SaglikDanis.com

Imuran, tek baþýna, ya da daha sýk olarak, baðýþýklýk cevabýný etkileyen diðer maddeler (genellikle kortikosteroidler) ve yöntemlerle birlikte uygulanan bir immünsupresan antimetabolittir. Terapötik etkisi ancak haftalar ya da aylar sonra görülebilir ve steroidden tasarruf ettirici bir etki de yapabilir; böylece yüksek dozlarda ve uzun süreli kortikosteroid kullanýmýnda görülen toksisiteyi azaltýr. Imuran, kortikosteroidlerle ve/veya diðer immünsupresif madde ve yöntemlerle birlikte, renal transplant, kardiyak transplant ve hepatik transplant gibi organ transplantlarýnýn kabul edilebilirliðini arttýrmak ve renal transplant alýcýlarýnýn kortikosteroid ihtiyaçlarýný azaltmakta endikedir. Imuran kortikosteroid tedavisi istenen, kortikosteroid tedavisini tolere edemeyen veya hastalýðý diðer ilktercih edilen standart tedavilere karþý inatçý olan orta-þiddetli enflamatuar barsak hastalýðýna (Crohn’s hastalýðý veya ülseratif kolit) sahip hastalarda endikedir. Imuran, tek baþýna ya da genellikle kortikosteroidler ve/veya diðer yöntemlerle birlikte, aþaðýda sayýlan hastalýklarý olan hastalarýn bir kýsmýnda, kortikosteroid tedavisinin kesilmesi veya dozunun azaltýlmasý dahil çeþitli klinik yararlar göstermiþtir:

• Ciddi romatoid artrit,

• Sistemik lupus eritematosus,

• Dermatomiyosit/polimiyosit,

• Otoimmün kronik aktif hepatit,

• Pemfigus vulgaris,

• Poliarteritis nodosa,

• Otoimmün hemolitik anemi,

• Kronik refrakter idiyopatik trombositopenik purpura.

• Tekrarlayan intermittan multiple sklerozis

Oral yol kullanýþlý olmadýðý zaman, Imuran enjeksiyon sadece intravenöz yoldan uygulanabilir; ancak bu yol oral tedavi tolere edilebildiðinde hemen kesilmelidir.

Belirli durumlarda edinilen klinik deneyimler konusunda ilgili týbbi literatüre bakýlmalýdýr.

(Hekim tarafýndan baþka þekilde tavsiye edilmediði takdirde)

Transplantasyonda yetiþkin dozu: Uygulanan immünsupresif rejime baðlý olarak, tedavinin ilk günü oral yoldan 5 mg/kg /gün’e kadar doz verilebilir. Idame dozu 1-4 mg/kg/gün arasýndadýr; klinik koþullara ve hematolojik toleransa göre ayarlanmalýdýr. Bulunan veriler, yalnýzca düþük dozlar gerekli olsa bile, greft reddi riskinden dolayý, Imuran tedavisinin süresiz olarak uygulanmasý gerektiðini göstermektedir.

Multiple Sklerozda yetiþkin dozu: Tekrarlayan intermittan multiple sklerozis de tavsiye edilen tedavi baþlangýç dozu 2-3 mg/kg/gün’dür. Tedavide etkinliðin saptanabilmesi için en az 1 yýl gereklidir. Hastalýk progresyonunun kontrolü 2 yýllýk tedaviden önce görülmeyebilir.

Diðer vakalarda yetiþkin dozu: Genelde, baþlangýç dozu 1-3 mg/kg/gün’ dür ve bu limitler arasýnda klinik cevaba (ki haftalar ya da aylarca görülmeyebilir) ve hematolojik toleransa baðlý olarak ayarlanmalýdýr. Terapötik cevap alýndýðý zaman, tedavi dozunun o cevabýn sürdürülmesi için uygun en düþük düzeye indirilmesi düþünülmelidir. Üç ay içinde hastanýn durumunda bir iyileþme görülmediði takdirde, Imuran tedavisinin kesilmesi deðerlendirilmelidir. Ancak EBH’li kiþilerde en az 12 aylýk tedavi süreleri düþünülmelidir ve cevap 3-4 aylýk tedaviden önce klinik olarak görülmeyebilir. Klinik koþullara ve hematolojik tolerans dahil hastanýn cevabýna baðlý olarak gereken idame dozu, 1 mg/kg /gün’den az veya 3 mg/kg /gün’e kadar deðiþebilir.

Yaþlýlarda uygulama: (Bkz. "Böbrek ve/veya karaciðer yetmezliði olan hastalarda kullanýmý") Yaþlý hastalara Imuran uygulanmasý ile ilgili az sayýda deneme vardýr. Mevcut veriler yaþlý hastalardaki yan etki sýklýðýnýn Imuran ile tedavi olan diðer hastalardan daha yüksek olduðunu kanýtlamamasýna karþýn, verilen dozajlarýn aralýðýn alt sýnýrýndan olmasý tavsiye edilmektedir (Yukarýda bulunan diðer durumlardaki dozajlara bakýnýz). Hastanýn hematolojik cevabýný izlemeye ve tedavi dozunu klinik cevap için gereken minimum düzeye indirmeye özel bir dikkat gösterilmelidir.

Transplantasyon dozu: Trasplantasyondaki eriþkin dozuna bakýnýz.

Multiple Skleroz’da dozu: Multiple Skleroz çocuklarda sýk rastlanan bir hastalýk deðildir. Imuran kullanýlmasý önerilmez.

Böbrek ve/veya karaciðer yetmezliði olan hastalarda kullanýmý: Böbrek ve/veya karaciðer yetmezliði olan hastalarda, normal doz aralýðýnýn en alt sýnýrýnda olan dozlar uygulanmalýdýr (Bkz. Uyarýlar ve önlemler).

Hipersensitivite reaksiyonlarý: Zaman zaman idiyosinkratik hipersensitivite niteliðinde görülen çeþitli farklý klinik sendromlar Imuran uygulanmasýný takiben tanýmlanmýþtýr. Bu sendromlar, genel halsizlik, baþ dönmesi, bulantý, kusma, diyare, ateþ, titreme, ekzantem, kýzartý, vaskülit, adale aðrýlarý, artralji, hipotansiyon, renal disfonksiyon, hepatik disfonksiyon ve kolestazis (Bkz. Gastrointestinal yan etkiler). Pek çok vakada, araþtýrmalar Imuran ile bir baðlantý olduðunu kanýtlamýþtýr. Azatioprin tedavisine derhal son verilmesi ve dolaþým destekleyici önlemlerin alýnmasý vakalarýn büyük bir kýsmýnda iyileþme saðlamýþtýr. Çok nadir olarak bildirilen ölüm vakalarý mevcut baþka önemli bir patolojilere baðlanmýþtýr. Imurana karþý bir hipersensitivite reaksiyonunun izlenmesinde, devam eden Imuran uygulamasýnýn gerekliliði kiþilere göre dikkatle deðerlendirilmelidir.

Hematopoez: Imuran kullanýmý doza baðlý, genellikle geri dönüþümlü olan kemik iliði depresyonuyla baðlantýlý olabilir, bu da çok sýk olarak lökopeni; bazen anemi ve trombositopeni, nadiren agranülositoz, pansitopeni, ve aplastik anemi ile ortaya çýkabilir. Bu deðiþiklikler, TPMT eksikliðinde böbrek ya da karaciðer yetmezliði olup da myelotoksisiteye yatkýn hastalarda veya birlikte allopürinol tedavisi kullanýrken IMURAN dozunu azaltmayan hastalarda ortaya çýkar. Ortalama korpüsküler hacimdeki ve kýrmýzý hücre olan hemoglobin içeriðindeki geri dönüþümlü doza baðlý artýþlar Imuran tedavisi ile iliþkili olarak meydana gelmiþtir. Megaloblastik kemik iliði deðiþiklikleri gözlenmiþtir, fakat ciddi megaloblastik anemi ve eritroid hipoplazisi seyrektir.

Enfeksiyona duyarlýlýk: Imuran’ýn tek baþýna veya diðer immunosupresanlarla özellikle de kortikosteroidlerle beraber uygulandýðý hastalar viral, fungal ve bakteriyel enfeksiyonlara karþý bir duyarlýlýk artýþý göstermiþlerdir.

Gastrointestinal reaksiyonlar: Hastalarýn az bir kýsmýnda, ilk kez Imuran aldýklarýnda mide bulantýsý görülür. Mide bulantýsý, tabletlerin yemeklerden sonra verilmesi halinde ortadan kalkmaktadýr. Immünosupresif tedavi uygulanan transplant alýcýlarýnda kolit, divertikülit ve barsak perforasyonu dahil ciddi komplikasyonlar tanýmlanmýþtýr. Ancak etyoloji tamamen tespit edilmemiþtir ve yüksek doz kortikosteroidler de uygulanabilir. Imuran ile tedavi edilmiþ enflamatuar barsak hastalýðý olan kiþilerde, ilacýn tekrar verilmesi ile nükseden þiddetli diyare görülmüþtür. Bu gibi hastalarý tedavi ederken, semptomlardaki alevlenmenin ilaca baðlý olabileceði ihtimali her zaman göz önünde tutulmalýdýr. Imuran ile tedavi olan hastalarýn küçük bir yüzdesinde, özellikle böbrek transplant hastalarýnda ve enflamatuar barsak hastalýðý teþhis edilmiþ kiþilerde pankreatit bildirilmiþtir. Her ne kadar yeniden uygulama bazý durumlarda Imuran ile pankreatit arasýnda bir iliþkinin varlýðýný doðrulamýþ ise de, pankreatit vakalarýný genellikle bir ilaca baðlamak güçtür. Imuran tedavisine baðlý olan kolestaz ve karaciðer fonksiyonunun bozulmasý bazen bildirilmiþtir ve genellikle tedavinin kesilmesi ile geri dönüþümlüdür. Bu durum hipersensitivite reaksiyonlarý ile iliþkili olabilir (Bkz. Hipersensitivite reaksiyonlarý). Nadir, fakat hayati tehlikesi olan hepatik hasar, özellikle transplant hastalarý olmak üzere azatioprinin uzun dönem uygulamasýna baðlý olarak bildirilmiþtir. Hastalardaki histolojik bulgular sinuzoidal dilatasyon, peliozis hepatis, vena okluzif hastalýðý, nodüler rejeneratif hiperplazi ile uyumludur. Bazý durumlarda azatioprinin kesilmesi karaciðer histolojisinde ve semptomlarýnda geçici veya kalýcý düzelmelerle sonuçlanmýþtýr.

Pulmoner reaksiyonlar: Geri dönüþümlü pnömonit çok nadir olarak bildirilmiþtir.

Alopesi: Saç kaybý, azatioprin ve diðer immünosupresif ilaçlarý alan hastalardaki birkaç durumda görülmüþtür. Pekçok örnekte tedavinin devam etmesine karþýn durum kendiliðinden çözümlenmiþtir. Alopesi ile azatioprin tedavisi arasýndaki iliþki þüphelidir.

BEKLENMEYEN BIR ETKÝ GÖRÜLDÜÐÜNDE HEKÝMÝNÝZE BAÞVURUNUZ.

Ýzleme: Imuran kullanýlmasýnýn neden olabileceði potansiyel tehlikeler vardýr. Eðer, tedavi sýrasýnda hastada görülebilecek toksik etkiler gerektiði gibi izlenebilecekse kullanýlmalýdýr. Tedavinin ilk sekiz haftasý içinde, trombosit sayýmý dahil tam kan sayýmlarýnýn haftada bir ya da yüksek doz kullanýldýðý veya hastada ciddi böbrek ve/veya karaciðer bozukluðu bulunduðu takdirde daha sýk yapýlmasý gerekir. Kan sayýmý sýklýðý tedavinin ilerleyen safhalarýnda azaltýlabilir, fakat tam kan sayýmlarýnýn her ay tekrarlanmasý ya da en azýndan en fazla üçer ay arayla devam edilmesi önerilir. Imuran alan hastalara, herhangi bir enfeksiyon belirtisini, beklenmedik çürükleri veya kanamayý ya da diðer kemik iliði depresyonu belirtilerini derhal bildirmeleri gerektiði söylenmelidir. Tiopürin metiltransferaz enziminin (TPMT) kalýtsal olarak bulunmadýðý bazý kiþiler mevcut olup, bu bireyler azatioprinin miyelosupresif etkilerine karþý aþýrý derecede duyarlý olabilirler ve bu ajaný içeren Imuran ile tedaviye baþlandýðýnda, bu hastalarýn kemik ilikleri hýzlý bir þekilde baskýlanabilir. Ayrýca bu sorun, tiopürin metiltransferaz enzimini inhibe eden olsalazin, mesalazin ya da sulfasalazin gibi ilaçlarýn Imuran ile beraber verilmesi ile daha da þiddetlenebilir.

Böbrek ve/veya karaciðer yetmezliði: Imuran’ýn toksik etkisinin böbrek yetmezliðinde arttýðý belirtilmektedir, fakat kontrollü çalýþmalar bunu desteklememektedir. Ancak yine de uygulanan dozlarýn normal dozlarýn alt sýnýrýnda olmasý ve hematolojik cevabýn dikkatle izlenmesi önerilir. Dozaj hematolojik toksisite oluþursa daha da azaltýlmalýdýr. Imuran uygulanan karaciðer disfonksiyonu olan hastalar uyarýlmalýdýr ve düzenli tam kan sayýmlarý ve karaciðer fonksiyon testleri yapýlmalýdýr. Bu gibi hastalarda Imuran’ýn metabolizmasý bozulabilir ve bu nedenle Imuran’ýn dozu önerilen dozun en alt sýnýrýna düþürülmelidir. Eðer hepatik ya da hematolojik toksisite oluþursa doz daha da azaltýlmalýdýr. Kýsýtlý sayýdaki veriler Imuran’ýn hipoksantin-guanin-fosforibosiltransferaz eksikliði (Lesch-Nyhan sendromu) olan hastalara yararlý olmadýðýný belirtmektedir. Dolayýsýyla bu gibi hastalarda ilacýn bozulmuþ (anormal) metabolizmasý gözönüne alýndýðýnda, bu hastalara Imuran önermek doðru olmayacaktýr. Imuran’ýn emniyetli kullanýmý: Imuran tabletleri kullanan saðlýk personeli lokal öneri ve/veya yönetmeliklere baðlý kalarak sitotoksik ilaçlarýn kullanýmý ile ilgili rehberleri takip etmelidirler. Film kaplý Imuran tabletler bölünmemelidir. Film kaplamanýn bozulmamýþ olmasý þartýyla, Imuran tabletlerinin elle tutulmasýnýn herhangi bir riski yoktur.

Allopurinol/oksipurinol/tiopurinol: Allopurinol, oksipurinol ve tiopurinol ile ksantin oksidaz aktivitesinin inhibisyonu biyolojik olarak aktif 6-tioinosinik asidin biyolojik olarak inaktif 6-tioürik aside dönüþümünün azalmasý ile sonuçlanýr. Allopurinol, oksipurinol ve/veya tiopurinol, 6-merkaptopurin veya azatioprinle birlikte verildiðinde, 6-merkaptopürin ve azatioprin dozunun orijinal dozunun dörtte birine indirilmesi gerekir.

Nöromüsküler blokerler: Imuran, süksinilkolin gibi depolarizan ilaçlarýn oluþturduðu nöromüsküler blokajý arttýrabilir ve tübokürarin gibi nondepolarizan ilaçlarýn oluþturduðu blokajý azaltabilir. Bu etkileþimlerin gücünde deðiþiklikler olabilir.

Varfarin: Azatioprin ile verildiðinde varfarinin antikoagulan etkisinin inhibisyonu bildirilmiþtir.

Sitostatik/miyelosupresif ilaçlar: Mümkünse sitostatik ilaçlarýn ya da penisilamin gibi miyelosupresif etkisi olan ilaçlarýn beraber uygulanmasýndan kaçýnýlmalýdýr. Imuran ve kotrimoksazol arasýnda ciddi hematolojik anomalilerle sonuçlanan birbirleriyle zýt etkileþim raporlarý vardýr. Imuran ve kaptoprilin beraber uygulanmasý sonucu geliþmiþ hematolojik anomali bildirilen bir vaka da bulunmaktadýr. Simetidin ve indometazinin Imuran ile beraber kullanýldýðýnda artabilen miyelosupresif etkileri vardýr.

Diðerleri: Furasemid in vitro olarak insan hepatik dokusunda azatioprinin metabolizmasýný bozmuþtur. Klinik anlamlýlýk bilinmemektedir.

Aþýlar: Imuran’ýn immunosupresif aktivitesi canlý aþýlarda atipik ve potansiyel zarara neden olur ve bu nedenle Imuran ile tedavi olan hastalara canlý aþý uygulanmasý teorik olarak kontrendikedir. Ölü aþýlara azalmýþ bir cevap olasýdýr ve azatioprin ve kortikosteroid kombinasyonu ile tedavi olan hastalar arasýnda hepatit B aþýsýna bu tür bir cevap görülmüþtür. Küçük bir klinik çalýþma göstermiþtir ki, standart tedavi dozlarýnda Imuran, polivalan pnömokok aþýsýna karþý geliþen, ortalama antikapsüler spesifik antikor düzeyinin ölçümüyle deðerlendirilen koruyucu baðýþýklýk cevabýný olumsuz yönde etkilememektedir.

Aminosalisilatlar: Aminosalisilat türevi ilaçlarýn (örneðin olsalazin, mesalazin ya da sulfasalazin) tiopürin metiltransferaz enzimini inhibe ettiðini gösteren in vitro bulgular bulunmasý nedeniyle bu ilaçlar Imuran tedavisi almakta olan hastalara çok dikkatle uygulanmalýdýr (Kullaným için bakýnýz "Uyarýlar/Önlemler").

Imuran, tek baþýna, ya da daha sýk olarak, baðýþýklýk cevabýný etkileyen diðer maddeler (genellikle kortikosteroidler) ve yöntemlerle birlikte uygulanan bir immünsupresan antimetabolittir. Terapötik etkisi ancak haftalar ya da aylar sonra görülebilir ve steroidden tasarruf ettirici bir etki de yapabilir; böylece yüksek dozlarda ve uzun süreli kortikosteroid kullanýmýnda görülen toksisiteyi azaltýr. Imuran, kortikosteroidlerle ve/veya diðer immünsupresif madde ve yöntemlerle birlikte, renal transplant, kardiyak transplant ve hepatik transplant gibi organ transplantlarýnýn kabul edilebilirliðini arttýrmak ve renal transplant alýcýlarýnýn kortikosteroid ihtiyaçlarýný azaltmakta endikedir. Imuran kortikosteroid tedavisi istenen, kortikosteroid tedavisini tolere edemeyen veya hastalýðý diðer ilktercih edilen standart tedavilere karþý inatçý olan orta-þiddetli enflamatuar barsak hastalýðýna (Crohn’s hastalýðý veya ülseratif kolit) sahip hastalarda endikedir. Imuran, tek baþýna ya da genellikle kortikosteroidler ve/veya diðer yöntemlerle birlikte, aþaðýda sayýlan hastalýklarý olan hastalarýn bir kýsmýnda, kortikosteroid tedavisinin kesilmesi veya dozunun azaltýlmasý dahil çeþitli klinik yararlar göstermiþtir:

• Ciddi romatoid artrit,

• Sistemik lupus eritematosus,

• Dermatomiyosit/polimiyosit,

• Otoimmün kronik aktif hepatit,

• Pemfigus vulgaris,

• Poliarteritis nodosa,

• Otoimmün hemolitik anemi,

• Kronik refrakter idiyopatik trombositopenik purpura.

• Tekrarlayan intermittan multiple sklerozis

Hipersensitivite reaksiyonlarý: Zaman zaman idiyosinkratik hipersensitivite niteliðinde görülen çeþitli farklý klinik sendromlar Imuran uygulanmasýný takiben tanýmlanmýþtýr. Bu sendromlar, genel halsizlik, baþ dönmesi, bulantý, kusma, diyare, ateþ, titreme, ekzantem, kýzartý, vaskülit, adale aðrýlarý, artralji, hipotansiyon, renal disfonksiyon, hepatik disfonksiyon ve kolestazis (Bkz. Gastrointestinal yan etkiler). Pek çok vakada, araþtýrmalar Imuran ile bir baðlantý olduðunu kanýtlamýþtýr. Azatioprin tedavisine derhal son verilmesi ve dolaþým destekleyici önlemlerin alýnmasý vakalarýn büyük bir kýsmýnda iyileþme saðlamýþtýr. Çok nadir olarak bildirilen ölüm vakalarý mevcut baþka önemli bir patolojilere baðlanmýþtýr. Imurana karþý bir hipersensitivite reaksiyonunun izlenmesinde, devam eden Imuran uygulamasýnýn gerekliliði kiþilere göre dikkatle deðerlendirilmelidir.

Hematopoez: Imuran kullanýmý doza baðlý, genellikle geri dönüþümlü olan kemik iliði depresyonuyla baðlantýlý olabilir, bu da çok sýk olarak lökopeni; bazen anemi ve trombositopeni, nadiren agranülositoz, pansitopeni, ve aplastik anemi ile ortaya çýkabilir. Bu deðiþiklikler, TPMT eksikliðinde böbrek ya da karaciðer yetmezliði olup da myelotoksisiteye yatkýn hastalarda veya birlikte allopürinol tedavisi kullanýrken IMURAN dozunu azaltmayan hastalarda ortaya çýkar. Ortalama korpüsküler hacimdeki ve kýrmýzý hücre olan hemoglobin içeriðindeki geri dönüþümlü doza baðlý artýþlar Imuran tedavisi ile iliþkili olarak meydana gelmiþtir. Megaloblastik kemik iliði deðiþiklikleri gözlenmiþtir, fakat ciddi megaloblastik anemi ve eritroid hipoplazisi seyrektir.

Enfeksiyona duyarlýlýk: Imuran’ýn tek baþýna veya diðer immunosupresanlarla özellikle de kortikosteroidlerle beraber uygulandýðý hastalar viral, fungal ve bakteriyel enfeksiyonlara karþý bir duyarlýlýk artýþý göstermiþlerdir.

Gastrointestinal reaksiyonlar: Hastalarýn az bir kýsmýnda, ilk kez Imuran aldýklarýnda mide bulantýsý görülür. Mide bulantýsý, tabletlerin yemeklerden sonra verilmesi halinde ortadan kalkmaktadýr. Immünosupresif tedavi uygulanan transplant alýcýlarýnda kolit, divertikülit ve barsak perforasyonu dahil ciddi komplikasyonlar tanýmlanmýþtýr. Ancak etyoloji tamamen tespit edilmemiþtir ve yüksek doz kortikosteroidler de uygulanabilir. Imuran ile tedavi edilmiþ enflamatuar barsak hastalýðý olan kiþilerde, ilacýn tekrar verilmesi ile nükseden þiddetli diyare görülmüþtür. Bu gibi hastalarý tedavi ederken, semptomlardaki alevlenmenin ilaca baðlý olabileceði ihtimali her zaman göz önünde tutulmalýdýr. Imuran ile tedavi olan hastalarýn küçük bir yüzdesinde, özellikle böbrek transplant hastalarýnda ve enflamatuar barsak hastalýðý teþhis edilmiþ kiþilerde pankreatit bildirilmiþtir. Her ne kadar yeniden uygulama bazý durumlarda Imuran ile pankreatit arasýnda bir iliþkinin varlýðýný doðrulamýþ ise de, pankreatit vakalarýný genellikle bir ilaca baðlamak güçtür. Imuran tedavisine baðlý olan kolestaz ve karaciðer fonksiyonunun bozulmasý bazen bildirilmiþtir ve genellikle tedavinin kesilmesi ile geri dönüþümlüdür. Bu durum hipersensitivite reaksiyonlarý ile iliþkili olabilir (Bkz. Hipersensitivite reaksiyonlarý). Nadir, fakat hayati tehlikesi olan hepatik hasar, özellikle transplant hastalarý olmak üzere azatioprinin uzun dönem uygulamasýna baðlý olarak bildirilmiþtir. Hastalardaki histolojik bulgular sinuzoidal dilatasyon, peliozis hepatis, vena okluzif hastalýðý, nodüler rejeneratif hiperplazi ile uyumludur. Bazý durumlarda azatioprinin kesilmesi karaciðer histolojisinde ve semptomlarýnda geçici veya kalýcý düzelmelerle sonuçlanmýþtýr.

Pulmoner reaksiyonlar: Geri dönüþümlü pnömonit çok nadir olarak bildirilmiþtir.

Alopesi: Saç kaybý, azatioprin ve diðer immünosupresif ilaçlarý alan hastalardaki birkaç durumda görülmüþtür. Pekçok örnekte tedavinin devam etmesine karþýn durum kendiliðinden çözümlenmiþtir. Alopesi ile azatioprin tedavisi arasýndaki iliþki þüphelidir.

BEKLENMEYEN BIR ETKÝ GÖRÜLDÜÐÜNDE HEKÝMÝNÝZE BAÞVURUNUZ.

Ýzleme: Imuran kullanýlmasýnýn neden olabileceði potansiyel tehlikeler vardýr. Eðer, tedavi sýrasýnda hastada görülebilecek toksik etkiler gerektiði gibi izlenebilecekse kullanýlmalýdýr. Tedavinin ilk sekiz haftasý içinde, trombosit sayýmý dahil tam kan sayýmlarýnýn haftada bir ya da yüksek doz kullanýldýðý veya hastada ciddi böbrek ve/veya karaciðer bozukluðu bulunduðu takdirde daha sýk yapýlmasý gerekir. Kan sayýmý sýklýðý tedavinin ilerleyen safhalarýnda azaltýlabilir, fakat tam kan sayýmlarýnýn her ay tekrarlanmasý ya da en azýndan en fazla üçer ay arayla devam edilmesi önerilir. Imuran alan hastalara, herhangi bir enfeksiyon belirtisini, beklenmedik çürükleri veya kanamayý ya da diðer kemik iliði depresyonu belirtilerini derhal bildirmeleri gerektiði söylenmelidir. Tiopürin metiltransferaz enziminin (TPMT) kalýtsal olarak bulunmadýðý bazý kiþiler mevcut olup, bu bireyler azatioprinin miyelosupresif etkilerine karþý aþýrý derecede duyarlý olabilirler ve bu ajaný içeren Imuran ile tedaviye baþlandýðýnda, bu hastalarýn kemik ilikleri hýzlý bir þekilde baskýlanabilir. Ayrýca bu sorun, tiopürin metiltransferaz enzimini inhibe eden olsalazin, mesalazin ya da sulfasalazin gibi ilaçlarýn Imuran ile beraber verilmesi ile daha da þiddetlenebilir.

Böbrek ve/veya karaciðer yetmezliði: Imuran’ýn toksik etkisinin böbrek yetmezliðinde arttýðý belirtilmektedir, fakat kontrollü çalýþmalar bunu desteklememektedir. Ancak yine de uygulanan dozlarýn normal dozlarýn alt sýnýrýnda olmasý ve hematolojik cevabýn dikkatle izlenmesi önerilir. Dozaj hematolojik toksisite oluþursa daha da azaltýlmalýdýr. Imuran uygulanan karaciðer disfonksiyonu olan hastalar uyarýlmalýdýr ve düzenli tam kan sayýmlarý ve karaciðer fonksiyon testleri yapýlmalýdýr. Bu gibi hastalarda Imuran’ýn metabolizmasý bozulabilir ve bu nedenle Imuran’ýn dozu önerilen dozun en alt sýnýrýna düþürülmelidir. Eðer hepatik ya da hematolojik toksisite oluþursa doz daha da azaltýlmalýdýr. Kýsýtlý sayýdaki veriler Imuran’ýn hipoksantin-guanin-fosforibosiltransferaz eksikliði (Lesch-Nyhan sendromu) olan hastalara yararlý olmadýðýný belirtmektedir. Dolayýsýyla bu gibi hastalarda ilacýn bozulmuþ (anormal) metabolizmasý gözönüne alýndýðýnda, bu hastalara Imuran önermek doðru olmayacaktýr. Imuran’ýn emniyetli kullanýmý: Imuran tabletleri kullanan saðlýk personeli lokal öneri ve/veya yönetmeliklere baðlý kalarak sitotoksik ilaçlarýn kullanýmý ile ilgili rehberleri takip etmelidirler. Film kaplý Imuran tabletler bölünmemelidir. Film kaplamanýn bozulmamýþ olmasý þartýyla, Imuran tabletlerinin elle tutulmasýnýn herhangi bir riski yoktur.

Allopurinol/oksipurinol/tiopurinol: Allopurinol, oksipurinol ve tiopurinol ile ksantin oksidaz aktivitesinin inhibisyonu biyolojik olarak aktif 6-tioinosinik asidin biyolojik olarak inaktif 6-tioürik aside dönüþümünün azalmasý ile sonuçlanýr. Allopurinol, oksipurinol ve/veya tiopurinol, 6-merkaptopurin veya azatioprinle birlikte verildiðinde, 6-merkaptopürin ve azatioprin dozunun orijinal dozunun dörtte birine indirilmesi gerekir.

Nöromüsküler blokerler: Imuran, süksinilkolin gibi depolarizan ilaçlarýn oluþturduðu nöromüsküler blokajý arttýrabilir ve tübokürarin gibi nondepolarizan ilaçlarýn oluþturduðu blokajý azaltabilir. Bu etkileþimlerin gücünde deðiþiklikler olabilir.

Varfarin: Azatioprin ile verildiðinde varfarinin antikoagulan etkisinin inhibisyonu bildirilmiþtir.

Sitostatik/miyelosupresif ilaçlar: Mümkünse sitostatik ilaçlarýn ya da penisilamin gibi miyelosupresif etkisi olan ilaçlarýn beraber uygulanmasýndan kaçýnýlmalýdýr. Imuran ve kotrimoksazol arasýnda ciddi hematolojik anomalilerle sonuçlanan birbirleriyle zýt etkileþim raporlarý vardýr. Imuran ve kaptoprilin beraber uygulanmasý sonucu geliþmiþ hematolojik anomali bildirilen bir vaka da bulunmaktadýr. Simetidin ve indometazinin Imuran ile beraber kullanýldýðýnda artabilen miyelosupresif etkileri vardýr.

Diðerleri: Furasemid in vitro olarak insan hepatik dokusunda azatioprinin metabolizmasýný bozmuþtur. Klinik anlamlýlýk bilinmemektedir.

Aþýlar: Imuran’ýn immunosupresif aktivitesi canlý aþýlarda atipik ve potansiyel zarara neden olur ve bu nedenle Imuran ile tedavi olan hastalara canlý aþý uygulanmasý teorik olarak kontrendikedir. Ölü aþýlara azalmýþ bir cevap olasýdýr ve azatioprin ve kortikosteroid kombinasyonu ile tedavi olan hastalar arasýnda hepatit B aþýsýna bu tür bir cevap görülmüþtür. Küçük bir klinik çalýþma göstermiþtir ki, standart tedavi dozlarýnda Imuran, polivalan pnömokok aþýsýna karþý geliþen, ortalama antikapsüler spesifik antikor düzeyinin ölçümüyle deðerlendirilen koruyucu baðýþýklýk cevabýný olumsuz yönde etkilememektedir.

Aminosalisilatlar: Aminosalisilat türevi ilaçlarýn (örneðin olsalazin, mesalazin ya da sulfasalazin) tiopürin metiltransferaz enzimini inhibe ettiðini gösteren in vitro bulgular bulunmasý nedeniyle bu ilaçlar Imuran tedavisi almakta olan hastalara çok dikkatle uygulanmalýdýr (Kullaným için bakýnýz "Uyarýlar/Önlemler").

Oral yol kullanýþlý olmadýðý zaman, Imuran enjeksiyon sadece intravenöz yoldan uygulanabilir; ancak bu yol oral tedavi tolere edilebildiðinde hemen kesilmelidir.

Belirli durumlarda edinilen klinik deneyimler konusunda ilgili týbbi literatüre bakýlmalýdýr.

(Hekim tarafýndan baþka þekilde tavsiye edilmediði takdirde)

Transplantasyonda yetiþkin dozu: Uygulanan immünsupresif rejime baðlý olarak, tedavinin ilk günü oral yoldan 5 mg/kg /gün’e kadar doz verilebilir. Idame dozu 1-4 mg/kg/gün arasýndadýr; klinik koþullara ve hematolojik toleransa göre ayarlanmalýdýr. Bulunan veriler, yalnýzca düþük dozlar gerekli olsa bile, greft reddi riskinden dolayý, Imuran tedavisinin süresiz olarak uygulanmasý gerektiðini göstermektedir.

Multiple Sklerozda yetiþkin dozu: Tekrarlayan intermittan multiple sklerozis de tavsiye edilen tedavi baþlangýç dozu 2-3 mg/kg/gün’dür. Tedavide etkinliðin saptanabilmesi için en az 1 yýl gereklidir. Hastalýk progresyonunun kontrolü 2 yýllýk tedaviden önce görülmeyebilir.

Diðer vakalarda yetiþkin dozu: Genelde, baþlangýç dozu 1-3 mg/kg/gün’ dür ve bu limitler arasýnda klinik cevaba (ki haftalar ya da aylarca görülmeyebilir) ve hematolojik toleransa baðlý olarak ayarlanmalýdýr. Terapötik cevap alýndýðý zaman, tedavi dozunun o cevabýn sürdürülmesi için uygun en düþük düzeye indirilmesi düþünülmelidir. Üç ay içinde hastanýn durumunda bir iyileþme görülmediði takdirde, Imuran tedavisinin kesilmesi deðerlendirilmelidir. Ancak EBH’li kiþilerde en az 12 aylýk tedavi süreleri düþünülmelidir ve cevap 3-4 aylýk tedaviden önce klinik olarak görülmeyebilir. Klinik koþullara ve hematolojik tolerans dahil hastanýn cevabýna baðlý olarak gereken idame dozu, 1 mg/kg /gün’den az veya 3 mg/kg /gün’e kadar deðiþebilir.

Yaþlýlarda uygulama: (Bkz. "Böbrek ve/veya karaciðer yetmezliði olan hastalarda kullanýmý") Yaþlý hastalara Imuran uygulanmasý ile ilgili az sayýda deneme vardýr. Mevcut veriler yaþlý hastalardaki yan etki sýklýðýnýn Imuran ile tedavi olan diðer hastalardan daha yüksek olduðunu kanýtlamamasýna karþýn, verilen dozajlarýn aralýðýn alt sýnýrýndan olmasý tavsiye edilmektedir (Yukarýda bulunan diðer durumlardaki dozajlara bakýnýz). Hastanýn hematolojik cevabýný izlemeye ve tedavi dozunu klinik cevap için gereken minimum düzeye indirmeye özel bir dikkat gösterilmelidir.

Transplantasyon dozu: Trasplantasyondaki eriþkin dozuna bakýnýz.

Multiple Skleroz’da dozu: Multiple Skleroz çocuklarda sýk rastlanan bir hastalýk deðildir. Imuran kullanýlmasý önerilmez.

Böbrek ve/veya karaciðer yetmezliði olan hastalarda kullanýmý: Böbrek ve/veya karaciðer yetmezliði olan hastalarda, normal doz aralýðýnýn en alt sýnýrýnda olan dozlar uygulanmalýdýr (Bkz. Uyarýlar ve önlemler).