Genel Bilgiler

Klinik Yakýnmalar

Behçet Hastalýðýnda klinik tabloda hangi yakýnmalar vardýr?

Behçet hastalýðý Ortadoðu, Asya ve Japonyada sýk görülen bir hastalýktýr. Ortadoðu ve Asya bölgelerinde daha çok erkekleri tutarken, Amerika’da daha çok bayanlarý tutmaktadýr.  Genellikle 20’li 30’lu yaþlarda görülen bir hastalýk olmakla birlikte her yaþta da görülebilir. Behçet hastalýðý özellikle toplardamarlara saldýran ve atar damarlarý da etkileyebilen bir otoimmün hastalýktýr. Behçet hastalýðýnýn gerçek sebebi, tetikleyicisi bilinmemektedir. Otoimmün hastalýklarda, vücudun savunma sistemi vücudun kendi dokularýna saldýrýr ve dokularda hasar oluþur.

En sýk görülen dört yakýnma;

• aðýz içerisindeki aftlar,
• genital bölgedeki aftlar,
• göz içerisinde inflamasyon ve
• cilt problemleridir.

Göz içi iltihaplanma; üveit, retinit ve irit olarak karþýmýza çýkar ve Behçet hastalarýnýn yarýsýnda görülür. Göz içi iltihaplanma olduðunda bulanýk görme, gözde kýzarýklýk ve aðrý oluþur.

Diðer yakýnmalar; artrit, damarlarda pýhtýlaþmalar, santral sinir sisteminde ve sindirim sistemi yollarýnda inflamasyon olarak sayýlabilir. Behçet hastalýðýnda tutulan damarlarýn çeþitliliði fazladýr. Küçük arterlerden büyük arterlere, küçük venlerden (toplar damarlardan) büyük olanlarýna kadar bir çok damar tutulabilmekte ve bu duruma baðlý olarak klinik tablo çok deðiþken olabilmektedir. Bununla birlikte Behçet hastatalýðýnýn özellikle bazý organ sistemlerini daha fazla tuttuðunu da bilmekteyiz.

Göz tutulumu; Behçet hastalýðýnda anterior üveit, posterior üveit veya her ikisi birden görülebilir. Anterior üveit vakalarýnda; gözde aðrý, bulanýk görme, ýþýða hassasiyet, göz yaþarmasý ve gözde kýzarýklýk görülür. Posterior üveit vakalarýnda; gözde daha az yakýnma yaparken gerçekte daha tehlikelidir. Çünkü retina tabakasýnda farkýnda olmadan hasar ilerler ve körlüðe sebep olabilir.

 Aðýz bulgularý; Aftöz ülserler Behçet hastalýðýnda mutlaka olmasý gereken bulgudur. Küçük bir mukozal incinmeden sonra kolayca oluþurlar. Büyük aftöz ülserler ve sýk aftöz ülserlerde görülür. Behçet hastalýðýnda aftöz ülserler ilk fark edilen yakýnmalardan olup diðer yakýnmalar oluþmadan çok önceleri görülürler. Bu aðrýlý aftöz ülserler dudak kenarlarýnda, dil üzerinde ve yanak kenarlarýnda olabilmektedir. Aftöz ülserler genelde tek veya çoklu olabilirler. 10-14 gün içerisinde iyileþir fakat yenileri çýkar. Küçük yaralar genellikle herhangi bir skar dokusu býrakmaz ancak büyük yaralar skar dokusu (iz) býrakabilir.

Cilt bulgularý; cilt tutulumunda özellikle ayak ön yüzünde veya üst uyluklarda kýrmýzý kabarýklýklar þeklinde lezyonlar görülebilir. Behçet hastalarýnýn ciltleri çizildiðinde veya iðne batýrýldýðýnda bu bölgede kolayca cilt döküntüleri oluþabilmektedir. Bu durum paterji testi olarak hastalarda taný amaçlý kullanýlmaktadýr. Paterji testinde küçük steril bir iðne cilde batýrýlýr, 1-2 gün sonra bu bölge incelendiðinde iðne batma yerinde kýrmýzý bir kabarýklýk oluþur. Bu test uzakdoðu ve Japonyadaki behçet hastalarýnýn %50’inde pozitif  bulunurken Amerikadaki hastalarda ise daha az rastlanmaktadýr. Bu reaksiyon görüldüðünde behçet tanýsý güçlenmektedir. Behçet hastalýðýnda bir diðer cilt lezyonu, sivilceye benzer küçük püstüler cilt lezyonlarýdýr, bunlar folikülit olarak da isimlendirilir. Bir diðer cilt bulgusu eritema nodozumdur. Bu kýrmýzý, kabarýk ve hassas nodüller genelde ayak ön yüzünde ve ayak bileði çevresinde olmakla beraber yüzde, boyunda ve kollarda görülebilirler. Diðer hastalýklarda da eritema nodozum gözlenmektedir. Behçet hastalýðýndaki görülen eritema nodozum diðerlerinden farklý olarak ülserleþmektedir.

Akciðer tutulumu; akciðerde damarsal anevrizmalar görülebilir, bunlar patladýðý zaman ciddi akciðer içi kanamalara sebep olabilecektir.

Eklem tutulumu; Behçet hastalýðýnda artrit veya artralji görülebilir. Genellikle dizde, ayak bileklerinde, el bileðinde ve dirseklerde görülebilmektedir. Tuttuðu eklemlerde artrit geliþtiðinde þiþlik, aðrý, kýzarýklýk ve aðrýya baðlý eklemde sertlik, hareketsizlik oluþabilmektedir. Behçet hastalýðýnda artritin özelliði; birkaç hafta sürmesi ve iyileþirken eklemde herhangi bir hasar býrakmamasýdýr. Artrit vakalarýn %50’sinde görülmektedir.

Beyin tutulumu; santral sinir sistemi, omurilik ve bunlarý saran meninksler tutulabilir ve meningoensefalit tablosu oluþur. Hastalarda ateþ, baþ aðrýsý, ense sertliði, hareket koordinasyonunda bozukluk görülebilir. Behçet hastalarýnda bu bulgular olduðu zaman mutlaka acilen doktara baþvurulmalýdýr. Çünkü bu tablo tedavisiz býrakýldýðýnda kalýcý felçler oluþabilmektedir. Behçet hastalýðýnda santral sinir sisteminin beyaz maddesi etkilenebilir. Beyinde, beyin sapýnda beyaz madde etkilendiðinde baþ aðrýsý, konfüzyon, felçler, kiþilik deðiþiklikleri, nadiren bunama görülebilir. Behçet hastalýðý ayný zamanda menenjit tablosuda yapabilir. Bunlarda herhangi bir enfeksiyon kaynaðý bulanamayacaðýndan dolayý Behçet hastalýðýndaki menenjite aseptik menenjitte denmektedir.   

Genital ülserler; behçet hastalýðýnda %50 vakada aðýzdaki ülserlere benzer þekilde genital ülserler çýkabilmektedir. Birkaç tekrardan sonra bu bölgelerde skar dokusu mukozada görülebilecektir. Erkeklerde testis torbalarýnda derin aðrýlý ülserler, bayanlarda dýþ genital yollarda, vulva üzerinde aðrýlý ülserler oluþabilmektedir.

Gastrointestinal tutulum; Behçet hastalýðýnda tüm gastrointestinal sistemde aðýzdaki veya genital bölgedeki ülserlere benzer ülserler oluþabilmektedir. Behçet hastalýðýnda gastrointestinal sistemin tutulumu aðýzdan anüse kadar olan bölgeyi içerir, bu benzer þekilde ülserlerle giden ülseratif kolit ve Crohn hastalýðý gibi hastalýklarla  karýþabileceðinden dikkatli olunmasý gerekmektedir.  

Behçet Hastalýðýnda Taný

Behçet hastalýðýnýn tanýsý oldukça zordur. Çünkü bu hastalýðý onaylayacak tek bir test yoktur. Klinikte görülen yakýnmalarýn birçoðu ayný anda görülmez, deðiþik zamanlarda görülebilir.  Bu ise tanýyý düþünmekte zorluk oluþturacaðýndan birçok hastada aylar hatta yýllar sonra taný konulabilmektedir.

Behçet hastalýðý kriterleri

1. Oral ülserler(yýlda en az üç kere olmasý)
2. Aþaðýdakilerden herhangi 2 tanesinin bulunmasý

a)Tekrarlayýcý genital ülserler

b)Gözde inflamasyon ve/veya görme kaybý

c)Cilt lezyonlarý

d)Pozitif paterji testi

Bu bulgular yanýnda doktor diðer benzer hastalýklarý mutlaka ekarte etmelidir. Lupus eritamotozus, Crohn hastalýðý ve romatoid artrit gibi hastalýklar gerekli testlerle ayrýlmalýdýr. Ayrýca bu hastalar mutlaka göz uzmaný tarafýndan muayene edilmeli, dermatoloji uzmaný tarafýndan diðer hastalýklarý ayýrt edebilmek için oral, genital ve cilt lezyonlarýndan gerekirse biyopsi yapýlmalýdýr.

Sonuç olarak Behçet hastalýðýna özgü taný koyabilecek bir behçet testi yoktur. Bu yakýnmalarla beraber özellikle oral ve genital ülserler, herhangi bir ülsere lezyondan veya organlardan alýnan biyopsilerde özellikle vaskülitin gösterilmesi tanýda oldukça deðerlidir. 

• Reküren oral aftöz ülserler; yýlda en az üç kez olmak þartý ile (buna ek olarak aþaðýdakilerden iki tanesinin görülmeside istenmektedir)
• Reküren genital ülserler,
• Üveit ve retinal vaskülit þeklinde göz lezyonlarý olmasý bunun bir göz hastalýklarý uzmaný tarafýndan tespit edilmesi,
• Cilt lezyonlarý (eritema nodozum, pseudofolikülit, papülopüstüler lezyonlar, akneiform lezyonlar, bunlarýn kortikosteroid almayan yetiþkinlerde görülmesi kriterdir),
• Pozitif paterji testi; 24-48 saat arasýnda bir hekim tarafýndan okunmuþ olmalýdýr.

Behçet hastalýðý otoimmün bir hastalýk olduðundan diðer otoimmün hastalýklarda olduðu gibi kortikosteroidler akut inflamatuar dönemde tedavide kullanýlabilir. Gerçekte behçet  hastalýðýný tamamen geçiren bir tedavi yoktur. Bu hastalýk rekürrens ve remisyonlarla giden bir hastalýktýr (alevlenmeli ve yatýþmalý periyotlarla gidebilir). Bazý hastalar normale yakýn bir hayat sürebilirken, bazý hastalarda körlük ve körlük kadar ciddi diðer arazlar oluþabilir. Behçet hastalýðý bir çeþit vaskülit olduðu ve birçok organý tutabildiði için genelde bu hastalar birden fazla doktora gidip tedavi görmektedir. Hastanýn tedavisinin tek doktor tarafýndan koordine edilmesi tedavi planýný ve yan etkileri takip etmek bakýmýndan daha uygundur. Behçet  hastalarý genellikle Romatologlar tarafýndan daha çok izlenmektedir. Diðer sistemleri tutmasý nedeniyle Behçet hastalarýnýn sýklýkla gittiði diðer branþlar ise þunlardýr.

Kadýn doðum uzmanlarý: kadýnlardaki genital aftöz ülserler için gidilir.

Üroloji uzmanlarý: erkeklerdeki genital yaralar için gidilir.

Dermatoloji uzmanlarý: hem bayan hem erkeklerdeki genital yaralar için gidildiði gibi ciltteki ve mukoz yüzeylerindeki problemler nedeniyle gidilir.

Göz uzmanlarý: göz içi iltihaplanmalarý nedeniyle gidilir.

Gastroenteroloji uzmanlarý: gastrointestinal yoldaki rahatsýzlýklar için gidilir.

Hematoloji bölümüne, kan hastalýklarý ile ilgili sorunlar için gidilir. Nöroloji uzmanýna, santral sinir sistemi tutulumunda gidilir.

Topikal ilaçlar

Topikal ilaçlar genellikle aftöz ülserlerin tedavisinde kullanýlýr. Genellikle içerisinde kortikosteroid içerirler, bazen anestezik ve antienflamatuar ilaçta bulunur. Bunlar aðrýyý azaltmak içindir.

Oral ilaçlar

-Kortisin

-Pentoksifilin

-Steroidler

-Sulfalazin

-NSAÝD ilaçlarý(nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, ibuprofen gibi)

Kortikosteroidler; Behçet hastalýðýnda özellikle akut alevlenmelerde faydalýdýr. Uzun süreli kronik behçet tedavisinde ise pek baþarýlý bir yeri yoktur. Özellikle santral sinir sistemi tutulumu ve göz tutulumlarýnda uzun süre kullanýmda yeterli görülmemektedir. Pomad (merhem) þeklinde cilt yaralarý, aðýz içi yaralarýnda kullanýlabilir. Enjeksiyon olarak artrit durumlarýnda eklem içine kullanýlabilmektedir. Bunun dýþýnda akut alevlenmeler sýrasýnda kortikosteroidler hastalýðýn yatýþtýrýlmasý için kullanýlmaktadýr. Kortikosteroidlerin uzun dönem kullanýlmasý durumunda osteoporoz, kilo alýmý, gecikmiþ yara iyileþmesi, sürekli substernal yanma ve artmýþ kan basýncý gibi yan etkiler görüldüðü için bu ilaçlarýn kullanýmýný sýnýrlandýrmaktadýr. Bu yüzden kýsa süreli ve düþük dozda kullanýlmaya çalýþýlmalýdýrlar.

Ýmmünsupresan (Ýmmün baskýlayýcý ajanlar);  bunlardan azothiopurin (imuran) sýk  kullanýlan immünsupresan ajanlardandýr. Organ nakillerinde ve diðer otoimmun hastalýklarda sýk kullanýlan bir ajandýr. Kullanýmý sýrasýnda mide rahatsýzlýklarý yapabilir ve kemik iliðinde yeni kan hücrelerinin oluþumunu bir miktar baskýlayabilir. Steroid kullanmak zorunda olan uzun süreli behçet hastalýðýnda steroid yerine kulanýlabilir yada steroid dozunu azaltmak için yardýmcý olarak kullanýlabilir. Özellikle santral sinir sistemi tutulunda ve göz tutulumunda imuran kullanýlmaktadýr.

Klorambusil; benzer þekilde bir immünsupresan bir ajandýr. Üveitli hastalarda ve meningoensefalitli hastalarda kullanýlmakta olan bir ajandýr. Yan etki olarak kalýcý kýsýrlýk ve kan kanseri yapabileceðinden dolayý kan  hücreleri beyaz küreler ve trombositler kontrol aralýklarla kontrol edilmelidir.

Kolþisin; Gut hastalýðýnda kullanýlýr. Gut, ürik asit kristalleri ile oluþan bir artrit çeþididir. Yine Behçet hastalýðýnda da artrit görülmektedir. Kolþisin vücuttaki inflamasyonu azaltýcý etkisi ile faydalý olmaktadýr. Mukoz membranlardaki lezyonlar, artrit ve cilt lezyonlarý için Behçet hastalýðýnda kullanýlabilmektedir. Yan etki olarak bulantý, kusma ve ishal görülebilir. Doz azaltýmý ile bu yan etkilerde azaltýlmaktadýr.

Siklofosfamid, kanser tedavisinde de kullanýlan stotoksik bir ilaçtýr. Sklofosfamid vücutta karaciðer tarafýnda acrolein ve fosforamid adýnda iki parçaya bölnür bunlar aktif maddelerdir. Bunlar DNA üzerinden kanser hücrelerini durdurmaya yararlar. Ancak bu sitotoksik ajanlar normal immün sistemi de baskýlayabiliyor ve normal hücreleride öldürebiliyorlar. Yan etkisi yüksek olduðu için çok kontrolsüz ve ciddi behçet hastalarýnda ancak kullanýlýrlar.

Siklosporin, azotioprin gibi immün baskýlayýcý bir ajandýr ve çoðunlukla organ nakillerinde kullanýlan bir ajandýr. Böbrek ve karaciðer hastalýðý olan kiþilerde doz ayarlamasý gerekmektedir. Baþka ilaçlar  siklosporinin kullanýmý ve kandaki seviyesi ile ilgili  deðiþikliklere neden olabileceðinden dolayý ek olarak alýnan diðer ilaçlarda doktora söylenmelidir.

Tümör nekrotizan  faktör alfa blokerleri- ENBREL(etanercept); etanercept enjeksiyon þeklinde kullanýlan tümör nekrozis faktör alfanýn blokeridir. Öncelikle romatoid artrit, ankilozan spondilit ve psöriyatik artritte eklemdeki inflamasyonu engellemek için kullanýlmýþtýr. TNF alfa inflamasyon durumlarýnda vücudun yaptýðý reaksiyonu arttýrýr ve bu sayede aðrý, ateþ, þiþme gibi bulgularýn oluþmasýna sebep olur. TNF alfa bloke edilirse ateþ, þiþme, eklemlerde kýzarýklýk gibi durumlarda engellenecektir. Etanercept TNF alfayý bloke eden sentetik bir proteindir. Laboratuar ortamýnda üretilmektedir.

Triamcinolone; topikal bir steroiddir. Yüzeyel cilt yaralarýnda, aftöz ülserlerde inflamasyonu, kýzarýklýðý, þiþliði, ve aðrýyý almak için kullanýlýr. Bu ilaç alerjik egzama ve psöriazizde gibi durumlarda lokal olarak kullanýlan bir steroiddir.

Metotreksat; romatoidartrit tedavisinde de kullanýlan antimetabolit bir ilaçtýr. Ýmmün suprasen etkisi de mevcuttur. Bu etkisinden faydalanýlarak artritlerde kullanýlabilir.

Prednizon; normalde aktif olmayan bir steroid maddedir. Karaciðerde prednizolona çevrilmek zorundadýr. Prednizolona çevirme karaciðer hastalarýnda zor olacaðýndan bunlarda tercih edilmemesi gerekir. Prednizon artrit, astým, bronþit, bazý cilt alerjik reaksiyonlarý, ülseratif kolit, kron gibi  birçok otoimmün hastalýkta kullanýlabilen bir steroiddir.

Remicade (infliximab); Enjekte edilebilen TNF alfa blokeri bir ajandýr. Ýnflamasyonu azaltmak amacý ile kullanýlabilir.

Sulfasalazin; 5 aminosalisilik asit ve sulfapiridinden oluþan bir moleküldir. Direk alýndýðý zaman bir etkisizdir. Baðýrsakta bakteriler tarafýndan ikiye ayrýlmasý gerekmektedir. Bu iki parça 5 aminosalisilik asit ve sulfapiridindir. Bunlardan hangisi antiinflamatuar etkiye sahiptir tartýþma konusudur. Ancak 5 aminosalisilik asitin (5 ASA) antiinflamatuar etkisi artýk kabul edilmektedir.

Cellcept; bu ilaç içinde ingredient olarak mikofenolatmofetil içerir. Bu immünsupresan ajan grubundan bir ilaçtýr. Organ transplantasyonlarýnda rejeksiyonu engellemek için kullanýlan immün baskýlayýcý ajanlar arasýndadýr.

Talidomid; normalde cüzzam (mycobacterium leprae) hastalýðýnda kullanýlan bir ilaçtýr. Mycobacterium lepraeye karþý immün sistemde bazý deðiþiklikler yaparak lepraedeki cilt reaksiyonlarýnýn oluþmasýný engellemektedir. Bir nevi immün baskýlayýcý etki göstermektedir. Tam etkilenmemekle birlikte deðiþik hastalýklarda  kullanýlmaktadýr. Bunlardan bir tanesi ise HIV enfeksiyonudur.

Trental (pentoksifilin);özellikle arterlerde kanýn akýþkanlýðýný arttýran, kolaylaþtýran bir maddedir. Kanýn kolay akmasý sayesinde dokulara daha kolay oksijen saðlanacaktýr. Behçet hastalýðýda bir vaskülittir ve damar içerisinde akýþkanlýkla ilgili sorunlar yaþanmaktadýr.

Kombinasyon tedavileri; Siklosporinle beraber azotioprin beraber kullanýlabilir. Sýk kullanýlan baþka bir kombinasyon ise prednizonla beraber diðer immünsupresan ajanlardýr. Özellikle imuran, prednisolonla sýk beraber kullanýlýr.

Behçet hastalýðýnda istirahat ve egzersiz

Hastalara akut alevlenmeler sýrasýnda dinlenmesi ancak yakýnmalar geçer geçmez hastalara yüzme ve yürüme gibi orta dereceli egzersizler önerilir. Bu sayede Behçet hastalarý eklemlerinin daha güçlü ve esnek olmasýný saðlayabilirler.