Genel Bilgiler

Periton, karýn içindeki organlarý ve karýn duvarýný incecik bir zar tarzýnda örten dokudur.

Peritonda oluþan hasarlar (operasyonlar, travma vb.), geçirilen iç organ enfeksiyonlarý (appendisit, genital enfeksiyonlar gibi) ve endometriyozis, yapýþýklýklara (adezyonlara) neden olabilir.

Yapýþýklýklar da yumurtalarýn kanallara ulaþmasýný ya da kanal içinden rahime doðru ilerlemesini engelleyebilir.

Üreme çaðýndaki kadýnlarda oldukça sýk karþýlaþýlan "endometriyozis" rahim içini döþeyen dokunun (endometriyum) baþka bir bölgede (ör. yumurtalýklar, karýn içi gibi) bulunmasý halidir.

Bu durumda adet kanamasý sýrasýnda bu dokudan da kanama olduðundan þiddetli aðrý (dismenore) oluþabilir. Ayrýca bu kanamanýn verdiði hasara baðlý olarak cinsel temas sýrasýnda ve deðiþik zamanlarda kasýk aðrýsý geliþebilir.

ENDOMETRÝOZÝS

Endometriozis nedir?
Rahim içerisinde yer alan; her ay gebeliðe ev sahipliði yapacak þekilde hazýrlanan ve gebelik olmadýðý zaman, yeterli hormon desteðinden yoksun kalmasý nedeniyle menstruasyon kanamasý halinde dökülen özel hücre tabakasý "endometrium" olarak adlandýrýlýr.

Bu hücre tabakasý vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadýr.

Bu hücrelerin vücutta rahim dýþýnda baþka bir alanda yer almasý "endometriozis" hastalýðý olarak tanýmlanmaktadýr.

Bu durum en sýk olarak yumurtalýklarda, rahim arkasý boþlukta (Douglas boþluðu), vajen ile barsaðýn son bölümü arasýnda, barsaklarýn yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan baðlarýn ve mesanenin üzerinde, veya karýn zarý yüzeylerinde gözlenmektedir.

Endometriosis odaklarý, hormonlarýn bir adet dönemi boyunca neden olduðu deðiþimleri aynen yaþar ve adet döneminde bu hücrelerde de kanama ve dökülme olur. Karýn iç boþluðunda kanamayý sýnýrlamaya yönelik iltihabi savunma hücreleri, endometriozis odaklarýný kuþatýr. Bu bölgede iltihabi cevabýn neden olduðu bir süreç baþlar. Ýyileþme sýrasýnda çevre dokulara yapýþýklýklar oluþur ve her adet döneminde bu durum tekrarlanarak devam eder.

Endometriyozis tüplerde yumurtanýn taþýnmasýndan yumurtlama fonksiyonun bozulmasýna, döllenen embrionun rahim içine yuvalanmasýndaki bozukluklara kadar pek çok etkilerle kýsýrlýk oluþturabilir. Kadýnlarda kýsýrlýk haricinde; iliþkinin sancýlý olmasý (disparuni), sancýlý adet görme (dismenore) ve kronik kasýk aðrýsý (pelvik aðrý) sebebidir.

Ayrýca endometriotik odaklar yumurtalýk (over) içerisinde yer aldýðýnda, her ay hormonlarýn etkisi ile rahim iç zarýna benzer þekilde kanamaya neden olduklarýndan, "endometrioma" adý verilen yumurtalýk kistlerine neden olmaktadýr.

Endometriozis herkeste farklý derecede hastalýk yapar. Kimi durumda neredeyse kanserden ayrýlamayacak derecede genital organlara, alt karýn boþluðuna ve komþu organlara (barsak, idrar kesesi gibi) zarar verebilir. Bazen sadece hafif bir kistik hastalýk veya minik odaklar þeklinde görülebilir. Kimde nasýl bir tablo yaratacaðý önceden kestirilemez.

Çok þiddetli ve yaygýn endometrioziste þiddetli belirtiler olmayabileceði gibi, çok hafif hastalýk durumunda þikayetler ciddi ve dayanýlmaz olabilir.

Endometriozis tahmin edilenden daha sýk gözlenen bir rahatsýzlýktýr.

Tüm kadýnlarýn %3-5’inde, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde ise %40’a varan oranlarda endometriozis varlýðý saptanmaktadýr.

Endometriozisin bilinen bir genetik bir kökene sahip olmadýðý bilinmekle birlikte ailesel yatkýnlýk gösteren bir hastalýk olmasý dikkat çekicidir.

Endometriosis Neden Oluþur?
Endometriosis hastalýðýna hangi faktörlerin sebep olduðu bilinmemektedir. Nedeni açýklamaya yönelik çeþitli teoriler öne sürülmektedir.

En fazla kabul gören görüþ; genetik olarak yatkýnlýðý bulunan kadýnlarda, karýn içerisinde yer alan belirli yüzeylerde veya dokularda hücrelerin yapýsal deðiþikliðe uðramasý, endometrium dokusunun menstruasyon sýrasýnda tüpler vasýtasý ile karýn boþluðuna geçmesinin bu deðiþimi kolaylaþtýrmasý ile yeni endometriozis odaklarýnýn oluþmasý teorisidir.

Ayrýca immünolojik kökenli olarak kiþinin baðýþýklýk sisteminin zayýf olmasýnýn da endometriosise neden olabileceði ifade edilmektedir.
Teþhis Nasýl Konulmaktadýr?
Kadýnda endometriozis þüphesi yaratan en önemli þikayetler aðrýlý menstruasyon (dismenore), cinsel iliþkide aðrý (disparuni) ve infertilite þikayetleridir.

Özellikle menstruasyonun baþladýðý yaþlardan daha sonra ortaya çýkan ve artan þiddeti zaman içerisinde artan adet aðrýlarý endometriozis konusunda uyarýcýdýr.

Muayene ile endometriozisin tanýmlanmasý oldukça zordur. Vajen ile rektum arasýndaki dokuda yer alan odaklarýn saptanmasý þiddetli bir endometriozis varlýðýný düþündürür.

Yapýlan ultrason incelemeleri ile de endometriosis tanýsý konulamaz. Bu þekilde yalnýzca endometriosusa baðlý olarak geliþmiþ over kisti olan endometrioma (çikolata kistleri) görülebilir.

Endometrioziste kesin taný ancak laparoskopi ile direkt olarak görülerek konulmaktadýr.

Endometrioma (Çikulata kistleri)
Çikulata kistleri, rahimin içini döþeyen "endometrium" adý verilen zar tabakasýnýn yumurtalýklarda bulunmasý ve her adet döneminde kanayarak kistleþmesi sonucunda oluþur.

Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pýhtýlaþýp eriyerek, çikolata rengi ve kývamýnda bir sývý halini alýr. Bu nedenle bu kistler "çikolata kisti" olarak anýlmaktadýr.

Çukulata kistleri "endometriosis" denilen bir rahatsýzlýk ile beraber olup genelde etrafa yapýþýklýklar gösterir. Çikulata kistlerinin görülmesi endometriozisin þiddetli olduðunu gösterir.

Ultrasonografide yumurtalýk içerisinde yer alan yoðun granüllü kistik kitlelerin görülmesi ile tanýsý konulabilir.

Teþhis Nasýl Konulmaktadýr?
Kadýnda endometriozis þüphesi yaratan en önemli þikayetler aðrýlý menstruasyon (dismenore), cinsel iliþkide aðrý (disparuni) ve infertilite þikayetleridir.

Özellikle menstruasyonun baþladýðý yaþlardan daha sonra ortaya çýkan ve artan þiddeti zaman içerisinde artan adet aðrýlarý endometriozis konusunda uyarýcýdýr.

Muayene ile endometriozisin tanýmlanmasý oldukça zordur. Vajen ile rektum arasýndaki dokuda yer alan odaklarýn saptanmasý þiddetli bir endometriozis varlýðýný düþündürür.

Yapýlan ultrason incelemeleri ile de endometriosis tanýsý konulamaz. Bu þekilde yalnýzca endometriosusa baðlý olarak geliþmiþ over kisti olan endometrioma (çikolata kistleri) görülebilir.

Endometrioziste kesin taný ancak laparoskopi ile direkt olarak görülerek konulmaktadýr.

Endometrioma (Çikulata kistleri)
Çikulata kistleri, rahimin içini döþeyen "endometrium" adý verilen zar tabakasýnýn yumurtalýklarda bulunmasý ve her adet döneminde kanayarak kistleþmesi sonucunda oluþur.

Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pýhtýlaþýp eriyerek, çikolata rengi ve kývamýnda bir sývý halini alýr. Bu nedenle bu kistler "çikolata kisti" olarak anýlmaktadýr.

Çukulata kistleri "endometriosis" denilen bir rahatsýzlýk ile beraber olup genelde etrafa yapýþýklýklar gösterir. Çikulata kistlerinin görülmesi endometriozisin þiddetli olduðunu gösterir.

Ultrasonografide yumurtalýk içerisinde yer alan yoðun granüllü kistik kitlelerin görülmesi ile tanýsý konulabilir.

Tedavi
Endometrioma’larýn tedavisi cerrahi operasyonla kistlerin çýkartýlmasýdýr. Bu cerrahi operasyonlar için genelde laparoskopi yöntemleri kullanýlmaktadýr.


Yandaki resimde operasyonla
çýkarýlmýþ bir çukulata kistini
görmektesiniz.

Çukulata kisti çýkartýlan hastalarýn %50’si 6 ay içinde tedaviye gerek
kalmadan hamile kalmaktadýr.
4 cm’den küçük kistler ise beklenip izlenebilir veya bir takým ilaç tedavileri denenebilir.

Endometriosis Ýnfertilite Ýliþkisi
Þiddetli endometriozis varlýðýnda, üreme organlarý arasýndaki anatomik iliþkinin bozulmasý ve yapýþýklýklar nedeni ile tüplerde meydana gelen týkanýklýklarýn infertiliteye yol açtýðý þüphe götürmez.

Minimal veya orta derecede endometriozisin ne oranda ve ne þekilde infertiliteye yol açtýðý ise tartýþma konusudur. Mutlak olan gerçek, endometriozis infertiliteye çok sýk olarak eþlik ettiðidir.

Ancak genellikle bir arada görülen bu iki tablo arasýndaki sebep-sonuç iliþkisini kurmak kolay olmamaktadýr. Ýnfertilite sebebiyle yapýlan laparoskopilerin %21-48’inde endometriozis varlýðý gözlenirken, infertilite dýþýnda baþka bir sebeple (tüplerin baðlanmasý gibi) yapýlan laparoskopilerde bu oranýn %1.3-5 olduðu dikkati çekmektedir.

Diðer bir ilginç bilgi ise, þiddetli erkek faktör infertilitesi nedeniyle donör (baþka bir verici) sperm kullanýlarak yapýlan aþýlama tedavilerinde, endometriozise sahip kadýnlarda gebelik þansýnýn belirgin oranda düþük olduðudur.

Endometriosus’ da Cerrahi Tedavi
Hastalýðýn ciddiyeti kadýnýn infertilite öyküsü, gebe kalma isteði, yaþý cerrahi tedavinin biçimini ve aðýrlýðýný belirler. Ne yazýk ki, kadýnýn rahminin bile çýkarýlmasý % 30 hastada aðrýnýn kalkmasýný saðlayamaz.

Tüp-yumurtalýk iliþkisinin bozulduðu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, ancak tekrarlayan giriþimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir.

Laparoskopi ile gerçekleþtirilen en sýk cerrahi iþlemler; yumurtalýk-tüp-rahimi çevreleyen yapýþýklýklarýn kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian kistlerin çýkarýlmasý, lezyonlarýn yakýlmasý, koterizasyon ya da vaporizasyonudur.

Laparoskopi ile rahimi arkadan asan "uterosakral sinirin yakýlmasý ve kesilmesi (LUNA)" iþlemi, aðrýyý özellikle adetler sýrasýnda görülen þiddetli aðrýyý gidermede oldukça faydalýdýr ve bu tür þikayetlerde % 85 oranýnda iyileþme saðlanabilmektedir.

Çok daha þiddetli aðrýlarda ise "presakral nörektomi" dediðimiz iþlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir.

Yumurtalýktaki endometriomalar mutlaka zarýyla soyularak çýkartýlmalýdýr. Aksi taktirde çok kýsa süre içerisinde kistin tekrarladýðý görülecektir. Kist duvarýnýn tamamen çýkarýlamadýðý durumlarda kalan kist kapsülü argon ýþýný, CO2 laser ya da elektrik enerjisi ile tahrip edilmelidir.
Endometriosus’ da Týbbi Tedavi
Týbbi tedavide amaç yumurtlamayý baskýlamak, adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalýðý geriletmektir. Bu amaçla doðum kontrol haplarý veya "GnRH analoðu" olarak adlandýrýlan ve yalancý menopoz hali yaratan ilaçlar (Danazol, Lucrin, Synarel, Zoladex, Decapeptyl, Suprefact) kullanýlmaktadýr.

Tedavide GnRH analoglarý yaný sýra " danazol" isimli ilaç uzun zamandýr kullanýlmaktadýr.

Maalesef hem GnRH analoglarý hem de Danazol kesildikten sonra odaklar yeniden alevlenmekte ve þikayetler yeniden artmaktadýr. O yüzden bu ilaçlar ancak belli durumlarda uygulanabilmektedirler.

Sonuçta infertilite tedavisi baþlanacaklarda, öncelikle endometriosis tedavisinin uygulanýp uygulanmayacaðý veya cerrahi tedaviden sonra oluþan anatominin ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyonu (IUI, aþýlama) için uygun olup olmadýðý, dýþ gebelik riski gibi sorular tartýþýlýp bir karara varýlýr.

Hastanýn fertilite potansiyeli tekrar deðerlendirilmeli ve tedavi "kiþiye özgü" hale getirilmelidir.

Endometriosisde tedavi basamaklarý:
1. Bekleyip gebeliðin oluþup oluþmadýðýný görmek.(Ekspektan yaklaþým)
2. Cerrahi (Operatif) Laparoskopi
3. Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon (aþýlama).
4. In Vitro Fertilizasyon (tüp bebek).

Çocuk istemi olmayan endometriozis olgularýnda en iyi korunma yöntemi doðum kontrol hapýdýr. Çünkü doðum kontrol haplarý endometriotik odaklarý baskýlayarak özellikle þiddetli kasýk aðrýsý ve dismenore (sancýlý adet görme) þikayetleri olan kiþiler üzerinde tedavi edicidir.

KAYNAK:HERA KADIN SAÐLIK MERKEZÝ