x
Genel Bilgiler
x
x
x
x
x
Plasenta, anne rahmindeki bebeðin geliþimi için bebeðe göbek baðý ile baðlanan, bebeðin eþ kýsmý olup bebeðin geliþimi için son derece önemli bir organdýr.
Bebeðin rahim içinde saðlýklý bir þekilde geliþimi için eþ kýsmýnýn da saðlýklý bir iþlev görmesi son derece önemlidir.
Normalde bebeðin doðumu sonrasýnda plasenta görevini tamamlayarak yerleþmiþ olduðu yerden kendisini býrakarak vücut dýþýna atýlýr. Buna “doðumun üçüncü evresi” denilmektedir. Plasentanýn uterus (rahim) duvarýndan ayrýlarak atýlmasý sonrasýnda rahim kasý kasýlarak içinde açýk olan kan damarlarýný kapatýr ve bu þekilde kanamanýn durmasý saðlanýr.
Ablasyo plasenta (plasental dekolman), bebeðin eþ kýsmýnýn doðumdan önce rahim duvarýndan ayrýlmasý durumu olup hem anne hem de bebek için hayatý tehtid eden önemli bir gebelik komplikasyonudur.
SINIFLANDIRMA
Plasental dekolman kanamanýn þekline ve ayrýlan plasentanýn oranýna göre sýnýflandýrýlmaktadýr.
Dýþarýya kanama (aþikar kanama):
Rahim içindeki kanama dýþarýya drene olabilmektedir. Bu durumda
hamilede hissedilen aðrý hafif veya yoðun bir þekilde olabilir.
Gizli kanama: Kanama
plasenta ile rahim duvarý arasýnda kaldýðýndan dýþarýya kan akamaz ve
içeride hapsolur (retroplasental hematom). Bu durumda genellikle çok
yoðun rahim kasýlmalarý ve bunun sonucunda hastada hissedilen aþýrý
aðrý þikayeti vardýr. Bu durum aþikar kanamadan çok daha ciddi sonuçlar
doðurabilmektedir.
Gizli kanama sonucunda gebede kanama profili bozukluðu, yaygýn damar içi pýhtýlaþma ve pýhtýlaþma faktörlerinin azlýðý ile karakterize ölümcül bir komplikasyon olan “Dissemine intravaskuler koagulasyon (DÝC)” geliþebilir. Rahim kasýnýn sürekli kasýlmasý sonucunda “uterin tetani” geliþir ve rahim içindeki bebeðin ölümü dakikalarla sýnýrlýdýr.
NEDENLER
Abrubtio placentaya yol açan mekanizmalar tam olarak bilinmemesine raðmen olayýn plasentayý besleyen kan damarlarýndaki problemlerden kaynaklandýðý düþünülmektedir.
Plasentanýn kan desteði deðiþik nedenlerden dolayý azalýnca rahim içindeki “desidua” dokusundaki nekroz (ölüm) sonrasýnda küçük damarlar çatlar ve kanama baþlar. Rahmin içi dolu olduðu için kanamayý kesmek üzere kasýlamaz ve bu þekilde kanama daha da artar. Plasenta arkasýnda oluþan basýnç ayrýlmayý daha da hýzlandýrýr.
Plasental ayrýlma plasentanýn kenarýndaysa kan süzülerek vajinadan dýþarý akar. Ortada ise kan, plasenta ile rahim arasýnda sýkýþýr. Yüksek basýnç altýdaki kan amniyon zarýný geçerek amniyon sývýsýna karýþabilir. Benzer þekilde rahim kas tabakasý içinde de ilerleyebilir (Couvulaire uterus).
Gebeliðe ait desidua dokusu yüksek oranda pýhtýlaþma faktörleri içerdiðinden kan hemen pýhtýlaþýr ancak daha sonra ortama gelen bazý maddelerin etkisi ile pýhtý çözülür. Bu durum devam ettiðinde anneyi ölümle tehtid eden bir çeþit damar içi pýhtýlaþma bozukluðu olan “Dic tablosu” ortaya çýkar.
Dekolman doðum eylemi baþlamadan da görülebileceði gibi düzenli rahim kasýlmalarý baþladýktan sonra yani doðum eylemi sýrasýnda da ortaya çýkabilir.
DEKOLMAN PLASENTA RÝSK FAKTÖRLERÝ
Plasental dekolmanýn kesin nedenleri bilinmemektedir. Bununla birlikte bazý risk faktörleri tanýmlanmýþtýr.
Hipertansiyon (en önemli ve en sýk risk faktörüdür)
Preeklampsi (gebelik toksemisi, gebelik zehirlenmesi)
Önceki gebeliklerde dekolman varlýðý (bu durumun tekrarlama olasýlýðý %10-17’dir)
Amnion suyun erken gelmesi (EMR, erken membran rüptürü)
Anne yaþýnýn 35’in üzerinde olmasý
Rahim anomalileri
Myom’lar (rahimde ur)
Diabetes mellitus (þeker hastalýðý)
Karýn bölgesine travmalar (darbeler)
Sigara kullanýmý (sigara, rahim içindeki damar yapýsýný zedelemektedir)
Alkol ve uyuþturucu madde baðýmlýlýðý (özellikle kokain)
Çoðul gebelikler (özellikle doðum sýrasýnda ilk bebek doðduktan hemen sonra ikinci bebeðin suyunun gelmesi ile dekolman geliþebilir)
Amniyon sývýsýnýn fazla olmasý (polihidramnios)
Kordon baðýnýn normalden kýsa olmasý
Dekolmanýn kimde, ne zaman, ne þekilde ve nasýl ortaya çýkacaðý önceden kestirilemez ve önceden anlamak için herhangi bir test yoktur. Bu nedenle düzenli gebelik takipleri þarttýr.
Bebek üzerine en büyük etki de yine bebeðe giden kan miktarýnýn azalmasýna baðlýdýr. Plasentanýn erken ayrýlmasý sonucunda bebeðe giden kan ve oksijen miktarýnýn azalmasý ise annedeki kanama nedeni ile kan hacminin azalmasý (hipovolemi) ve rahimin kasýlma yeteneðinin azalmasý ile iliþkilidir.
Bebeðe giden kan miktarýnýn düþmesi sonucunda bebeðin damarlarýnda dolaþan kan bebeðin özellikle beyin, böbrek üstü bezleri ve kalp gibi hayati organlara yönlenmesine sebep olur. Ancak ilerleyen zamanlarda bebeðin hemodinamik dengesinin bozulmasý ile bebekte ani bir “sýkýntý hali (fetal distres)” dakikalar içinde gerçekleþecektir. Bu durumdaki bebeðin acilen doðurtulmasý gereklidir, çünkü geç kalýnmasý rahim içindeki bebeðin ölümü ile sonuçlanabilir.
Ancak diðer taraftan günü gelmeden doðurtulan bebeklerde erken doðuma baðlý prematurite problemlerin de gerçekleþme olasýlýðý oldukça yüksektir.
BELÝRTÝLER
Abruptio placentanýn temel bulgusu gebeliðin herhangi bir döneminde ortaya çýkan ani aðrý ve rahim kasýlmalarýdýr. Aðrý klasik olarak “býçak saplanýr tarzda” dýr ve doðum sancýlarýndan farklý olarak gidip gelme þeklinde deðil süreklidir.
Aðrý ile beraber kanama da görülebilir. Kanama az veya çok yoðun bir þekilde olabilir.
TANI
Gebeliðin 20. haftasýndan sonra karýn bölgesinde ortaya çýkan ani ve þiddetli aðrý varlýðýnda abruptio plasenta düþünülmelidir. Vajinal kanamanýn olmasý ve bebeðin kalp seslerinin dinlenildiðinde düþüþlerin olmasý (fetal distres) tanýyý güçlendirmektedir.
Kesin taný muayene ve ultrasonik deðerlendirme ile konur. Bazý durumlarda ultrasonda plasenta arkasýna yerleþmiþ kan pýhtýlarýný (hematoma) görmek mümkün olmayabilir.
Gebenin muayenesinde rahimin sürekli tahta gibi sert olmasý ve hiç gevþememesi tipik bir bulgusudur. Bu sert rahim elle dokunmaya karþý da oldukça hassas ve aðrýlýdýr.
Tanýsý gecikmiþ durumlarda annenin kan basýncýnýn düþmesine baðlý “þok bulgularý” geliþmektedir; yani annede damar içi kan hacminin azalmasý ile birlikte soðuk soðuk terleme, halsizlik, baygýnlýk, çarpýntý ve ölüm hissi oluþmaktadýr.
ÝZLEM ve TEDAVÝ
Ablasyo plasenta varlýðý kesin olarak teþhis edildiðinde öncelikle anne adayýnýn genel durumu deðerlendirilir; tansiyon, nabýz, idrar çýkýþý ve solunumu kaydedilir, damar yolu açýlarak sývý desteði saðlanýr. Kan bankasý ve hasta yakýnlarý ile görüþülerek kullanýlacak olasý kan ve kan ürünleri hasta adýna ayýrtýlýr.
Dekolman plasenta durumunda tek ve en etkili tedavi seçeneði bir an önce doðumun baþlatýlmasýdýr. Ancak bebeðin gebelik haftasý küçükse anneye verilen bir takým steroid ilaçlar ile bebeðin akciðerlerinin geliþimi için bir süre beklenebilir.
Annenin durumunun trajik bir þekilde kötüye gitmesi, hemodinamik sürecin hýzlý bir þekilde bozulmasý, bebeðin kalp atýmlarýnýn NST tetkikinde düþmesi durumunda ise acil doðum kaçýnýlmazdýr.
Doðum yöntemi olarak rahim aðzýnda açýklýk varsa suni sancý ile normal doðum denenebilirken, bebeðin bir an önce doðurtulmasý kesin olarak gerekliyse acil sezaryen tercih edilmelidir.
Bebeðin rahim içinde ölü olmasý durumunda (intrauterin exitus) da öncelikle normal doðum düþünülmelidir. Ancak bu durumda bile bazen sezaryen ameliyatý zorunluluðu oluþabilir.
Dekolman plasenta sonrasý annede çýkan þok veya Dic gibi komplikasyonlar durumunda kan ve kan ürünleri ile kalp güçlendirici bir takým ilaçlar ile uygun þekilde tedavi edilmelidir. Solunum sýkýntýsý oluþursa oksijen desteði saðlanýr.
Özellikle aðýr þok ve DÝC geliþimi sonrasýnda annede ölüm riski (mortalite) de oldukça artmaktadýr.
KAYNAK:HERA KADIN SAÐLIK MERKEZÝ
Plasenta dekolmaný ile eþ anlamlý kelimeler; plasental dekolman, ablasyo plasenta, ablatio placentae, abruptio placenta, eþ kýsmýnýn önceden ayrýlmasý.
Hamileliðin 20. haftasýndan sonra plasentanýn bebeðin doðmasýndan önce rahim duvarýna yapýþýk olduðu yerden kýsmen (partial dekolman) veya tamamen (komplet dekolman) ayrýlmasýna “plasental dekolman” denir. Bu durum, her yüz gebeliðin birisinde görülmektedir.Plasenta, anne rahmindeki bebeðin geliþimi için bebeðe göbek baðý ile baðlanan, bebeðin eþ kýsmý olup bebeðin geliþimi için son derece önemli bir organdýr.
Bebeðin rahim içinde saðlýklý bir þekilde geliþimi için eþ kýsmýnýn da saðlýklý bir iþlev görmesi son derece önemlidir.
Normalde bebeðin doðumu sonrasýnda plasenta görevini tamamlayarak yerleþmiþ olduðu yerden kendisini býrakarak vücut dýþýna atýlýr. Buna “doðumun üçüncü evresi” denilmektedir. Plasentanýn uterus (rahim) duvarýndan ayrýlarak atýlmasý sonrasýnda rahim kasý kasýlarak içinde açýk olan kan damarlarýný kapatýr ve bu þekilde kanamanýn durmasý saðlanýr.
Ablasyo plasenta (plasental dekolman), bebeðin eþ kýsmýnýn doðumdan önce rahim duvarýndan ayrýlmasý durumu olup hem anne hem de bebek için hayatý tehtid eden önemli bir gebelik komplikasyonudur.
SINIFLANDIRMA
Plasental dekolman kanamanýn þekline ve ayrýlan plasentanýn oranýna göre sýnýflandýrýlmaktadýr.
Dýþarýya kanama (aþikar kanama):
Rahim içindeki kanama dýþarýya drene olabilmektedir. Bu durumda
hamilede hissedilen aðrý hafif veya yoðun bir þekilde olabilir. Gizli kanama: Kanama
plasenta ile rahim duvarý arasýnda kaldýðýndan dýþarýya kan akamaz ve
içeride hapsolur (retroplasental hematom). Bu durumda genellikle çok
yoðun rahim kasýlmalarý ve bunun sonucunda hastada hissedilen aþýrý
aðrý þikayeti vardýr. Bu durum aþikar kanamadan çok daha ciddi sonuçlar
doðurabilmektedir. Gizli kanama sonucunda gebede kanama profili bozukluðu, yaygýn damar içi pýhtýlaþma ve pýhtýlaþma faktörlerinin azlýðý ile karakterize ölümcül bir komplikasyon olan “Dissemine intravaskuler koagulasyon (DÝC)” geliþebilir. Rahim kasýnýn sürekli kasýlmasý sonucunda “uterin tetani” geliþir ve rahim içindeki bebeðin ölümü dakikalarla sýnýrlýdýr.
NEDENLER
Abrubtio placentaya yol açan mekanizmalar tam olarak bilinmemesine raðmen olayýn plasentayý besleyen kan damarlarýndaki problemlerden kaynaklandýðý düþünülmektedir.
Plasentanýn kan desteði deðiþik nedenlerden dolayý azalýnca rahim içindeki “desidua” dokusundaki nekroz (ölüm) sonrasýnda küçük damarlar çatlar ve kanama baþlar. Rahmin içi dolu olduðu için kanamayý kesmek üzere kasýlamaz ve bu þekilde kanama daha da artar. Plasenta arkasýnda oluþan basýnç ayrýlmayý daha da hýzlandýrýr.
Plasental ayrýlma plasentanýn kenarýndaysa kan süzülerek vajinadan dýþarý akar. Ortada ise kan, plasenta ile rahim arasýnda sýkýþýr. Yüksek basýnç altýdaki kan amniyon zarýný geçerek amniyon sývýsýna karýþabilir. Benzer þekilde rahim kas tabakasý içinde de ilerleyebilir (Couvulaire uterus).
Gebeliðe ait desidua dokusu yüksek oranda pýhtýlaþma faktörleri içerdiðinden kan hemen pýhtýlaþýr ancak daha sonra ortama gelen bazý maddelerin etkisi ile pýhtý çözülür. Bu durum devam ettiðinde anneyi ölümle tehtid eden bir çeþit damar içi pýhtýlaþma bozukluðu olan “Dic tablosu” ortaya çýkar.
Dekolman doðum eylemi baþlamadan da görülebileceði gibi düzenli rahim kasýlmalarý baþladýktan sonra yani doðum eylemi sýrasýnda da ortaya çýkabilir.
DEKOLMAN PLASENTA RÝSK FAKTÖRLERÝ
Plasental dekolmanýn kesin nedenleri bilinmemektedir. Bununla birlikte bazý risk faktörleri tanýmlanmýþtýr.
Hipertansiyon (en önemli ve en sýk risk faktörüdür) Preeklampsi (gebelik toksemisi, gebelik zehirlenmesi) Önceki gebeliklerde dekolman varlýðý (bu durumun tekrarlama olasýlýðý %10-17’dir) Amnion suyun erken gelmesi (EMR, erken membran rüptürü) Anne yaþýnýn 35’in üzerinde olmasý Rahim anomalileriMyom’lar (rahimde ur)
Diabetes mellitus (þeker hastalýðý)
Karýn bölgesine travmalar (darbeler)
Sigara kullanýmý (sigara, rahim içindeki damar yapýsýný zedelemektedir)
Alkol ve uyuþturucu madde baðýmlýlýðý (özellikle kokain)
Çoðul gebelikler (özellikle doðum sýrasýnda ilk bebek doðduktan hemen sonra ikinci bebeðin suyunun gelmesi ile dekolman geliþebilir)
Amniyon sývýsýnýn fazla olmasý (polihidramnios)
Kordon baðýnýn normalden kýsa olmasý
Dekolmanýn kimde, ne zaman, ne þekilde ve nasýl ortaya çýkacaðý önceden kestirilemez ve önceden anlamak için herhangi bir test yoktur. Bu nedenle düzenli gebelik takipleri þarttýr.
DEKOLMANIN ETKÝLERÝ
Gebe Üzerine Etkiler
Modern gebelik izlemleri ile dekolmana baðlý anne ölümleri (mortalite) oraný %1’den daha aþaðýlara indirilmiþtir.
Dekolmanýn
annede yaratacaðý en önemli komplikasyon “kanama”dýr. Problemler genel
olarak kanamaya baðlý þok ve DIC (disseminated intravascular
coagulation) nedeni ile geliþmektedir.
Son yýllarda
geliþtirilen kan ve kan ürünlerinin transfuzyonlarý ve uygun yoðun
bakým þartlarýnýn iyileþtirilmesi anne ölümlerindeki azalmalarýn sebebi
olarak görülmektedir.
Uzamýþ ve ani (abondan) kanama
durumlarýnda ise kanýn pýhtýlaþma sistemi bozulup DIC tablosu ortaya
çýktýðýnda durum daha da ciddileþir.
Yine, kanamanýn þiddetine
baðlý olarak hastada “akut böbrek yetmezliði”(ABY) geliþebilir. Ýdrar
çýkýþýnýn saatte 30 ml’nin altýnda olmasý böbrek hasarýnýn bir
göstergesidir.
Kanamaya baðlý olarak annede doðum sonrasý
“derin anemi”(kansýzlýk) görülebilir. Dekolmaný takiben doðum sonrasý
kan kaybý da normalden fazla olmaktadýr.
Couvelarie adý
verilen tabloda rahim kas dokusunun içi dahi kanla doludur ve bu
nedenle doðum sonrasýda yeteri kadar kasýlamaz (uterin atroni). Rahimin
yeterince kasýlamamasý da kanama miktarýnýn artmasýna neden olur.
Bebek üzerine en büyük etki de yine bebeðe giden kan miktarýnýn azalmasýna baðlýdýr. Plasentanýn erken ayrýlmasý sonucunda bebeðe giden kan ve oksijen miktarýnýn azalmasý ise annedeki kanama nedeni ile kan hacminin azalmasý (hipovolemi) ve rahimin kasýlma yeteneðinin azalmasý ile iliþkilidir.
Bebeðe giden kan miktarýnýn düþmesi sonucunda bebeðin damarlarýnda dolaþan kan bebeðin özellikle beyin, böbrek üstü bezleri ve kalp gibi hayati organlara yönlenmesine sebep olur. Ancak ilerleyen zamanlarda bebeðin hemodinamik dengesinin bozulmasý ile bebekte ani bir “sýkýntý hali (fetal distres)” dakikalar içinde gerçekleþecektir. Bu durumdaki bebeðin acilen doðurtulmasý gereklidir, çünkü geç kalýnmasý rahim içindeki bebeðin ölümü ile sonuçlanabilir.
Ancak diðer taraftan günü gelmeden doðurtulan bebeklerde erken doðuma baðlý prematurite problemlerin de gerçekleþme olasýlýðý oldukça yüksektir.
BELÝRTÝLER
Abruptio placentanýn temel bulgusu gebeliðin herhangi bir döneminde ortaya çýkan ani aðrý ve rahim kasýlmalarýdýr. Aðrý klasik olarak “býçak saplanýr tarzda” dýr ve doðum sancýlarýndan farklý olarak gidip gelme þeklinde deðil süreklidir.
Aðrý ile beraber kanama da görülebilir. Kanama az veya çok yoðun bir þekilde olabilir.
TANI
Gebeliðin 20. haftasýndan sonra karýn bölgesinde ortaya çýkan ani ve þiddetli aðrý varlýðýnda abruptio plasenta düþünülmelidir. Vajinal kanamanýn olmasý ve bebeðin kalp seslerinin dinlenildiðinde düþüþlerin olmasý (fetal distres) tanýyý güçlendirmektedir.
Kesin taný muayene ve ultrasonik deðerlendirme ile konur. Bazý durumlarda ultrasonda plasenta arkasýna yerleþmiþ kan pýhtýlarýný (hematoma) görmek mümkün olmayabilir.
Gebenin muayenesinde rahimin sürekli tahta gibi sert olmasý ve hiç gevþememesi tipik bir bulgusudur. Bu sert rahim elle dokunmaya karþý da oldukça hassas ve aðrýlýdýr.
Tanýsý gecikmiþ durumlarda annenin kan basýncýnýn düþmesine baðlý “þok bulgularý” geliþmektedir; yani annede damar içi kan hacminin azalmasý ile birlikte soðuk soðuk terleme, halsizlik, baygýnlýk, çarpýntý ve ölüm hissi oluþmaktadýr.
ÝZLEM ve TEDAVÝ
Ablasyo plasenta varlýðý kesin olarak teþhis edildiðinde öncelikle anne adayýnýn genel durumu deðerlendirilir; tansiyon, nabýz, idrar çýkýþý ve solunumu kaydedilir, damar yolu açýlarak sývý desteði saðlanýr. Kan bankasý ve hasta yakýnlarý ile görüþülerek kullanýlacak olasý kan ve kan ürünleri hasta adýna ayýrtýlýr.
Dekolman plasenta durumunda tek ve en etkili tedavi seçeneði bir an önce doðumun baþlatýlmasýdýr. Ancak bebeðin gebelik haftasý küçükse anneye verilen bir takým steroid ilaçlar ile bebeðin akciðerlerinin geliþimi için bir süre beklenebilir.
Annenin durumunun trajik bir þekilde kötüye gitmesi, hemodinamik sürecin hýzlý bir þekilde bozulmasý, bebeðin kalp atýmlarýnýn NST tetkikinde düþmesi durumunda ise acil doðum kaçýnýlmazdýr.
Doðum yöntemi olarak rahim aðzýnda açýklýk varsa suni sancý ile normal doðum denenebilirken, bebeðin bir an önce doðurtulmasý kesin olarak gerekliyse acil sezaryen tercih edilmelidir.
Bebeðin rahim içinde ölü olmasý durumunda (intrauterin exitus) da öncelikle normal doðum düþünülmelidir. Ancak bu durumda bile bazen sezaryen ameliyatý zorunluluðu oluþabilir.
Dekolman plasenta sonrasý annede çýkan þok veya Dic gibi komplikasyonlar durumunda kan ve kan ürünleri ile kalp güçlendirici bir takým ilaçlar ile uygun þekilde tedavi edilmelidir. Solunum sýkýntýsý oluþursa oksijen desteði saðlanýr.
Özellikle aðýr þok ve DÝC geliþimi sonrasýnda annede ölüm riski (mortalite) de oldukça artmaktadýr.
KAYNAK:HERA KADIN SAÐLIK MERKEZÝ