Genel Bilgiler

Neonatal Alloimmün Trombositopeni(NAIT)

NAIT, yenidoðanda  babadan kalýtýmla geçen human platelet antijenlerine (HPA) karþý anneden plasenta yoluyla aktarýlan alloantikorlarýn oluþturduðu trombositopeniye verilen addýr. Rh uygunsuzluðunun aksine, ilk gebelikten itibaren NAIT tablosu meydana gelebilir ve tekrarlayan gebeliklerde hastalýðýn görülme riski ve þiddeti artmaktadýr.Trombositopeni  mm3’te trombosit azlýðý olup, 150 bin/mm3’ün altýndaki deðerler trombositopeni tanýmýna girer.

Genellikle anne gebeliði süresince ve öncesinde saðlýklý olup trombosit sayýsý normaldir. Gebeliðin 20-24 haftalarýnda fetusta ölümle veya kalýcý nörolojik hasarla sonuçlanabilen intrakraniyal kanama geliþebilir. Fizik muayenede; peteþi, purpura, ekimoz ve sefal hematom gibi kanama bulgularý saptanabilir.

Görülme Sýklýðý

Bin-ikibin canlý doðumda bir görülür. NAÝT olgularýnýn % 60ýný ilk çocuklar oluþturur.Ne yazýkki NAIT olgularýna çoðunlukla zamanýnda taný konulup yeterli tedavi yapýlamamaktadýr. Bunu sonuçlarý aðýr olabilir

Yenidoðan döneminde mm3’te 150000 den daha az trombosit içeren trombositopenilerin üçte biri, buna karþýn mm3’te 30000 ila  50000 den daha az trombosit içerenlerin büyük çoðunluðu trombosit antikorlarý nedeniyle oluþur.

Antikor tipleri   

NAIT ye yol açan antikorlarýn yaklaþýk %75 ini Anti HPA 1 a(Zw3  veya PIA1), % 15 ini Anti-HPA 5b(Br3), %4 ünü Anti-HPA 15b ve diðerleri oluþturur.

Hastalýk Tablosu

Çoðunlukla ilk olarak sadece peteþiyal kanamalar dikkat çeker. Daha büyük kanamalar ya çoktan olmuþ ya da daha olacaktýr. Kiþiden kiþiye  farklý ve antikor tipinden geniþ oranda baðýmsýz bir seyir görülür.Zaman zaman doðum sonrasý ilk 48 saatte klinik tabloda bir bozulma izlenebilir. Trombositopeni genelde birkaç gün ile 2 hafta arasýnda,  nadir olgularda da 5 haftadan daha fazla sürebilir. Olgularýn yaklaþýk %15 ile 20 sinde beyin kanamasý olur ki bunlarýn da yaklaþýk %50 si daha anne karnýnda iken gerçekleþir. Bu durum hidrosefali, körlük, zihinsel ve bedensel özürlülüðe yolaçabilir. Babanýn homozigot veya heterozigot oluþuna göre hastalýðýn bir sonraki hamilelikte tekrarlama riski %50 ila %100 arasýnda deðiþir. Bu durumda bir sonraki hamileliðin deneyimli bir klinik tarafýndan takibi gerekliliði doðmaktadýr

Taný

Taný klinik bulgulara, aile öyküsüne(daha önceki bebekte doðumdan sonra erken dönemde tespit edilmiþ trompositopeni), neonatal trombositopeni yapabilecek diðer nedenlerin dýþlanmasýna dayanýlarak koyulmakta ve maternal alloantikorlarýn veya anne ile baba arasýnda trombosit antijenlerinin uygunsuzluðunun gösterilmesiyle desteklenmektedir.

-Klinik: Diðer olasý tanýlarýn ekarte edilmesi ile konulur. Yenidoðanýn baþka biçimde açýklanamayan her izole trombositopenisi baþlangýçta NAIT olarak kabul edilir. Peteþi veya daha ciddi kanamalar gözlenir. Nörolojik belirtiler, beyin sonografisi bulgularý deðerlendirilir.

-Laboratuar bulgularý: Trombositopeni izole veya  bazen anemi ve/veya kanama ve hematom rezorpsiyonu sonucu oluþan hiperbilirubinemi ile birliktedir. Tipik olarak annede trombositopeni görülmez.

Þüpheli bir antijen (gen) babada gösterilebilir ancak annede gösterilemez. Anne kanýndaki ilgili trombosit antikoru sýklýkla allogen trombosit örnekleri ile nadiren de yanlýzca babanýn trombosit örnekleri ile tanýmlanabilir.

Serolojik olarak antikorun tanýmlanamamasý NAITyi ekarte ettirmez. Bazen þiddetli NAIT olgularýnda bile antikorlar ancak günlerce sonra gösterilebilir, hatta olgularýn %10 una  kadarýnda hiç  gösterilemeyebilir. Babadaki antijenin homozigot mu yoksa heterozigot mu kodlanmýþ olduðu serolojik ve/veya genetik metodlar ile incelenir.

Keza yabancý vericiden temin edilen trombositlerin uyumluluðunu garanti edebilmek amacý ile annedeki human Lökösit Antijenlerine karþý antikorlar da(anti-HLA antikorlar) gecikmeksizin incelenmelidir. Belli metodlarýn tanýmlama kapasiteleri ve transfüzyon uygulamalarý açýlarýndan anne baba ve bebeðin ABO kan gruplarýnýn da belirlenmesi zorunludur.

 Gerekli olan muayene örnekleri

Anne: 30ml EDTAlý tüpe, 10ml kuru tüpe, 10 ml heparinli tüpe  alýnacak kan 
Baba: 10 ml EDTA lý tüpe, 10 ml heparinli tüpe alýnacak kan
Çocuk: 0.5 ml kuru tüpe kan grubu tayini için alýnacak kan

Tedavi

NAIT ye baðlý olduðu düþünülen ciddi trombositopeni ve hayatý tehdit eden kanamasý olan hastalara antijen negatif donörden veya anneden alýnan trombosit süspansiyonu saðlanana kadar random trombosit süspansiyonu uygulanabileceði bildirilmektedir. Eðer aktif kanama yoksa IVIG de tedavide faydalýdýr.

Trombosit transfüzyonu (Endikasyon ve tedavi hedefi): Klinik olarak NAIT kuþkusunun belirmesi ,  kanama belirtilerinden baðýmsýz olarak, bilhassa mm3te 50 000(50 bin/mm3) in altýndaki trombosit deðerlerinde kalýcý santral sinir sistemi hasarlarýnýn oluþumunu engelleyebilmek gayesi ile gecikmeksizin trombosit transfüzyonunu gerektirir.. Transfüzyonun amacý bebeðin trombosit sayýsýný mikrolitrede 100000in üzerindeki deðerlere çýkarmaktýr. Onkoloji hastalarýna kýyasla NAIT olgularýnda trombosit deðerleri daha hýzlý biçimde düþtüðü için tedavi endikasyonunu oluþturan eþik deðer burada göreceli olarak yüksek sayýlabilecek bir deðer  olan mikrolitrede 50000 olarak verilmiþtir.

Ýlk transfüzyon: Gecikmeksizin uygulanacak ilk transfüzyon için daha önceden belirlenmiþ yabancý vericiden alýnan HPA-1a negatif(eðer bu saðlanamýyor ise HPA belirsiz:), HLA belirsiz trombosit suspansiyonlarý kullanýlýr. Transfüzyonun gecikmeksizin yapýlabilmesi için trombositler yýkanmaz ancak ýþýnlanýr. Yabancý vericiden alýnan bu trombositlerin ABO kan gruplarý bebekte eritrositlerin tahrip olmasýna neden olmamak için bebekle ayni kan grubundan olmalýdýr. Bebeðin kan grubu belli deðilse acil durumlarda AB grubu trombositler, bu da temin edilemez ise, acil durumlarda A grubu trombositler kullanýlabilir.

Daha sonraki transfüzyonlar: Ýlk tercih yabancý vericiden alýnan HPA-1 negatif veya annenin antikor tipi bilindiði takdirde ilgili HPA tipi açýsýndan negatif trombosit suspansiyonlarý olmalýdýr.Eðer vericide A ve B kan gruplarýna karþý antikorlar var ise eritrositlerin yýkanmasý gerekir.( bir kez santifüj edilip verici plasmasý yerine AB plasma kullanýlýr) Yanlýzca bu tür suspansiyonar yakýn veya uzak çevreden temin edilemediði takdirde annenin yýkanmýþ trombositleri de nakledilebilir. Hatta anneden yýkanmýþ  trombosit nakli, yabancý vericiden alýnan trombositlerin bebeðin trombosit sayýsýný pek az veya ancak birkaç saatliðine yükseltebildiði durumlarda bir avantaj saðlayabilir.Annenin HPA antikorlarýný ortamdan uzaklaþtýrabilmek için yýkama gereklidir. Keza ýþýnlama da gerekir. Hazýrlanan suspansiyon mümkün ise HLA uyumlu olmalýdýr.

Dozaj: Trombosit suspansiyonundan 1 saatte kilogram vücut aðýrlýðý baþýna 10 ml nakledilir. Teknik olarak trombositlerin enjektör duvarýnda veya torba içerisinde çökelerek kalmalarý engellenmelidir( Örneðin infüzyon cihazý dik durumda tutularak veya torba sýk sýk sallanarak çökelme engellenebilir)

Tedavinin kontrolu: Hergün ve keza  transfüzyondan hemen önce ve transfüzyon bittikten 1 saat sonra trombosit sayýmý gerekir. Kanamalarýn durup durmadýðý kontrol edilir(yeni peteþial kanamalarýn olmamasý, beyin sonografisi vb.).Bebeðin trombosit deðerlerinin normale dönmesini takiben bazý olgularda birkaç hafta daha trombositopenik bir seyir olabilir.Bu nedenle hastaneden taburcu edilmeyi takiben  normal deðerlere ulaþýncaya kadar lüzumlu laboratuar ve ultrasonografik kontrollerin  yapýlmasý gereklidir.