ve antikolinerjik olarak isimlendirilen ilaçlar kullanılmaktadır.Stres tipi ve sıkışma tipi idrar kaçırması bulunan hastalar cerrahi öncesinde mutlaka ilaçlar ile azalabilir,bununla birlikte cerrahi ayrıca sıkışma tipi idrar kaçırmasını daha da ağırlaştırabilir.

Östrojen Terapisi; stres yada sıkışma tipi nedeniyle oluşan idrar kaçırma şikayeti bulunan menopoz sonrası kadınlarda faydalıdır.Vaginal östrojen terapisi kan akımını arttırır,vaginal mukozanın doku matürasyon indeksini yükseltir ve maksimum üretra kapanma basıncını arttırır.Östrojen 6 hafta gece yatarken 1-2 gram intravaginal olarka uygulanır,devm dozu haftada 2-3 kezdir.

Antikolinerjik ilaçlar yada trisiklik antidepresanlar; özellikle sıkışma ve taşma tipi idrar kaçırma tedavi edilebilinir.Antikolinerjik ve trisiklik antidepresanlar idrar torbasının gerilmesi ve kapasitesini arttırıp idra torbasının istemsiz kasılmasını baskılarlar.Trisikliklerin ayrıca üretral kapanma basıncını da arttırma etkisi vardır.Sıkışma tipi idrar kaçırması olan hastalarda östrojen tedaviside faydalı olmaktadır

CEERAHİ TEDAVİ : Sadece stres tipi ve sfinkter yetmezligi olan idrar kaçırmalarında yapılmalıdır.Tüm bu prosedürlerde bir jinekolog tarafından yapılan cerrahi onarımın ana prensibi mesanenin idrar yoluna(üretra) bağlandıgı bölgeyi karın içindeki olması gereken yere yükseltmektir.

Karından Yapılan Ameliyatlar:Burch ya da Marchall Marchetti Kanz operasyonu uygulanır.Bu ameliyatlar açık veya laparoskopi ile de yapılabilmektedir.

Vaginal Ameliyatlar : TVT,İVS,igne süspansiyonu teknigi (Pereyra ya da Stamey prosedürü),Slins prosedürü ya da subüretral yama

Artifisyel üretral sfinkter

Anterior kolporafinin,Kelly plikasyonu (idrar torbasının vaginadan yapılan bir operasyon ile yukarı kaldırılması ve idrar yoluna destek ipi konması) başarı oranı çok düşük oldugu için idrar kaçırma tedavisinde artık çok tercih edilmemektedir