Genel Bilgiler

Tüm vücudda yaygýn olarak mikrovasküler sistemde pýhtýlaþma ile giden bir hastalýktýr. Yýlda 4-6/100 000 kiþide bir görünür. Ýdiopatik formu bayanlarda ve zenci Afrikalý Amerikalýlarda sýktýr. Sekonder TTP de bu daðýlým yoktur.  Hastalýðýn  2001 yýlýnda ADAMTS13 enzim eksikliði nedeni olduðu bulunmuþtur. Bu enzim normalde , von Willebrand factor (vWF) multimerlerini yýkmakla görevlidir. Bu multimerler yýkýlamaz ise aþýrý pýhtýlaþma söz konusu olur. von Willebrand faktör (vWF) normalde pýhtýlaþmada gerekli önemli bir faktördür. Pýhtýlaþma ile beraber bölgede pýhtý bölgesinden geçen eritroistler parçalanýr, bu yüzden tabloya hemolitik anemi eklenir. Pýhtýlaþan damarlarýn beslediði organlarda iskemik hasar olur. Güncel tedavide destek tedavisi ve plasmaferez yer almaktadýr.

TTP nasýl geliþir?

Trombositlerin spontan agregasyonu (birbirlerine yapýþarak yýðýlmalarý) ve damar içinde koagulasyon (pýhtý) oluþmasý sonrasý bu bölgede aðýrlýklý olarak sürtünme stresi nedeni ile hemoliz geliþir.

TTP iki çeþittir. Primer (idiopatik) TTP ve diðer hastalýlýklara ikincil geliþen sekonder TTP. Son zamanlarda genetik geçiþli ADAMTS13 eksikliðine Upshaw-Schulman syndrome adý verilmektedir.

TTP kliniði nasýldýr?

TTP kliniðinde klasik beþleme denilen tablo vardýr.

1.      mikroanjiyopatik hemolitik anemi

2.      trombositopeni (trombosit sayýsýnýn düþmesi)

3.      Ateþ

4.      Böbrek yetmezliði, nefropati

5.      nörolojik tutulum, dalgalanan bilinç, felçler veya baþ aðrýsý gibi bulgular.

Bu klasik bulgular dýþýnda hemolitik anemi nedeni ile bilirübinüri ve idrarda koyulaþma, deðiþik organlardaki iskemi nedeni ile göðüs aðrýsý (angina), epilepsi nöbetleri, kas ve eklem aðrýlarý da görülebilir. TTP oluþum yönü ile 3 tipi vardýr. idiopatik, sekonder TTP ve Upshaw-Schulman sendromu

Ýdiopatik TTP

ADAMTS13 enziminin antikorlarca inhibisyonu sonucu oluþtuðundan, otoimmun bir hastalýk olarak kabul edilir. Bu enzim vWB faktörünü yýkan bir metalloproteinazdýr. vWB faktörü ise koagulasyonun oluþmasýnda kritik rolü vardýr. Daha geniþ vWB faktörleri enzim ile kýrýlmaz ve büyük kalýrlarsa  daha kolay koagulasyona görütürürler. Bu durum özellikle küçük damarlarda sürtünme stresi yüzünden vWB faktörünün daha aktif olmasý nedeni ile daha fazla sorun yaratacaktýr.

Ancak ADAMTS13 enzim eksikliði idiopatik TTP yi tek baþýna izah edemiyor. Zira genetik geçiþli ADAMTS13 enzim eksikliði olan bir çok vakada TTP gözlenmez.

Sekonder TTP

Bazý hastalýk durumlarýnda TTP komplikasyon olarak geliþir.

• Kanser
• Kemik iliði nakli
• Gebelik
• Ýlaçlar:
  • Anti agreganlar (ticlopidine ve clopidogrel)
  • Ýmmünosupresan ajanlar (siklosporin, mitomisin, tacrolimus/FK506, interferon-α)
• HIV–1 enfeksiyonu

Sekonder TTP de patogenez tam aydýnlatýlmýþ deðildir. ADAMTS13 enzim eksikliði veya inhibitör varlýðý gösterilmemiþtir. Muhtemelen endotel hasarý rol alabilir.

Upshaw-Schulman sendromu

Bu sendromda doðuþtan ADAMTS13 enzim eksikliði bulunmaktadýr. Bu hastalar genelde bening seyir gösterirler. Ancak enfeksiyon gibi vWB faktör miktarýný artýran durumlarda TTP geliþebilmektedir. Tüm TTP hastalarýnýn %5-10 unda bu sendrom görülmektedir.

Tedavi

Plasmaferez ilk seçenektir. Hastanýn plasmasý uzaklaþtýrýlýp yerine taze donmuþ plazma verilir. LDH seviyeleri genellikle hastalýðýn aktivitesini izlemek amacý ile kullanýlýr. Bazen tedaviye cevap 1-8 haftayý bulabilir. Bu süre boyunca Plasmaferez yapmak gerekebilir. Bu süre sonunda trombosit kullanýmý durup hemoglobin normalleþmeye baþlar. Trombosit sayýsý, LDH, ADAMTS13 seviyesi veya inhibitör faktör varlýðý iyileþmeyi göstermede tek baþýna yeterli deðildir. Bunlardan LDH plazmaferezi kesmek için kullanýlmaktadýr. Uzun vade prognozu, akut dönemdeki organ hasarlarýnýn ciddiyeti belirler. Kalp enfarktüsü, böbrek yetmezliði, felçler ve beyin kanamalarý belirleyicidir.

Plasmafereze ek olarak immunsüpresan ajanlar tedavide kullanýlabilir. Prednisone, prednisolone, vincristi, siklofosfamid ve splenektomi tek tek veya kombinasyonlar þeklinde ek olarak kullanýlabilir. B hücrelerini hedef alan bir monoklonal antikor olan rituximab refraktör vakalarda baþarý ile kullanýlmýþtýr. Rituximab da plasmeferezle kombine kullanýlabilmektedir.

Upshaw-Schulman sendromu olan çocuk vakalrda 2-3 haftada bir plasma verilerek ADAMTS13 düzeyinin yükseltilmesi tedavi olarak kullanýlmaktadýr.

Prognoz

TTP de tedavisiz vakalarda %90 lara varan mortalite görülür. Ýdiopatik TTP de plasmaferez kullanýmýndan sonra %80-90 lara varan düzelmeler saðalanmaktadýr. Ancak vakalarýn üçte biri 10 yýl içinde ikinci bir atak geçirmektedir. Sekonder TTP lerde tedaviye raðmen prognoz kötü ve mortalite %60-100 lerdedir.