Genel Bilgiler

TANIM
Plasenta previa , anne rahmindeki bebek (fetus) ile gebe arasýnda iliþkiyi saðlayan ve “bebeðin eþ kýsmý” olan plasentanýn, bebek ile doðum kanalýnýn arasýnda olmasý (yani doðum kanalýný kapamasý) durumudur.
Bu durumda plasenta, bebeðin önde gelen kýsmýndan daha aþaðýda yani serviks’in (rahim aðzýnýn) komþuluðundadýr.

Plasenta previa (Pl.previa); hamileliðin son dönemlerinde kanamaya neden olabilen, hem anne hem de bebeðin hayatýný tehlikeye atabilen riskli bir gebelik durumdur.

OLUÞUM MEKANÝZMASI
Kesin olarak plasenta previaya yol açan nedenler bilinmese de bazý risk faktörleri tanýmlanmýþtýr.

Pl. Previa oluþum mekanizmasýnda en sýklýkla “endometrium” denilen rahim iç zarýndaki hasarlar ve buradaki kan akýmýndaki problemler suçlanmaktadýr.

PL. PREVÝA RÝSK FAKTÖRLERÝ:
 Daha önceden rahim içine yapýlan ameliyatlar (sezeryen, myomektomi ve kürtajlar gibi)
 Birden fazla önceden doðum yapmýþ olma (multiparite)
 Myoma uteri varlýðý
 Anne adayýnýn yaþýnýn ileri olmasý (>35) (Bu oran anne yaþý ile birlikte artmaktadýr)
 Çoðul gebelik durumu
 Önceki gebeliklerde plasenta previa öyküsü
 Önceden düþük yapmýþ olma
 Sigara kullanýmý

Daha önceden plasenta previa geçirenlerde takip eden hamilelikte ayný durumun ortaya çýkma riski % 4-8’dir.
PLASENTA PREVÝANIN ÇEÞÝTLERÝ ve GÖRÜLME SIKLIÐI
Tüm gebeliklerin %0.5’inde plasenta previa görülebilmektedir.

Plasenta previa, plasenta ile serviks (alt segment) arasýndaki iliþkiye göre üç gruba ayrýlýr:
 Tam (total) plasenta previa (%20-45): Plasenta rahim aðzýný tamamen kapatmýþtýr.
 Kýsmi (parsiyel) plasenta previa (%30): Plasenta rahim aðzýnýn bir kýsmýný kapatmýþtýr.
 Marjinal plasenta previa (%25-50): Plasenta rahim aðzýna yakýndýr ama kapatmaz. Bazý gebeliklerde ise plasenta kenarý rahim alt segmentine yerleþmiþtir, ancak doðum kanalýný kapatmaz. Bu tür yerleþim gösteren plasentaya “alt segment yerleþimli plasenta” adý verilmektedir ve aslýnda bu durumun klinik olarak bir önemi bulunmamaktadýr. 

Gününü doldurmuþ gebeliklerde plasenta previaya binde 3-5 oranýnda rastlanýr.

Daha önceden sezaryen geçirmiþ olanlarda ise risk 1.5-5 kat artar ve geçirilmiþ sezaryen sayýsýna paralel olarak bu oran %10’a kadar çýkabilir.

Gebeliðin erken dönemlerinde ultrason incelemelerinde plasenta previaya daha sýk rastlanýr. Hamileliklerin %5-20’sinde ikinci trimesterda rutin yapýlan ikinci düzey detaylý ultrason incelemelerinde plasentanýn servikse yakýn olduðu saptanýr. Ancak hamileliðin ilerlemesi ile birlikte rahim büyüdükçe plasenta da yukarý doðru çekilir ve 2. trimesterda saptanan previa olgularýnýn %90’ý doðum aný geldiðinde normal yerleþimlidir.

Geç dönemlerde saptanan tam previa olgularýnda ise normale dönme olasýlýðý çok daha düþüktür.

BELÝRTÝLER
Plasenta previanýn en önemli belirtisi gebeliðin 20. haftasýndan sonra ortaya çýkan “aðrýsýz vajinal kanamalar”dýr. Kanamayla birlikte aðrýnýn olmamasý oldukça tipiktir.

Diðer yandan bazen plasenta previa doðum anýna kadar hiçbir belirti vermeyebilir. Bu durumda rahim kasýlmalarý ile birlikte plasenta kanamasýna baðlý olarak ani bir kan boþanmasý oluþabilecektir.

TEÞHÝS
Kesin teþhis ultrason deðerlendirmeleri ile konabilmektedir. 20. gebelik haftasýndan sonra aðrý olmaksýzýn bir kanama durumunda idrara sýkýþýk olarak ultrasonla incelenmesinde pl. previanýn teþhisi çok zor olmamaktadýr.

Burada unutulmamasý gereken diðer bir nokta ise 20. gebelik haftasýndan önce yapýlan ultrasonlardaki tüm plasentalar doðum kanalýný kaplayabilir. Bu nedenle bu gebelere 20. haftadan önce ultrasonla bakýlarak plasenta previa teþhisi konulmamalýdýr. Çünkü bu dönemden sonra rahimin büyümesine baðlý olarak plasenta üst kýsma doðru çýkýp doðum kanalýný açabilecektir.

RÝSKLER
Plasenta previa anne ve bebek açýsýndan riskli sonuçlara yol açabilir. 

Anne için riskler
Ani Kanama
Plesenta previa anne adayýnda kanamaya baðlý olarak hayati riskler doðurabilen bir gebelik durumudur. Aþýrý ve ani kanamalar anne adayýný þoka sokabilir; bu durumda yoðun þekilde kan ve kan ürünleri transfuzyonu gereksinimi doðabilir. Kan ve kan ürünlerinin transfuzyonu sonrasýnda da bir takým olumsuz komplikasyonlar görülebilir.

Plasenta Accreata (Rahim duvarýna yapýþýk plasenta)
%10 oranýnda plasenta previa plasentanýn rahim duvarý içine kadar ilerlemesine ve yapýþmasýna baðlý olan “plasenta accreata” durumuna yol açabilir.  Bu durumda doðum sonrasýnda plasentanýn rahim duvarýndan ayrýlmamasý sonucunda rahimin alýnmasýna kadar gidebilen bir takým problemler ortaya çýkabilir. 

Bebek için riskler
Kansýzlýk (anemi)
Bebek hayatýný tehdit eden en önemli risk de yine kanama ve bebeðin anemik (kansýz) kalmasýdýr. Anemik yenidoðanda doðum sonrasý bir takým sýkýntýlar geliþebilir.

Prezentasyon anomalileri (Bebeðin rahim içinde duruþ problemleri)
Normalde bir fetus rahim içinde en sýk olarak “baþ aþaðý pozisyonda” durur. Ancak plasenta previada doðum kanalýnýn önünü plesenta kapattýðý için bebek; makat aþaðý, transvers (yan), oblik (çapraz) þekillerde durabilir. Plasenta previa olgularýnýn %30’unda makat geliþ ya da yan geliþ durumu bulunmasý da bebeðin içinde bulunduðu riski arttýrýr.  

Prematurite
Plasenta previa nedeni ile doðumun erken olmasý durumunda ise “prematürite (erken doðuma baðlý geliþememe)” önemli bir risk faktörü olarak karþýmýza çýkar.

Prematur doðan bebeklerde doðum sonrasý solunum sýkýntýlarý, intrakariel (kafa içinde) kanamalar, nekrotizan enterokolit (barsak hasarlarý), emme ve beslenme problemleri, metabolik problemler ve sarýlýk gibi pek çok komplikasyonlar geliþebilmektedir.

IUGR (Rahim içinde bebeðin geliþememesi)
Plasenta previa varlýðýnda özellikle belirli aralýklarla kanama ataðý geçirenlerde rahim içi geliþme geriliði (IUGR) ve geliþimsel anomalilere daha sýk rastlanmaktadýr. Geliþememenin nedeni de bebeði besleyen plasentanýn kanamalarýna baðlý olarak bebeðe giden kan akýmýnýn azalmasýdýr.
TEDAVÝ
Plasenta previa’da kesin doðum þekli sezeryandýr. Ancak plasentanýn doðum kanalýný tam olarak kapatmadýðý marjinal ve alt segment yerleþimli plasentalarda normal doðum denebilir.

Eðer 34 haftanýn sonunda plasentanýn konumu deðiþmemiþse, bundan sonra da yukarýya doðru çekilmesi pek artýk beklenilen bir durum deðildir. Rahim kasýlmalarýnýn baþlamasý ile birlikte artacak olan kanama riskinden dolayý önceden sezaryen tarihi planlanýr (Planlanmýþ sezeryen).

“Planlanmýþ sezeryen” de doðum için tarih belirlerken bebeðin akciðerlerinin olgunlaþmasý göz önüne alýnmalýdýr. Gerekirse bunu hýzlandýrmak için kortikosteroid tedavisi verilebilir. Sezaryen için 37-38. haftadan sonrasýný beklemek anne ve bebek açýsýndan bir yarar saðlamayacaktýr.

Aktif kanama varlýðýnda ise anne adayý açýsýndan en uygun yaklaþým, zaman kaybetmeden doðumun gerçekleþtirilmesidir. Bunun için öncelikle damar yolu açýlarak sývý ve gerekirse kan desteði yapýlarak anne adayýnýn genel durumunu iyileþtirilmelidir.

Gebelik haftasýnýn küçük olduðu durumlarda kanama çok þiddetli deðilse rahim kasýlmalarýný ve buna baðlý kanamayý durdurmak amacýyla ilaç uygulanabilir. Buradaki amaç bebeðin geliþimi için zaman kazanmaktýr. Ýdeal doðum zamaný için bebeðin 2500 gram’ýn üzerinde ve 36. gebelik haftasýný doldurmuþ olmasý gereklidir.

Acil sezaryen gereken durumlar:
 Ani ve bol vajinal kanama (abondan kanama)
 Þok bulgularý ve kanama profilinin bozulmaya baþlamasý
 Sürekli devam eden ve kesilmeyen kanamalar
 Bebeðin NST tetkikinde kalp atýmlarýnýn kötüleþmesi (fetal distres)
 Rahim kasýlmalarýnýn baþlayarak rahim aðzýnýn açýlmaya baþlamasý ve tedaviye raðmen durmamasý

Pl. Previa nedeni ile sezeryen gerekliliði olan hastalar, hastane seçiminde yenidoðan yoðun bakýmý ünitesi açýsýndan yeterli donanýma sahip hastaneleri tercih etmelidirler. Çünkü bu bebekler doðumdan sonra prematurite açýsýndan risk altýndadýrlar. 

Sezaryene girerken özellikle “plasenta accreta” riskini de göz önüne alarak birkaç ünite kan hazýrlatýlmasý son derece önemlidir.

Gebelik haftasýnýn 36 haftadan az olduðu durumlarda kanama azalýr ya da durursa ve anne adayýnýn durumu stabil hale gelirse doðum geciktirilebilir. Geciktirmenin amacý bebeðin akciðer olgunlaþmasýný hýzlandýracak tedavileri uygulamak için zaman kazanmaktýr.

KAYNAK:HERA KADIN SAÐLIK MERKEZÝ