Genel Bilgiler

MENAPOZDA HORMON TEDAVÝSÝ  /  GENEL BÝLGÝLER

Týp bilimindeki geliþmeler menapoz hastasýnýn karþýlaþtýðý problemlerin büyük bir kýsmýnýn estrojen eksikliðine baðlý olduðunu ortaya çýkarmýþtýr.

Menopoz tedavisinde de temel prensip kadýnda eksik olan hormonlarýn dýþarýdan karþýlanmasýdýr. Bu þekilde menopozdaki hormon tedavisi aslýnda bir "eksik olaný yerine koyma (replasman)" tedavisidir.

Menopozda hormon tedavisi ilk olarak 1960’lý yýllardan itibaren kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Ýlk baþlarda eksik olan estrojen hormonu tek baþýna verilmiþtir.  Ancak günümüzde; yüksek dozda estrojenin diðer bir kadýnlýk hormonu olan progesteronla birlikte verilmemesinin beraberinde çeþitli riskleri getirdiði ortaya çýkmýþ ve bu aþamadan sonra estrojenin dozunun azaltýlmasý ve beraberinde progesteron hormonunun verilmesiyle bu riskler ortadan kaldýrýlmýþtýr.

Bu þekilde hormon tedavisi protokolü uygulanan kadýnlarda menopoz þikayetlerinin ve kemik erimesi problemlerinin daha az görüldüðü tespit edilmiþtir.

Hormon Replasman Tedavisinin (HRT’nin) Yararlarý Nelerdir?




Menopoz çaðýndaki bir kadýn için HRT’nin pek çok faydalý etkileri mevcuttur.

 

Tüm bu yararlarý özetlemek gerekirse;

Estrojen tedavisi etkisini en hýzlý þekilde sýcak basmalarýnda gösterir. Menopoz sýcak basma þikayeti olan hastalarýn %75’inde düzelme saðlar.

HRT uyku bozukluklarýný düzeltir.

Menopoz döneminde ortaya çýkan anksiyete (sýkýntý), depresyon (içe dönüklük) ve hafýza bozukluklarý gibi sorunlarda da etkilidir.

Alt ürogenital sistemdeki olumsuz deðiþiklikleri önlemek amacýyla bu dönemde kullanýlan lokal veya sistemik estrojen; vaginal kuruluk, iliþkide aðrý hissi gibi atrofik vaginadan kaynaklanan problemleri ortadan kaldýrýr.

Alt idrar yollarýnda menopoz sonucu geliþen sýk idrara çýkma (pollaküri), zor idrara çýkma (disüri) ve idrar kaçýrma gibi þikayetlerde düzelme saðlar.

Estrojen eksikliði sonucu ciltte incelme ve kýrýþýklar artmaktadýr. Ciltte kuruma, incelme, saçlarda kuruma ve týrnak kýrýlmalarý gibi þikayetler menopozla birlikte ortaya çýkmaktadýr.  Estrojen tedavisi ile bu þikayetler geriler.

HRT ile osteoporozun durdurulduðu ve bazý olgularda da tedavi edildiði iyi bilinmektedir.

40 yaþlarýnda yaklaþýk olarak her yýl kemik kitlesinin % 0.5’ini kaybedilirken menopozla birlikte bu kayýp %3-4’lere çýkmaktadýr. 
Bu kayýp kemik metabolizmasýnda rol oynayan estrojenin eksikliðinden kaynaklanmaktadýr.

Menopozla beraber baþlanan HRT ile kemik kaybý azaltýlmaktadýr. HRT alan kadýnlarda kemik kaybý sonucu olan kalça kýrýklarý % 50 daha az görülmektedir. 


Hormon Tedavileri ile Kalp, Beyin Hastalýklarý ve Meme Kanseri Ýliþkisi
Menopoz öncesi yaþlarda kadýnlarda kalp krizi ve damar sertliði (ateroskleroz) gibi kardiovasküler hastalýklar oldukça nadirken menapozla birlikte artar.

60 yaþýndan sonra bir kadýnýn kalp krizine yakalanma riski ayný yaþlardaki bir erkekle neredeyse aynýdýr. 

Menepoz öncesinde kalp hastalýklarý riskleri kadýnlarda erkeklere göre az iken menopoza giriþ ile birlikte artmasý 2000’ li yýllar öncesinde estrojen hormonu eksikliðine baðlanmaktaydý ve kadýnlara kalp hastalýklardan korunmak amacýyla estrojen hormonu tedavisi uygulanmaktaydý.

Ancak 2002 yýlýnda yapýlan WHI çalýþmasý sýrasýnda menopoz döneminde estrojen tedavisi alan kadýnlarýn kalp hastalýklarýndan korunmadýðý, bilakis kalp ve damar hastalýklarýnýn arttýðý izlendi. Bu nedenle günümüzde artýk menapoz dönemindeki kadýnlara kalp hastalýklarýndan korunma amaçlý (prolaktik) estrojen tedavileri verilmemektedir.

Yine ayný çalýþmada menopoz döneminde kullanýlan östrojen tedavilerinin kadýnlarda serebrovaskuler olay (inme, felç) riskini arttýrdýðý gösterilmiþtir.

W.H.I çalýþmasýnýn belki de en göze çarpan sonuçlarýndan bir tanesi de menopozda 5 yýl süreyle estrojen kullanýmý ile normalde 10.000 kadýnýn 30’unda görülen meme kanserleri olasýlýðýnýn 10.000 ’de 39 ’a çýkartmasýdýr.

Klasik yaklaþým, adet kesilmesinden hemen sonra veya cerrahi menopoza giren hastalara ameliyatlarýndan 10-15 gün sonra Hormon Replasman Tedavisine (HRT) baþlanmasýdýr.

Ancak bir çok kadýnda menopoz öncesi dönemde henüz adet görüyorken sýcak basmalarý ve terleme baþlamýþtýr. Bu gün iyi biliyoruz ki estrojen eksikliðine baðlý vucut deðiþiklikleri özellikle kemik erimesi son adeti görmeden 1-2 yýl önce baþlamaktadýr. Bu nedenle menopozlu yýllara yaklaþmýþ gecikmeli adet gören ve sýcak basmasý gibi yakýnmalarý olan kadýnlara HRT adet kesilmesinden önce de baþlanabilir.

Premenopoz yýllarýnda doðum kontrol hapý kullanan kadýnlarda menopoz tedavisine geçme zamaný da önemlidir. Çünkü doðum kontrol haplarý da estrojen ve progesteron içerse de hormon dozu menopozlu yýllara göre fazladýr. Bu ilaçlar kullanýldýðý sürece adetler düzenli olarak görülecek ve menopoza girilse de fark edilmeyecektir.

Bununla birlikte tam olarak menopoza girmemiþ bir kadýnda menopoz hormon tedavisinin gebelikten koruyucu etkisi yoktur. Bu nedenle 40’lý yýllarý aþmýþ olan ve doðum kontrol hapý kullanan kadýnlarýn yýlda bir kez hormon ölçümü yaptýrarak menopoza girip girmedikleri öðrenmelidirler.

Menopoza girildiði hormon testleri ile gösterilen kadýnlarda doðum kontrol haplarý kesilerek çok daha düþük dozda hormon içeren HRT baþlanmalýdýr.

Menopozda HRT amacý ile kullanýlan ilaçlar doðum kontrol haplarýna oranla yaklaþýk olarak dörtte bir oranýnda hormon içerirler.
Hiç tedavi almamýþ ve menopoza yýllar önce girmiþ olan bir kadýnda da HRT (Hormon Replasman Tedavisi) baþlanabilir.

Hormon tedavisine baþlamadan önce hangi tetkikler yapýlmalýdýr?

Aslýnda Hormon tedavisine baþlamadan önce yapýlan tetkiklerin bir çoðu, bu yaþ grubu içindeki kadýnýn risk altýnda olduðu hastalýklarý taramak amacýyla yapýlmaktadýr.

Tedavi öncesi tüm hastalarýn ayrýntýlý bir anamnezleri (týbbi öykü) alýnarak; þeker hastalýklarý, hipertansiyon gibi sistemik rahatsýzlýklarý, kanser öyküleri, ailedeki kanser öyküleri, daha önce HRT alýp almadýklarý, kullandýðý ilaçlarýn olup olmadýðý açýlarýndan detaylýca sorgulanýr.

Daha sonra olabilecek gizli veya aþikar bir hastalýðý ortaya koymak için genel bir sistemik muayeneye geçilir. Bu fizik muayenenin içersinde;

Boy kilo ölçümü
Tansiyon ölçümü
Akciðer ve kalp muayenesi
Karýn muayenesi yeralýr.

Sistemik muayeneyi takiben hasta jinekolojik muayene ve deðerlendirmeye alýnarak üreme organlarýna ait herhangi bir patoloji varsa saptanmaya çalýþýlýr.
Jinekolojik muayenede ilk önce Vulva, vagina ve serviks olasý patolojiler açýsýndan incelenir. Bu arada rahim aðzý (serviks) kanserinin tarama testi olan servikal "Pap smear testi" için örnek alýnýp patoloji laboratuarýna gönderilir.

Rahim ve yumurtalýða ait herhangi bir tümör muayene sýrasýnda saptanabilse de yapýlan transvaginal ultrason (vajen içi ultrasonu) ile kesin netlikte ortaya konur.

Transvaginal ultrason ile uterusun (rahimin) kas tabakasý deðerlendirilir, buradan geliþen myomlar varsa saptanýr. Ayrýca rahim kanserinde ultrason bulgusu olarak "endometrium" denilen rahim iç zarýnda kalýnlaþma olur. Bu nedenle endometrium kalýnlýðý ölçülerek rahim kanseri taramasý yapýlýr.

Endometrium kalýnlaþmýþ þekilde gözleniyorsa buradan yapýlacak bir biyopsi (parça alýmý) ile patolojik yönden deðerlendirilir.

Yumurtalýklar da yine transvaginal ultrasonla net bir þekilde deðerlendirilir. Yumurtalýða ait kist tümör gibi patolojiler rahatlýkla tespit edilir.

Kadýn üreme organlarýnýn muayenesinden sonra "meme muayenesi" de yapýlarak muayene bitirilir. Daha sonra hastadan çeþitli laboratuar ve görüntüleme tetkikleri istenir. Bunlar:

• Tam kan sayýmý
• Tam idrar tetkiki
• Sedimantasyon
• Lipid profili (total kolesterol, trigliserid, HDL, LDL)
• Açlýk kan þekeri
• Karaciðer fonksiyon testleri (SGOT SGPT)
• Böbrek fonksiyon testleri (BUN, Kreatinin, Ürik asid)
• Kemik markerlarý (Kalsiyum, Fosfat, ALP, Osteokalsin)
• Gaitada gizli kan
• Kemik Mineral Dansitometrisi (KMD)
• Ýki taraflý mamografi ve meme ultrason tetkikidir.

Hormon tedavisi özellikle kimlere uygulanmalýdýr?

Günümüzde menopoz patofizyolojisinin daha iyi anlaþýlmasý ile birlikte menopozda estrojen ve progesteron hormonu kullaným alanlarýný geniþletilmiþtir.

Sýcak basmalarý ve terleme þikayeti olanlarda
Ruhsal deðiþimler, anksiyete (sinirlilik), irritabilite, hafýza zayýflýðý ve konsantrasyon güçlüðü çekenlerde
Alt ürogenital yollarda atrofiye baðlý, vaginal kuruluk, cinsel iliþkide aðrý, idrar yolu problemi olan kadýnlarda
Libido kaybý (cinsel isteksizlik) þikayeti olan kadýnlarda
Cilt incelmesine baðlý þikayetleri olanlarda
Osteoporos riski veya problemi olanlarda menopoz döneminde hormon tedavisine baþlamak uygun olacaktýr.

Bütün bu durumlarýn dýþýnda hiç bir yakýnma olmasa da menopoza girmiþ olan bir kadýna hormon tedavisi baþlanabilir.

HRT Kimler Ýçin Uygun Deðildir?

Bazý durumlarda ise HRT kullanýmý sakýncalýdýr:
• Nedeni saptanmamýþ vaginal kanamalar
• Aktif karaciðer veya böbrek hastalýðý olanlar
• Akut derin ven trombozu, kalp hastalýðý ve tromboembolik hastalýk öyküleri olanlar
• Meme kanseri öykülüler
• Rahim kanseri geçirmiþler
• Endometriozis rahatsýzlýðý öyküsü bulunanlar
• Hipertrigliseridemi hastalýklarý olanlarda HRT uygun deðildir.

Kadýnda bulunan bazý durum ve hastalýklar ise HRT kullanýmýný engellememektedir. Bunlar;
Migren, sigara kullanýmý, obesite, hipertansiyon ve Alzheimer hastalýðý olanlardýr.

Hormon tedavisi kullanma yöntemleri nelerdir?

Hormon tedavisi (HRT) bir çok farklý þekilde uygulanabilmektedir. Hastada yöntemi kullanmaya baþlamadan önce bazý sorular cevaplanmalýdýr.

Kiþinin uterusu (rahmi) var mý? Yani daha önceden bir operasyonla rahmi alýnmýþ mý?
Seçilecek ilacýn içeriðinde bulunan hormonlar kiþide yan etki yapabilir mi? Yani mide, barsak, karaciðer veya böbrek rahatsýzlýklarý var mý?
Kiþi tedavi ile bir süre daha adet kanamasý (çekilme kanamasý) görmek istiyor mu? Yoksa artýk adet görmekten sýkýlmýþ ve adetsiz bir þekilde mi yaþamak istiyor?

Hormon replasman tedavileri;
Oral (aðýzdan)
Transdermal (cilde yapýþtýrýlan flasterler þeklinde)
Transvaginal (hazne içi) yollarla uygulanabilir.

ORAL (Aðýzdan alýnan) HRT

Aðýzdan kullanýlan menopoz ilaçlarda, kadýnýn ihtiyacý olan hormonlar tablet içersinde ve barsaklardan emilecek þekilde düzenlenmiþtir.

HRT’de kullanýlan ilaçlar estrojen (E2), Progesteron (P) hormonunu içerir. Bu hormon deriveleri HRT tedavisinde tek baþlarýna veya birbirleri ile kombine olarak kullanýlýrlar.

Menopoz etkilerini önlemek için kullanýlan esas hormon estrojendir. Ancak progesteron ilave edilmeden kullanýlan estrojen rahim üzerinde kanser yapýcý etki gösterebilir. Bu nedenle rahimi alýnmamýþ menopoz hastalarýnda estrojenin kanserojenik etkisini önlemek için progesteron hormonu da tedaviye eklenir.

Daha önce rahim operasyonu (histerektomi) ile rahimi alýnmýþ kiþilerde ise progesteron hormonu ilavesine gerek yoktur. Aðýzdan veya yapýþtýrma þeklinde yalnýzca estrojen hormonu yeterlidir.

Oral (aðýzdan) tedavilerde hormonlar sürekli veya kesintili olarak verilmektedir. HRT alan kadýnda bir adet siklusu (dönemi) 30 gün olarak kabul edilir.

Henüz tam olarak menopoza girmemiþ kadýnlarda vücutta bir miktar daha estrojen salgýlandýðý için 21 günlük (siklik) ilaçlar da kullanýlabilir. Bu ilaçlarda 21 günün sonunda ayný doðum kontrol haplarýnda olduðu gibi 7 gün ara verilir ve bu arada adet kanamasý olur.

Rahmi alýnmamýþ hastalarda aðýzdan kullanýlan ilaçlar genelde E2 (estrojen)+P (progesteron) þeklindedir. Estrojene progesteron ilavesi iki þekilde olabilir:

Siklik HRT
Devamlý kombine tedavi (sürekli HRT)

SÝKLÝK (Aralýklý) HRT

Siklik hormon replasman tedavisinde estrojen 30 veya 21 gün süresince devamlý olarak alýnýrken progesteron tedaviye son 10-12 gün boyunca eklenir. Bu þekilde menopoz öncesi hormonal düzeyler aynen taklit edilir. Bu tedavi metodunda hastalar düzenli olarak adet kanamasý görürler.

Siklik HRT metodu genel olarak menopozun ilk yýllarýnda olan kadýnlar için uygundur. Bu ilk dönemlerde kadýnlar genellikle adet kanamasý görmek istemektedirler. Bu tedavi metodunda da doðal siklus taklit edildiði için doðal siklus adetlerine benzer yakýnmalar olabilir. Örneðin adet öncesi gerginlik hissi, memelerde hassasiyet gibi þikayetler olabilir.

Siklik HRT uygulanmasý düþünülen hedef kitle halen adet görmek isteyen ve menopozla yeni tanýþmýþ olan kadýnlardýr. Bu kadýnlar bu þekilde bir süre daha düzenli olarak yaþamlarýnýn bir bölümünde adet görmeye devam ederler.

DEVAMLI KOMBÝNE TEDAVÝ (Sürekli HRT)

Devamlý kombine tedavi protokolünde ise estrojen ve progesteron her gün ayný dozlarda alýnýr. Bu yöntemde kadýn ihtiyacý olan hormonu alýrken adet kanamasý görmez. Çünkü her gün alýnan progesteron endometriumun (rahim iç zarýnýn) kalýnlaþmasýný ve dolayýsýyla kanamayý engeller.

Devamlý kombine tedavi, postmenopozdaki dönemde ileriki yýllarda istenen tedavi þeklidir. Çünkü bu yýllarda adet görmek tedirginlik yaratabilir ve bu dönemdeki kadýn adet görmeyi tercih etmez.

Ancak devamlý kombine tedavinin baþlangýcýnda (özellikle ilk 3 ay) düzensiz lekelenme tarzýnda adet kanamalarý olabilmektedir.

TRANSDERMAL HRT (Cilt Flasterleri)

Bu yöntemde hormon emdirilmiþ flasterler cilde belirli aralýklarla yapýþtýrýlýr. Bu flasterden her gün belirli miktar hormon kana geçmekte ve bu þekilde hormon ihtiyacý karþýlanmaktadýr.

Avantajý kullaným kolaylýðý nedeni ile tercih sebebi olmasýyken, dezavantajý ise ciltte allerjik reaksiyon yapabilmesidir.

Uterusu (Rahimi) ameliyatla alýnmýþ ve trigliseridi yüksek olan hastalarda kullanýmý idealdir.

TRANSVAJÝNAL HRT

Estrojen eksikliðine baðlý "urogenital atrofi" þikayeti olan kadýnlar için uygun bir yöntemdir. Emilen dozun ayarlanamamasý nedeni ile uzun süreli kullanýmý önerilmez.

Transvajinal HRT lokal olarak (vajen içine) fitil, jel ve krem formlarýnda kullanýlabilir. Ýdrar problemleri, vajinal kuruluk ve çatlamalar ile cinsel iliþkide aðrýlarý gidermede oldukça etkindirler.

Hormon tedavisi kullanýmý sýrasýnda dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?

Ýlaçlar düzenli olarak kullanýlmalý doktor kontrolü dýþýnda baþlanmamalý ve býrakýlmamalýdýr.
Ýlaç kullanýmý sýrasýnda düzenli olarak doktor ziyaretleri yapýlmalýdýr. Kontroller baþlangýçta 3. ve 6. ayda, daha sonra ise yýllýk takipler þeklinde olmalýdýr.
Düzenli meme muayenesinin yapýlmasý þüpheli bir durumda doktora baþvurulmalýdýr.
Düzenli olarak mamografi çektirilmelidir.
Düzensiz vaginal kanamalarda doktora baþvurulmalýdýr.

HRT ne kadar kullanýlmalýdýr?

Hormon tedavisi (HRT) kýsa süreli menopoz þikayetlerini önlemek amacý ile kullanýlýyorsa 2-3 yýl süreyle kullanýlýr ve doz azaltýlarak kesilir. Ancak menopoza baðlý kardiovasküler hastalýk riski ve kemik erimesi riskleri ilaç býrakýlýnca devam edilecektir.

Günümüzdeki yaklaþým ise en azýndan 65 yaþýna kadar doktor kontrolü altýnda hormon replasman tedavisinin kullanýlmasýnýn faydalý olacaðýdýr.

Hormon Tedavisinin (HRT) Olasý Yan Etkileri

Memelerde irileþme ve dolgunluk hissi: Hormon tedavisinin baþlangýcýnda alýnan hormonun memeyi de etkilemesine baðlý olarak memelerde hafif bir gerginlik hissi olmasý normaldir ve bu durum zamanla azalacaktýr.

Düzensiz vaginal kanama: Alýnan hormon ilacýnýn türüne baðlý olarak düzenli veya düzensiz kanama olabilir. Üç aylýk tedaviden sonra düzensiz kanama þikayeti büyük ölçüde ortadan kalkar.

Mide þikayetleri: Her gün alýnan ilaçlar bazý kadýnlarda mide yanmasý gibi þikayetlere neden olabilir.

Kan basýncýnýn yükselmesi: Çok nadir de olsa hormon replasman tedavisi kan basýncýný yükseltebilir. Ancak genel olarak ilaçlarýn tansiyonu düþürücü etkisi vardýr.

Þiddetli baþ aðrýlarý: Bazý hastalarda þiddetli baþ aðrýlarýna neden olabilir. Bu gibi durumlarda ilaç kesilebilir.

Safra kesesi hastalýðý: Hormon tedavisi içindeki estrojen safra kesesindeki taþýn büyümesini hýzlandýrýr. Ancak yeni taþ oluþumuna neden olmaz. Bu nedenle safra kesesi taþý olanlarda HRT baþlamak sakýnca yaratabilir.

Hormon tedavisi kanser yapar mý?

Hormon tedavisi ile en çok yapýlan spekülasyon ilaçlarýn kanser yaptýðý iddiasýdýr. Bu iddia doðal olarak hormon tedavisinin uzun süre kullanýlmamasýna da neden olmaktadýr.

Hormon tedavisinin kanser yapýp yapmadýðý konusunda yapýlan çalýþmalarý özetleyecek olursak, Hormon Replasman Tedavisinin (HRT’nin);

Yumurtalýk kanserleri ile iliþkisi yoktur.

Rahim kanseri riskini arttýrmaz. Çünkü hormon tedavisi için alýnan ilaçlarýn içersine progesteron hormonu konmaktadýr. Progesteron rahim kanserini önleyici etkidedir.

Hormon tedavisi ile meme kanseri riskinde bir miktar artýþ olabileceði düþünülmektedir. Ancak bu etki yukarýda belirtildiði üzere 5 veya daha uzun bir zaman diliminde kullanýmý ile ortaya çýkmaktadýr.

Yapýlan çalýþmalar sonucunda hormon tedavisi ile yeni bir meme kanseri oluþturulmadýðý ancak gizli durumdaki çok küçük boyutlardaki meme kanserinin erken dönemde açýða çýkmasýna neden olduðu ortaya konmuþtur.

Gizli durumdaki meme kanserinin erkenden ortaya çýkmasý da aslýnda istenilen bir durumdur. Böylelikle yýllarca gizli kalarak vücuda iyice yayýlacak kanser dokusunun erkenden tanýnmasý mümkün olacaktýr.

KAYNAK:HERA KADIN SAÐLIK MERKEZÝ