Helicobacter pylori Nasıl Saptanır?
Kan antikor testi
Bir insanın kanında Helicobacter pylori’ye karşı gelişmiş antikor saptandığında bu insanın Helicobacter pylori bakterisi ile enfekte olduğu yada geçirilmiş bir enfeksiyon var olduğu anlamına gelir.
Üre solunum testi
Dışkı antijen testi
Helicobacter pylori ile enfekte olmuş kişilerde vücudun bağışıklık sistemi tarafından bu bakteriye karşı oluşturulan maddeler dışkı ile atılır.Dışkı antijen testi bu atık maddeleri test eder.Enfeksiyonun varlığını göstermek için yada tedavinin başarısını takip etmek için kullanılır.
Mide biyopsisi
Sindirim sistemi endoskopisi yapılan kişilerin sindirim sisteminin çeşitli bölgelerinden biyopsiler alınır. Bu biyopsilerde patoloji uzmanı tarafından tespit yapılır. Helicobacter pylori saptandığında tedavi edilmelidir.
Helikobakter pilori (HP) dünyadaki en yaygın infeksiyon etkenidir. HP enfeksiyonun tedavisindeki amaç, mikroorganizmayı tamamen elimine etmektedir.
HP enfeksiyonu için ideal tedavi, sürekli olarak; ≥% 95 gibi yüksek şifa oranı olan ve hastalar tarafından iyi tolere edilen bir tedavidir. Ancak henüz böyle bir tedavi yoktur. HP eradikasyonunda kullanılan tedavi ile en az % 80 –85 olguda eradikasyon sağlanmalıdır. Bu kabül edilebilir bir orandır. Arzu edilen eradikasyon oranı ise %90 ve üstü olmalıdır (1,2). Bu nedenle birinci basamakta etkinliği kanıtlanmış tedavi protokollerinin kullanılması önemlidir. Çünkü birinci basamak tedavisinde başarısızlık gözlenirse 2’ci ve 3’cü basamak tedavilerde başarı oranı daha da düşüktür. Uygun ve etkili olmayan tedavi rejimleri HP’nin direnç kazanmasına, sonuçta toplumda dirençli HP suşlarının yayılmasına yol açarlar.
HP enfeksiyonunun tedavisindeki ana engel, ilaçlara uyumun kötü olması ve HP’ya karşı direnç gelişmesidir. HP enfeksiyonunun tedavisi için ideal bir ilaca maalesef bugün için sahip değiliz. Fakat HP’ye etkili elimizde bir çok ilaç mevcuttur. Bu ilaçlardan iyi bir kombinasyon yapılıp ve uygun süre kullanılırsa% 90’ın üzerinde bir başarıyla Hp’yi eradike etmek mümkündür.
HP için ideal tedavide aranan özellikler şunlardır:
1- Ucuz olmalı
2- % 90 - 95’in üzerinde eradikasyon sağlamalı
3- Kullanımı kolay olmalı
4- Kullanan kişide rahatsızlık oluşturmamalı ve ciddi yan etkinin olmamadır.
HP’ye karşı etkili bir ilacın sahip olması gereken özellikler şunlardır:
1- In vitro HP’ye karşı etkili olmalı
2- In vitro yavaş çoğalan-büyüyen coccoid formdaki HP’ye karşı etkili olmalı
3- Edinilmiş (sekonder) dirence yol açmamalı
4- Minimal lokal ve sistemik yan etkiye sahip olmalı
5- İntragastrik aktiviteye sahip olmalı, hızlı çözülmeli ve midede yayılmalı
6- Mide mukozasını lokal olarak geçebilmeli
7-Mide lümeninde ve mukus tabakasında farklı PH’larda, hem stabil hem de aktif olabilmeli
8- Sistemik dolaşımdan mide mukozasına ve mukusa geçebilmeli (1).
HP infeksiyonunun eradikasyon endikasyonları ve bunun nasıl yapılacağı ile ilgili tartışmalar; özellikle 1’ci basamak sağlık hizmetlerinde devam etmektedir.
Bu karışıklıkları önlemek için, Avrupa Helicobacter Pylori Çalışma Grubu (EHPSG) tarafından ilk kez 1997 yılında, sonuncusu 2005’de yapılan uzlaşı toplantıları ile, Maastrich 3-2005 Konsensüs raporu adıyla yayınlanmıştır.
Bu son uzlaşı toplantısında;
1- Kimleri tedavi edeceğiz?.
2- Nasıl tanı konulacak?
3-Nasıl tedavi edilecek?. Soruları üzerinde fikir birliği oluşturulmuştur (3).
Kimleri Tedavi edeceğiz ?
HP ile enfekte insanların % 100’de histopatolojik olarak gastritis olduğu halde çoğu asemptomatiktir. HP ile enfekte olan yetişkinlerin yaklaşık %30’da dispeptik semptomlar vardır. Dispeptik yakınmaları olanlarında yaklaşık %20’de peptik ülser, %1-2’de mide kanseri olma riski vardır. Dispeptik semptomlarla baş vuran tüm hastalara HP testi yapılmalıdır. Alarm semptomları varsa veya yaşı 40’ın üzerinde ise endoskopi dahil tüm inceleme yapılmalıdır.
Hastaya endoskopi düşünülmüyorsa HP için non-invaziv testlerden Üre Nefes testi veya HP gaita antijen testi yapılmalıdır. Her ikisi de aktif enfeksiyonun varlığını gösterir. Hasta daha önce HP’ye yönelik tedavi görmemişse Anti- HP- IgG serolojik testi de yapılabilir. Bu test mevcut veya geçirilmiş enfeksiyonu gösterir.
HP testi pozitif çıkınca eradikasyon düşünüyorsanız o zaman HP testi yapınız. Çünkü HP pozitif olgularda eradikasyon tedavisi yapılmalıdır. Asemptomatik olgularda HP testi yapmak doğru değildir. Test sonucu pozitif çıkan hastaları tedavi etmemek etik değildir.
Tedavi önerisi yapılırken tavsiyeler 3 düzeyde değerlendirilmektedir:
1- Kuvvetle tavsiye edilen
2- Tavsiye edilen
3- Kesin değil, önerilebilir, olarak ayrılmıştır.
Bu tavsiyeler ile ilgili bilimsel deliller 5 seviyede toplanmıştır. Bunlar;
1- İyi tasarlanmış ve uygun şekilde kontrollü çalışmalar
2- İyi tasarlanmış, herhangi bir insan topluluğunda yada vaka kontrollü çalışmalar, indirekt delillerle desteklenmiş kusursuz çalışmalar
3- Vaka raporları, ciddi şekilde planlı indirekt olarak ima eden deliller
4- Klinik tecrübeler
5- Fikir oluşturmak için yeteli delil olmaması
H pilori eeradikasyonu kimlere yapılmalıdır
Maastrich 3-2005 Konsensüs raporuna göre, HP eradikasyon tedavisi vereceğimiz endikasyonlar şunlardır (3,4).
|
Kuvvetle tavsiye edilen endikasyonlar
|
Bilimsel Delil Seviyesi
|
|
1- DÜ veya GÜ ( aktif
veya komplikasyon içermeyen)
|
1
|
|
2- MALT-lenfoma (Mide
de)
|
2
|
|
3- Atrofik gastritis
|
2
|
|
4- Daha önce mide ameliyatı
olanlar
|
3
|
|
5- Birinci derecede
ailesinde mide kanseri hikayesi olanlar
|
3
|
|
6- Hasta bizzat
kendisi Hp için tedavi arzu ediyorsa
|
4
|
|
Tavsiye edilen endikasyonlar ve ilgili durumlar
|
Bilimsel Delil Seviyesi
|
|
1- Dispepsi’li hastalar
|
2
|
|
2- GÖRH
|
3
|
|
3- NSAİİ
|
2 -1
|
|
4- İdiopatik trombositopeni
(İTP)
|
3 - 4
|
|
5- Açıklanamayan Demir
eksiliği anemisi (DEA)
|
3-4
|
|
6- Diğer tartışmalı
ekstra gastrik ( İKH, Serebro Vasküler Aksedan , Kronik Bronşit, Astım, KOAH,
Kronik idiopatik Nötropeni, Safra kesesinde kolesterol taşı oluşumu, İBH,
Kolorektal Kanser, Kolonun Adenomatöz Polibi, İdipatik Anteriör Üveit,
Blefaritis, Otitis Media, İdipatik Urtiker, Çoçuklarda otoimmün troit
hastalığı, Tekrarlayan aftöz stomatit, Glossitis, Halitosis, Lingual
hiperplazi, Plazma Gherelin dinamiklerini etkileyerek, nöroendokrin,
nörotoksinleri ve dopaminerjik nöronları etkileyerek parkinsonizmi
hızlandırma) endikasyonlar
|
4
|
1- Dispepsi’li Hastalar ve HP
Dispepsi’li hastaların tedavisi ile ilgili karar verirken hastaları;
1- Alarm semptomu olanlar,
2- Araştırılmış hastalar,
3- Araştırılmamış hastalar olarak 3’e ayırmak, tedavide kolaylık sağlayacaktır.
Alarm semptomu olan hastalar kesin olarak tedavi edilmelidir.
Alarm semptomları :
1- 40 yaşın üstünde olmak
2- Semptomların yakın zamanda ortaya çıkması
3- Semptomların ciddi-ağır olması
4- Klinik olarak organik hastalık şüphesi (ülser, kanser, vs.) Ateş , Anemi, Kilo kaybı, Yutma güçlüğü, Tekrarlayan kusma, Karındaki kitle tespiti
4- Ailesel kanser hikayesi
5- Tedaviye cevapsızlık
6- Hastanın kanser endişesi taşıması
7- Hastanın daha önce tetkik edilmemiş olması
Tespit ve Tavsiyeler (3):
1- Araştırılmamış dispeptik hastalarda HP’yi “test et tedavi et” yaklaşımı uygundur.
2- Araştırılmış ve HP ile infekte non-ülser dispeptik hastalarda HP eradikasyonu uygundur.
3- HP’nin yüksek sıklıkta bulunduğu, gelişmekte olan toplumlarda, bütün 45 yaş üstü fonksiyonel dispepsili hastalarda, HP’yi “test et tedavi et” yöntemi uygundur.
4- HP’nin düşük sıklıkta bulunduğu, gelişmiş toplumlarda, HP’yi “test et tedavi et” yöntemi uygun değildir. Bunlarda HP’yi “test et tedavi et” yöntemi yapılabilir. Fakat amprik olarak asit süpresyon tedavisi daha uygundur.
Bu konuda HP pozitif fonksiyonel dispepsili hastaları içeren, 21 randomize plesabo kontrollü çalışmanın meta analiz sonucunda, HP eradikasyonunun, istatistiksel olarak önemli yararlı etkileri görülmüştür (5).
Di Mario ve arkadaşlarının yaptığı, 7 yıllık uzun dönem takibi sonucunda, HP eradikasyonundan sonra, uzun dönem sonrasında hastaların %30-50’de dispeptik semptomlarda düzelme gözlenmiştir (6).
Bir başka çalışmada, yüksek oranda HP bulunan gelişmekte olan toplumlarda, eroziv gastritisli hastalar hariç, endoskopisi normal olanlarda HP eradikasyonunun klinik bir yararı gösterilememiştir (7).
2- Gastroözefagial Reflü Hastalığı (GÖRH) Olanlar ve HP :
HP infeksiyonu ile GÖRH arasındaki ilişki hala tartışmalıdır. Bazı araştırmacılar GÖRH ve onun komplikasyonları konusunda HP’nin koruyucu rolü olduğunu ileri sürmüşlerdir. Fakat diğerleri bu bulguları doğrulamamıştır. GÖRH için uzun süreli anti-sekretuvar tedavi gerektiği zaman HP eradikasyonu tavsiye edilmektedir. Çünkü asit salgısının uzun süre baskı altına alınmasının, midenin fundus bölümünde HP etkisiyle atrofik gastrit gelişmesini hızlandırdığı düşünülmektedir. Ne olursa olsun HP infeksiyonunun mevcut olup olmadığının araştırılması ve mevcutsa, asit salgısının uzun süreli olarak baskı altına alınmasından önce, HP’nin ortadan kaldırılması önerilmektedir. HP’nin bilinen herhangi bir faydası olmadığından bu bakterinin eradikasyonunu ile diğer gastroduoenal komplikasyonlara ait bir risk faktörüde uzaklaştırılmış olacaktır (8).
2- görh ile ilgili Tespit ve Tavsiyeler (3):
1- HP eradikasyonu GÖRH’na neden olmaz
2- Uzun süreli asit süpresyonu, korpusda hakim gastriti ortadan kaldırır ve atrofik gastrite yol açan özelleşmiş glanların kaybını hızlandırabilir.
3- HP eradikasyonu atrofik gastritin yayılımını durdurur ve atrofinin gerilemesine yol açabilir. Ancak intestinal metaplazideki etkisi açık değildir.
4- Asyadaki GÖRH ve HP’nin sıklığı arasında negatif bir ilişki vardır. Fakat bu ilişkinin kaynağı açık değildir. Batı toplumlarında HP eradikasyonu, GÖRH’lı hastalarda PPI’nin sonuçlarını etkilemez.
5- GÖRH’da HP için rutin test önerilmemektedir. PPI ile uzun süre idame tedavi yapılacaksa, o zaman HP testi yapılmalı varsa tedavi edilmelidir.
HP infeksiyonu ve GÖRH arasındaki ilişkiyi inceleyen yayınlara bakıldığında, bu hala tartışmalıdır. Singapur’da yapılan 16.375 hastayı içeren geniş bir araştırmada HP’nin düşük sıklıkta bulunduğu toplumlarda reflü özefajitinin daha sık bulunduğu gözlenmiştir (9).
Japonya’da yapılan, HP ile reflü özefajiti arasındaki ilişkiyi inceleyen 6 yıllık takibi içeren başka bir araştırmada, reflü sıklığı, HP’si tedavi edilmiş hastalarda, HP pozitif hastalardan daha yüksek tespit edilmiştir (10).
Başka plesabo kontrollü iki araştırmada, GÖRH’da HP pozitif ve HP negatif hastalar arasında uzun dönemde bir fark olmadığı tespit edilmiştir ( 11, 12).
3- HP ve NSAİİ Kullananlar :
HP ve NSAII’ler / aspirin, peptik ülser gelişmesi ve peptik ülser kanaması konusunda bağımsız risk faktörleridir. NSAII’leri bu bakımdan aspirinden ayırt etmek gerekir.
HP eradikasyonu NSAII kullanımına başlanmadan önce yapıldığında peptik ülser ve buna eşlik eden semptomların sıklığını azaltır. HP eradikasyonu, antisekretuvar tedavi uygulanan, ancak NSAII kullanmaya da devam eden hastalarda mide veya duodenum ülserinin iyileşmesini hızlandırmaz. NSAII kullanmaları nedeniyle yüksek risk altında olan hastalardaki HP eradikasyonu, ülserlerin tekrar kanamasının önlenmesinde etkisizdir ve bu nedenle de söz konusu hastalarda uzun süreli proton pompası inhibisyonuna ihtiyaç vardır (13).Bu konuda literatürde, birbirini tutmayan verilerin söz konusu olduğu, karmaşık bir konudur. Ancak daha sonra gelişebilecek peptik ülserin ve dispeptik semptomların açıklanmasında karışıklığa yol açabilecek bir faktörü ortadan kaldırmak amacıyla, NSAII tedavisi planlanan hastalarda HP eradikasyonu yapılmalıdır. Peptik ülser anamnezi veren ve düşük dozda aspirin tedavisi altında olan hastalarda, HP testi yapılması ve pozitif olanlarda eradikasyon yapılmalıdır (14).
Clopidogrel GİS kanama riskini artırmaktadır. Bu durumda HP’nin rolü değerlendirilmemiştir. Serebro vasküler hastalıkta sinerjik etki ile yarar sağlayan Aspirin ve Clopidogrel kombinasyon tedavisinde daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır .
Ülseri iyileşmiş ve aspirine bağlı ülser kanama anamnezi olan hastalarda, tekrarlayan ülser kanamalarını önlemede, aspirin ve PPI, clopidogrel’den daha üstündür. Bu günkü tavsiye, sadece aspirine karşı GİS uyumsuzluğu olan hastalarda clopidogrel verilmelidir. Ancak bu ispatlanmamıştır (15, 16,17).
HP ve COX-2 inhibitörleri arasındaki ilişki önemli idi. Fakat bu ilaçların yan etkileri nedeniyle tüm çalışmalar durdurulmuştur.
Tespit ve Tavsiyeler (3):
1-HP eradikasyonu kronik NSAİİ kullananlarda değerlidir. Fakat NSAİİ’a bağlı ülser hastalığını önlemede tam olarak yeterli değildir.
2- İlk kez NSAİİ kullanacaklarda HP test edilmeli, Eğer pozitif ise peptik ülser ve / veya kanamasını önlemek için eradikasyon tedavisi verilmelidir.
3- Uzun süre aspirin kullanacak olan ve kanamış olan hastalarda HP testi yapılmalı ve pozitif ise eradikasyon tedavisi verilmelidir.
4- Uzun süre NSAİİ ve PÜ ve/veya ülser kanaması olanlarda, PPI idame tedavisi; ülser nüksünü ve/veya kanamasını önlemede HP eradikasyonundan üstündür.
4- İdiopatik Trombositopeni (İTP) :
Literatürler incelendiğinde ITP’li hastaların %58’nin HP ile infekte olduğu görülmektedir. ITP’li hastalarda HP eradikasyonu yapılınca trombosit sayısında önemli bir artış gözlenmiştir.
Eradikasyon tedavisi vakaların yaklaşık yarısında kısmi veya tam olarak trombosit sayısında artış yapmıştır. Bu trombosit yüzeyindeki antijenik çapraz reaksiyonu ile ilgilidir. Bu konunun plesabo kontrollü çalışmalar ile desteklenmeye ihtiyacı vardır (3,18-19).
5- Açıklanamayan Demir Eksiliği Anemisi (DEA) :
HP gastriti ile açıklanamayan demir eksiliği anemisi arasında, ilişkinin olduğu giderek artmaktadır .
Tespit ve Tavsiyeler :
1- HP enfeksiyonu ITP’li ve açıklanamayan demir eksiliği anemisi olanlarda tedavi edilmelidir (3, 20).
Diğer Tartışmalı Ekstra Gastrik Endikasyonlar :
HP ile mide dışındaki sistemlerle ilgisini araştırmak için bir çok sistemde araştırma yapılmıştır. Ancak bunlarla ilgili olarak kesin bir sonmuca varmak için çok erkendir. Bazı yayınlar lehte bazı yayınlar ise ilgisiz sonuçlara varmışlardır.
İskemik kalp hastalığı, Serebro Vasküler Aksedan , Kronik Bronşit, Astım, KOAH, Kronik idiopatik Nötropeni, Safra kesesinde kolesterol taşı oluşumu, İnflamtuvar barsak hastalığı, Kolorektal Kanser, Kolonun Adenomatöz Polibi, İdipatik Anteriör Üveit, Blefaritis, Otitis Media, İdipatik Urtiker, Çoçuklarda otoimmün troit hastalığı, Tekrarlayan aftöz stomatit, Glossitis, Halitosis, Lingual hiperplazi, Plazma Gherelin dinamiklerini etkileyerek, nöroendokrin, nörotoksinleri ve dopaminerjik nöronları etkileyerek parkinsonizmi hızlandırma hızlandırdığı tespit edilmiştir. Bu konuda karşılaştırmalı ileri araştırmalara ihtiyaç vardır (4, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30).
Nasıl tanı konulacak?
HP infeksiyonunun ilk basamak sağlık hizmetlerinde teşhisi için, üre nefes testi (ÜNT) veya dışkıda antijen arayan test uygulanması şiddetle önerilmektedir. HP eradikasyon tedavisi sonrasında ilk uygulanacak test üre nefes testi’dir. Bu test yoksa, dışkıda antijen arayan test kullanılabilir.
İlk basamak sağlık hizmetlerinde “test et ve tedavi et” stratejisinin uygulanabilmesi için, HP infeksiyonunun non-invazif yöntemlerle teşhis edilmesi gerekir. UNT ve dışkıda antijen arayan testler bu amaçla tercih edilir.
Hastaya endoskopi düşünülmüyorsa HP için non-invaziv testlerden Üre Nefes testi veya HP gaita antijen testi yapılmalıdır. Her ikisi de aktif enfeksiyonun varlığını gösterir. Hasta daha önce HP’ye yönelik tedavi görmemişse Anti Hp IgG serolojik testi de yapılabilir. Bu test mevut veya geçirilmiş enfeksiyonu gösterir. Serolojik test hariç, PPI kullanılması tüm testler için yalancı negatifliğin bir kaynağıdır. Testten iki hafta önce PPI kesilmelidir.
Nasıl tedavi edilecek?.
HP enfeksiyonun tedavisindeki amaç mikroorganizmayı tamamen elimine etmektedir. Bu nedenle günümüzde HP’ye etkili antibiyotiklerin yanı sıra mide asit sekresyonunu inhibe eden ajanlar da kullanılmaktadır. Maalesef günümüzde HP’yi eradike edecek tek antibiyotik yoktur. Yan etkiye sahip olmayan, rezistans geliştirmeyen ideal antibakteriyel ajana bugün sahip değiliz.
HP İnfeksiyon eradikasyonunda ilk seçenek tedavi (First-line therapies) Maastrich-3 2005 uzlaşı raporundaki tavsiye; hala PPİ + Klaritromisin + Amoksisilin yada Metronidazol ile kombinasyonunu içeren üçlü tedavdir.
Birinci basamak tedavide bu rejimin bir-iki hafta süreyle kullanılmasının efektif olduğu ve eradikasyon oranlarının % 75-90 arasında değiştiği bildirilmektedir. Ülkemizde, malasef aynı kombinasyon, değişik bölgelerde yapılan çalışmalarda, eradikasyon oranını yaklaşık olarak % 45-60 arasında bulunmuştur.
Tedavi başarısızlığındaki ana neden antibiyotik direncidir. Rezistans oranları bölgelere göre çok farklılık göstermektedir.
Bugün için ABD’de HP suşlarının % 12’si Clarithromyscin’e rezistandır. Bu Almanyada %9.8, İtalyada % 26.7’dir. Türkiyede %25-40 seviyesindedir.
Gelişmiş batı ülkelerinde Metranidazol’e karşı HP’deki mevcut rezistans % 10-50 sıklıktadır. Gelişmete olan ülkelerde ise HP suşlarında metranidazole rezistans % 80-90’lara ulaşmaktadır. HP’nin Amoxicilline ve Tetracycline’e karşı nadirde olsa rezistans geliştirdiği bilinmektedir (31, 32,33, 34,35).
Eradikasyon oranları % 80’nin altına düşen bölgelerde alternatif tedavi yaklaşımları önerilmektedir (31). Bunlar;
1- Tedavi süresinin uzatılması
2- Dörtlü tedaviler
3- Ardışık tedaviler
4- Adjuvant tedavi
5- Farklı antibiyotiklerin (Furazolidon, Tinidazol, Levofloksasin) bulunduğu protokolleri içeren tedavi şemaları (36).
Üçlü tedavinin süresi konusunda tartışma halen devam etmektedir. Bazı araştırıcılar 7-10 günlük bir süreyi uygun görürken diğerleri en uygun sürenin 14 gün olduğunu kabul etmektedir. Üçlü tedavi 2 hafta yapılırsa eradikasyon oranı 7 günlük tedaviden % 7-9 daha iyidir (31, 36).Dörtlü tedaviler (PPI, Bizmut, tetrasiklin ve metranidazol)’le özellikle yaşlılarda memnuniyet verici oranlar elde edilmiştir (37).
Ardışık tedavi şemaları ile ( 14 gün PPI, ilk 7 gün amoksisilin, 8-14 günler metronidazol , tetrasiklin)’le % 90 üstünde eradikasyon oranları gözlenmiştir Klaritromisine resistan hastalarda, İtalyan grubu ardışık (sequential) tedavi ile 7 gün PPI, Amoxicilin takiben 7 gün PPI, Tetrasiklin, Medranidazole ile %90 üstü bir eradikasyon sağlamışlardır. (38).
Ülkemizde kliniğimizce yapılmış araştırmada aynı protokolle, eradikasyon oranı ancak % 80.1 bulunmuştur (39).
Adjuvan tedavi ve farklı antibiyotikler ile eradikasyon oranları artırılmaya çalışılmış, ancak umulan sonuç alınamamıştır. Bovine lactoferrin ile yapılan adjuvan tedavide HP koloni oranını azaltmakta , Fakat tam eradikasyon sağlamamaktadır. Sonuçlar tartışmalıdır.
Farklı antibiyotiklerin (Furozolidon, Tinidazol, Levofloksasin) bulunduğu protokoller genelde 2’ci basamakta kullanılmakta fakat eradikasyon oranı düştükçe bu antibiyotikler 1’ci basamak tedavide kullanılmaktadır (40, 41,42).
tedavi seçiminde kurallar
Tedavi seçiminde basit bir kural olarak, Batı toplumlarında, penisilin allerjisi olan olgularda bizmut dörtlü tedavinin, penisilin allerjisi olmayan olgularda klaritromisin tabanlı üçlü tedavinin seçilmesi göz önünde bulundurulması önerilmektedir. Ancak bu tedavi ile eradikasyon oranı ortalama % 50 olan ülkemizde kullanılmamalıdır.
Kullanılan rejimlerde amoksisilin, ampisilin ile, tetrasiklin, doksisiklin ile ve klaritromisin, eritromisin ile değiştirilmemelidir.
Ayrıca antibiyotik kombinasyonunda şu noktalar dikkate alınmalıdır;
Bakterinin DNA ve RNA yapısını etkileyip, nükleik asit sentezini bozarak etkili olan, Kinolonlar (ciproxin, levofloxacin, moxifloksasin), Nitroimibazoller (metronidazol), Rifampisin aynı grupta yer almamalıdır.
Bakterinin ribozom fonksiyonunu bozarak etkili olan Tetrasiklinler ile Makrolid grubu (clarithromycin, erithromycin, azithromycin) antibiyotikler aynı grupta yer almamalıdır.
Hücre duvar sentezini bozan penisilinler ile Ribozomal fonsiyonu bozan tetrasiklinler mümkünse bir arada kullanılmamalıdır. Çünkü tetrasiklin protein sentezini inhibe ettiği için penisilinlerin antibakteriyel etkinliğini antagonize etmektedir. HP eradikasyonunda yapılan çalışmalarda invitro olarak antibakteriyel etkide azalma olmadığı, fakat invivo olarak bu iki ilaç kombinasyonunun eradikasyonda düşük oranda tespit edilmesi nedeniyle HP tedavisinde kullanılmaması önerilmektedir.
Proton pompa inhibitörlerinin üçlü tedavide birbirlerinden etkinlik yönünden farklılığı yoktur.
Omeprazole 20 mg, Lansoprazole 30 mg, Rabeprazole 20 mg, Esomeprozole 40 mg, Pantoprazole 40 mg günde iki kez kullanılmalıdır.
ilaçların kullanım uygulamaları
Clarithromycine 500 mg günde iki kez, Amoxicilline 1 gram günde iki kez, Ranitidine bismuth citrate 400 mg günde iki kez, Bismuth subsitrate 300 mg günde 2X2 kez mutlaka yemekten yarım saat önce alınmalı, Tetracycline 500 mg günde dört kez, yemekten yarım saat sonra alınmalı ve aralarında bizmutla en az bir saat süre olmalıdır , Metranidazole 500 mg günde üç kez, kullanılmalıdır.
Bazı araştırmacılar üçlü tedavilerde Proton pompa inhibitörlerini yada bizmut tuzlarını üçlü tedavi tamamlandıktan sonra 2 hafta daha devam etmeyi önermektedir.
Ranitidine Bizmuth Citrate ile yapılan üçlü tedavilerde antibiyotik rezistansı daha az gelişir. PPI’lı üçlü tedavilerde eradikasyon sonuçlarının klaritromisin rezistansı nedeniyle düşük olması sebebiyle ülkemizde ilk seçenek tedavinin Ranitidine Bizmuth Citrat’lı üçlü tedavi olması yada PPI, Bismuth subsitrate, Tetracycline, Medranidazole 4’lü kombinasyonu önerilmektedir.
Birinci basamakta ayrıca, PPİ, Amoxicilin, Levofloksasin ve PPİ, Clarithromycine, Tinidazol kombinasyonlarıda kullanılabilir.
PPI , Clarithromycine , Metronidazole kombinasyonu, PPI , Clarithromycine , Amoxicilline kombinasyonununa oranla daha iyi bir eradikasyon oranı sağlamaktadır.
Ancak PPİ, Clarithromycine ve Metronidazol tedavisi alan ve kür sağlanamayan hastalarda HP’nin hem klaritromisine hem de metronidazole direnç kazanabileceğinin önemi hatırlanmalı ve kurtarma tedavilerinde seçeneklerin azaltılmaması için bu rejimin penisilin alerjisi olan yada bizmut dörtlü tedaviyi tolere edemeyen olgulara saklanması önerilmektedir.
concomitant bitişik tedavi
Öte yandan 2009 yılındaki yayınlarda, 1ci basamakta kullanılan ardışık tedavi ile ilgili ciddi eleştiriler yapılmıştır. Gerek hasta uyumu gerekse hastaya anlatılmasında çeşitli sorunlar yaşandığı vurgulanmıştır ve bu durumdaki hastalara “concomitan” bitişik tedavi önerildi (43). Bu tedavinin Türkiye’deki başarı oranı tarafımızdan yapılmış olan ve şu anda yayında olan araştırma ile ortaya konulmuştur 2010. Bu araştırmada “CONCOMİTAN” tedavi ile yani
- PPI 2x1 +
- Tetrasiklin 500mg 4x1 +
- Metronidazol 500mg 3x1 +
- Amoxicisilin 1 gr 2x1 / 14 gün
tedavisi ile eradikasyon oranı % 80.4 bulunmuştur ve beklenilenden düşüktür. 2010 yılında yapmış olduğumuz aynı araştırmada birinci basamakta bizmut içeren 4’lü tedavide PPI +T + A + DENOL 4X1 / 14 gün tedavi ile eradikasyon oranı % 89.7 olarak bulunmuştur. Ülkemiz için şu anda en ümit verici eradikasyon oranıdır.
Sonuç olarak tedavi endikasyonu doğru konulmuş bir Hp enfeksiyonunda izlenecek yol ve kullanılabilecek seçenekler şunlardır :
Birinci Basamak Tedavide:
Ülkemizde klasik 3’lü tedavi kullanılmamalıdır. Bu nedenle 1ci basamakta bu tedavi başarısız gibi kabül edilerek tedavi şenenekleri düşünülmelidir.
A- Şayet kültür yapılamayacak bir ortam yada kurumda çalışıyor iseniz ve klaritromisin direnci %20den fazla olduğunu biliyor iseniz 14 gün süre ile;
1- PPI 2x1 + Amoksisilin 1gr 2x1 + Metronidazol 500mg 3x1 yada
2- PPI 2x1 + Klaritromisin 500mg 2x1 + Metronidazol 500mg 3 x1( birinci basamakta tercih edilmiyor)
3- PPI 2x1 + Amoksisilin 1gr 2x1 + Tetrasiklin 500mg 4x1 + Bizmut subsitrat 300mg 4x1 veya Metronidazol 500mg 3x1 yada
4- PPI 2x1+ Amoksisilin 1gr 2x1 + levofloksasin 500 mg 1x1 ( tercih edilmiyor)
5- Ardışık tedavide PPI 2x1 + Amoksisilin 1gr 2x1 / 7 gün takiben 8-14cü günlerde PPI + Tetrasiklin 500mg 4x1 + Metronidazol 500mg 3x1 yada
6- “Concomitan” birlikte yada aynı zamanda olarak adlandırılan PPI 2x1+ Amoksisilin 1gr 2x1 + Tetrasiklin 500mg 4x1 + Metronidazol 500mg 3x1 yada Tetrasiklin yerine Klaritromisin konulması ile elde edilen PPI + 3 antibiyotikten oluşan kombinasyon kullanılabilir.
7- PPI 2x1 + Amoksisilin 1gr 2x1 + Furazolidan 200mg 2x1 (Türkiyede tablet formu yok. TC sağlık bakanlığı vasıtası ile getirtilebilir)
8- PPI 2x1+ Amoksisilin 1gr 2x1 + Tinidazol 500mg 2x1 (Türkiyede yok. TC sağlık bakanlığı vasıtası ile getirtilebilir)
B- Şayet kültür yapılabilecek bir ortam yada kurumda çalışıyor iseniz;
Hp’ye karşı antibiyotik duyarlılık testi yapılmalı sonuca göre tedavi planlanmalıdır.
