Barret özofagusunda rayofrekans ablasyonu tedavisi

Barret’s özofagusu histopatolojik olarak özofagusun alt ucundaki mukozanın özelleşmiş intestinal metaplazi dokusuyla yer değişmesine denir. Bu reflünün bir sonucudur. 

Geleneksel olarak yüksek yüksek grade displazi veya intra mukozal kanser gelişen Barret’s özofagusu vakalarında özefajektomi yapılır iken düşük grade displazisi olan vakalarda veya non displastik Barret’s özofagusu vakalarında ise endoskopik olarak takipler önerilirdi. Bu her iki metodunda kendince dezavantajları görüldükçe daha az invazif endoskopik tedaviler geliştirilmiştir. Özefajektomi cerrahisinin morbidite mortalitesinin yüksek olması, aralıklı endoskopik taramaların ise kanser odaklarını atlama veya ara sürede kanser gelişmesinin farkedilememesi veya geç fark edilmesi gibi dezavantajları vardı.

Barret’s özofagusu  için radyofrekans ablasyon metodu endoskopik olarak yapılan vaat edici bir metottur. Primer olarak dairesel şeklinde ablasyon yapılıp daha sonra sekonder olarak endoskop aracılıklı özel cihazlarla kalan doku yakılır. 

Foto dinamik tedavi ve argon plazma koagülasyonu tedavisine göre bu metotta gömülü Barret’s özofagusu mukozası artığı görünmez. İlk iki metotta " burried Barret’s özofagusu " denilen mukoza altında gömülü Barret’s özofagusu odakları kalabilmektedir. 

Barret’s özofagusunda Radyofrekans ablasyonun endikasyonları

İntra mukozal karsinom veya yüksek grade li displazi olan Barret’s özofagusu vakalarında endoskopik mukozal rezeksiyon uygulandıktan sonra veya visibl lezyon endoskopik mukozal rezeksiyon ile tedavi edildikten sonra radyofrekans ablasyon uygulanabilir. Sadece tek başına radyofrekans ablasyonu önerilmez.

Endoskopik mukozal rezeksiyon sonrasında alınan dokunun incelenmesinde submukozal tutulum var ise bunlarda %15- 30 oranında çevresel lenf nodlarına yayılım sözkonusu olabilir bu vakalar cerrahiye verilmelidir. Öte yandan sadece intra mukozal karsinom olan vakalarda ise radyofrekans ablasyonuna uygun adaylardır. Bu hastalarda radyofrekans ablasyon uygulanabilir.

Dairesel ablasyon yapılırken dikkat edilecek noktalar 

Öncelikle %1 asetil sistein ile özefagus alt duvarı yıkanır ardından su ile bu temizlenir böylece artık bırakılmamaya çalışılır, daha sonra sert bir kılavuz tel veya metal kılavuz tel, endoskop içerisinden geçilerek mide içersine bırakılır. Endoskop çıkartılır. 

Daha sonra alt özofagusdaki genişliği tespit etmek için çap belirleyici balon kateter kılavuz tel üzerinden gönderilir. Bu çap belirleyici kılavuz 4 santimetre uzunluğunda bir balondur. 1 cm aralarla üzerinde işaret vardır. 4.3 PSI basınçla şişirilir. Bu kateter bir santim aralıklarla ölçüm yaparak özefagus alt ucunun genişliğini verir. Bu genişliğe göre ablasyon kateteri türü seçilir. Ablasyon kateteri uzunluğu 3 santimetre bipolar elektrod içerir. Genişlikleri beş farklı boyda olur. Bunlar 18 ,22, 25, 28 ve 31. mm lik çapta olurlar. Bu ölçüler şişirildiği zamanki ölçülerdir. Çap belirleyici kateterden alınan ölçümlerde en küçük çap 30 mm ise ve bu kişi de endoskopik mukozal rezeksiyon yapılmadıysa 28 milimetrelik bir ablasyon kateteri kullanmak gerekir. Eğer endoskopik mukozal rezeksiyon da yapıldı ise o zaman kullanılacak olan ablasyon kateteri 25 mm çaplı olmalıdır. Zira mukozektomiden sonra oluşacak sıkar nedeniyle dar segmentleri hesaba katmak gerekir.

Özofagusun çapı belirlendikten sonra kılavuz tel üzerinden uygun ablasyon kateteri ilerletilir ve ardından endoskopla girilerek takip edilir. Endoskop gözetimi altında Barret’s özofagusu düzeyinin 1 santimetre kadar üzerinden ilk defa balon şişirilir balon şişirdikten sonra akım uygulanır. Akım bir buçuk saniye kadar sürer ve kendiliğinden kesilir, aynı zamanda balon söner. Daha sonra balon biraz daha distale ilerletilir. Bir önceki alandan bir kısım mukoza örtüşecek şekilde yerleştirlir. örtüşme miktarı 5- 10 mm olabilir.  Aynı şekilde ablasyon tekrarlanır. Böylece bütün Barret’s özofagusu mukozası ablate edilir. Barret’s özofagusu uzunluğu 12 cmden uzun olanlar da veya yaşlı, çelimsiz olan kişilerde bir kerede değil iki ayrı seansta ablasyon yapılabilir. Ablasyon tamamlandıktan sonra, kateter, balon ve endoskopi çıkartılır. Balon şişirilerek yüzey temizlenir. Endoskop tekrar girilerek ablate edilen yüzey varsa eğer endoskopinin ucuna yumuşak bir örtücü kapak koyarak duvara hafif sürterek ordaki beyaz koagulumlar temizlenir.Tekrar basınçlı su fışkırtarak yüzeyi iyice temizlenir. Bundan sonra 2. Dairesel ablasyon yapılır. Temizleme işleminden sonra bütün Barret’s özofagusu yüzeyi tekrar ayni enerji miktarıyla ablate edilir. HALO360 sistemiyle bu şekilde iki kere yapılan bir ablasyon 30-60 dakika kadar sürecektir. Daha sonra, 12. Hafta geçince yani üç ay sonra, bölge endoskopiyle tekrar incelenir. İnceleme sonucunda iki santimden daha uzun segment bir Barret’s özofagusu varsa dairesel şekilde yeniden ablate edilir. Eğer birden fazla adacık veya Barret’s özofagusu mukozasına ait dil şeklinde uzantılar oluştuysa bu durumda da dairesel ablasyon yapılabilir. Eğer sadece irregüler bir Z line varsa, küçük dil şeklinde uzantılar varsa, dairesel Barret’s özofagusu kalıntısı iki santimden daha az ise ve teklik adacıklar halinde ise , bu durumda dairesel değil fokal angülasyon cihazıyla ablasyon yapılır.

Fokal ablasyon

Fokal radyasyon HALO90 sistemiyle yapılır. Bu sistemde aktif elektrot yüzeyi 20 X 13 milimetre olan 8.6 ila 12.8 milimetre çapındaki endoskoplara endoskopi işlemini bozmayacak şekilde ve görüntüyü engellemeyecek şekilde yüklenebilen aparat mevcuttur. Enerji jeneratör sistemi HALO360 daki gibidir. Ancak bunlarda basınç- volüm sistemi yoktur.

HALO90 sistemi endoskopa takılı vaziyette hastaya uygun şekilde yutturulur. Daha sonra bölgeye ulaşıldığında endoskopta videoda görünen saat 12 hizasına elektrot gelecek şekilde yaklaşılır. Duvara dayandıktan sonra iki kere üstüste enerji verilir. Genel olarak Z line nın Barret’s özofagus mukozası barındırmaması için dil şeklinde uzantılar olmasa dahi tüm  Z line nın fokal olarak ablate edilmesi önerilir. Ablasyondan sonra elektrodun uç kısmıyla koagulumlar temizlenir, daha sonra kateter tümden dışarı çıkarılarak temizlenir. Endoskopla tekrar girilerek ablasyon yüzeylere basınçlı su püskürtmeyle yıkanır. Daha sonra HALO90 kateter endoskopa yüklenerek tekrar özofagusun alt ucuna gelinir. Yine enerji vererek az önce ablate edilen yerler tekrar ablate edilir. Böylece duble ablasyon yapılmış olur

Tedavi sonrası bakım

Radyo frekans ablasyondan sonra asit baskılayıcı (PPI) tedavi önemlidir. Bu hastanın konforunu sağlamak açısından gereklidir. Ayrıca özofagusun iyileşmesini ve skuamoz epitel gelişmesi sağlanması açısından gereklidir. Çalışmalarda daha gastro özofajiyal reflünün olmasının bu tedaviyi olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Bu nedenle bütün hastalar yüksek doz proton pompa inhibitörü almalıdır. 

Esomeprazol 2x40 mg, yatarken ranitidin 300 mg ve  günde beş kere sucralfat ablasyondan sonraki iki hafta boyunca verilmelidir. 

Daha sonra, proton pompa inhibitörleri tek başına idame tedavi olarak önerilir. Ablasyondan sonraki 24 saat içerisinde hasta sıvı diyetleri almalıdır. 24 saatten sonra yavaşça yumuşak gıdalara ve daha sonra normal gıdaya geçebilir. Geçiş hızı hastanın yutma ile ilgili semptomlara bakılarak sağlanabilir. 

Hasta işlemden sonra göğüste bir rahatsızlık hissi, boğaz ağrısı, yutmada zorluk veya ağrı ve bir miktar bulantı hissedebilir. Ancak bu her gün giderek iyileşir. Ağrıları için 500-1000 mg  asetaminofen günde dört kere kadar verilebilir. Asetaminofen yeterli ağrı kesici özellik göstermez ise diclofenac 50 mg 2 X 1 olarak ek olarak verilebilir. 

Bazı hastalarda anti emetik ilaç gerekebilir. Ciddi göğüs ağrısı ve ateş olan vakalarda gözlem ve konservatif tedavi maksimal asid supresyonu ve analjezik ile yapılacak olan konservatif tedavi genellikle yeterli olur. Çok nadir olarak vakalarda komplikasyon riski düşünülüyor ise bilgisayarlı tomografi istenebilir.

Takip endoskopileri

Son tedaviden iki ay sonra Barret’s özofagusu epitelinin olmadığının endoskopi ile gösterilmesi kontrol edilmesi gerekir. Barret’s özofagusu artığının gösterilebilmesi için elimizde varolan metotlar yüksek rezolüsyon endoskoplar ile logol solüsyonu ile boyayarak bakılması  veya narrow band imajlama veya benzer teknoloji kullanımıdır. Son tedaviden iki ay sonra endoskopi yapılarak endoskopik olarak Barret’s özofagusu olmadığı gösterildikten sonra ayrıca sekiz ile 12. Haftada bir her 1 cmden yeni yassı epitelden örnek alınarak Barret’s özofagusu mukozası olmadığı gösterilmelidir. Var ise tekrar ablasyon yapılmalıdır. Genellikle bir dairesel ve  iki tane fokal ablasyon yeterli olacaktır. Önerilen maksimum dairesel ablasyon sayısı 2 ve fokal ablasyon sayısı üçtür. Bu şekilde yeterli tedavi sağlanmaktadır.

Radyofrekans ablasyon tedavisinde uzun süreli sonuçlar henüz belli değildir. bu nedenle son tedaviden iki ve altı ay sonra endoskopi, daha sonra ise yıllık endoskopik taramaları ve biyopsi almaları alınması önerilmektedir.

Yapılan beş yıllık takip çalışmalarında yeni oluşmuş squamoz - yassı hücreli epitelin daha önce varılan onkojenik anormalliklere sahip olmadığı, düşük riskli bir epitel oluştuğu ve Barret’s özofagusu mukozasının %90 ın üzerinde hastalarda ortadan kaldırıldığı söylenebilir.

AIM-II ( ablation of intestinal metaplasia trail - II)  denemesinde non displastik Barret’s özofagusu olan 70 vakanın 48 inde 12 ay içerisinde sadece HALO360 sistemi kullanılarak, dairesel bir ablasyon ile Barret’s özofagusu tamamen eradike edilmiştir.

Aynı çalışmanın cevap vermeyen %30 luk vaka grubunda 30 aylık takiplerde intention-to-treat analizi yapılarak yeniden ablate edilen vakalarda da başarı %97ye kadar çıkarılmıştır. Bu vakalarda hiç birinde özofagus darlığı gelişmemiştir ve burried Barret’s özofagusu veya gömülü Barret’s özofagusu alınan 4000 biyopsinin hiç birinde gösterilmemiştir

Aynı çalışmada beş yıl sonunda 30. Ayda tamamen remisyona giren hastaların elli tanesi tekrar incelenmiş bunların 46 tanesinde yani %92 sinde Barret’s özofagusunun komple remisyona girdiği görülmüştür. Dört vakada yani %8 vakada fokal non displastik Barret’s özofagusu görülmüş bunlarda tek kerede fokal ablasyon ile tedavi edilmiştir.

Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji Uzm. Ozel Istanbul Onkoloji Hastanesi Tel. : 0 530 286 29 80 Tel. : 0 532 652 52 06   Cevizli Mah. Toros Cad. No : 86 PK:34846 Maltepe / Istanbul ( Gulsuyu Metro duragi karsisi)