Genel Bilgiler

HTML clipboard

ÜLSERATÝF KOLÝTTE CERRAHÝ TEDAVÝ

Son 40 yýlda ülseratif kolit cerrahisi, endikasyonlarý oldukça deðiþmiþtir. Medikal tedavinin geliþmesi ile akut toksik megakolon ve karsinom geliþme insidansý daha da düþmüþtür.Giderek cerrahiler sadece dirençli hastalýklara ve ilaç tedavisi alýnýrken displazi geliþtiði durumlara uygulanýr olmuþtur. Cerrahiye baðlý morbidite ve mortalite giderek zaman içerisinde düþmüþtür. Ülseratif kolit cerrahilerinde acil müdahale, albümin seviyesinin düþüklüðü ver erkek cinsiyet olmasý cerrahi sonrasý prognozda olumsuz faktörlerdir.

Akut fulminan vakalarýn %85’i 1 yýl içerisinde kolon  cerrahisine gitmek zorunda kalmaktadýr. Tüm ülseratif kolit vakalarýnýn ancak  %10 ve %20’si bu gruba girmektedir. Hafif ve orta  þiddetteki ülseratif kolit vakalarýnýn gidiþatýný tahmin etmek biraz zordur. 25 yýl sonunda toplamda %30 vaka cerrahiye gitmekte ve kolektomi yapýlmaktadýr.

Acil fulminan vakalar dýþýnda elektif kolektomi endikasyonlarý ise þunlardýr:

• 6 ile 9 aylýk bir takip sonunda steroidleri azaltamamak ve steroidlerden kurtulamamak
• Tedaviye raðmen hayat kalitesinin oldukça düþmesi (sürekli aþýrý halsizlik, günde 6 dan fazla dýþkýlama ve bunun düþmemesi)
• Anemi
• Displazi veya kanser odaðýnýn geliþmesi kolektomi için mutlak endikasyonlardýr.

Ülseratif kolit tedavisinde ne gibi cerrahi metodlar kullanýlýr.

• Total proktokolektomi ve ileostomi
• Total proktokolektomi koch pouchla beraber olan (bu metoda kontinent ileostomide denir)
• Total proktokolektomi ileal pouch anal anastomoz ile beraber olan (IPAA)
• Kolektomi ileorektal anastomoz ile beraber

Bunlardan en çok kullanýlan IPAA’dýr. Bir çok hasta bu yöntemi tercih etmektedir. Diðer yöntemlere göre daha çok tercih edilmesinin nedeni IPAA’da anal anastomoz yapýldýðý içindir. Yani kiþi dýþkýsýný yine makatdan olaðan yerinden yapmaktadýr. Burada ayrýca ince baðýrsaklar ileal pouch – bir nevi kese veya torba-  oluþturuluyor, bu pouch ucunda anal bölgeye baðlanýyor ve kiþi normal  anüsünden dýþkýlama yapýyor. Bu sayede karnýnda bir kolostomi yani dýþarý açýk aðzý olan torbadan dýþarýdan dýþkýyý temizleme zorluðunu yaþamýyor.

IPAA’nýn endike olmadýðý (gerekmediði) veya kontraendike (uygun olmadýðý) durumlar mevcuttur. Yaþlý hastalar, ilerlemiþ rektal kanserler, daha önce anal sfinkterden cerrahi veya baþka sebepten zarar görmüþ kiþiler bunlar kýsmi olarak kontraendikedir. Chorn hastalýðýnda da  ise IPAA önerilmez.

IPAA tekniði zaman içerisinde giderek geliþmiþtir. Önceleri geçici ileostomi açýlarak anal anastomoz korunmaya çalýþýlýrken günümüzde tek kerelik ameliyatlarda bitirilmektedir.

IPAA ameliyatlarýnýn riskleri ve beklenen gidiþatý nasýldýr.

Bu ameliyatlar eðer elektif þartlarda(acil olmayan durumlarda) yapýlarsa ameliyata baðlý ölüm oraný % 1’in altýndadýr. Majör kanamalar ve batýn içi iltihap oldukça nadirdir. Uzun vadede ileal pouch anal anastomozun fonksiyone olarak kullanýlabilmesi baþarýsý %85-90’lardadýr.  Hasta memnuniyeti oldukça yüksektir. Bu hastalar diðer ülseratif kolitli hastalara ameliyatý memnuniyetlerinden dolayý önermektedir.

SF-36 ile yapýlan hayat kalitesi ölçümlerinde bu ameliyattan sonra kiþilerin hayat kalitelerinin normal olduðu görülmektedir. Hastalarýn %85 dýþký kontrollerini yapabilmektedir. IPAA hastalarýnýn genelde günde 6 kez dýþkýlama yaptýklarý görülmektedir.

Operasyonla ilgili hastalarýn bilmesi gereken yada tartýþýlmasý gereken komplikasyonlar þunlardýr.

Erkeklerde retrograd ejekülasyon (meninin mesane içerisine geri kaçmasý), iktidarsýzlýk, ereksiyonun saðlanamamasý, bayanlarda aðrýlý cinsel iliþki gibi bu bölgeye yapýlan ameliyattan dolayý riskler sözkonusu olabilmektedir. Bazý son çalýþmalarda bu ameliyatý geçiren bayanlarýn kendi yaþtaþlarýna göre hamile kalma ihtimali biraz daha düþmektedir. Ancak bu hastalar için tüp bebek gibi diðer ek üreme metodlarý kullanýlabilecektir. IPAA hastalarýnda uzun dönemdeki en önemli komplikasyon poþittir (ileal pouch’un iltihaplanmasýdýr). Ýleal poþit yakýnmalarý; sýk dýþkýlama, sýkýþarak acilen dýþkýlamaya çýkma, dýþký kaçýrma, kanama ve halsizlik olabilmektedir. Uzun dönem takiplerde IPAA hastalarýnýn %50’si en az bir kez pouchit ataðý geçirmektedir. Pouchitin altta yatan sebebi çokludur. Bir tanesi bakteriyal aþýrý çoðalma sayýlabilir.

Poþit tedavisinde metronidazol ve siprofloksasin gibi antibiyotiklerin kullanýmý ile hýzlýca düzelebilenler olabilmektedir ancak bazý hastalar kronik seyir göstermektedir. Bunlarda probiyotik kullanýmý son zamanlarda daha baþarýlý sonuçlar vermektedir. Diðer tedaviler ise topikal antienflamatuar ajanlar, yað asitleri ve sistemik kortikosteroidlerdir. Ancak bunlarda baþarý ve etklinlik biraz daha düþüktür. IPAA’da %28 vakada ince barsak obstruksiyonu ve %14 vakada klinik dehidratasyon (vücudun susuz kalmasý) görülebilmektedir.