DÝNAMÝK ÜST ABDOMEN MRG ÝNCELEMESÝ:Bulgular:karaciðer boyutlarý normaldir.Ýç yapýsý homojen görünümdedir.Hepatik ve portal venler normaldir.Karaciðer parankiminde sol lob segment 2’de 6 mm boyutlarýnda T2A’da belirgin hiperintens görünümle karakterize olan ve dinamik serilerde konsrat tutulumu göstermeyen basit karaciðer kisti dikkati çekmektedir.yine karaciðer sað lob segment 8 inferiorunda milimetrik boyutlu diðer bir basit karaciðer kisti görülmektedir. SAFRA KESESÝ lojunda patoloji saptanmadý.intra ve ekstra hepatik safra yollarý doðaldýr.DALAK normal boyut ve homojen yapýdadýr.PANKREASIN baþ,gövde ve kuyruk düzlemlerinin görünümü doðaldýr.HER ÝKÝ BÖBREK normal boyut ve lokalizasyondadýr.Sað böbrek alt polde 65x59 mm boyutlarýnda T1A’büyük oranda hipointens olarak izlenen,T1A’da yer yer içerisinde küçük alanlar bulunduran,T2A’da heterojen hafif hiperintens görünümle karakterize olan,IVKM sonrasýnda arteryal fazda heterojen tarzda yoðun kontrast tutulumu gösteren,kitle lezyonu dikkati çekmektedir.Tanýmlanan lezyon öncelikle RCC’yi düþündürmektedir.Belirgin bir RENAL VEN ÝNVZYONU görülmemiþtir.Tariflenen lezyonun posteromedial bölümünde sað psoas kasý ile yakýn komþuluk gösterdiði ve ara sýnýrlarýnýn kýsa bir segmentte kaybolduðu dikkati çekmektedir.Belirgin bir kas invazyonu izlenmemiþtir.Toplayýcý sistemde dilitasyon saptanmadý.Her sürrenal bez normaldir.batýnda setbest sývý izlenmemiþtir. ALT BATIN MR ÝNCELEMESÝ:Mesane konturlarý düzgün,duvar kalýnlýðý normal sýnýrlarda olup lümenine ait patoloji izlenmedi.PROSTAT glandý boyutlarý hafif artmýþtýr.Santral zo hafif hipertrofik görünümdedir.Santral zon posteriorunda küçük bir utrikul kistini düþündüren görünüm vardýr.Solda spermatik kordun ödemli olduðu dikkati çekmektedir.solda inguinal bölgede posto peratif deðiþikliklere ait olabilecek cilt altý dokuda geniþ ödematoz sinyal deðiþiklikleri mevcuttur.IVKM SONRASINDA tanýmlanan bu ödematöz deðiþiklikler düzeyinde yamasal geniþ kontras tutulumlarý mevcuttur. Supravezikal alan solunda batýn içerisinde 26x10 mm boyutlarýnda ,IVKM sonrasýnda periferal tarzda kontrast tutulumu gösteren kistik lezyon alaný görülmektedir.Olasý bir abse açýsýndan olgunun difüzyon MRG ile deðerlendirilmesi ve takibi önerilir.(3 hafta öncede kasýk fýtýðýndan ameliyat oldu.)yorumlarsanýz sevinirim.önemli bir durum söz konusumudur?ameliyatta böbreði alýnmali mýdýr?Teþekkür ederim.kanserse kaçýncý evresinde olabilir?
Cevap:
Sayýn Özen,
Sað böbrek alt kýsmýnda tarif edilen kitlenin kanser olduðu yönünde kuvvetli þüphe uyandýran bir MR raporu mevcut. Kitlenin kontrast maddeyi tutmasý nedeniyle kötü huylu olma olasýlýðý var. Þimdilik hiç bir görüntüleme tetkiki %100 doðrulukla söyleyemez ama aksi kanýtlanana kadar kötü huylu olduðunu düþünerek davranmak gerekir. Biyopsi yapýlmasý daha fazla fikir verebilir belki ama o da kesin deðildir. Böyle bir durumda, eðer hastanýn genel durumu ameliyata izin veriyor ve hasta kabul ediyorsa, bu kitlenin çýkartýlmasý günümüzde seçilecek en doðru yaklaþýmdýr. Kitle çýkartýldýktan sonra yapýlacak histopatolojik inceleme kesin sonucu verir ve bu arada kanser ise tedavisi de büyük olasýlýkla yapýlmýþ olur. Bu evrede, MR raporu bizi yanýltmýyorsa nadiren ek tedavi gerekir.
Eðer bu kitle kanser ise, MR’da ölçülen boyutlar doðru ise, T1b evresine denk gelmektedir. Bizim erken saydýðýmýz bir evredir ve kesin tedavi þansý vardýr. Kitlenin yerleþimi teknik olarak yapýlmasýna izin veriyorsa, 7 cm’ye kadar olan kitlelerde böbrek alýnmadan sadece kitle ve çevresinde bir miktar saðlam böbrek dokusu çýkartýlmaya çalýþýlýr ve ameliyat beklendiði gibi gittiðinde sonuçlarý böbreðin alýnmasý ile aynýdýr. Bunun için, ameliyatý yapacak üroloðun filmleri iyice deðerlendirmesi gerekir. Ameliyat sýrasýnda tabii ki olaylar farklý geliþebilir, kýsmen çýkarma yerine tüm böbreði almak gerekebilir. Kýsmen çýkarma yapýlabilse dahi, kalan böbrek dokusu istendiði ölçüde çalýþmayabilir veya patoloji sonucuna göre yeniden ameliyatla böbreðin alýnmasý dahi gerekebilir ama bunlar düþük olasýlýklý sonuçlardýr.
Eðer kitle böbrek alt kýsmýnda yerleþimli, böbreðin önemli damarlarýna veya idrarýn toplandýðý havuzcuða çok yakýn deðilse, kýsmen çýkartma ameliyatý daha kolayca yapýlabilir. Yine de, parsiyel nefrektomi dediðimiz bu ameliyatýn komplikasyonlarýnýn, kanser için böbreðin tamamen çýkartýlmasý ameliyatý olan radikal nefrektomiye göre daha fazla olduðunu, ameliyatýn biraz daha zor olduðunu bilip anlamak gerekir. Böyle olsa da, böbreði korumaya deðer olduðundan, teknik olarak yapýlabilecek gibi görünüyor ve kitle yerleþimi uygun duruyorsa, parsiyel nefrektomi yapýlmasý hasta için uzun vadede daha avantajlý olduðundan, küçük kitlelerde ilk seçimimiz parsiyel nefrektomidir.
Parsiyel nefrektomi ve radikal nefrektomi ameliyatlarýnýn her ikisi de, günümüzde modern üroloji kliniklerinde açýk yerine kapalý yöntem olan laparoskopi ile yapýlabilmektedir ve biz de bu konuda ülkemizde öncü bir klinik olarak çok uzun süredir bu ameliyatlarý yapmaktayýz.
Geçmiþ olsun dileklerim ve saygýlarýmla.
Dr. Yýldýrým Bayazýt
Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalý, Balcalý, Sarýçam, 01330, Adana
