Genel Bilgiler

Bu yazýda Doç.Dr.Tosun Tosun’un asit erozyonu ile ilgili çeþitli sorulara verdiði cevaplar yer almaktadýr. Bu cevaplar hasta bilgilendirme amaçlý olup ferdi tedaviler için öneri olarak algýlanmamalýdýr. Ýnsanlar hala diþ hekimine gitmekten çekiniyorlar mý?

Günümüzde aðýz saðlýðý ile ilgili toplum bilinci artmýþ olsa da birçok kiþi diþ tedavisi yaptýrma aþamasýna gelindiðinde korku duyuyor ve tedavi yaptýrmaktan çekiniyor. Bunun kökenlerine bakýldýðýnda sosyo-kültürel bir olgu olduðu ve birçok toplumlarda “diþ hekimi” nin çocuklarý disipline etmek için bir korku unsuru olarak kullanýldýðýný görmekteyiz. Ancak bilinmesi gereken günümüz diþ hekimliði uygulamalarýnýn son derece teknolojik olduðu ve “aðrý ile acý”ya yer olmadýðýdýr.

Kliniðimize müracaat eden hastalarýn büyük çoðunluðu diþ eksikliklerinin implantlar ile telafisini talep eden gruptur. Bu durum benim oral implantoloji uzmaný olmamdan kaynaklanmaktadýr. Ýkinci grup hastalar diþ çürüklerinin tedavisi amacý ile baþvuranlar, üçüncü grubu ise diþeti hastalýklarý sebebi ile müracaat edenler oluþturmaktadýr. Bu temel þikayetler ile baþvuran hastalarýn büyük çoðunluðunda ortak olarak gözlemlediðimiz klinik problem ise mevcut diþlerde görülen erozyon tarzý madde kayýplarýdýr.

Dünya Saðlýk Örgütü (World Health Organization) 2003 yýlý Dünya Aðýz Saðlýðý Raporuna göre “diþ çürükleri” hala en büyük sorundur. Bunun arkasýndaki temel neden dünya nüfusunun büyük bölümünün yoksul ülkelerde yaþýyor olmasý ve aðýz bakýmýna gerekli önemin ekonomik ve sosyal sebeplere baðlý olarak yetersiz olmasýdýr. Çürük probleminin yaný sýra ayný örgütün 2006 ek raporunda da yer aldýðý gibi “asit erozyonu” da giderek artan oranda karþýlaþýlan bir problem haline gelmiþtir ve araþtýrmalarýn yönü bu asit erozyonu problemi üzerine yoðunlaþmaktadýr.

Diþ çürüðü problemi, sosyo-ekonomik sebeplere baðlý yaygýnlýðý dýþýnda, korunma yollarý ve tedavi yöntemleri açýsýndan çözümlenmiþ olmasýna karþýn, asit erozyonu yeterince ele alýnmamýþ bir olgudur. Asit erozyonu, 20yy baþlarýndan beri bilinmesine raðmen, diþ çürükleri, diþeti hastalýklarý ve protez yapýmý gibi diþ hekimliðinin diðer problemleri daha ön planda olduðundan, yeterince dikkat çekmeyerek tek baþýna ele alýnmamýþtýr. Fakat 90’lý yýllarýn baþýndan itibaren asit erozyonu vakalarýnýn görülme sýklýðýndaki artýþa baðlý olarak bu komplikasyon araþtýrmacýlarýn ilgisini çekmiþtir. Halen konservatif diþ hekimliðinin en güncel konusunu asit erozyonu oluþturmaktadýr.

Diþ hekimliðinde 20yy boyunca üç temel problem olan “diþ çürüðü”, “diþeti hastalýklarý” ve “kaybedilen diþlerin telafisi” konularýnda birçok yeni tedavi yöntemleri geliþtirilerek sorunlarýn önlenmesi veya çözümü aþamalarýnda oldukça baþarýlý bir konuma gelinmiþtir. 90’lý yýllara gelindiðinde araþtýrýcýlar daha önce eðilmedikleri bir konu olan “asit erozyonu” ile ilgilenmeye baþlamýþlar ve tek baþýna ele alýndýðýnda toplumda %90 oraný gibi oldukça yüksek görülme sýklýðý bulunduðunu saptamýþlardýr. Asit erozyonunun geç olarak ele alýnmasýyla ilgili bir örnek vermek gerekirse, 1985 yýlýnda Amerikan Diþ Saðlýðý Vakfý tarafýndan San Antonio’da düzenlenen uluslararasý konferansta “asit erozyonu” konular arasýnda yer almazken, 1999’da Londra’da toplanan ve San Antonio sonuçlarýnýn güncellenmesini amaçlayan konferansta “asit erozyonu” dört ana baþlýktan birisini oluþturmuþtur (Hefferen 1986; Curzon&Hefferen 2001).

Asit erozyonunun tek baþýna ele alýnýþýnda geç kalýnma sebeplerinden birisi de diþlerde görülen birbirine sürtünme kaynaklý aþýnma (atrizyon), özellikle diþ sýkan-gýçýrdatan hastalarda, yani bruksizmi  olan kiþilerde görülen, diþlerin boyun bölgesinde kuvvet-gerilme daðýlýmýndaki artýþa baðlý kama þeklinde defektler (abfraksiyon) ve hatalý diþ fýrçalama veya mesleki sebeplerle ortaya çýkan aþýnmalarýn (abrazyon) hep birlikte ele alýnmýþ olmalarýdýr.

Bir diðer sebep de erozyonu diðer aþýnma türlerinden ayýran detaylarýn tam ortaya konmamýþ olmasý ile ayýrýcý tanýyý oluþturacak klinik indekslerin birbirinden farklý kriterlere göre düzenlenmiþ olmasýnýn araþtýrmalar ve araþtýrýcýlar arasýnda yarattýðý lisan karmaþasýdýr (Eccles&Jenkins 1974; Eccles 1979). Nitekim 1995’te Uluslararasý Yaþam Bilimleri Enstitüsü tarafýndan Diþ Erozyonu Avrupa Çalýþtayý düzenlenmiþ ve burada araþtýrýcýlarýn ortak bir dil konuþmalarý amacýyla geniþ çaplý epidemiyolojik çalýþmalarda kullanýlmak üzere diþ erozyonu saptanmasý ve deðerlendirmesine yönelik bir “indeks” geliþtirilmesi önerilmiþtir. Bu amaca yönelik indeks 2007’de Basel’de toplanan konferansta Temel Eroziv Aþýnma Deðerlendirmesi-BEWE-Basic Erosive Wear Examination adý ile tanýtýlmýþtýr (Young ve ark 2008; Barlett ve ark 2008).

Konuya son yýllarda verilen önemi ortaya koymasý açýsýndan Dünya Saðlýk Örgütünün (WHO) 2006 yýlýnda, Dünya Diþ Hekimliði Federasyonu (FDI) ve Uluslar arasý Diþ Hekimliði Araþtýrmalarý Derneði (IADR) bir araya gelerek “Global Consultation” adýnda, WHO bünyesindeki ülkelerde fluorid kullanýmýný yaygýnlaþtýrarak aðýz saðlýðýna katkýda bulunmayý amaçlayan bir organizasyon oluþturmalarýný örnek olarak gösterebiliriz. Global Consultation, toplantýlarda aldýðý kararlarý raporlar haline getirerek tüm resmi ve sivil toplum örgütlerini fluorid kullanýmý üzerine bilgilendirerek eyleme dönüþecek karalar alýnmasýný saðlamayý amaçlamaktadýr.

Gerek diþ tedavi yöntemlerinin geliþmesi ve yaygýnlaþmasý, gerekse kiþisel aðýz bakým ürünlerinin yaygýnlaþmasý ve toplumun aðýz saðlýðýna verdiði önem ile bilincin artmasý diþlerin aðýzda hizmet süresini uzatmýþtýr. Bunun bir yan getirisi diþlerin daha uzun yýllar aðýzda kalýþý ile daha çok aside maruz kalmalarý ve dolayýsý ile “asit erozyonu” miktarýndaki artýþtýr.

Diþlerin aðýz içersinde görünen kýsmý mine tabakasý ile kaplýdýr. Diþ minesi %96sý kaliyum ve fosfat kristallerinden oluþan çok sert bir mineral dokudur ve asitlere maruz kaldýðýnda yüzey kýsmýndan baþlayýp derinlere doðru ilerleyen mineral kayýplarý oluþur. Kýsaca asitler ine üzerinde tahrip yapýcý etkiye sahiptirler. Aðýz ortamýna asit üç ana kaynaktan gelir: 1-aðýzda yaþayan bakterilerin þekeri sentezleyip asit oluþturmasý, 2-Gastroözofageal Reflü, Anoreksiya Nevroza veya Bulimiya Nevroza hastalýklarýnda mide asitlerinin aðýz ortamýna gelmesi 3-besinler ve içecekler ile veya mesleki sebeplerle sývý ya da buhar þeklinde aðýza giren dýþ kaynaklý asitler (Ali ve ark 2002, Issing ve ark 2003). Aðýzda yaþayan bakterilerin diþ üzerinde birikerek oluþturduklarý bakteri plaðýnýn sentezlediði asitler uzun süreler mine ile irtibat halinde kalýrlarsa diþ çürüðünü oluþtururlar. Çürük öncelikle mine tabakasýndaki mineral kaybý ile baþlar (demineralizasyon) ve beyaz noktalar oluþur. Yumuþayan mine içersine giren bakteriler burada da asit üretimine devam ederek daha alt katman olan “dentin”e ulaþtýklarýnda daha çok organik malzeme ile karþýlaþýr ve bunlardan beslenerek hýzla çoðalýrlar. Böylelikle çürük alaný hacmen geliþmeye ve derinleþmeye devam eder. Asit erozyonun da ise bakteri kaynaklý asitler etken deðildir. Beyaz nokta oluþumu gözlenmez. Asitlerin etkilediði mine demineralize olup erozyonla yok olur. Geriye ondule, hafif iç bükey, kaygan, parlak mine kalýr. Mine inceldiði için altýndaki koyu renkli dentinin rengi dýþarý yansýr. Bazý durularda mine tamamen erozyon etkisi ile yok olur ve alttaki dentin daha yumuþak bir katman olduðundan hýzý artarak erozyona uðrar. Mine incelmesi ve daha sonra dentinin açýða çýktýðý klinik tablolarda hastada diþlerde kamaþma ve hassasiyet þikayetleri (dentin hassasiyeti) baþlamýþtýr.

Asit erozyonu aðza giren bakteri kaynaklý olmayan asitler etkisi ile mine ve/veya dentin tabakalarýnda görülen madde kaybýdýr. Belirtileri diþlerde sýcak-soðuk hassasiyeti, asitli ve tatlý gýdalarda kamaþma, diþ fýrçalarken veya sert cisimler ile temasta hassasiyet, diþlerin daha ziyade ön yüzlerinde çukurlaþma ve rengin sarý-turuncuya dönmesi þeklindedir.

Ýngiltere, Ýrlanda ve Ýsviçre’de çok sayýda vaka üzerinde yapýlan epidemiyolojik çalýþmalarda %60 ile %90 arasý gibi ve her yaþ gurubunda karþýlaþýlan asit erozyonu saptanmýþtýr. Bizim klinik gözlemlerimiz de bu bulgularý desteklemektedir.

Dünya týp literatürünün internet üzerindeki veri tabaný olan PubMed üzerinde inceleme yapýlacak olursa asit erozyonu ile ilgili 1970’lerden itibaren yayýnlarýn bulunduðu, ancak bunlarýn az sayýda olduðu, 1990’lar itibarý ile yýllýk neþriyatta bir artýþ olduðu, özellikle 2006 ve sonrasý dönemde ise önceki dönemlerin toplamýndan fazla sayýda araþtýrma bulunduðu görülecektir. Bu da konuya verilen önemin gittikçe arttýðýný göstermektedir. Dolayýsý ile asit erozyonu ile ilgili giderek artan ve bazýlarý epidemiyolojik düzeyde saha çalýþmalarý olmak üzere literatür bulunmaktadýr.

Yapýlan çalýþmalar çocukluk çaðýndan itibaren herkesin asit erozyonu açýsýndan riskli olduðunu ortaya koymaktadýr. Bunda en büyük etken günümüzdeki beslenme alýþkanlýklarýdýr.

Hastalarýmýzýn %80’i asit erozyonuna baðlý diþ hassasiyeti, madde kaybý ile karakterize renkleþmeler gibi sorunlarý taþýmaktadýrlar. Dolayýsý ile görülme sýklýðý yüksek bir komplikasyondur.

Evet, beslenme, hijyen yani diþ fýrçalama alýþkanlýklarý ve mesleki ortam itibarý ile bazý kiþiler daha fazla risk altýndadýrlar.

Asit erozyonunun etkenleri aðýz ortamýnda bakterilerin ürettikleri hariç tutularak, iç ve dýþ kaynaklý direkt asitlerin mine ve dentine yaptýklarý mineral kayýplarýdýr. Günümüzdeki beslenme alýþkanlýðýnýn daha ziyade asitli koruyucular içeren hazýr gýdalar ve içeceklerden oluþmasý bunda en büyük kaynaðý oluþturmaktadýr.

Meyveler ve meyve sularý, hazýr gýdalarýn çoðunluðu, gazlý içecekler, fermente alkollü içeceklerin bazýlarý, turþu ve sirke yüksek oranda asit içerirler (Mandel 2005).

Kiþilerin beslenme alýþkanlýklarýnda kökü deðiþiklikler yapmalarý majör saðlýk problemleri ile karþýlaþanlar dýþýnda pek olasý gözükmemektedir. O nedenle yapýlmasý gereken bazý ufak fakat etkili önlemler ile asit erozyonu riskini azaltmaktýr.

Diþlerde hassasiyet, kamaþma veya renklerinde sarý-turuncu koyulaþmalar ile farkýna varýlabilir. Ancak bu evreler erozyonun ilerlemiþ safhalarýna denk gelebilir. Erken teþhis için rutin diþ hekimi muayeneleri þarttýr.

Evet, zira önlem alýnmadýðýnda ilerleyerek kalýcý hasarlara yol açmaktadýr. Asit erozyonu tedavisi üç komponentten oluþmaktadýr: 1-kiþin evde yapacaðý bakým (florlu diþ macunu kullanýmý) ve beslenme alýþkanlýklarýnýn düzenlenmesi, 2-diþ hekiminin uygulayacaðý flor, 3-fazla aþýnma durumunda yapýlacak dolgu veya laminate veneer türü kaplamalar.

Mineral kaybýna uðramýþ minenin (demineralize mine) tekrar mineralize olma (remineralizasyon) olasýlýðý vardýr. Memelilerde bu süreç nefes alýrken aðza giren karbon dioksit gazýnýn çok az bir miktarýnýn tükürükle temasta karbonik aside dönüþmesi, karbonik asidin tükürük içersindeki eriyik mineralleri iyonize hale getirmesi,  mineral iyonlarýnýn demineralize mineye baðlanmalarý þeklinde geliþir. Bu doðal süreç doðal beslenme ortamlarýnda yeterli olur. Ancak günümüz beslenme alýþkanlýklarý çok fazla asit alýmý ile bu doðal demineralizasyon-remineralizasyon mekanizmasýnýn yetersiz kalmasýna yol açmaktadýr. Öte yandan bu tekrar kazaným çok küçük kayýplar için geçerlidir. Geri dönüþü olan evre atlanýldýktan sonra oluþan hacmi daha büyük mine kayýplarýnýn doðal yollar ile telafisi mümkün deðildir. Kýsaca mine kayýplarý çok küçük oranlarda iken doðal yollar ile telafi edilebilirler. Bu doðal sürece katkýda bulunmak için flor içeriði yüksek olan diþ macunlarýnýn kullanýmý önerilmektedir. Zira demin bahsettiðim karbondioksit-karbonik asit-serbest mineral mekanizmasýnýn iþlemesi normalde çok az miktarlarda gerçekleþmektedir. Tükürükteki serbest mineral miktarý floridli diþ macunu ile zenginleþtirilerek karbonik asidin etkiyeceði mineral oraný arttýrýlabilir ve bu suretle tekrar mine oluþumu saðlanabilir.

Öncelikle asitli besinleri öðün aralarýnda tek baþýna tüketmemeleri. Örneðin iki öðün arasý taze sýkýlmýþ meyve suyu içmemeleri.

Asitli gýdalar ile birlikte asitli olmayanlarý da tüketmeleri. Böylelikle aðýz ortamý asidikten bazik ortama dönüþebilir ve birbirlerini dengelerler. Alkali özelliði olan süt ve süt ürünleri öðün sonuna doðru tüketilirse daha önce yenmiþ olan asidik gýdalarýn etkilerini nötralize ederler. Örneðin yemek sonunda peynir çeþitleri yenebilir.

Besin seçimlerimiz arasýna flordan zengin olan çay, deniz mahsülleri (öz: sardalya), sakatatlar (karaciðer, böbrek), elma, ýspanak, ayçiçeði yaðý, tahýllar, yumurta ve sütü öncelikli olarak katmamýzda yarar vardýr. Bu gýdalarý tükettiðimizde aðýzda çiðneme esnasýnda tükürüðe karýþan serbest flor mineralleri remineralizasyon (tekrar mine oluþumu) için faydalýdýr.

Mineye asit etkidikten bir süre sonra tükürüðün yýkama etkisi ile asitler ortamdan uzaklaþtýrýlýrlar. Bu sebeple tükürük yýkamasýna yardýmcý olacak þekilde su ve mineral maden sularýnýn içilmesinde fayda vardýr. 

Öðün sýrasýnda alýnan asitlerin etkisiyle bir kýsým minede mineral kaybý olarak yumuþar. Bu nedenle yemekten hemen sonra diþ fýrçalamak yerine aðzýn doðal ortamýndaki minerallerin bu mineral kaybýna uðramýþ bölgelere çökelmesi için zaman tanýmamýz gereklidir. Aksi takdirde hemen fýrçalama yaptýðýmýzda yumuþamýþ minenin erozyonuna katkýda bulunuruz. Yemeklerden en az bir saat sonra diþ fýrçalanmalý ve bu flordan zengin bir diþ macunu eþliðinde gerçekleþtirilmelidir.

Her öðün sonrasý kuru bir diþ fýrçasý ile, su ile ýslatmadan, florlu diþ macunu uygulayarak, iki dakika süre ile diþ ve diþeti birleþiminde oval-dairesel minik titreþim hareketleri ile uygulama yaptýktan sonra diþetinden diþe doðru (kýrmýzýdan beyaza) fýrça ile süpürme hareketi yapýlmalý, daha sonra mine yüzeyleri dairesel hareketler ile her yönden süpürülmelidir. Bu fýrçalama iþlemleri alt ve üst çenelerde, ön, yan ve arka diþler için eþit sürelerde uygulanmalýdýr.

Hefferen J J. Proceedings of the Scientific Conference on methods for assessment of the cariogenic potential of foods. San Antonio, Texas Nov. 17-21, 1985. J Dent Res Sp issue 1986; 65: 1473-1544.

Eccles JD Dental erosion of nonindustrial origin. A clinical survey and classification. J Prosthet Dent 1979; 42:649–653.

[My paper] Mandel L. Dental erosion due to wine consumption. J Am Dent Assoc 2005; 136: 71 - 75.

Ali DA, Brown RS, Rodrýguez IO, Moody EL, Nasr MF. Dental erosion caused by silent gastroesophageal reflux disease. J Am Dent Assoc  2002; 133: 734 - 737.

Issing W J, Karkos P D. Atypical manifestations of gastro-oesophageal reflux J. R. Soc. Med 2003; 96: 477 - 480.