Genel Bilgiler

 DEHB Olan Çocuðun Týbbi Deðerlendirilmesine Yaklaþým

DEHB(Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu) olan çocuk öncelikle ayrýntýlý týbbi deðerlendirme yapýlmalý ve taklit edebilecek durumlar gözden geçirilmelidir. Deðerlendirme tipik olarak; ayrýntýlý öykü alma, ayrýntýlý fizik muayene, iþlevsel nörogeliþimin deðerlendirilmesi, ve çeþitli biyomedikal prosedürün deðerlendirilmesidir. Aileler gerçektende, herhangi bir týbbi tanýyý destekleyecek serolojik, elektrofizyolojik veya radyolojik test yapýlmasýnýn beklentisi içindedirler. Ancak DEHB tanýsý koyduracak spesifik bir laboratuar testi yoktur.  Tedavide ana ilke hekim aile iþbirliðidir.

            Öykü ve Fiziksel Muayene

Bu 1-2 saati alýr. Öykü alýrken geliþimsel basamaklarýn ayrýntýlý yoklanmasý gerekmektedir. DEHB’nu taklit eden birçok týbbi, nörolojik, geliþimsel ve davranýþsal durum vardýr. Öykü ve fizik muayene ile bunlarýn saptanmasý veya tanýmlanmasý gereklidir.

            Týbbi Öykü

Herhangi prenatal, perinatal ve postnatal problem beyin injürisi ile iliþkili olabilir ve DEHB için risk teþkil edebilir. Neonatal takip çalýþmalarý göstermiþtir ki 1500 gramdan düþük doðumlu bebekler veya intraventriküler hemorajisi olanlarda önemli geliþimsel engeller gibi DEHB’nun insidansýnda da artýþ gözlenir. Ciddi kafa travmasý (basit bebek düþmeleri hariç), menenjit, hidrosefali, beyin cerrahisi ve diðer beyin cerrahi iþlemleri olan çocuklarda DEHB için artmýþ risk söz konusudur.

            Konjenital kalp hastalýklarý, astým, orak hücreli anemi, böbrek yetmezliði, musküler distrofi veya konvulzif bozukluklara sýklýkla davranýþ problemleri eþlik eder. Davranýþsal deteriasyon veya regresyon altta yatan hastalýðýn þiddeti arttýkça oluþabilir. Bilinmeyen iþitme kayýplarý DEHB’nu taklit eden davranýþ sorunlarý ile kendini gösterebilir. Dekonjestanlar, antihistaminikler, fenobarbital ve diðer antikonvulzanlar sedasyon veya eksitasyon oluþturarak davranýþý etkileyebilir.

            DEHB veya dil ve öðrenme bozukluklarý nedeniyle, Okulda güçlükler yaþayan bir çocuk ya öðrenme güçlükleri ya da arkadaþ iliþkilerindeki problemler nedeniyle, kronik ve tekrarlayýcý baþaðrýlarý, karýn aðrýsý veya bacak aðrýsý gibi somatizasyon yakýnmalarý gösterebilir. Dikkati çeken bu yakýnmalarýn okuldayken olmasý fakat evde ve hafta sonu tatillerinde olmamasýdýr. Daha ciddi altta yatan psikopatoloji ile eþlik eden psikosomatik yakýnmalar sýklýkla benzer bozukluðu olan uzun aile öyküsü gösterirler.      

             Anne babalar ve öðretmenler uzamýþ ve tekrarlayan dalgýnlýk davranýþlarýný sýklýkla petit mal nöbet olarak yanlýþ yorumlarlar.

           Aile Öyküsü

            Ailede dikkat eksiklikleri veya öðrenme bozukluklarý öyküsü çocukta benzer bozukluklar için bir risk faktörü olarak düþünülmelidir. Öykü alýrken anne babanýn eðitim durumu ve geçmiþ okuldaki durumlarý, iþ durumlarý ve anne-babanýn iþbirliði sorgulanmalýdýr.

            Boþanma, üvey anne baba veya deðiþik aile türleri gittikçe yaygýnlaþmaktadýr. Bu tür aile yapýlarý bazý çocuklar için aþýrý rahatsýz edici olabilmektedir. Ancak DEHB’nun nedeni deðildir. Emosyonel stres; DEHB ile birlikte olan depresif semptomlarý, davraným bozukluðu, karþý gelme ve anksiyete semptomlarýný presipite edebilmektedir, fakat tek baþýna dikkat eksikliklerinin nedeni deðildir. Geliþimsel risk faktörleri olmayan okul çaðý çocuklarýnda ani baþlangýçlý hiperaktivite, dikkat eksiklikleri, öðrenme ve diðer bozukluklarýnda çocuk kötüye kullanýmý veya çocuk cinsel tacizi olasýlýðý araþtýrýlmalýdýr.

           Geliþimsel Öykü

            DEHB olan çoðu çocuk normal geliþim basamaklarýný gösterirler. Seçilmiþ geliþimsel markerlerin niteliði veya yoðunluðundaki belirli farklýlýklar DEHB þüphesini uyandýrabilir.

            DEHB olan çocuklarýn çoðunun annesi birinci trimesterde anne karnýnda bebeklerinin belirgin aþýrý hareketli olduklarýnýn belirtiler. Daha sonralarý klasik DEHB belirtileri gösteren çoðu bebek oldukça irritabldýr. Normalde genellikle 3. aydan sonra geçen infantil kolik bunlarda uzar. Çoðu çocukta yürüdükten sonra koþmaya geçiþ birkaç ay alýr fakat birçok hiperaktif çocukta yürümeden koþmaya baþladýklarý bildirilmektedir.

Dil geliþim öyküsü dikkatli sorgulanmalýdýr.iþitme kaybý varlýðý veya yokluðunda önemli dil gecikmeleri DEHB gibi kendini gösterebilir fakat genellikle babalarýn tutmasý gibi ciddi davranýþ bozukluklarý eþlik eder. Burada ailenin çocuðun iþitmesi (hearing) ile çocuðun dinlemesi (listening) arasýndaki ayýrýmý bilmesi önemli bir noktadýr.

Okul yaþý çocuklarýnda matematik ve grafik becerileri gibi sað beyin iþlevlerinde zayýflýk DEHB’unda sýktýr. El yazý problemleri sýklýkla deðiþkenlik gösterir; çünkü bu çocuklar acelecilikleri nedeniyle el yazýlarý bozuktur. Yavaþ yazmalarý istendiðinde yazýlarý düzgünleþir. Ancak hiç düzgün yazamayan çocuklarda ince motor hareketlerinde (veya disgrafi) sorun olabilir. Eðer dönem dönem düzgün yazýyorsa disgrafi yoktur, daha çok dikkat ve odaklaþma ile ilgili sorunlar akla gelmelidir. Eðer çocuðun gün içinde akademik baþarýsýnda deðiþiklikler gözleniyorsa; öðrenme bozukluðundan ziyade DEHB düþünülmelidir.

Klasik okul fobisi DEHB olan çocuklarda gözlenmez. Okula gitmekte korkmaktan daha çok okula gitmeye isteksizlik söz konusudur.

           Uyku Öyküsü

           DEHB olan çoðu çocuk uyku paternlerinde farklýlýklar gösterirler. Çoðu çocukta yaþýtlarýyla karþýlaþtýrýldýklarýnda bebeklikten beri daha az uyku gereksinimi duyduklarýdýr. Küçük yaþlarda gündüz kýsa þekerlemeleri yoktur, geç uyumaya giderler, ve yaþýtlarýna göre daha erken uyanýrlar. Buna ilaveten, çoðu hiperaktif çocuk uykuda da büyük oranda hareketlilik gösterirler, hatta yataktan bile düþebilirler. Uyku sorunlarý olan çocuklarýn gün içinde dikkati odaklama güçlükleri yaþayacaðý ve DEHB dikkat eksikliði baskýn tipi taklit edeceði unutulmamalýdýr. Daha büyük çocuklarda üst solunum yolu obstruksiyonlarýna baðlý uyku sorunlarýn sorgulanmasý önemlidir.  

            Fiziksel Muayene

            Büyüme parametreleri DEHB ile iliþkili durumlarda sensitif markerlerdir. Düþük doðum aðýrlýklý çocuklarda intrauterin bir stresin söz konusu olduðu ve bunun sonucu fetus beyin geliþiminde sorunlarda olabileceði varsayýlýr. Mikrosefali gibi makrosefali beyin geliþimle ilgili sorunlarý düþündürür. Kýsa boyda yine intrauterin etki veya kronik hastalýk sürecini yansýtabilir.

Eðer DEHB belirtileri akut baþlamýþsa diðer organ patolojilerini dýþlamak için dikkatli fizik muayene þarttýr.

Dismorfik özelliklerin varlýðý geliþen fetusu etkileyen genetik veya diðer perinatal etkileri düþündürmelidir.

           Dismorfolojik Muayene

           Mental retardasyon veya otizmin eþlik ettiði herhangi bir genetik ve metabolik sendrom DEHB klinik tablosunu gösterebilir. DEHB’nun davranýþsal bulgularý çok küçük çocuklar için normal bulgularadýr, bu çocuklarda yaþa özgü davranýþlar olabilir. Fakat bu durum mental retardasyonlu ve otizmli çocuklarda daha belirgindir. Burada anahtar olan ayný mental yaþa sahip olan bir çocukla MR ve otizmli çocuðun dikkat, hareketlilik ve dürtüselliðinin karþýlaþtýrýlmasýdýr. Örneðin Down sendromu olan 10 yaþýndaki çocuðun mental yaþý 6 ise 6 yaþýndaki bir çocuðun dikkat süresi ile karþýlaþtýrmak daha doðru olur.

           Mental retardasyon ve diðer geliþimsel bozukluklara neden olan genetik sendromlara büyük olasýlýkla DEHB iþtirak eder. Beyin geliþimini etkileyen genetik bozukluðun varlýðý; SSS iþlev bozukluðu ile iliþkili yaygýn son yol olarak DEHB içinde hekimin uyanýk olmasý gerekir.

           DEHB olan çoðu çocuk mental retarde deðildir ve spesifik bir genetik bozukluða sahip deðildir. Buna karþýn DEHB olan çoðu çocuk fizik muayenede çok sayýda minör dismorfik özellikler gösterirler. Yüksek dismorfoloji skoru 2 þeye iþaret eder: 1) þimdiki nörodavranýþsal belirtilerin bir prenatal baþlangýç gösterdiðini (birinci trimester veya genetik, çevresel nedenlerden çok organik nedenli, 2) DEHB birlikte artmýþ Öðrenme Bozukluklarý riski olduðudur.  Eðer büyük dismorfoloji skoru varsa, birlikte öðrenme bozukluðu olasýlýðý fazladýr.

           DEHB’nun eþlik ettiði en yaygýn sendromlardan ikisi; frajil-X ve fötal alkol sendromudur. Orijinalinde mental retardasyon sendromlarý olarak düþünülürler.

           Nörogeliþimsel Deðerlendirme

           DEHB için en çok zaman alan geliþimsel tarama deðerlendirilmesidir. Ýletiþim becerilerden dil geliþim öyküsünün öðrenilmesi gerekir. Dil bozukluklarý, dikkat sorunlarýnýn bulunduðu durumlarda ayýrýcý taný için önemlidir. Aþýrý dil bozukluðu gösteren çocuklar DEHB’nun bütün bulgularýný gösterirler.

            Spesifik Testler ve Prosedürler

           DEHB tanýsýnda rutin bir biyomedikal deðerlendirme yoktur. Ancak nörolojik bozukluðu düþündüren ilave markerler araþtýrýlabilir.

Elektroansefalografi: EEG DEHB çocuklar için rutin týbbi deðerlendirmenin bir parçasý deðildir. Beyin elektrik aktivitelerinin haritalanmasý DEHB olanlar ile olmayanlar arasýnda fizyolojik farklýlýklar göstermektedir, fakat rutin týbbi deðerlendirmede yeri yoktur. Kantitatif elektroansefalografi DEHB’nu diðer geliþimsel bozukluklardan ayýrma olasýlýðý saðlayacaktýr, ancak deneysel aþamadadýr. Nöbet öyküsü yoksa EEG istemi þart deðildir.

Radyoloji: rutin kafa grafi ve BBT’nin DEHB deðerlendirmesinde yeri olmamasýna karþýn, kafatasý kýrýðý olsun olmasýn öncesinde önemli kafa travma öyküsü DEHB için ciddi risk faktörüdür.

MRI görüntülemesinde DEHB’nda beyin asimetrisi gösterilmiþtir (daha küçük sað frontal loblar ve daha küçük sað kaudat nukleuslar). Ayný bölgelerdeki hipoperfüzyon PET’de  de kanýtlanabilir.  Ama taný için kullanýlmaz.

Genetik ve Metabolik Deðerlendirme: DEHB için rutin bir klinik genetik tarama yoktur. Semptomlarýn varlýðýnda tiroid hormonlarý taranabilir.

             Taný Koyma

            Taný stratejinin çerçevesini belirlemeden, görüþmeci þu varsayýmlarý kabul ediyor olmasý gerekir:

1.      DEHB biyolojik ve nörolojik temele dayalý bir durumdur.

2.      Bu durum davranýþla ilgili izole davranýþlardan ziyade yaygýn varyasyonlar veya SSS ile ilgili iþlemlerdeki bozukluklarla ilgilidir.

3.      SSS’deki spesifik bir bozulmadan ziyade jeneralize bir durumu yansýtmasý nedeniyle, davranýþ yanýnda dil, biliþsel, öðrenme ve motor koordinasyon gibi geliþimin birçok alaný etkilenmiþtir.

4.      Nörolojik temelli DEHB ile iliþkili davranýþ sorunlarý davraným bozukluðundan daha çok dikkatsizlik ve impulsivite ile birlikte olmaya eðilimlidir.

5.      Nörolojik temelli DEHB sýklýkla genetiktir veya beyin injurisi diye bilinen olaylarla iliþkilidir.

DEHB taný koyarken yukarýdaki varsayýmlarý 4 alaný içerecek tarzda görüþme ve inceleme yapýlýr:

1.      AÝLE VE TIBBÝ ÖYKÜ

2.      DAVRANIÞ

3.      BÝLÝÞ

4.      KOORDÝNASYON

            AÝLE VE TIBBÝ ÖYKÜ

Taný sürecinde ilk basamak aile ve týbbi öykünün deðerlendirilmesidir. Önceden bir saðlýk kuruluþu tarafýndan rutin saðlýk takipleri yapýlmýþsa bilgiye ulaþmak daha kolaydýr. Genel olarak, DEHB için risk olan beyin injürisi ile iliþkili olabilecek nedenler sorgulanýr. DEHB ile iliþkili olabildiði bilinen: prematurite, intraventriküler hemoraji, hipoksik iskemik injüri, hidrosefali ve travmatik beyin injurisi bunlardandýr. Çoðu genetik sendrom da DEHB ile iliþkilidir, örneðin, Down, Frajil X, Williams ve fötal alkol sendromu. Diðer geliþimsel bozukluklu çocuklar; serebral palsi, mental retardasyon ve otistik spektrum bozukluklarý sýklýkla primer tanýya ilaveten DEHB tanýsý da alýrlar.

Anne babada da geçmiþte DEHB ve öðrenme bozukluklarý tanýsý alýp almadýklarý sorgulanmalýdýr. Anne babanýn geçmiþ okul baþarýlarý yoklanmalýdýr.

      DAVRANIÞ

            DEHB için deðerlendirilme gereksinimi duyulan çoðu çocuk ana semptom olarak davranýþ sorunlarý gösterirler. Taný sürecindeki bir sonraki aþama öykü, gözlem ve davranýþ puanlama ölçekleri ile davranýþýn niteliðini ve niceliðini belirlemektir. DSM-IV kriterleri DEHB’nda problem davranýþta 3 özelliðin olmasýný þart koþmaktadýr: (1) problem davranýþ uyum sorunu ve davraným bozukluðundan daha çok dikkatsizlik ve zayýf dürtü kontrolü ile iliþkilidir (2) çoklu ortamlarda gözlenmelidir (3) zamanla devam etmelidir. Burada uyum bozukluðu, karþý gelme bozukluðu, davraným bozukluðu ile ilgili yýkýcý davranýþlarýn ayýrýcý tanýsýnýn veya birlikteliðinin incelenmesi gerekir. Ayrýca depresyon ve anksiyete bozukluklarý için ayrýntýlý tarama yapýlmalýdýr.  

BÝLÝÞ

            Üçüncü basmak sýklýkla zaman alýcý dýr ki biliþsel becerileri deðerlendirilir. En sýk gözlenen biliþsel iþlev bozukluðu öðrenme bozukluklarý olarak belirlenmesine karþýn, biliþsel iþlev bozukluklarýnýn diðer bulgularý da olabilir.

            Dil becerilerinin ortaya çýkmasýnda izole bir gecikme biliþsel iþlev sorununun birinci kanýtý olabilir. Bu nedenle temel geliþim basmaklarýnýn öðrenilmesi gerekir. Bu dil sorunlarý zamanla çözülmüþ olabilir veya artikülasyon, fonolojik veya iþitme iþlemlerinde sorunlar þeklinde devam ediyor olabilir. Aþýrý konuþma gecikmesi olanlar önemli derecede iletiþim bozukluklarýna sahip olabilirler, bu nedenle tipik DEHB davranýþlarý gösterirler.

             Sýklýkla birlikte öðrenme bozukluðu bulunabilir. Okul katýlarý ve öðretmen kanaatleri bunu direkt kanýtý olabilmektedir. Okuma durumunu deðerlendirmeye yönelik testler uygulayarak okumasý ve fonetik durumu deðerlendirilebilir.

            Okul çaðý çocuklarýnda WISC-R popüler bir testtir. Burada 3 farklý puan elde edilir: sözel IQ (verbal IQ) (dil), performans IQ (görsel motor/algý) ve toplam puan. Bu testlerde kendi altýnda alt gruplar içerir. Rutin yapýlan bir test deðildir.

            Verbal ve performans puanlarý arsýndaki 15 puan üzerindeki farklýlýk; algýsal bilginin dil bilgisinden anlamlý derecede kötü olduðunu gösterir. Yine WISC-R alt ölçeklerinin ayrýntýlý deðerlendirilmesi öðrenme bozukluklarý hakkýnda bilgi verir.

            KOORDÝNASYON

            En son basamak motor becerilerin deðerlendirilmesidir. Bebeklikteki hipotoni bozuk motor sürecin ilk iþaretçisi olabilir. Kas tonusu; çeþitli kaynaklardan gelen motor bilginin modulasyonudur (motor korteks, premotor korteks, serebellum, bazal ganglionlar, spinal kortdaki duyusal ve motor yollar). 12 aylýktan önce hipotoni klinik belirtileri gösteren çocukalrýn5-7 yaþýnda %29’u DEHB tanýsý alýrlar. Temel motor becerileri kazanma yaþlarý sorgulanmalýdýr. Kötü el yazýsý da zayýf bir ince motor organizasyonun sonucu olabilir.

-Kýsaltmalar;

DEHB:Dikkat eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu

Kaynak linki: www.gata.edu.tr/dahilibilimler/cocukruh/dehb_tani.htm

Kaynak kurum ad: GATA Çocuk Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý A.B.D.