Varikosel

1- Varikosel en sık karşılaşılan ve başarılı mikrocerrahi ameliyat tedavisi sonucu en iyi netice elde ettiğimiz erkek kısırlığı nedenidir. Varikosel teşhisi ultrason ile değil, sadece el ile yapılan muayene ile konulmalıdır. Doppler ultrasonografi ile birçok kişide hatalı olarak varikosel saptanarak gereksiz ameliyatlar yapılmaktadır.El muayenesinde saptanamayan varikosel kesinlikle ameliyat edilmemelidir; hiçbir fayda sağlamaz.

2- Varikosel saptanan kişiye öncelikle tüp bebek, ICSI, aşılama gibi yardımlı üreme yöntemleri önerilmemelidir. Varikosel sperm hücresinin kromozomal yapısını bozarak (DNA fragmantasyonu) eşin yumurtasını dölleme gücünü azaltmakta; dölleme gerçekleşse dahi düşük olma ihtimali artmaktadır. Tüp bebek uygulamasının sadece son çare olarak düşünülmesi gereken, bebekte doğumsal anomali ve hastalık risklerini %30’a dek yükselten, anne bakımından da riskleri olan bir yöntem olduğu unutulmamalıdır.

3- Varikosel cerrahisinin teknik açıdan en başarılı ve komplikasyon ihtimali en düşük yöntemi mikrocerrahidir. Varikoselin bitkisel tedavisi yoktur. Mikrocerrahi varikosel operasyonunda kendi serimizde ve dünyadaki bu konudaki uzman merkezlerin serilerinde teknik başarı %99’un üzerine çıkabilmekte, ciddi komplikasyon oranı %0’a, önemsiz komplikasyon oranı %3-5’e kadar inebilmektedir. Diğer operasyon tekniklerinde ise hidrosel riski %40’a, atardamar hasarı %5’e kadar çıkmaktadır. Varikosel tedavisinde radyolojik bir girişim olan embolizasyon yöntemi düşük başarı ve yüksek ciddi komplikasyon oranları nedeni ile tercih edilmemektedir.

4- Varikosel nüks etmez, yapılan cerrahi girişim yetersiz kaldığında bu ifade hatalı olarak kullanılır. Yetersiz cerrahi sonucu varikoselin devam ettiği saptanırsa mikrocerrahi düzeltme ameliyatı uygulanabilir. Mikrocerrahi dışındaki ameliyat yöntemlerinde uygulanan teknikler dolayısı ile yetersiz cerrahi ve sonucunda nüks oranı %40’a kadar yükselebilmekte ve komplikasyon oranları belirgin olarak artmaktadır.

5-Mikrocerrahi varikosel operasyonu kesinlikle basit bir cerrahi girişim değildir ! Mikrocerrahi teknik sadece bu konuda özel eğitim almış ve deneyimli ellerde başarılıdır.  Her yöntem gibi mikrocerrahinin de yetersiz ve hatalı uygulamaları çok önemli komplikasyonlara, hatta organ kaybına dahi yol açabilir. Mikrocerrahi ve diğer eski teknikler ile yapılan başarısız varikosel operasyonları sonrasında varikoseli devam eden veya komplikasyonlardan dolayı sorun yaşayan, hidrosel ve testisin dumura uğraması gibi  ciddi sorunlar ile karşılaşan bir çok hasta ile karşılaşmaktayım. Sperm kaliteleri veya spermiyogram neticeleri daha da bozulan hatta sıfıra kadar inen bu hastaların bazıları düzeltici mikrocerrahiden fayda görmekteyse de bir kısmına maalesef yardımcı olunamamaktadır.

6- Bilinçsiz ve yetersiz uygulanan mikrocerrahi teknik ile varikosel ortadan kalkmayabilir, atardamar ve lenfatik kanal hasarları sonucu hidrosel ve organ kaybı gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir; uygulanan teknikten daha fazla tekniğin uygulandığı kalite ve başarı önem taşımaktadır. Varikosel ameliyatı olacakların mutlaka konuya gerekli önemi vererek araştırmalarını ve kendilerini bu konuda eğitimli ve tecrübeli uzmanlara ameliyat ettirmelerini öneririm. Erkek kısırlığında en önemli tetkik olan spermiyogram tahlilinde bilimsel ve doğru sonuç için İstanbul Tıp Fakültesindeki Androloji Laboratuarı ve Tümlab en güvendiğim laboratuarlardır, ameliyat kararı vermeden önce kesinlikle güvenilir en az 2 spermiogram tetkiki görülmelidir.
7- Varikosel ağrı nedeni de olabilir. Ağrının geçeceği garanti edilemezse de mikrocerrahi yöntem ve ağrıya yönelik operasyon tekniklerinin uygulanması ile bir çok vakada ağrı ortadan kalkmaktadır.

8- 1992 yılında yurtdışından döndükten sonra ülkemizde başlatarak 2500’den fazla vakada uyguladığım mikrocerrahi varikosel ameliyatını İstranbul Tıp Fakültesinde birçok asistanımıza öğreterek Türkiye’nin değişik bölgelerinde uygulanmasına katkıda bulundum. Özellikle üniversite kliniklerinin Androloji ile ilgili öğretim üyeleri arasında mikrocerrahi varikosel operasyonu son yıllarda tercih edilen yöntem haline gelmiş olup dünyanın en seçkin klinikleri de varikosel ameliyatlarında mikrocerrahi tekniği benimsemiştir.

Erkek Kısırlığı Tedavisi ve Mikrocerrahi Varikosel Operasyonu
Evliliklerin yaklaşık % 15-20 kadarında istedikleri zamanda ve sayıda çocuk yapamama sıkıntısı yaşanmaktadır.  
Çiftlerin kısırlık sorununda sadece erkeğe bağlı faktörler % 20 kadar olup, yaklaşık % 40 çiftte de erkekte bulunan sorun kadındaki soruna eklenmekte; çocuk sahibi olmakta zorluk yaşayan çiftlerin % 50-60’ında, erkekteki bir sorunun kısmen de kısırlık sorununa katkısı olduğu  ortaya çıkmaktadır. Erkekteki sorunların çoğu muayene ve sperm tahlilinden anlaşılabilirse de, bazı durumlar özel tetkikler gerektirebilir.  

Tedaviler sonucu çoğu erkeğin sorununu çözerek normal cinsel ilişki ile çocuk sahibi olmaları sağlanabilmektedir. Erkeğin bir Üroloji uzmanı tarafından muayenesi yapılmadan ve uzman bir laboratuarda gerçekleştirilen spermiyogramı deneyimli bir Üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmeden kadına yönelik kısırlık tedavilerine geçilmesi sık görülen hatalı bir uygulamadır. Erkek kısırlığının bazı durumlarda altta yatan ve hayatı tehdit eden ağır bir hastalığın  ilk bulgusu olabileceği unutulmamalıdır.
Tetkikler:
Erkekte kısırlık açısından değerlendirme ilk aşamada Ürolog-Androlog ile yapılacak bir görüşme ve doğru şekilde sperm verilerek, W.H.O ( Dünya Sağlık Örgütü) kriterlerinde değerlendirilen en az iki adet spermiogram  ile başlatılır. Türkiye’de birçok alanda görüldüğü gibi laboratuar tetkiklerinde ve özellikle Androloji alanında büyük bir çoğunlukla bilimsel standartların uygulanmaması, incelemelerin kalite kontrol uygulamaları ile yapılmaması, uygun olmayan koşullarda verilen spermin doğru protokollerle çalışılmaması kısırlık incelemelerinin önemli oranda yanıltıcı neticeler vermesine sebep olmaktadır. Bu gerekçeler ile sadece bildiğim ve güvendiğim laboratuarların spermiyogram sonuçları hakkında yorum yapmaktayım.
Güvenilir spermiyogram sonucuna ve aşılama çalışmasına örnek olarak İstanbul Tıp Fakültesi Androloji Laboratuarını ve Tümlab Androloji Laboratuarını gösterebilirim. Doğru formatta olmayan, yanıltıcı ve çelişkili spermiyogramlara göre yorum yapmak hem hekimi zor durumda bırakmakta hem de hastanın tedavi sürecini olumsuz etkilemektedir. 
İlk değerlendirmeler sonucunda  muayene veya sperm testinde sorun belirlenirse detaylı tetkiklere geçilecektir. Bunlar spermle yapılan daha detaylı tetkikler, hormon analizleri, ultrasonografi ve bazı diğer radyolojik ve genetik testler olabilir. Tetkiklerin tamamlanması sonucu erkeğin menisindeki sperm hücrelerinin sayı, hareketlilik ve kalitesi arttırarak, dölleme kapasitesini yükseltecek tedavilere geçilir.  
Kısırlık sorunu olan erkeklerin bir kısmı, eksikliği saptanan hormonların yerine konması veya uygun hormonal yapısı olan hastalarda ilaçlar ile sperm sayıları arttırılarak tedavi edilebilir. 
Sperm tahlilinde özel incelemelere rağmen hiç sperm hücresi bulunmayan hastalar detaylı tetkikler ile değerlendirilerek testislerinde sperm üretimi olup olmadığı ve meni kanallarında tıkanıklık araştırılır. Testislerinde sperm üretimi bulunmakla birlikte, spermiyogram tetkiklerinde sperm hücresine rastlanmayan erkeklerin bir kısmı özel mikrocerrahi veya endoskopik yöntemler uygulanarak normal cinsel ilişki ile çocuk sahibi olmaları sağlanabilir.  

Varikosel ve mikrocerrahi teknik ile ameliyatı :
Tüm erkeklerin % 15 kadarında ve kısırlık sorunu olanların % 40’ında saptanan varikosel (testis damarlarında genişleme, varisleşme), sperm üretimini bozan en önemli etkenlerden biridir. Varikosel erkeklerde en sık karşılaştığımız ve mikrocerrahi ameliyat sonucu en başarılı netice aldığımız kısırlık sebebidir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) araştırmalarında da olduğu gibi 2500 ameliyata yaklaşan şahsi deneyimim de varikoselin kısırlık yaptığını ve başarılı tedavisinin kısırlık tedavisine katkısını bilimsel olarak ortaya koymuştur. Varikosel, testislerde ısı artışı ve toplardamardaki kullanılmış kanın testise geri akımı sonrası mikro dolaşımı etkileyerek sperm üretimini bozar; sayı, hareketlilik, yapı ve kromozomal yapıya etkileri sonucu hem normal cinsel ilişkide hem de tüp bebek (ICSI) ve aşılama gibi yardımlı üreme tekniklerinde dölleme gücünü azaltır, düşük ihtimalini arttırır. Varikosel saptadığım hastalarıma kısırlık sorunu için öncelikle mikrocerrahi varikosel ameliyatı önermekteyim, varikosel saptadıklarıma öncelikle  ilaç tedavisi veya tüp bebek yöntemleri uygulamayı doğru bulmuyorum. Farklı ağırlık derecelerinde görülebilen varikoselin  tanısı bu konuda deneyimli bir Üroloji- Androloji uzmanı tarafında doğru şartlarda gerçekleştirilecek detaylı bir muayene ile konulmalıdır. Sadece ultrasonografi ile saptanabilen varikosellerin ameliyat edilmesi fayda sağlamadığından çok özel durumlar dışında varikosel tanısı için hassas bir muayeneden başka herhangi bir tetkik istenmemelidir.
Ağrı sebebi de olabilen varikosel genelde bir sağlık sorunu olmayıp sadece çocuk sahibi olmak isteyen erkeklerde saptandığı takdirde önem taşır. Ergenlik döneminde başlayan varikosel testislerin gelişmesine mani olabilir, sperm üretimine olan olumsuz etkileri zaman içinde giderek artar. Ülkemizde erkeklerin genç yaşta evlenmeleri sayesinde  varikosel etkisini çok fazla hissetmeden bir çocuk sahibi olabildikleri, daha ileri yıllarda ise tekrar çocuk istediklerinde yıllar içinde artarak süregelen varikosel etkisi nedeni ile ikinci çocuklarının olmaması  sık görülen bir durumdur.
Varikosel  mikrocerrahi teknik kullanılarak başarı ile tedavi edilebilen ve en sık rastlanan erkek kısırlığı sebebidir. Doğru tanı konularak mikrocerrahi yöntemlerin başarılı uygulaması ile tedavi edilen varikosel vakalarında spermiyogram sonuçlarında % 80’in üzerinde istatistiki anlamlılıkta düzelme sağlanır ve bu hastaların çoğu başka tedavi gerektirmeden çocuk sahibi olabilir; geri kalanların önemli bir kısmı ise rahim içi aşılama gibi tüp bebekten daha kolay ve ekonomik yöntemlerden faydalanabilir düzeye ulaşacaklardır.
Daha önce varikosel ameliyatı geçirmiş fakat olumlu netice alamamış olanların %30-40 kadarında nüks varikosel tabir edilen durum saptanmaktadır. Gerçekleştirilen ameliyatın teknik nedenler ile yetersiz kaldığı bu vakalarda  mikrocerrahi düzeltme ameliyatı uygulanarak olumlu sonuç alınabilmektedir.
Tüp bebek (mikroenjeksiyon) uygulamalarından önce varikosel saptanması halinde mikrocerrahi teknik ile  ameliyat edilerek sperm hücrelerinin döllenme yeteneğini azaltan kromozomal yapı üzerine etki ortadan kaldırıldığında hamilelik oranlarının arttığı saptanmıştır.

Kısırlık sorunu yaşayan erkeklerde varikosel tanısının el muayenesi ve  ultrasonografi yöntemlerinin hatalı uygulanmaları neticesi ve bazen de maalesef ticari kaygılar ile fazlaca konulduğunu ve gereksiz ameliyatlar yapıldığını bilmekteyiz. Mikrocerrahi tekniği ülkemizde başlattığım 1993’den itibaren 2500 kadar mikrocerrahi ameliyat gerçekleştirmiş olmama rağmen varikosel saptandığını söyleyerek bana ameliyat için başvuran yüzlerce kişiye ameliyat olmaları gerekmediğini zorlukla anlatmak durumunda kaldım. 
Özel mikrocerrahi yöntemlerin uygulanmasıyla gerçekleştirilen bu çok hassas ameliyat yerine uygulanan diğer teknikler veya mikrocerrahinin başarısız uygulanması sonucu varikosel operasyonu geçiren hastaların % 40 kadarında varikosel ortadan kalkmamaktadır. Ameliyat edilen hastaların bir kısmında ise lenf kanallarının bağlanması neticesi hidrosel (yumurtanın zarları arasına büyük miktarda sıvı toplanması sonucu şişlik olması), hatta atar damarların bağlanması sonucu testisin dumura uğraması gibi ciddi ve hatta düzeltilme imkanı olmayan komplikasyonlar meydana gelebilmektedir. Kısırlık sorununa fayda oranı % 80’lerin üzerinde olan varikosel ameliyatının gereksiz ve başarısız uygulamaları sonucu bu fayda oranı % 20’lere dek düşebilir. Bu nedenle ameliyat önerilen kişilerin konuyu basite almayıp detaylı tetkik ederek özellikle bu konu ile ilgilenen Üroloji-Androloji uzmanları ile görüşmelerini öneririm.