Genel Bilgiler

Günümüzde doðum ve gebeliklerde sýklýkla karþýmýza çýkan normalin üst sýnýrýndaki bu iri bebekler, pek çok komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu komplikasyonlarý en aza indirebilmek ancak iyi bir obstetrik izlem, muayene ve ultasonografik görüntüleme ile mümkün olabilmektedir.

Obstetrisyenin gebelik izlemi ve doðumdaki bilgi ve tecrübesi doðum travmalarýna baðlý geliþebilecek sekelleri önleyebilecektir.

Aþýrý fetal büyümede; LGA ( Large for Gestational Age) , gestasyonel yaþa göre 90. persantilin üzeri olarak tanýmlanmakta ve tüm gestasyonel yaþlar için uygun bir tanýmdýr.

Makrozomi ise (Yapýlan son kohort çalýþmalara ve ACOG’a göre) 4500 gr. üzeri doðan fetusleri kapsar, burada gestasyonel yaþ kayýt tutulur.

A.B.D ‘nde doðan bebeklerin %10’u 4000 gr’ýn, % 1.5’i 4500 gr’ýn üzerindedir.

Makrozomi (Ýri bebek) için risk faktörleri:

• Önceki gebeliklerde makrozomi öyküsü.
• Gebelik öncesi anne kilosu.
• Gebelikte kilo alýmý.
• Multiparite/ Grand multiparite.
• Annenin doðum kilosu.
• Annenin boyu.
• 50 gr yükleme testinin pozitifliði ( 100 gr OGTT normal olsa bile)
• Diabet veya gestasyonel diabet öyküsü (Maternal glukoz intoleransý olgularýnýn %40’ýnda makrozomi geliþir, Tüm toplumda glukoz intolerans oraný %1-3 arasýndadýr.)
• Surmatürasyon.
• Etnik yapý (Hispanik kökenli kadýnlar)
• Erkek fetus.
• Anne yaþýnýn 17’nin altýnda veya 35 yaþýnýn üzerinde olmasý.

PRENATAL TANI

Prenatal taný; obstetrik anamnez, klinik muayene ve ultrason yardýmýyla konulabilir.

Obstetrik anamnezde kiþinin diabet veya gestasyonel diabet öyküleri, önceki gebeliklerindeki doðum zorluklarý ve bebeklerin doðum kilolarý, gebe kiþinin kendisinin kaç kilo doðduðu, anne adayýnýn yaþý ve gestasyonel yaþ, gebelik öncesi kiþinin kilosu ve gebelikte kaç kilo aldýðý sorulacak sorular arasýnda olmalýdýr.

Klinik muayenede Leopold manevralarýyla abdominal palpasyon ve symphysis pubis- uterin fundus arasý mesafenin ölçülmesini içerir.
Leopold manevralarýyla palpasyon, ultrason deðerlendirmeleriyle fetal aðýrlýk tahminine eþit veya yaklaþýk öneme sahiptir
(Chauhan et all Aust N Z Obstet Gynaecol 1995, Babinszki Am J Obstet Gynaecol 1999).

Symphysis- fundus arasý mesafenin ölçümü ise kýsýtlý öneme sahiptir. Teorik olarak symphysisin üst kenarý ile fundus arasý mesafenin 40 cm nin üzerinde olmasýyla taný konulur. Ancak bu ölçümün leopold manevrasý ile kombine edilerek deðerlendirilmesi daha doðru olacaktýr.

Ultrason: Günümüzde pek çok ultrasonda üç parametreden yola çýkarak otomatik olarak tahmini fetal aðýrlýk hesaplanabilmektedir.

Ancak fetus makrozomik ise pek çok tahmini fetal aðýrlýk tesbitinde hatalar ortaya çýkmaktadýr. Örneðin; Headlock formülüyle 4500 gr üzerindeki fetuslerde yanýlma payý %13 iken non-makrozomiklerde bu oran yalnýzca %8’ler civarýndadýr.

Ultrasona baðlý teþhislerde sensitivite % 22-44, spesifite % 99 civarýnda olup bu deðerler yalnýzca leopold manevrasýna baðlý teþhislere oldukça yakýndýr.

1999 yýlýnda yapýlan bir çalýþmaya göre; fetal makrozominin teþhisinde en önemli sonografik ölçüm olarak AC> 35 cm olmasýnýn %90 olasýlýkla prediktif deðeri olduðu ileri sürülmüþtür (Allahyar J et all. Obstet Gynecol 1999).

1992 de Balouet ve ark. Sartorius kasý hizasýndan uyluktan cilt altý yað tabakasýný transvers kesitte ölçerek SGA’lý fetuslerin tahmini aðýrlýklarýný hesaplamakta kullanmýþlar, ancak henüz bu metod makrozomiler için henüz standardize edilmemiþtir.

Makrozomilerdeki komplikasyonlarý maternal (anneye ait) ve fetal (bebeðe ait) komplikasyonlar olarak ayýrýrsak;

MATERNAL KOMPLÝKASYONLAR (Anneye ait)
• Vaginal, perineal laserasyonlar ve hematomlar: Özellikle 3. ve 4. derecede deþürirler.
• Uterin atoni
• Sezaryen sýklýðýndaki artýþlar.

FETAL KOMPLÝKASYONLAR (Bebeðe ait)
• Omuz distozileri
• Fraktürler (klavikula ve humerus )
• Perinatal asfiksi, düþük 5. dakika APGAR skorlarý
• Mekonyum aspirasyonu.
• Brachial plexus yaralanmalarý. (Özellikle C5 veya C6 yaralanmasý sonucunda Erb-Duchenne paralizisi.)
• Yenidoðanýn metabolik komplikasyonlarý: hipoglisemi, hipokalsemi, hiperbilirubinemi ve polisitemi.

Omuz distozileri, makrozomilerdeki en önemli komplikasyonlardýr. 4500 gr’ýn üzerinde görülme riski %9.2 ile % 24 arasýnda belirtilmiþtir (Acker et all. Obstet Gynecol 1985, Menticoglu et all Obstet Gynaecol 1992).

Burada önemle belirtmekte fayda vardýr ki; omuz distozileri her ne kadar makrozomik bebeklerde görülse de normal doðum kilolularda da rastlanabilir. Omuz distozilerinin %50 si 4000 gr’ýn altýndaki bebeklerde görülür.

Doðum kilosundan baðýmsýz olarak diabetli annelerin bebekleri omuz distozisi, klavikula kýrýklarý ve brachial pleksus yaralanmalarý açýsýndan risk altýndadýrlar (Nesbitt et all. Am J Obstet Gynecol 1998).

Bu yüzden maternal diabetin önceden bilinmesi bile fetal morbiditeyi olumlu yönde etkilemektedir.

Maternal glukoz intoleransýna baðlý olarak makrozomik fetuslerin total vucüt yaðlarýnýn artmasý, omuz ve üst ekstremite çaplarýnýn büyümesi, üst ekstremite cilt katlantýlarýnýn artmasý ve HC/ AC oranlarýnýn azalmasý sonucunda oluþan" vucüt þeklindeki deformasyon" distozi sýklýðýný da arttýrmaktadýr (Mc Farland et all. J Matern Fetal Med 1998).

Omuz distozileri, yumuþak doku veya omuz çaplarýndaki artýþlar sonucunda pelvis içindeki fetusun ilerleyememesi sonucunda geliþir. Bu durumda ilk yapýlacak iþlem annenin uyluklarýnýn kendine doðru çekilerek fleksiyonudur ("McRoberts manevrasý").

Sonuç alýnamazsa; suprapubik basý uygulanmasý, posterior omuzun önce çýkarýlmasý, epizyonun rektuma kadar geniþletilmesi ve son çare olarakta klavikulalarýn kýrýlmasý sayýlabilir. Klavikulanýn makrozomik fetuslerde kýrýlmasý çok kolay olamayabilir.

Ayrýca "Wood manevrasý" da uygulanabilir. Bunun için sað el fetusun arka omuzunun arka kýsmýna yerleþtirilirilerek omuz 180 derece döndürülerek tutulmuþ olan ön omuz kurtarýlýr.

Baþýn tekrar uterus içine itilerek fleksiyon konumuna alýnmasýyla acil sezaryen uygulamasý ("Zavanelli manevrasý") ise günümüzde neredeyse terkedilmiþtir.

American College of Obstetrics and Gynecologists’ e göre omuz distozisinden þüphenilen fetuslerde aþaðýdaki basamaklar sýrayla uygulanmalýdýr (1991):

1. Yardým çaðýrýn: Bir asistan, anestezist ve pediatrist. Traksiyona baþlamadan önce mesaneyi boþaltýn.

2. Posteriore kadar uzayabilecek geniþ bir epizyotomi açýn.

3. Uygulamadaki kolaylýðý nedeniyle bir kiþi kafayý aþaðýya doðru traksiyona alýrken baþka bir asistan suprapubik basý uygulasýn.

4. McRoberts manevrasý için iki asistan tarafýndan hastanýn bacaklarý iyice abdomenine doðru çekilerek uyluk fleksiyona alýnýr. Bu þekilde büyük olasýlýkla bebeðin çýkmasý saðlanmýþ olur.

5. Wood’s screw manevrasý uygulanýr.

6. Posterior kol çýkartýlmaya çalýþýlýr, fakat tam ekstansiyondaysa bu iþlemi yapmak çok zor olacaktýr.

7. Tüm teknikler baþarýsýzlýða uðrarsa diðer manevralara geçilmelidir. Bunlar ön klavikula veya humerusun kýrýlmasý veya Zavanelli manevrasýdýr.

Distozilerin bir sonucu olarak geliþen perinatal asfiksilerin sonucunda solunum sýkýntýsýyla doðan bebekler daha sýklýkla yenidoðan bakým ünitelerine gereksinim duyarlar. Ancak makrozomik fetuslerin travay sýrasýnda kalp atým deðiþikliklerine rastlanmamýþtýr. Bu nedenle asýl problem doðum sýrasýnda bebeðin hipoksik kalmasýdýr.

Fraktürler , tüm doðumlarýn % 0.3-0.7 sinde görülmektedir. Makrozomide özellikle klavikula fraktürleri insidansý 10 kat artmaktadýr. Ama genelde iyileþme kalýcý bir sekel olmaksýzýn olabilmektedir.

Brachial pleksus yaralanmalarý ise bin vaginal doðumun 0.5-1.89’ unda gözlenir. 4500 gr üzerindeki bebeklerde 18-20 kat fazladýr. Tüm makrozomilerde görülme sýklýðý % 4-8 arasýndadýr. Omuz distozilerinin %10’unda brachial pleksus zedelenmeleri vardýr.
Brachial pleksus zedelenmelerinin % 80-90’ý bebek 1 yaþýna gelmeden iyileþir. Ancak 4500 gr üzerindeki bebeklerde persistan zedelenmeler oluþabilir.


MAKROZOMÝDE NE ZAMAN SEZARYEN GEREKLÝ?
Ýyi planlanmýþ araþtýrmalarýn henüz eksikliðinden dolayý klinik ve ultrason ile 5000 gr’ýn altýdaki fetuslerde cost-effektivitesinden dolayý öncelikle normal doðum denenmeli ve proflaktik sezaryenden kaçýnýlmalýdýr.

Proflaktik sezaryen operasyonu için cut-off deðer 5000 gr’ýn üstü olmalýdýr. Uygulanan sezaryenlerde kesi yeterince geniþ þekilde olmalýdýr. Tabi ki gebenin yaþý, gestasyonel yaþ, gravida- parite, tedavi gebeliði olup olmadýðý da düþünülerek karar gebe için kiþiselleþtirilmelidir.

Vaginal doðumlar sýrasýnda doðum indüksiyonu amacýyla dikkatli biçimde oksitosin uygulanýlmasý ise sezaryen riskini arttýrmaz, ancak fetus ve anne komplikasyonlarýný azaltýcý herhangi bir fayda da saðlamaz.

Makrozomik fetuslerin doðumunda doðumun ikinci evresini kýsaltmak amacýyla midpelvik forceps uygulamalarý omuz takýlmasý riskini arttýrýr. 4500 gr’ýn üstündeki fetuslere uygulanan midpelvik forcepsle omuz distozisi görülme sýklýðý %50 olarak saptanmýþtýr. Bu yüzden "midpelvik arrest" durumunda forceps aplikasyonu yerine acil sezaryen uygulanmalýdýr.
Özetlemek gerekirse makrozomik fetusler hakkýnda bildiklerimiz;
Fetal makrozomiyi halen kesin olarak teþhis etmek mümkün deðildir. Makrozomiden þüphenildiðinde ultrason ölçümlerinin Leopold manevralarýna göre bir üstünlüðü yoktur (A seviyesi kanýtlar).

Þüpheli fetal makrozomi, travayýn indüklenmesi için bir endikasyon oluþturmaz. Çünkü indüksiyon maternal ve fetal sonuçlarý olumlu yönde etkilemez.

Maternal diabetin olmadýðý ve 5000gr’a kadar olan tahmini aðýrlýklý fetuslerde vaginal doðum kontrendike deðildir.

Tahmini doðum aðýrlýðý 4500 gr’ýn üzerindeki fetuslerde ve uzamýþ ikinci evreli travaylarda sezaryen endikasyonu vardýr (B seviyesi kanýtlar).

Her ne kadar fetal makrozomi teþhisi kesin olmasa da maternal diabeti olmayan 5000 gr’ýn üzeri fetuslerle, maternal diabeti olan 4500 gr’ýn

KAYNAK:HERA KADIN SAÐLIK MERKEZÝ