MİGREN
Migren, nörolojik, gastrointestinal ve otonom değişikliklerin çeşitli şekillerde
eşlik ettiği primer epizodik (bölüm) bir baş ağrısı bozukluğudur. Nörolojik
muayeneler, görüntüleme ve laboratuvar incelemeleri genellikle normaldir ve
bunlar daha korkutucu diğer klinik hastalıkların nedenlerinin dışlanmasında
yarar sağlar.
A) Migren Atağının Tanımı:
Migren atağı, baş ağrısından saatler veya
günler öncesinde ortaya çıkan prodrom evresi, baş ağrısının hemen
öncesinde oluşan aura evresi, baş ağrısı evresi ve baş
ağrısının düzelme evresi şeklinde dört bölüme ayrılabilir. Migren tanısı
için zorunlu olarak bulunması gereken bir evre bulunmamaktadır.
1) Öncü
Fenomenler (Prodrom) Evresi: Baş ağrısından
önceki saatler veya günler içerisinde öncü fenomenler görülür. Hastalar
çoğunlukla duygudurumlarında ya da davranışlarında aniden ortaya çıkan
psikolojik, nöroloji, otonomik veya bünyesel özellikler gösteren tipik
değişikliklerden yakınırlar. Bazı hastalar ise baş ağrısının geleceğini
hissedebilir, ancak bunu tam olarak tanımlayamazlar. Bu belirtiler hastadan
hastaya çeşitlilik gösterir ancak spesifik bir hastada oldukça tutarlıdır.
Depresyon, kognitif işlev bozukluğu ve bazı yiyeceklere istek hali gibi
belirtiler görülür. En sık görünen öncü belirtiler yorgunluk-bitkinlik hissi,
konsantrasyon güçlüğü, ense sertliğidir.
2) Aura
Evresi: Migren aurası, migren atağının
öncesinde, atakla beraber veya ender olarak atak sonrasında görülen fokal
nörolojik belirtilerin karışımıdır. Bu belirtiler genellikle 5 ila 20 dakika
içinde gelişir ve çoğunlukla 60 dakikadan kısa sürer. Baş ağrısı sıklıkla
auranın bitiminden sonraki 60 dakika içinde ortaya çıksa da bazı durumlarda
birkaç saat gecikebilir ya da hiç ortaya çıkmaz.
Hastaların büyük bir kısmı aura ile baş ağrısı arasındaki sürede kendilerini
normal hissetmez. Korku, bedensel yakınmalar, duygudurum değişiklikleri, konuşma
ve düşünce bozuklukları veya çevreden soyutlanma hissi görülebilir. Auralar arka
arkaya oluşabilir ve sıklığı birkaç saatte birden bir saat içinde birkaç sefere
kadar değişiklik gösterebilir. Bunlara migren aura statusu denmektedir.
Oluşan görsel bozukluklar arasında görme alanında kör noktalar, basit ışık
çakmaları, noktalanmalar ya da geometrik şekiller sayılabilir. Bunlar aynı
zamanda görme alanı boyunca hareket edebildiği gibi görme alanında tireşimler
veya dalgalanmalar da olabilir. Belirtilen görsel bozuklukluklar baş ağrısı ile
birlikte görülür. Kör noktalar bazen her iki görme alanında da aynı anda
görülebilse de ancak ender bir durumdur. Bunlar dışında görsel şekil bozulmaları
ve halüsinasyon da görülebilir.
Görme dışı bozukluklar arasında vücut kısımlarını algılamada ve kullanmada
bozukluklar, konuşma ve dil bozuklukları, karmaşık rüya veya kabus hali, trans
ya da deliryum hali gibi durumlar yer alabilir. En sık görülen ikinci aura şekli
olan uyuşmalarda uyuşukluk elde başlar, kola yayılır ve ardından yüze geçerek
dudaklar ve dili etkiler; ender olarak bacaklara da etki eder. Migren
ahstalarının yarısında uyuşmalar iki yanlı başlar veya sonradan iki taraflı hale
gerlir. İşitsel auralar nadiren tek başına görülür, daha çok görsel bir aurayı
takiben ortaya çıkar.
3) Baş Ağrısı Evresi: Migrende tipik baş
ağrısı tek taraflı, zonklayıcı, orta-ağır şiddette olup fiziksel aktivite ile
şiddetlenir. Migren tanısı koymak için bunların hepsi birlikte gerekmez. Ağrı,
başlangıcından itibaren iki taraflı olabilir ya da tek taraflı başladıktan sonra
diğer tarafa yayılabilir. Ağrı gündüz veya gece her zaman ortaya çıkabilse de en
sık olarak sabah 05:00 ile öğlen 12:00 arasında başlar. Başlangıçtan sonraki 2 -
12 saat içinde maksimum şiddete ulaşarak atağa dönüşür, bundan sonra da yavaşça
azalarak geçer. Tedavi edilmemiş bir migren atağının ortalama süresi 24 saattir.
Erişkinlerde 4 - 72 saat arasında, çocuklarda ise 1 - 48 saat arasında
değişkenlik gösterebilir.
Baş ağrısının şiddeti büyük farklılıklar gösterse de ortalama olarak 0 ila 10
arası şiddet değerlendirmesinde 7 - 8 arasındadır. Çoğunlukla hastalarca
zonklayıcı şekilde görülür ancak bu, başka baş ağrısı tiplerinde de görülebilir.
Fiziksel aktivite veya başın basit hareketleriyle bile şiddetlenir.
Migren ağrısı her zaman başkaca özelliklerle birlikte bulunur. Anoreksi sıkça
görünse de bazı yiyeceklere (örn: çikolata) istek hali de olabilir. Hastaların
tamamına yakınında (%90 gibi) bulantı olur, buna karşılık bunların 1/3’ünde
kusma meydana gelir. Yine hastaların çoğunda fotofobi (ışıktan korkma), fonofobi
(sese karşı hassasiyet), osmofobi (kokulardan rahatsızlık) gibi, duyularda
belirgin duyarlılaşma ortaya çıkar, hasta karanlık ve sessiz bir oda arar.
4) Düzelme Evresi:
Ağrı giderek azalır ve kaybolur. Hasta kendini yorgun huzursuz ve kayıtsız
hissedebilir, konsantrasyon azalması, kafa derisinde hassasiyet, duygudurum
değişiklikleri görülebilir. Buna karşın, bazı hastalar ise kendini aşırı
derecede iyi ve yenilenmiş hissedebilir; bazıları ise depresif ve hasta gibi
hissedebilir.
B)
Migren Sendromları:
1)
Aurasız Migren (Basit Migren):
Beyinde yaygın veya tek taraflı zonklayıcı baş
rahatsızlığı ile karakterize, aralıklı bir sendromdur. Bu tanıyı koyabilmek için
her biri 4 - 72 saat süren, dört ağrı özelliğinden en az ikisini ve ilişkili
özelliklerden en az birini gösteren 5 atak gereklidir. Bu dört ağrı özelliği;
tek taraflılık, zonklayıcı nitelik, orta-ağır şiddet ve rutin fizik i
aktivite ile artma sayılabilir. Ataklara bulantı, kusma, fotofobi (ışıktan
rahatsız olma), fonofobi (gürültüden rahatsız olma) ve/veya iştahsızlık eşlik
edebilir. Aralıklarla yineleyici atakların da bildirilmiş olması gerkir. Bütün
bu belirtilere rağmen yine de migrenin diğer nedenleri dışlanmalıdır.
Migren
3 günden daha uzun sürerse migren statusu terimi kullanılılr. Bazen
hastayı sabaha karşı uyandırabilmekte ise de günün veya gecenin herhangi bir
saatinde başlayabilir. Atakların sıklığı çeşitlilik gösterir; hayatta birkaç kez
olabilirken haftada birkaç kez de olabilir. Ortalama bir migren hastası ayda bir
veya iki kez baş ağrısı çekebilir. En az beş atağın aranmasının nedeni beyin
tümörleri, sinüzit ve glokom ve birçok organik hastalığın migreni taklit eden
baş ağrılarına neden olabilmesidir.
2) Auralı Migren (Klasik Migren):
Tamamen düzelen bir veya daha fazla nörolojik belirti, auranın 4 dakikadan
uzun sürede gelişmesi, auranın 60 dakikadan kısa sürmesi ve auranın
ardından baş ağrısının başlamasına kadar geçen sürenin 60 dakikadan kısa sürmesi
gibi sayılabilecek dört özellikten en az üçünün ve en az iki atağın olması
gereklidir. Auralı migreni olan hastaların çoğunda aurasız migren atakları da
görülebilir. Sıklıkla görme yarı alanı içinde geometrik biçimde olan renklerin,
canlı görsel ışık dizileri şeklinde aura ile ortaya çıkmasıdır. Zonklayıcı baş
ağrısı genellikle görsel bulguların karşı tarafındadır ve hastada bulantı,
kusma, fotofobi, fonofobi ve iştahsızlık olabilir. Aura’lı migren görme alanı
bozuklukları ve hemisensoriyel kayıp gibi geçici nörolojik bozukluklarla
birlikte olur. Aura tipik ve hep aynı özellikleri gösteriyorsa, arkasından gelen
baş ağrısı migrenöz özellikleri göstermese de auralı migren tanısı konabilir.
Migren aurası, küme baş ağrısı gibi diğer baş ağrılası tipleriyle birlikte de
görülebilir.
3) Migrenin Değişik Tipleri:
a)
Baziler Tip Migren
b)
Konfüzyonel Migren
c)
Oftalmoplejik Migren
d)
Hemiplejik Mİgren
e)
Ailesel Hemiplejik Migren
f)
Serebral Otozomal Dominant Arteriyopati ile Subkortikal
İnfarktlar ve Lökoensefalopati
g)
Ak Madde Bozuklukları
h)
Baş Ağrısız Aura
C) Tedavi:
Etkin migren tedavisi öncelikle doğru tanı konması, bunun
hastaya açıklanması ve hastanın başka herhangi bir rastlantısal hastalığının
olması durumunda buna ilişkili bir tedavi planı oluşturulması ile başlar. En
rahatsız edici belirtilere en uygun müdahale şeklinin bulunması amaçlanır.
Birlikte bulunan hastalıklar bazen tedavi avantajı sağlarken bazen de migren
tedavisinde kısıtlamalara neden olur. Migren ile birlikte en sık görünenleri
inme, epilepsi, depresyon, mani, kaygı ve panik gibi psikolojik bozukluklar yer
almaktadır.
Belirtiler de göz önünde bulunmalıdır çünkü tedaviden önce tanıdan mutlaka emin
olunmalıdır. Belirli bir migren ilacı, migren taklidi olan bir hastada yararsız
olacaktır, hatta tehlikeli de olabilir.
Farmakolojik tedaviler dışındaki tedavi yaklaşmaları arasında gevşeme, "biofeedback"
ve düzenli bir yaşam sürme, yeterli uyku alma, egzersiz yapma ve sigara (ve
dumanı) gibi tütünlü maddeleri bırakma/uzak durma gibi girişimler yer alır.
Bunlar önemli olsa da asıl tedavi ilaçlardan oluşur.
Seçilecek ilaç, baş ağrısı ataklarının
şiddeti ve sıklığına, ilişkili belirtilerin durumuna, diğer hastalıklarının
varlığına ve daha önceki tedavilere cevap şekline göre belirlenir. Baş ağrısının
şiddetlenmesini önleyebilmek ve tedavinin etkinliğini artırabilmek için baş
ağrısının mümkün olduğunca erken tedavisi gereklidir.
1) Akut Tedavi:
Tedavi, atağa göre ve atağı yaşayan kişiye göre
biçimlendirilmelidir. Önceki tedavi geçmişi öğrenilmeli ve başarılı/başarısız
durumlar sorgulanmalıdır. Akut tedavi, baş ağrısı başladıktan sonra bunu geri
çevirmeyi veya baş ağrısının ilerlemesini durdurmayı amaçlar. Değişik şekillerde
akut tedavi vardır. Seçilecek ilaç, baş ağrısı ataklarının şiddeti ve sıklığına,
ilişkili belirtilerin durumuna, diğer hastalıklarının varlığına ve daha önceki
tedavilere cevap şekline göre belirlenir. Aşırı ilaç kullanımının veya böyle bir
tehlikenin varlığı değerlendirilmelidir. Akut baş ağrısı ilaçlarının aşırı
kullanılması genellikle tedavinin başarısızlığına neden olabilir. Yan etkiler de
göz önünde bulundurularak ağrı şekline göre en faydalı olabilecek ilaçlarla
tedaviedilmelidir.
Tedavi kişiye özel olmalıdır. Hafif-orta seviyede baş ağrıları olan hastalarda
analjezikler, nonsteroid antiinflamatuar (NSAID) veya kafeinle
birlikte bir bileşik faydalı olabilir. Analjezik tedavisi yetersiz olursa yedek
tedavi olarak bir triptan önerilir. Hastaların geneli oral triptanları
tercih eder. Eğer hızlı bir cevap alınması gerekliyse veya bulantı-kusma barizse
oral dışı bir yol tercih edilir.
a)
Basit ve Kombinasyon Şeklinde Analjezikler ve NSAID’ler:
Hafif-orta şiddetli baş ağrıları olan hastalara basit analjezikler önerilir. Pek
çok kişinin bağ ağrısı tek başına veya kafein ile kombine aspirin veya
asetaminofen (parasetamol) gibi basit bir analjezikle rahatlayabilir. NSAID’ler
bütün dünyada en fazla reçete edilen ilaçlar arasında yer alırken bunların
kullanımı gastrik yan etkileri nedeni ile sınırlanmaktadır. NSAID’lerin yan
etkileri arasında gastrointestinal rahatsızlık, petik ülser ve kanama, karın
ağrısı, kabızlık, diyare, bulantı, ender olarak paradoksik baş ağrısı, başta
bozluk hissi, uykuya eğilim, kulak çınlaması ve sıvı tutulması belirtilebilir.
b)
Barbiturat Hipnotikler: Butalbital içerikli
ilaçların etkinliğine dair herhangi bir randomize çalışma yoktur. Bu ilaçların
kullanımı daha belirgin veya daha az sorun yaratabilecek bir ilacın
kullanılmadığı ya da etkisiz olduğu durumlarla sınırlı tutulmalıdır. Diğer
migren ilaçlarının ekisiz kaldığı durumlarda bu ilaçlar oldukça etkin olabilen
yedek ilaçlardır.
c)
Ergotamin ve Dihidroergotamin (DHE): Zaman zaman
analjeziklerin yeterli fayda sağlamadığı hallerde veya ciddi derecede yan
etkiler söz konusu olduğunda ya da maliyet sorunu ortaya çıktığında, orta-ağır
şiddetli migren ataklarının tedavisinde ergotamin kullanılır. Tedavide
ergotaminin etkinliğini destekleyen veriler pek tutarlı değildir. DHE’nin
ergotamine oranla daha az yan etkisi vardır. Elimizdeki en iyi kanıt DHE’nin
nazal şekli için mevcuttur. DHE hastaların çoğunda faydalı olduğundan baş
ağrılarının tekrarlama oranı düşüktür. Bununla beraber, bulantıya veya tepki baş
ağrılarına yol açma oranı ergotamine göre daha düşüktür.
Gebe kalmak isteyen kadınlar, kontrolsüz hipertansiyonu bulunanlar, spsisteki,
böbrek ve karaciğer yetersizliği bulunanlar ve koroner, serebral veya periferik
damar hastalığı bulunanlarda ergotamin veya DHE kullanımından kaçınılmalıdır.
d)
Triptanlar: Migren baş ağrılarının tedavisinde hem
güvenli hem de etkindir. İlk seçenek olarak uygun ilaçlardır. Orta- şiddetli
migren atağı geçiren hastalarda uygulanabilir. Analjezikler yeterince denenmiş
ve uygun cevap alınamamışsa triptanlar ile tedavi başlanması mümkün olabilir.
e)
Opioidler: Epioid
dışındaki ilaçlar baş ağrısında yeterli rahatlama sağlamıyorsa bunlar
kullanılabilir.
2)
Önleyici (Profilaktik) Tedavi:
Baş ağrısı var
olsun veya olmasın atak sıklığını, şiddetini ve süresini azaltmak için önleyici
(profilaktik) tedaviler uygulanır. Atağın öncesinde verilebileceği gibi kısa
veya uzun vadeli de verilebilir. Varlığı bilinen bir tetikleyici olduğunda veya
baş ağrısının öncü bir belirtisinin varlığı durumlarında da verilebilir.
Kısa süreli önleyici tedavi hastanın tetikleyici etken ile karşılaşması
durumunda verilebilir. Baş ağrısı tehlikesi olauşturacak olaydan birkaç gün
öncesinde (örn: belirli tarihteki etkinlik) tedaviyi uygulaması gerekir. Uzun
vadeli önleyici tedavide ise baş ağrısının sıklığını azaltmak için günlük olarak
uygulama yapılır ve çoğunlukla aylarca devam ettirilir. Hamilelik sırasında
tedavinin risklerini aşan bir yarar beklenmiyorsa uzun vadeli önleyici tedaviden
kaçınmak gerekir.
Önleyici tedavilere düşük dozla başlanır ve tedavi edici etkiler veya yan
etkiler oluşana dek veya ilacın maksimum dozuna ulaşılana kadar yavaşça doz
artırımına gidilmelidir. Tedavinin tam oalrak denenmesi iki ile altı ay arasında
sürebilir. Tedavinin etkileri genellikle tedaviye başlama tarihinden itibaren
dört hafta sonra fark edilir. Kimi hastalarda tedaviye başlandıktan bir ile iki
hafta sonra tedavinin bırakılması durumuna denk gelinmektedir. Önleyici
tedaviden optimum fayda sağlayabilmek için hastanın analjezikleri veya ergot
türevi ilaçları aşırı kullanmıyor olması gerekir.
Migren ağrıları tedavi dışı, zamanla düzelebilir. Hastaların bir kısmında ilacın
kesilmesinden sonra rahatlama yaşanabilir ya da eski doza gereksinim göstermeme
durumu olabilir.
3) İlaçlar:
a)
Beta Blokerler
b)
Antidepresanlar
c)
Kalsiyum Kanal Blokerleri
d)
Antiepileptik İlaçlar
e)
Serotinin Antagonistleri
f)
Pizotifen
g)
Doğal Ürünler
h)
Riboflavin
Tedavi Önceliklerinin Belirlenmesi: Tedavinin hedefi, baş ağrısının
ve buna ilişkin diğer belirtilerin giderilmesi ya da önlenmesi ve hastanın
mümkün olduğunca normal işlevlerine geri döndürülmesidir. Bir ilacın seçilmesi
onun etkinliği, hastanın tercihi ve baş ağrısı tipin, ilacın yan etkileri ve
birlikte bulunan diğer hastalıkların varlığı birlikte değerlendirilerek mümkün
olur. En iyi fayda-tehlike oranına sahip olan ilaç tercih edilmelidir. Tedaviye
dirençli baş ağrısı durumlarında ilaç birliktelikleri yapılabilir. Bazı ilaçlar
birlikte kullanılabilirken bazıları dikkat edilerek kullanılmalı, bazıları ise
ağır olumsuz etkileri nedeniyle birlikte kullanılmamalıdır. Hastalara
profilaktik tedavi uygulandığı hallerde bazen akut tedavi de diğer tipteki baş
ağrıları için beraberinde uygulanabilir.
D) Migren Statusu: Baş ağrısı evresi
(tedavi edilsin ya da edilmesin) 72 saatten uzun süren migren ataklarına migren
statusu denir. Şiddetli ve sürekli baş ağrısı ve buna sıkça eşlik eden bulantı
ve/veya kusma görülür. Migren statusu akut bir nörolojik bozuklukluğa ikincil
olarak da ortaya çıkabililr. Tedaviye başlanmadan önce baş ağrısının ciddi
organik nedenlerinin dışlanması gereklidir.
|
