Genel Bilgiler
Komplikasyonlar
Ülseratif kolitte kolon kanseri riski nedir?
Ülseratif proktit ve proktosigmoidit dediðimiz kolonun sona yakýn kýsýmlarýnýn tutulumu durumlarýnda normal populasyondan farklý olmayan bir kolon kanseri geliþme riski vardýr yani normal populasyonla aynýdýr.
Ancak splenik fleksuradan daha proksimal taraflarda olan kolon tutulumlarýnda, hastalýða tutulum zamaný ve hastalýðýn varolma süresi uzadýkça kolon kanseri riski artmaktadýr. Ülseratif kolitte kolon kanseri riski pankolit yani tüm kolonu tutan kolitlerde ve 8 yýlý aþtýktan sonraki durumlarda, primer sklerozan kolanjit olan vakalarda artmaktadýr. Pankolit olan vakalarda 8 yýlý aþtýktan sonra kanser riski artmakta ve %0,5 ile %1 oranýnda her yýl bu risk artarak ilerlemektedir. 15 yaþýn altýnda hastalýðý baþlayan kiþilerde ve 50 yaþýna kadar pankolit olan hastalarda kanser riski fazladýr. Ailesinde kolon kanseri öyküsü olan ülseratif kolit vakalarýnda da kolon kanser riski diðer hastalara göre daha da yüksektir.
Ülseratif kolit vakalarýnda ileri dönemde kolon taramalarý yapýp yapmamak hala tartýþmalýdýr. Ancak kolon kanseri riski arttýðýndan dolayý pratikte kolektomi yapýlmayan hastalarda bu taramalar yapýlmaktadýr. Tarama yapýlan hastalarda displazi görülebilir. Bu displazi mukozada görülen bir lezyon veya mass (kitle) ile beraber olursa (buna DALM (displasia associated lesion or mass) lezyonu denir). Bunlarda elektif olarak kolektomi gerekmektedir. DALM lezyonlarý ülseratif kolite baðlý kolon kanseri geliþen vakalarýn %20’sinde görülmemektedir. Bu ise bu lezyonlar açýsýndan takipte negatif bir etki býrakmaktadýr.
Önleme ve proflaksi
Ülseratif kolit hastalarýnda takip veya tarama kolonoskopileri yapýlmalý mýdýr? Nasýl yapýlýr?
Bu hastalarda prospektif kontrollü çalýþmalar olmamakla beraber retrospektif yani geriye dönük çalýþmalarda tarama kolonoskopilerinin hastalarýn yaþamýný kurtarma açýsýndan faydalý olduðu kabul edilmektedir. Önerilen ise hastalýðýn baþlangýcýndan 8 yýl geçen vakalarda her yýl veya 2 yýlda bir kolonoskopi yapýlmalý ve bu sýklýk 15 yýldan sonra her yýla düþürülmelidir. Kolonoskopi esnasýnda çoklu biyopsiler alýnmalýdýr (25’den fazla olmalýdýr). Ayrýca mukozada gözle görülen en ufak bir lezyondan da biyopsi alýnmalýdýr.
Ülseratif kolitte kanser riskine karþý profilaktik kolektomi yapýlmasý önerilir mi?
Bu konuda söz sahibi bazý kiþiler 10 yýllýk bir pankolit hastalýðýndan sonra kolektomiyi hala önermektedirler. Ancak bunda bir kesinlik yoktur. Kabul edilen öneriler ise þudur. Eðer DALM lezyonu yada low-grade (düþük grade) veya high-grade (yüksek -grade) displazi ikinci bir tecrübeli patolojist tarafýndan da onaylanýrsa bunlarda elektif kolektomi yapýlmalýdýr. Þu gruplarda ise profilaktik kolektomi düþüncesi aðýr basmaktadýr.
- Bunlar primer sklerozan kolanjiti olan
- 20 yýlý geçmiþ ülseratif kolitli vakalar,
- ailesinde kolon kanser öyküsü bulunan ve/veya genç yaþta hastalýðý baþlayan kiþilerdir.
Tedavi
Ülseratif kolit tedavisinde 6-MP ve Azothiopurinin ne zaman kesilmesi denenebilir?
Cevap:
Ülseratif kolit idame tedavisinde eðer 6-MP ve Azothiopurin kullanýldý ise 2 yýllýk bir remisyondan sonra bu ilaçlarýn kesilmesi denenmelidir.Ülseratif kolit ve amebik kolit birlikteliði (Ýnvasiv amibik kolit , invasive amebic colitis) hakkýnda neler bilmeliyiz?
Ülseratif kolit ve amebik kolit birlikteliði (Ýnvasiv amibik kolit , invasive amebic colitis) hakkýnda neler bilmeliyiz?
Ülseratif kolit ve amebik kolit ülkemizde ve bizim coðrafyamýza yakýn akdeniz havzasý ülkelerinde daha sýk görülmektedir. Amibin kendisi altta yatan hastalýðý olan bir baðýrsaða daha kolay yerleþmekte yani ülseratif kolitli bir baðýrsaða daha kolay yerleþmekte ve nekrotik mukozal döküntülerin içerisinde daha kolay barýnabilmektedir. Bu yüzden bazý vakalarda amebik koliti ülseratif kolitli bir baðýrsaktan atmak malesef kolay olmamaktadýr. Buna kronik invaziv amebiyazis, invaziv amibik kolit adlarý da verilmektedir.
Kronik invaziv amebiyazisin klasik tedavisi oral metronizol tedavisi eðer hasta bunu tolere edemiyorsa ÝV olarak yine metronizol 10 gün full dozda tedavi almasý ardýndan ,intraluminal amebisitleri almasý þeklindedir. Bunlar paramomisin, diodoquinol olmaktadýr. Ülkemizde bunlar eczanelerde bulunmamakta ve yurdýþýdan getirilmesi gerekmektedir. Ülseratif kolit ve amebik kolit birlikteliðinde steroid kullanýlmasý sakýncalýdýr. Steroid amibin vücuda yayýlmasýna amebik diseminasyona neden olmakta ve hastanýn amebik diseminasyondan kaybedilmesine sebep olabilmektedir.
Dikkat edilecek bir nokta ise entemoeba histolitika ve entemoeba dispar dediðimiz amipler birbirine çok benzemektedir. Bunlardan entemoeba histolitika esas patojen ve tedavi edilmesi gereken amip iken entemoeba dispar ise tedavi edilmesine gerek olmayan bir amiptir. Dolayýsýyla vakanýn gerçekte hangi amipe sahip olduðunu anlamak önemlidir. Bunun için sadece dýþký örneðinde amip kistlerine bakýlmasý deðil dýþkýda entomeoba histolitika amip antijenin ve kanda entomeoba histolitika antikorlarýnýn bakýlmasý önem arzetmektedir. Ayrýca dýþký mikroskopisinde trofozi içinde yutulmuþ eritrosit görülmesi de E. histolitika lehinedir.
Yanlýþlýkla patojen olmayan bir amip yani entemoeba dispar varkan steroid tedavisinden kaçýnýlabilir, yada tam tersi hastadaki amip gerçekte entemoeba histolitika olup korkmadan steroid verilebilir. Bu takdirde de amebik biseminasyona baðlý hasta kaybedilebilir.
Kiþiler tecrübelerimle (Doç. Dr. Yusuf AKCAN); kronik invaziv amebik vakalarýnda steroidden kaçýnmak zorunda olduðumuzda ve hastalar olaðan metranidazol ve luminal antiamebisitlerle cevap vermediðinde hastayý kolektomiye vermeden önce yerine ÝV sklosporin+metronizol kombinasyonun denenmesi hasta ile tartýþýlmalýdýr. Bu tedaviyi 3 vakamda baþarý ile uyguladým. IV siklosporinin in vitro olarak amipleri öldürme etkisi vardýr. Bu etki nedeni ile siklodpoin bir immun süpresif olmasýna raðmen faydalý olabilmiþtir. Bu 3 vakada hasta kolektomiden kurtuldu. Bu bilgi Hepatogastroenteroloji Kongresinde kongre bildirisi þeklinde sunulmuþtur. Bu bilgi klasikleþmiþ bir bilgi olmadýðýndan fayda –zarar (siklosporinin böbrek toksisitesi ve teorik immunsüresyon etkisi nedeni ile amibik disseminasyon?) oraný göz önüne alýnarak ve hasta onayý alýnarak kullanýlmaldýr.
Ülserafif kolitde cerrahi endikasyonlar nelerdir?
Son 40 yýlda ülseratif kolit cerrahisi, endikasyonlarý oldukça deðiþmiþtir. Medikal tedavinin geliþmesi ile akut toksik megakolon ve karsinom geliþme insidansý daha da düþmüþtür.Giderek cerrahiler sadece dirençli hastalýklara ve ilaç tedavisi alýnýrken displazi geliþtiði durumlara uygulanýr olmuþtur. Cerrahiye baðlý morbidite ve mortalite giderek zaman içerisinde düþmüþtür. Ülseratif kolit cerrahilerinde acil müdahale, albümin seviyesinin düþüklüðü ver erkek cinsiyet olmasý cerrahi sonrasý prognozda olumsuz faktörlerdir.
Akut fulminan vakalarýn %85’i 1 yýl içerisinde kolon cerrahisine gitmek zorunda kalmaktadýr. Tüm ülseratif kolit vakalarýnýn ancak %10 ve %20’si bu gruba girmektedir. Hafif ve orta þiddetteki ülseratif kolit vakalarýnýn gidiþatýný tahmin etmek biraz zordur. 25 yýl sonunda toplamda %30 vaka cerrahiye gitmekte ve kolektomi yapýlmaktadýr.
Acil fulminan vakalar dýþýnda elektif kolektomi endikasyonlarý ise þunlardýr:
- 6 ile 9 aylýk bir takip sonunda steroidleri azaltamamak ve steroidlerden kurtulamamak
- Tedaviye raðmen hayat kalitesinin oldukça düþmesi (sürekli aþýrý halsizlik, günde 6 dan fazla dýþkýlama ve bunun düþmemesi)
- Anemi
- Displazi veya kanser odaðýnýn geliþmesi kolektomi için mutlak endikasyonlardýr.
Ülserafif kolitde cerrahi metodlar ve özellikleri nelerdir?
Ülseratif kolit tedavisinde ne gibi cerrahi metodlar kullanýlýr.
- Total proktokolektomi ve ileostomi
- Total proktokolektomi koch pouchla beraber olan (bu metoda kontinent ileostomide denir)
- Total proktokolektomi ileal pouch anal anastomoz ile beraber olan (IPAA)
- Kolektomi ileorektal anastomoz ile beraber
Bunlardan en çok kullanýlan IPAA’dýr. Bir çok hasta bu yöntemi tercih etmektedir. Diðer yöntemlere göre daha çok tercih edilmesinin nedeni IPAA’da anal anastomoz yapýldýðý içindir. Yani kiþi dýþkýsýný yine makatdan olaðan yerinden yapmaktadýr. Burada ayrýca ince baðýrsaklar ileal pouch – bir nevi kese veya torba- oluþturuluyor, bu pouch ucunda anal bölgeye baðlanýyor ve kiþi normal anüsünden dýþkýlama yapýyor. Bu sayede karnýnda bir kolostomi yani dýþarý açýk aðzý olan torbadan dýþarýdan dýþkýyý temizleme zorluðunu yaþamýyor.
IPAA’nýn endike olmadýðý (gerekmediði) veya kontraendike (uygun olmadýðý) durumlar mevcuttur. Yaþlý hastalar, ilerlemiþ rektal kanserler, daha önce anal sfinkterden cerrahi veya baþka sebepten zarar görmüþ kiþiler bunlar kýsmi olarak kontraendikedir. Chorn hastalýðýnda da ise IPAA önerilmez.
IPAA tekniði zaman içerisinde giderek geliþmiþtir. Önceleri geçici ileostomi açýlarak anal anastomoz korunmaya çalýþýlýrken günümüzde tek kerelik ameliyatlarda bitirilmektedir.
IPAA ameliyatlarýnýn riskleri ve beklenen gidiþatý nasýldýr.
Bu ameliyatlar eðer elektif þartlarda(acil olmayan durumlarda) yapýlarsa ameliyata baðlý ölüm oraný % 1’in altýndadýr. Majör kanamalar ve batýn içi iltihap oldukça nadirdir. Uzun vadede ileal pouch anal anastomozun fonksiyone olarak kullanýlabilmesi baþarýsý %85-90’lardadýr. Hasta memnuniyeti oldukça yüksektir. Bu hastalar diðer ülseratif kolitli hastalara ameliyatý memnuniyetlerinden dolayý önermektedir.
SF-36 ile yapýlan hayat kalitesi ölçümlerinde bu ameliyattan sonra kiþilerin hayat kalitelerinin normal olduðu görülmektedir. Hastalarýn %85 dýþký kontrollerini yapabilmektedir. IPAA hastalarýnýn genelde günde 6 kez dýþkýlama yaptýklarý görülmektedir.
Operasyonla ilgili hastalarýn bilmesi gereken yada tartýþýlmasý gereken komplikasyonlar þunlardýr.
Erkeklerde retrograd ejekülasyon (meninin mesane içerisine geri kaçmasý), iktidarsýzlýk, ereksiyonun saðlanamamasý, bayanlarda aðrýlý cinsel iliþki gibi bu bölgeye yapýlan ameliyattan dolayý riskler sözkonusu olabilmektedir. Bazý son çalýþmalarda bu ameliyatý geçiren bayanlarýn kendi yaþtaþlarýna göre hamile kalma ihtimali biraz daha düþmektedir. Ancak bu hastalar için tüp bebek gibi diðer ek üreme metodlarý kullanýlabilecektir. IPAA hastalarýnda uzun dönemdeki en önemli komplikasyon poþittir (ileal pouch’un iltihaplanmasýdýr). Ýleal poþit yakýnmalarý; sýk dýþkýlama, sýkýþarak acilen dýþkýlamaya çýkma, dýþký kaçýrma, kanama ve halsizlik olabilmektedir. Uzun dönem takiplerde IPAA hastalarýnýn %50’si en az bir kez pouchit ataðý geçirmektedir. Pouchitin altta yatan sebebi çokludur. Bir tanesi bakteriyal aþýrý çoðalma sayýlabilir.
Poþit tedavisinde metronidazol ve siprofloksasin gibi antibiyotiklerin kullanýmý ile hýzlýca düzelebilenler olabilmektedir ancak bazý hastalar kronik seyir göstermektedir. Bunlarda probiyotik kullanýmý son zamanlarda daha baþarýlý sonuçlar vermektedir. Diðer tedaviler ise topikal antienflamatuar ajanlar, yað asitleri ve sistemik kortikosteroidlerdir. Ancak bunlarda baþarý ve etklinlik biraz daha düþüktür. IPAA’da %28 vakada ince barsak obstruksiyonu ve %14 vakada klinik dehidratasyon (vücudun susuz kalmasý) görülebilmektedir.