Genel Bilgiler

Tekrarlayan gebelik kaybý veya týbbi literatürdeki ismiyle “Habituel abortus” veya eski Türkçe ile “Mükerrer düþükler” ; gebeliðin ilk üç ayýnda ard arda en az üç kez ortaya çýkan ve kendiliðinden olan düþüklere verilen addýr.

Çiftlerin yaklaþýk %2’ sinde bu sorun vardýr. Bu durumun taný ve tedavisi üremeyle ilgilenen týp dallarýnýn en güç konularýndan birini oluþturur.

Düþük (abortus), gebeliðin en sýk rastlanan komplikasyonudur. Aslýnda bazý aylarda kadýnlar daha gebe olduklarýný bile farkýna varmadan, adet kanamasý ile "sessiz düþük" yapabilir. Yani her döllenme, saðlýklý gebelikle sonuçlanmaz.
Bazen döllenme olur, fakat döllenme ürünü rahim içine yerleþmez ve sessizce, adet kanamasý ile birlikte düþer. Bu durum sadece gebelik testleriyle anlaþýlabilir. Biz buna “kimyasal gebelik” diyoruz.

Tekrarlayan Düþük Sebepleri
1. Uterus (Rahim) yapýsal bozukluklarý ve serviks (rahim aðzý) yetersizliði
2. Endokrin (hormonal) bozukluklar
3. Enfeksiyonlar
4. Kromozomal bozukluklar
5. Otoimmün hastalýklar (Baðýþýklýk sistemi hastalýklarý)
6. Çevresel ve diðer faktörler
olarak sýralayabiliriz.

Her birini ayrý ayrý ele almak gerekirse;

1) Uterus (Rahim) anatomik bozukluklarý ve serviks (rahim aðzý) yetersizliði
Rahim aðzý yetersizliði özellikle gebeliðin 4. ve 6. aylarý arasýnda rahim aðzýnýn sancýsýz bir þekilde açýlmasý ve gebelik zarlarýnýn yýrtýlmasýyla fetusun (bebeðin) dýþarý atýlmasýyla ortaya çýkan durumdur.

Tedavisi genellikle cerrahidir. Üçüncü ayýn sonunda rahim aðzýna usulüne uygun þekilde dikiþ konulabilir (McDonald ve Shirodkar ameliyatlarý).

Uterusun yapýsal bozukluklarý ise myomlar, rahim içi yapýþýklýklar (adezyonlar), rahim içinde bir bölmenin olmasý (Uterin septum), çift rahim (Uterus didelfis) ve diðer þekil bozukluklarýdýr.

Tekrarlayan gebelik kaybý olanlarda bu bozukluklarýn sýklýðý %10-15’tir. Bu bozukluklar; ya damarlanmayý kötü yönde etkileyerek ya da uterus boþluðunun boyutlarýný küçültüp deðiþtirerek, fetusun yerleþeceði bölgeyi uygunsuz hale getirmektedir.

Bu anormalliklerin cerrahi olarak düzeltilmesi düþük oranlarýný azaltmaktadýr.

2) Endokrin (hormonal) bozukluklar
En sýklýkla üç tür bozukluk tekrarlayan gebelik kaybý nedeni olarak akla gelmektedir. Bunlar;
Diyabet (Þeker hastalýðý)
Tiroid bezi hastalýklarý
Bir adet düzeni problemi olan “corpus luteum yetmezliði” dir.

Kontrol altýndaki diyabet hastalýðýnýn düþük riskini arttýrmadýðý iyi bilinir. Yani gebe kalan bir diyabet hastasýnýn kan þekeri iyi bir þekilde kontrol edilirse düþük ihtimali artmamaktadýr.

Tiroid hastalýðýnýn gebelik kaybýna neden olduðuna dair bilimsel kanýtlar yetersizdir. Bu nedenle tekrarlayan düþüðü olanlarda tiroid homonlarýna bakýlmasýnýn þart olmadýðý söylenmektedir.

Adet düzeniyle ilgili problemler çoðunlukla “ovulasyon” yani yumurtlamayla ilgili aksaklýklarda görülür. Özellikle gebeliðin devamý için gerekli olan “progesteron” hormonunun yetersizliðine yol açan bozukluklarýn tekrarlayan düþüklere neden olabileceði düþünülmektedir.

Adet düzeni ile ilgili problemlerin nasýl oluyor da düþüðe sebep olabildiðini daha iyi anlamak için normal fizyolojiyi anlatmakta fayda bulunmaktadýr.

Yumurtlama olup yumurta atýldýktan sonra yumurtalýklarda kalan kalýntýsal yapýya “Corpus luteum” veya renginden dolayý “sarý cisimcik” adý verilir. Corpus luteum’un görevi, döllenme sonrasý gebeliðin devamýný saðlamak amacýyla progesteron hormonunu üretmektir. Progesteron hormonunun görevi ise, yeni oluþan bir gebeliðin vücut tarafýndan reddedilerek atýlmasýný engellemektir.

Progesteron hormonunun salgýlanma süresi, gebeliðin oluþmadýðý durumlarda corpus luteum’un ömrü kadar, yani 14 gün olmasýna raðmen gebeliðin oluþtuðu durumlarda 3 aya kadar devam ederek daha sonrasýnda yerini plasentaya devreder.

Corpus luteum, gebelik oluþmasýna raðmen daha kýsa zaman içinde yaþlanýr ve görevini plasentaya devredemeden yok olursa bu durumda “Corpus luteum yetmezliði” nden bahsedilir ve gebelik düþükle sonuçlanýr.

Corpus luteum yetmezliðinin tanýsý rahim iç zarýndan alýnan biopsi (Endometrial biyopsi) ile konur.

Corpus luteum yetmezliðinin tedavisi ise eksikliðin ortaya çýkmaya baþladýðý dönemde progesteron hormonun ilaçlarla yerine konmasýdýr. Bu tedaviye genellikle gebeliðin ilk üç ayýnda devam edilir.

3) Enfeksiyonlar
Virüs ve bakterilerin neden olduðu enfeksiyonlarýn gebelik kaybýna neden olabileceði düþünülmektedir.

Listeria monocytogenes, Toksoplasma türleri, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum bu mikroorganizmalardan en sýk görülenlerdir. Ne var ki bunlarýn tek bir kez düþüðe neden olduðu bilindiði halde tekrarlayan düþük sebebi olduklarý tam olarak kanýtlanamamýþtýr.

4) Kromozomal bozukluklar
Tekrarlayan düþüklerde çiftlerin %5’inde anne-babaya ait kromozomal bozukluk bulunmuþtur. Bu sýklýk genel toplumdakinden belirgin bir þekilde yüksektir.

Anne ile babanýn taþýyýcý olduðu ve hastalýk oluþturmayan genetik problemleri, gebelikte aþikar hale geçerek yaþamla baðdaþmayan düþüklerle sonuçlanabilmektedir.

Düþük tekrarýný öngörmede çiftlerde genetik inceleme yapýlmasý yardýmcý olabilmektedir. Edinilen bulgular genetik danýþmanlýkta dayanak oluþturmaktýr.

Düþük materyalinin kromozomal analizi de tedavi yönteminin baþarýsýzlýðý araþtýrýlýrken yararlý olmaktadýr.

5) Otoimmün hastalýklar (Baðýþýklýk sistemi hastalýklarý)
1980’li yýllarda araþtýrmacýlar anti-fosfolipid antikoru denen, vücutta normalden sapma sonucunda oluþan, savunma sisteminin düzenlenmesinde etkili olan fakat tam olarak tanýmlanamayan bir faktörün uyarýsýyla yapýlan oluþumlarýn tekrarlayan düþük nedeni olabileceðini öne sürmüþlerdir. Bu maddeler ile fetus ölümü arasýnda net iliþkiler saptanmýþtýr.

Bu maddelerin etki mekanizmasý; plasentanýn yetersiz kanlanmasýna yol açan damar bozukluklarý oluþturmasýdýr.

Bu tür hastalarýn bebek sahibi olabilmeleri için steroid tedavisi, düþük doz aspirin tedavisi “antikoagulan (pýhtýlaþma engelleyici)” denen heparin adlý bir maddeyle tedavisi gerekebilmektedir.

6) Çevresel ve diðer faktörler
Gebelik kaybý anne yaþýyla artmaktadýr. 35 yaþ üzeri kadýnlarda genç kadýnlara oranla normal gebelik ihtimali büyük ölçüde azalýr. 40 yaþýn üzerindeki kadýnlarda düþük riski %50’ye yaklaþýr. Kadýnlar bu riskler konusunda eðitilmelidir.

Kadýnlarýn iþe baþlamasýnýn düþük riskini artýrmadýðý Ýskandinav ülkelerindeki çalýþmalarda gösterilmiþtir.
Bununla birlikte hastalarýn çalýþtýklarý yerde gebeliði riske sokacak kimyasallarla karþýlaþmadýklarýndan emin olmak gereklidir.

Sigara ve alkol kullanýmý düþük riskini artýrmaktadýr. Pasif sigara dumanýnýn etkisi hakkýnda ise net bilgiler yoktur.

Psikolojik faktörlerin incelenmesi zor olduðu için tekrarlayan düþük nedeni olup olmadýklarý net deðildir.

Tekrarlayan Gebelik Kaybý Olan Hastalarýn Ýzlemi
Düþük riski, düþük sayýsý arttýkça artar. Üst üste 4 düþükten sonra tekrarlama riski %50’ye kadar yükselmektedir.
Tekrarlayan gebelik kaybý olan hastayý ele alýrken en önemli yaklaþým eðitim ve destektir.

Hastalar çoðunlukla herhangi bir bulgu olmasa da kaybýn anne yaþýyla birlikte artacaðý konusunda eðitilmeli, erken doðum ve dýþ gebelik gibi diðer gebelik komplikasyonlarýnýn artmýþ riski altýnda olduklarýný bilmelidirler.

Saðlýklý bir gebeliðin zarar görmesinin zor olduðu ve normalde rahim kramplarýnýn artmasýna neden olan cinsel iliþki ve egzersiz gibi aktivitelerin saðlýklý bir gebeliði bozmayacaðýný söylemek yararlýdýr.

Genellikle 35 yaþ altýndaki kadýnlarda üç düþükten, daha ileri yaþtakilerdeyse iki düþükten sonra laboratuar çalýþmalarý yapýlmalýdýr. Bu laboratuar yükünü ve saðlýk hizmetlerinin maliyetini belli oranda azaltmak içindir.

Bununla birlikte bazen bir çift uzun bir zaman beklemek isterken bir baþkasý tüm araþtýrma programýnýn ilk düþükten sonra uygulanmasýný isteyebilir.

Düþük yapan çiftler tam bir deðerlendirme ile baþarýlý bir tedavi sonrasýnda gebe kalýnca ilk üç ayda yoðun doktor desteðine ihtiyaç duyarlar.

Son yýllarda ortaya atýlan “Trombofili” durumunda ise plasentaya giden kan akýmý oluþan küçük týkaçlar sayesinde düþmekte ve rahim içindeki bebek kaybedilmektedir. Bu durumun tespiti sonrasý kanda pýhtýlaþmayý önleyici bazý ilaçlar ve “metioninden fakir diyet” tavsiye edilmektedir.

Tekrarlayan gebelik kayýplarý ile karþýlaþan aileler, bunun bir kader olmadýðýna inanmalýdýr. Bu inançla ve sabýrla doktoru ile iþbirliði içinde gerekli önlemler alýnmalýdýr. Nedene yönelik tedavi sonrasý, baþarýlý gebelik oranlarýnýn çok yüksek olabileceði (%90) unutulmamalýdýr.

Yine, ultrasonografik olarak 8. gebelik haftasýnda kalp atýmýnýn saptanmasýnýn düþük riski %3-5’elere düþmektedir.

KAYNAK: HERA KADIN SAÐLIK MERKEZÝ