Genel Bilgiler

HPV ENFEKSÝYONLARI ile ÝLGÝLÝ GENEL BÝLGÝLER

Mikroorganizma Kanser Ýliþkisi
Yirminci yüzyýlýn son çeyreðinde, bazý mikroorganizmalarýn kansere yol açtýðý yönünde bazý güçlü bilimsel veriler ortaya çýkartýlmýþtýr. Bunlardan en sýk olanlarý; HBV (Hepatit B Virus) ile karaciðer kanseri (hepatosellüler kanser), henüz þüpheli de olsa Helicobacter Pylorides bakterisi ile mide kanseri, HPV (Human Papilloma Virus) ile serviks (cervix, rahim aðzý) kanseri arasýndaki iliþkilerdir.

Bir kanser türü (serviks) ile en kuvvetle iliþkilendirilen virüs ise HPV(Human Papilloma Virus)’dýr.

(Bazý yazýlarda HPV kýsaltmasý yerine kýsmen Türkçe’leþtirilmiþ þekliyle ÝPV (Ýnsan Papilloma Virus) kullanýlmaktadýr. )

Serviks kanseri ile ilgili genel bilgiler
Amerika Birleþik Devletleri’nde seksüel (doðurgan) çaðdaki yaklaþýk olarak her 4 kadýnýn 3’ünde Human Papillom Virusü (HPV) bulunmaktadýr.  Servikal kanserler HPV bulaþmýþ kadýnlarýn pek azýnda geliþmekle birlikte, serviks kanserli kadýnlarýn tamamýna yakýnýnda HPV enfeksiyonlarýnýn kanser yapýcý (kanserojen) türleri bulunmaktadýr.

(Serviks kanserleri; servikal kanser, cervix kanseri ve cervix Ca gibi terminoloji ile de ifade edilmektedir)

bütün dünyada en sýk görülen kanserler arasýnda beþinci sýradadýr ve kadýnlarda (meme kanserinden sonra) ikinci en sýk görülen kanserdir.

Yine, kansere baðlý ölümlerin kadýnlardaki en sýk ikinci nedeni serviks kanseridir ve vakalarýn %78’i geliþmekte olan ülkelerde görülmektedir. Ülkemizde ise, 1995 Saðlýk Bakanlýðý verilerine göre, serviks kanseri tüm kadýn kanserlerinin %3.8’ini oluþturmakta ve sekizinci sýrada yer almaktadýr.

2005 verilerine göre Amerika Birleþik Devletlerinde yýllýk 10.370 yeni serviks kanseri olgusu saptanmýþ ve bu vakalarýn 3700’ü serviks kanserinden ölümle sonuçlanmýþtýr.

Yine dünyada her yýl ortalama 500bin kiþi cerviks kanserine yakalanmakta ve maalesef bu kiþilerin yarýsý kaybedilmektedir.

Cerviks kanserinin ortalama görülme yaþý 52 olup; kadýn yaþamýnda 35-39 ve 60-64 yaþlarý arasý en sýk görülme aralýðýdýr. 

Geliþmiþ ülkelerde hastalýðýn insidansý (görülme sýklýðý) ve mortalitesindeki (ölüm oraný) azalmanýn en büyük nedeni bir sitolojik test olan Pap smear testi kabul edilmekte ve bu nedenle “serviks kanseri önlenebilir kanserler kategorisinde” kabul edilmektedir. 

1988’de sitolojik tanýlardaki deðiþkenliði ve iyi açýklanamayan problemleri ortadan kaldýrmak için yeni bir terminoloji olan "Bethesda raporlama sistemi" tanýmlanmýþtýr.  
 
Bir DNA virusu olan HPV ile serviks kanseri arasýndaki direkt iliþki kesindir. Yardýmcý diðer faktörlerin etkileri ve mekanizmalarý ise tam açýk deðildir.

Serviks kanserinde indirekt etkili olabilecek risk faktörleri:
 Sigara kullanmak
 Sosyoekonomik düzeyin düþüklüðü
 Siyah ýrktan olmak
 Erken yaþlarda ilk cinsel birleþme (koitus)
 Çok eþlilik (poligami)
 Kocasý çok partnerli kadýnlar
 Kötü hijyen koþullarý
 Hiç smear testinin yapýlmamýþ olmasýdýr
 Kötü beslenme (Vitamin C, beta karoten ve folat’tan eksik beslenme)
Doðum kontrol hapý kullanýmý
Herpes simpleks tip-2 enfeksiyon varlýðý
Klamidya enfeksiyonlarý

Geliþmiþ ülkelerde kadýnlarýn %85’i yaþamlarý boyunca en az bir kez Pap smear yaptýrmýþ iken az geliþmiþ ülkelerde bu oran sadece %5’dir.

Mevcut veriler, cinsel yönden aktif yetiþkinlerin %50’sinden fazlasýnýn bir insan papilloma virus (HPV) tipiyle enfekte olduðunu göstermektedir. Cinsel yolla geçen diðer hastalýklarda olduðu gibi genital HPV enfeksiyonlarý da en sýk 15-25 yaþ arasýndaki kadýnlarda görülür. 

Human Papilloma Virusu (HPV)
Human papilloma virus (HPV) cildin çok katlý yassý epitelini ve müköz membranlarý enfekte eden viral bir ajandýr. Papilloma virüsler, "papovaviridae" familyasýnýn üyeleridir ve doðada yaygýndýrlar. Bu virusler insan haricinde kuþ, köpek, sýðýr, tavþan, maymun gibi hayvan türlerini de enfekte edebilirler.

(Yandaki resim- Ýnsan papilloma virüs Tip 16. Yani en tehlikeli tipi, adeta güzel bir demet çiçek gibi !!.)

HPV, 50-55nm boyutunda dairesel çift zincirli DNA içeren zarfsýz bir virustur ve “kapsid” isimli proteinleri vardýr. Her viruste en az iki kapsid proteini vardýr.  Papilloma viruslar henüz kültür ortamýnda üretilememiþlerdir. 

Günümüze dek 100’den fazla HPV tipi bulunmuþtur; klinikte HPV ile iliþkili lezyonlar ve tipleri aþaðýda gösterilmiþtir. 

HPV ile iliþkili lezyonlar ve tipleri
Deri 
   Derin plantar siðil HPV-1
   Yaygýn rastlanan siðil HPV-2, 4
   Düz siðil HPV-3, 10
Mukoza 
   Genital siðiller HPV-6, 11(warts)
   Servikal kanser 
   Yüksek risk HPV-16, 18, 31,45
   Orta risk HPV-33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59,68
   Düþük risk HPV-6, 11, 42, 43, 44
Vulva (kadýn dýþ genital) kanseri HPV-16
Penis kanseri HPV-16
Orofarinks (aðýz-yutak) kanseri HPV-16
Respiratuar (solunum yollarýna ait) papillomlar HPV-6, 11

Condyloma Accumulata  olarak karþýmýza çýkan Ýnsan Papilom virüsleri (ÝPV), kanser oluþturma göre üç gruba ayrýlýr:

1. Düþük onkojenik (kanser oluþturma) riskli grup HPV tip 6, 11, 42, 43, 44’ü içerir. Kondilomlarda ve düþük dereceli CIN lezyonlarýnda bulunurlar.  Kanser oluþturma riskleri son derece azdýr.

2. Orta riskli onkojenik grupdaki en sýk görülen HPV tipleri 33, 35, 51 ve 52’dir. Düþük ve yüksek dereceli CIN lezyonlarýnda, nadirende invaziv karsinomlarda bulunurlar.

3. Yüksek riskli onkojenik grubu ise en yüksek oranda kanser yapma riski taþýr ve HPV tip 16, 18, 31, 33, 45, 51 ve 52’den oluþur.

Serviks kanserlerinin %54’ünden Tip 16, %15’inden ise Tip 18 sorumludur. Ýþin kötü yaný, serviks kanserine neden olan HPV tiplerinin kýtalararasýnda farklýlýklar göstermesidir. (Aþý çalýþmalarýný zora sokmaktadýr)

HPV tip 16 erkeklerde de penis kanseri ve orofarinks (aðýz ve yutak bölgesi) kanserine sebep olabilmektedir. Ayný HPV tipi kadýnlarda serviks kanseri yaný sýra vulva (dýþ genital organ) kanserine de neden olabilmektedir.

HPV tiplemesi nasýl yapýlýr?

kiþilerin bir takým meraklarýnýn giderilmesinde, serviksten alýnan sürüntünün PCR denilen bir yöntem ile laboratuarda analiz edilmesi ile yapýlmaktadýr.

Virüs nasýl kanser oluþturuyor?
Yüksek risk tipli HPV’lerin E6 ve E7 genleri hücre çoðalmasýnda anahtar kontrol mekanizmalarýnýn düzenini bozan onkoproteinleri üretirler. Ýnsanda bulunan ve normalde kanserli hücre oluþumunu baskýlayan Rb ve p53 proteinleri, HPV’nin E6 ve E7 genleri  tarafýndan pasifize edilerek kanser oluþumu baþlatýlmaktadýr.

Ancak belirtmekte fayda vardýr ki, bir çok kiþi HPV taþýyýcýsý olmasýna raðmen kanser oluþmamaktadýr. Kanser HPV ile enfekte kiþilerin pek azýnda geliþmektedir.

HPV ile bulaþtan sonra ne olmaktadýr?
Kiþi riskli tipli HPV ile bulaþtan sonra birkaç durum ortaya çýkabilir. Bunlardan birisi uzun süreli bu mikrobu taþýmaya ve cinsel yolla yaymaya raðmen kendisinde hiçbir problem oluþmayabilir. Diðeri; kiþi bu virüsü immün sistemi sayesinde yenebilir ve vücudundan tamamen atabilir. Sonuncu ve en kötü -ama en nadir- olasýlýk ise kiþinin serviksinde öncelikle premalign (kanser öncesi durumlar), daha sonra da malign (kanseröz) deðiþimler geliþmesidir. 

Kiþinin bu virüse yenilmesini birkaç durum hýzlandýrabilir. Bunlarýn en sýklarý; yetersiz immunite (baðýþýklýk sistemi), uzun süre ile steroid türü ilaçlarýn kullanýmý, tekrarlayan genital enfeksiyonlar, travmalar, sigara içilmesi ile oluþan  karsinojenlerin HPV ile enfekte epiteli etkilemesi, folat ve beta karoten eksiklikleridir.

HPV taþýyýcýsý bir anne adayý bebeðini sezaryenle mi doðurmalýdýr?
Hayýr. Eðer kiþi aktif olarak HPV enfeksiyonu geçirmiyorsa, servikste HPV enfeksiyonu ile ilgili siðil benzeri lezyonlar yoksa  kiþi normal yolla  yani vajinal olarak doðurabilir.

Ancak aktif enfeksiyon geçirenlerde bebeðin vajinal kanaldan geçerken HPV ile bulaþmasý nedeni ile “laringeal papillomatosis” adý verilen gýrtlak kýsmýnda bir takým lezyonlar çýkabilme olasýlýðýna karþý sezaryenle doðum tercih edilebilir. Bu durum son derece nadirdir.

HPV AÞILARI
Modern týpta pek çok hastalýðýn tedavisi hastalýðý oluþturan etkenlerin ve mekanizmalarýnýn ortaya çýkarýlmasý ile gerçekleþebilmiþtir. Nihayet HPV’nin serviks kanseri ile iliþkisinin ortaya çýkarýlmasýný takiben bu virüs üzerindeki geniþ araþtýrmalar sonuç vermeye baþlamýþ ve HPV aþýlarý üretim aþamasýna gelinmiþtir.

Bu þekilde serviks pre-kanser (kanser öncesi durumlar) ve kanserlerinin büyük bir kýsmýný engellemek ve hatta genital siðillerden kurtulmak artýk bir hayal deðildir.

Yýllar içinde dünyada çiçek hastalýðý ve çocuk felci virüslerini bitiren týp ilmi HPV ile savaþýnda da zafere çok yakýndýr. 

Ancak þunu belirtmekte fayda var ki, HPV aþýsý ile ilgili þu anda alacaðýmýz koruyucu önlemlerin bize baþarý olarak yansýmalarý (yani serviks kanseri görülme sýklýðýnýn azalmasý) 15-20 yýlý bulacaktýr. Çünkü daha önce belirtildiði gibi bir kiþinin riskli tipteki bir HPV’yi kapmasý ile serviks kanseri olmasý arasýndaki süre 15-20 yýlý bulmaktadýr.

HPV aþýlarý iki grupta çalýþýlmaktadýr. Birinci grup "proflaktik (koruyucu, önleyici) aþýlarý" içerir ve HPV kapýlmadan veya kapýldýktan hemen sora kiþilerin immün sistemlerinin harekete geçirilerek kanser oluþturmasýný önlemeyi hedefleyen aþýlardýr. 

Ýkinci grup ise kanser veya kansere meyilli bir durum ortaya çýktýðýnda kiþiyi tedavi etmek için verilen "teropotik (tedavi edici) aþýlar"dýr.

Proflaktik aþýlardaki ilerlemeler teropotik aþýlara göre kýyaslanamayacak ölçüde ileridedir. Bu yüzden bu yazýda da HPV aþýlarý denilirken daha çok proflaktik aþýlar kastedilmektedir.

HPV aþýlarý virüs benzeri partiküller içeren ancak virüsün yaptýðý etkiyi oluþturmaksýzýn yalnýzca vucudun immun sistemin harekete geçirerek, kiþinin uzun süreli HPV’ye dirençli hale gelmesini saðlayan aþýlardýr.

Aþý Türleri
Merck firmasý tarafýndan geliþtirilen monovalan (Tip 16 benzeri) ve quadritravalan (Tip 16,18,6,11 benzeri) aþýlar yanýnda, GlaxoSmithKline (GSK) firmasý tarafýndan geliþtirilen bivalan (Tip 16,18) aþýlarýn çalýþmalarý tamamlanmýþtýr.

Bu üç aþý ile ilgili  çalýþmalardaki ortak sonuçlarý; HPV aþýlarýnýn kiþiler tarafýndan kolay tolere edilebildiði, yüksek oranda baðýþýklanmanýn saðlanabildiði, dirençli HPV enfeksiyonu ve HPV enfeksiyonlarý ile iliþkili klinik hastalýðýn azaltýlmasýnda etkili olduklarý ve bivalan aþý ile oluþan antikor titresinin daha uzun süreli olduðudur. 

I. Gardasil
Merck firmasý (MSD) tarafýndan geliþtirilen "Gardasil" quadrivalan bir aþý olup HPV tip 16,18,6,11’e benzer partikülleri içerir ve serviks kanserleri ile prekanseröz lezyonlarý haricinde dýþ genital bölgede bulunan siðilleri (condyloma accumulata) de önleyicidir. 

Aþýnýn uzun süre kalýcý olabilmesi için bir kez yapýldýktan 2 ve 6 ay sonra tekrarlanmasý gereklidir. 

FDA (Amerikan Gýda ve Ýlaç Teþkilatý), 2006 haziran ayýnda Gardasil’in adölesan dönemden itibaren kullanýlmasýna onay vermiþtir. 

II. Cervarix
GlaxoSmithKline firmasý tarafýndan üretilen "Cervarix"  ise bivalan bir aþýdýr ve HPV tip 16 ile 18’e benzer partikülleri içerir.  Özellikle servikal kanser ve prekanserleri önlemeye yöneliktir.  Oluþan antikor tiresi uzun süre yüksek seviyelerde kalýcýdýr. 

Aþýnýn uzun süre kalýcý olabilmesi için bir kez yapýldýktan 1 ve 6 ay sonra tekrarlanmasý gereklidir. Bivalan aþýlar ile serviks kanserlerinin %70 ile %100 ‘ünün eradike edilebileceði düþünülmektedir. Bu þekilde bu hastalýða baðlý ölümlerin %95 oranýnda azalacaðý düþünülmektedir.

 3 doz uygulama sonrasýnda etkilidirler. 4-5 yýl sonra aþýnýn yenilenmesinin gerekli olup olmadýðý konusunda yeterli bilgi yoktur.
 Gebelikte uygulanmalarý önerilmez. Burada þunu belirtmekte fayda vardýr ki; bir kiþide HPV enfeksiyonu varsa bu gebeliðinde aktive olup bazý siðillerin ortaya çýkmasýna neden olabilir. Bu durum tamamý ile gebelik dönemindeki vucut direncindeki düþmeye baðlý olarak geliþmektedir. Gebelikten sonra oluþan bu siðillerin tamamý kendiliðinden geçebilir.
 Emziren kiþilerde aþý yapýlabilir.
 HIV taþýyýcýlarý, immünsupressif tedavi alanlar, kortizon kullananlar veya HPV açýsýndan riskli gruptakiler (çok partnerliler vs) belki de öncelikle aþýlanmalýdýrlar.
 HPV enfeksiyonunu taþýyanlarý aþýlamanýn yararlý etkilerinin olup olmadýðý henüz kesin olarak bilinmemektedir. Aþýlanmada aþýrý arzulu bu grubu reddetmek belki de olanak dýþý olacaktýr.
 Aþý sonrasý vücudun alerjik reaksiyon vermesi önemsiz ve tek yan etkileridir.
 Aþýnýn yapýlmasýndaki en uygun dönen 9 ile 12 yaþlarýnda arasýdýr. Ancak 26 yaþýna kadar da yapýlabilir. Ancak en ideali 20 yaþýndan önce yapýlmasýdýr. Çünkü HPV’nýn yerleþmesi en çok adolesan dönemde olmaktadýr. Yaþla birlikte bu görülme sýklýðýnda azalmalar görülmektedir.
 Yalnýzca kýzlarýn mý yoksa her iki cinsin birden mi aþýlanmasý gerekliliði henüz netlik kazanmamýþtýr. Temel olarak yalnýzca kýzlarýn aþýlanmasý yeterli olabilir. Bu konuda maliyet hesaplarýnýn yapýlmasý gereklidir.

KAYNAK: HERA KADIN SAÐLIK MERKEZÝ