Genel Bilgiler

MÝGREN

    Migren, nörolojik, gastrointestinal ve otonom deðiþikliklerin çeþitli þekillerde eþlik ettiði primer epizodik (bölüm) bir baþ aðrýsý bozukluðudur. Nörolojik muayeneler, görüntüleme ve laboratuvar incelemeleri genellikle normaldir ve bunlar daha korkutucu diðer klinik hastalýklarýn nedenlerinin dýþlanmasýnda yarar saðlar.

     A) Migren Ataðýnýn Tanýmý: Migren ataðý, baþ aðrýsýndan saatler veya günler öncesinde ortaya çýkan prodrom evresi, baþ aðrýsýnýn hemen öncesinde oluþan aura evresi, baþ aðrýsý evresi ve baþ aðrýsýnýn düzelme evresi þeklinde dört bölüme ayrýlabilir. Migren tanýsý için zorunlu olarak bulunmasý gereken bir evre bulunmamaktadýr.

     1) Öncü Fenomenler (Prodrom) Evresi: Baþ aðrýsýndan önceki saatler veya günler içerisinde öncü fenomenler görülür. Hastalar çoðunlukla duygudurumlarýnda ya da davranýþlarýnda aniden ortaya çýkan psikolojik, nöroloji, otonomik veya bünyesel özellikler gösteren tipik deðiþikliklerden yakýnýrlar. Bazý hastalar ise baþ aðrýsýnýn geleceðini hissedebilir, ancak bunu tam olarak tanýmlayamazlar. Bu belirtiler hastadan hastaya çeþitlilik gösterir ancak spesifik bir hastada oldukça tutarlýdýr. Depresyon, kognitif iþlev bozukluðu ve bazý yiyeceklere istek hali gibi belirtiler görülür. En sýk görünen öncü belirtiler yorgunluk-bitkinlik hissi, konsantrasyon güçlüðü, ense sertliðidir.

     2) Aura Evresi: Migren aurasý, migren ataðýnýn öncesinde, atakla beraber veya ender olarak atak sonrasýnda görülen fokal nörolojik belirtilerin karýþýmýdýr. Bu belirtiler genellikle 5 ila 20 dakika içinde geliþir ve çoðunlukla 60 dakikadan kýsa sürer. Baþ aðrýsý sýklýkla auranýn bitiminden sonraki 60 dakika içinde ortaya çýksa da bazý durumlarda birkaç saat gecikebilir ya da hiç ortaya çýkmaz.

      Hastalarýn büyük bir kýsmý aura ile baþ aðrýsý arasýndaki sürede kendilerini normal hissetmez. Korku, bedensel yakýnmalar, duygudurum deðiþiklikleri, konuþma ve düþünce bozukluklarý veya çevreden soyutlanma hissi görülebilir. Auralar arka arkaya oluþabilir ve sýklýðý birkaç saatte birden bir saat içinde birkaç sefere kadar deðiþiklik gösterebilir. Bunlara migren aura statusu denmektedir.

      Oluþan görsel bozukluklar arasýnda görme alanýnda kör noktalar, basit ýþýk çakmalarý, noktalanmalar ya da geometrik þekiller sayýlabilir. Bunlar ayný zamanda görme alaný boyunca hareket edebildiði gibi görme alanýnda tireþimler veya dalgalanmalar da olabilir. Belirtilen görsel bozuklukluklar baþ aðrýsý ile birlikte görülür. Kör noktalar bazen her iki görme alanýnda da ayný anda görülebilse de ancak ender bir durumdur. Bunlar dýþýnda görsel þekil bozulmalarý ve halüsinasyon da görülebilir.

      Görme dýþý bozukluklar arasýnda vücut kýsýmlarýný algýlamada ve kullanmada bozukluklar, konuþma ve dil bozukluklarý, karmaþýk rüya veya kabus hali, trans ya da deliryum hali gibi durumlar yer alabilir. En sýk görülen ikinci aura þekli olan uyuþmalarda uyuþukluk elde baþlar, kola yayýlýr ve ardýndan yüze geçerek dudaklar ve dili etkiler; ender olarak bacaklara da etki eder. Migren ahstalarýnýn yarýsýnda uyuþmalar iki yanlý baþlar veya sonradan iki taraflý hale gerlir. Ýþitsel auralar nadiren tek baþýna görülür, daha çok görsel bir aurayý takiben ortaya çýkar.

     3) Baþ Aðrýsý Evresi: Migrende tipik baþ aðrýsý tek taraflý, zonklayýcý, orta-aðýr þiddette olup fiziksel aktivite ile þiddetlenir. Migren tanýsý koymak için bunlarýn hepsi birlikte gerekmez. Aðrý, baþlangýcýndan itibaren iki taraflý olabilir ya da tek taraflý baþladýktan sonra diðer tarafa yayýlabilir. Aðrý gündüz veya gece her zaman ortaya çýkabilse de en sýk olarak sabah 05:00 ile öðlen 12:00 arasýnda baþlar. Baþlangýçtan sonraki 2 - 12 saat içinde maksimum þiddete ulaþarak ataða dönüþür, bundan sonra da yavaþça azalarak geçer. Tedavi edilmemiþ bir migren ataðýnýn ortalama süresi 24 saattir. Eriþkinlerde 4 - 72 saat arasýnda, çocuklarda ise 1 - 48 saat arasýnda deðiþkenlik gösterebilir.

       Baþ aðrýsýnýn þiddeti büyük farklýlýklar gösterse de ortalama olarak 0 ila 10 arasý þiddet deðerlendirmesinde 7 - 8 arasýndadýr. Çoðunlukla hastalarca zonklayýcý þekilde görülür ancak bu, baþka baþ aðrýsý tiplerinde de görülebilir. Fiziksel aktivite veya baþýn basit hareketleriyle bile þiddetlenir.

       Migren aðrýsý her zaman baþkaca özelliklerle birlikte bulunur. Anoreksi sýkça görünse de bazý yiyeceklere (örn: çikolata) istek hali de olabilir. Hastalarýn tamamýna yakýnýnda (%90 gibi) bulantý olur, buna karþýlýk bunlarýn 1/3’ünde kusma meydana gelir. Yine hastalarýn çoðunda fotofobi (ýþýktan korkma), fonofobi (sese karþý hassasiyet), osmofobi (kokulardan rahatsýzlýk) gibi, duyularda belirgin duyarlýlaþma ortaya çýkar, hasta karanlýk ve sessiz bir oda arar.

     4) Düzelme Evresi: Aðrý giderek azalýr ve kaybolur. Hasta kendini yorgun huzursuz ve kayýtsýz hissedebilir, konsantrasyon azalmasý, kafa derisinde hassasiyet, duygudurum deðiþiklikleri görülebilir. Buna karþýn, bazý hastalar ise kendini aþýrý derecede iyi ve yenilenmiþ hissedebilir; bazýlarý ise depresif ve hasta gibi hissedebilir.

     B) Migren Sendromlarý:

     1) Aurasýz Migren (Basit Migren): Beyinde yaygýn veya tek taraflý zonklayýcý baþ rahatsýzlýðý ile karakterize, aralýklý bir sendromdur. Bu tanýyý koyabilmek için her biri 4 - 72 saat süren, dört aðrý özelliðinden en az ikisini ve iliþkili özelliklerden en az birini gösteren 5 atak gereklidir. Bu dört aðrý özelliði; tek taraflýlýk, zonklayýcý nitelik, orta-aðýr þiddet ve rutin fizik i aktivite ile artma sayýlabilir. Ataklara bulantý, kusma, fotofobi (ýþýktan rahatsýz olma), fonofobi (gürültüden rahatsýz olma) ve/veya iþtahsýzlýk eþlik edebilir. Aralýklarla yineleyici ataklarýn da bildirilmiþ olmasý gerkir. Bütün bu belirtilere raðmen yine de migrenin diðer nedenleri dýþlanmalýdýr.

       Migren 3 günden daha uzun sürerse migren statusu terimi kullanýlýlr. Bazen hastayý sabaha karþý uyandýrabilmekte ise de günün veya gecenin herhangi bir saatinde baþlayabilir. Ataklarýn sýklýðý çeþitlilik gösterir; hayatta birkaç kez olabilirken haftada birkaç kez de olabilir. Ortalama bir migren hastasý ayda bir veya iki kez baþ aðrýsý çekebilir. En az beþ ataðýn aranmasýnýn nedeni beyin tümörleri, sinüzit ve glokom ve birçok organik hastalýðýn migreni taklit eden baþ aðrýlarýna neden olabilmesidir.

     2) Auralý Migren (Klasik Migren): Tamamen düzelen bir veya daha fazla nörolojik belirti, auranýn 4 dakikadan uzun sürede geliþmesi, auranýn 60 dakikadan kýsa sürmesi  ve auranýn ardýndan baþ aðrýsýnýn baþlamasýna kadar geçen sürenin 60 dakikadan kýsa sürmesi gibi sayýlabilecek dört özellikten en az üçünün ve en az iki ataðýn olmasý gereklidir. Auralý migreni olan hastalarýn çoðunda aurasýz migren ataklarý da görülebilir. Sýklýkla görme yarý alaný içinde geometrik biçimde olan renklerin, canlý görsel ýþýk dizileri þeklinde aura ile ortaya çýkmasýdýr. Zonklayýcý baþ aðrýsý genellikle görsel bulgularýn karþý tarafýndadýr ve hastada bulantý, kusma, fotofobi, fonofobi ve iþtahsýzlýk olabilir. Aura’lý migren görme alaný bozukluklarý ve hemisensoriyel kayýp gibi geçici nörolojik bozukluklarla birlikte olur. Aura tipik ve hep ayný özellikleri gösteriyorsa, arkasýndan gelen baþ aðrýsý migrenöz özellikleri göstermese de auralý migren tanýsý konabilir. Migren aurasý, küme baþ aðrýsý gibi diðer baþ aðrýlasý tipleriyle birlikte de görülebilir.

     3) Migrenin Deðiþik Tipleri:

     a) Baziler Tip Migren

     b) Konfüzyonel Migren

     c) Oftalmoplejik Migren

     d) Hemiplejik MÝgren

     e) Ailesel Hemiplejik Migren

     f) Serebral Otozomal Dominant Arteriyopati ile Subkortikal Ýnfarktlar ve Lökoensefalopati

     g) Ak Madde Bozukluklarý

     h) Baþ Aðrýsýz Aura

     C) Tedavi: Etkin migren tedavisi öncelikle doðru taný konmasý, bunun hastaya açýklanmasý ve hastanýn baþka herhangi bir rastlantýsal hastalýðýnýn olmasý durumunda buna iliþkili bir tedavi planý oluþturulmasý ile baþlar. En rahatsýz edici belirtilere en uygun müdahale þeklinin bulunmasý amaçlanýr. Birlikte bulunan hastalýklar bazen tedavi avantajý saðlarken bazen de migren tedavisinde kýsýtlamalara neden olur. Migren ile birlikte en sýk görünenleri inme, epilepsi, depresyon, mani, kaygý ve panik gibi psikolojik bozukluklar yer almaktadýr.

       Belirtiler de göz önünde bulunmalýdýr çünkü tedaviden önce tanýdan mutlaka emin olunmalýdýr. Belirli bir migren ilacý, migren taklidi olan bir hastada yararsýz olacaktýr, hatta tehlikeli de olabilir.

       Farmakolojik tedaviler dýþýndaki tedavi yaklaþmalarý arasýnda gevþeme, "biofeedback" ve düzenli bir yaþam sürme, yeterli uyku alma, egzersiz yapma ve sigara (ve dumaný) gibi tütünlü maddeleri býrakma/uzak durma gibi giriþimler yer alýr. Bunlar önemli olsa da asýl tedavi ilaçlardan oluþur. Seçilecek ilaç, baþ aðrýsý ataklarýnýn þiddeti ve sýklýðýna, iliþkili belirtilerin durumuna, diðer hastalýklarýnýn varlýðýna ve daha önceki tedavilere cevap þekline göre belirlenir. Baþ aðrýsýnýn þiddetlenmesini önleyebilmek ve tedavinin etkinliðini artýrabilmek için baþ aðrýsýnýn mümkün olduðunca erken tedavisi gereklidir.

     1) Akut Tedavi: Tedavi, ataða göre ve ataðý yaþayan kiþiye göre biçimlendirilmelidir. Önceki tedavi geçmiþi öðrenilmeli ve baþarýlý/baþarýsýz durumlar sorgulanmalýdýr. Akut tedavi, baþ aðrýsý baþladýktan sonra bunu geri çevirmeyi veya baþ aðrýsýnýn ilerlemesini durdurmayý amaçlar. Deðiþik þekillerde akut tedavi vardýr. Seçilecek ilaç, baþ aðrýsý ataklarýnýn þiddeti ve sýklýðýna, iliþkili belirtilerin durumuna, diðer hastalýklarýnýn varlýðýna ve daha önceki tedavilere cevap þekline göre belirlenir. Aþýrý ilaç kullanýmýnýn veya böyle bir tehlikenin varlýðý deðerlendirilmelidir. Akut baþ aðrýsý ilaçlarýnýn aþýrý kullanýlmasý genellikle tedavinin baþarýsýzlýðýna neden olabilir. Yan etkiler de göz önünde bulundurularak aðrý þekline göre en faydalý olabilecek ilaçlarla tedaviedilmelidir.

      Tedavi kiþiye özel olmalýdýr. Hafif-orta seviyede baþ aðrýlarý olan hastalarda analjezikler, nonsteroid antiinflamatuar (NSAID) veya kafeinle birlikte bir bileþik faydalý olabilir. Analjezik tedavisi yetersiz olursa yedek tedavi olarak bir triptan önerilir. Hastalarýn geneli oral triptanlarý tercih eder. Eðer hýzlý bir cevap alýnmasý gerekliyse veya bulantý-kusma barizse oral dýþý bir yol tercih edilir.

     a) Basit ve Kombinasyon Þeklinde Analjezikler ve NSAID’ler: Hafif-orta þiddetli baþ aðrýlarý olan hastalara basit analjezikler önerilir. Pek çok kiþinin bað aðrýsý tek baþýna veya kafein ile kombine aspirin veya asetaminofen (parasetamol) gibi basit bir analjezikle rahatlayabilir. NSAID’ler bütün dünyada en fazla reçete edilen ilaçlar arasýnda yer alýrken bunlarýn kullanýmý gastrik yan etkileri nedeni ile sýnýrlanmaktadýr. NSAID’lerin yan etkileri arasýnda gastrointestinal rahatsýzlýk, petik ülser ve kanama, karýn aðrýsý, kabýzlýk, diyare, bulantý, ender olarak paradoksik baþ aðrýsý, baþta bozluk hissi, uykuya eðilim, kulak çýnlamasý ve sývý tutulmasý belirtilebilir.

     b) Barbiturat Hipnotikler: Butalbital içerikli ilaçlarýn etkinliðine dair herhangi bir randomize çalýþma yoktur. Bu ilaçlarýn kullanýmý daha belirgin veya daha az sorun yaratabilecek bir ilacýn kullanýlmadýðý ya da etkisiz olduðu durumlarla sýnýrlý tutulmalýdýr. Diðer migren ilaçlarýnýn ekisiz kaldýðý durumlarda bu ilaçlar oldukça etkin olabilen yedek ilaçlardýr.

     c) Ergotamin ve Dihidroergotamin (DHE): Zaman zaman analjeziklerin yeterli fayda saðlamadýðý hallerde veya ciddi derecede yan etkiler söz konusu olduðunda ya da maliyet sorunu ortaya çýktýðýnda, orta-aðýr þiddetli migren ataklarýnýn tedavisinde ergotamin kullanýlýr. Tedavide ergotaminin etkinliðini destekleyen veriler pek tutarlý deðildir. DHE’nin ergotamine oranla daha az yan etkisi vardýr. Elimizdeki en iyi kanýt DHE’nin nazal þekli için mevcuttur. DHE hastalarýn çoðunda faydalý olduðundan baþ aðrýlarýnýn tekrarlama oraný düþüktür. Bununla beraber, bulantýya veya tepki baþ aðrýlarýna yol açma oraný ergotamine göre daha düþüktür.

       Gebe kalmak isteyen kadýnlar, kontrolsüz hipertansiyonu bulunanlar, spsisteki, böbrek ve karaciðer yetersizliði bulunanlar ve koroner, serebral veya periferik damar hastalýðý bulunanlarda ergotamin veya DHE kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr.

     d) Triptanlar: Migren baþ aðrýlarýnýn tedavisinde hem güvenli hem de etkindir. Ýlk seçenek olarak uygun ilaçlardýr. Orta- þiddetli migren ataðý geçiren hastalarda uygulanabilir. Analjezikler yeterince denenmiþ ve uygun cevap alýnamamýþsa triptanlar ile tedavi baþlanmasý mümkün olabilir.

     e) Opioidler: Epioid dýþýndaki ilaçlar baþ aðrýsýnda yeterli rahatlama saðlamýyorsa bunlar kullanýlabilir.

     2) Önleyici (Profilaktik) Tedavi: Baþ aðrýsý var olsun veya olmasýn atak sýklýðýný, þiddetini ve süresini azaltmak için önleyici (profilaktik) tedaviler uygulanýr. Ataðýn öncesinde verilebileceði gibi kýsa veya uzun vadeli de verilebilir. Varlýðý bilinen bir tetikleyici olduðunda veya baþ aðrýsýnýn öncü bir belirtisinin varlýðý durumlarýnda da verilebilir.

       Kýsa süreli önleyici tedavi hastanýn tetikleyici etken ile karþýlaþmasý durumunda verilebilir. Baþ aðrýsý tehlikesi olauþturacak olaydan birkaç gün öncesinde (örn: belirli tarihteki etkinlik) tedaviyi uygulamasý gerekir. Uzun vadeli önleyici tedavide ise baþ aðrýsýnýn sýklýðýný azaltmak için günlük olarak uygulama yapýlýr ve çoðunlukla aylarca devam ettirilir. Hamilelik sýrasýnda tedavinin risklerini aþan bir yarar beklenmiyorsa uzun vadeli önleyici tedaviden kaçýnmak gerekir.

       Önleyici tedavilere düþük dozla baþlanýr ve tedavi edici etkiler veya yan etkiler oluþana dek veya ilacýn maksimum dozuna ulaþýlana kadar yavaþça doz artýrýmýna gidilmelidir. Tedavinin tam oalrak denenmesi iki ile altý ay arasýnda sürebilir. Tedavinin etkileri genellikle tedaviye baþlama tarihinden itibaren dört hafta sonra fark edilir. Kimi hastalarda tedaviye baþlandýktan bir ile iki hafta sonra tedavinin býrakýlmasý durumuna denk gelinmektedir. Önleyici tedaviden optimum fayda saðlayabilmek için hastanýn analjezikleri veya ergot türevi ilaçlarý aþýrý kullanmýyor olmasý gerekir.

       Migren aðrýlarý tedavi dýþý, zamanla düzelebilir. Hastalarýn bir kýsmýnda ilacýn kesilmesinden sonra rahatlama yaþanabilir ya da eski doza gereksinim göstermeme durumu olabilir.

     3) Ýlaçlar:

     a) Beta Blokerler

     b) Antidepresanlar

     c) Kalsiyum Kanal Blokerleri

     d) Antiepileptik Ýlaçlar

     e) Serotinin Antagonistleri

     f) Pizotifen

     g) Doðal Ürünler

     h) Riboflavin

     Tedavi Önceliklerinin Belirlenmesi: Tedavinin hedefi, baþ aðrýsýnýn ve buna iliþkin diðer belirtilerin giderilmesi ya da önlenmesi ve hastanýn mümkün olduðunca normal iþlevlerine geri döndürülmesidir. Bir ilacýn seçilmesi onun etkinliði, hastanýn tercihi ve baþ aðrýsý tipin, ilacýn yan etkileri ve birlikte bulunan diðer hastalýklarýn varlýðý birlikte deðerlendirilerek mümkün olur. En iyi fayda-tehlike oranýna sahip olan ilaç tercih edilmelidir. Tedaviye dirençli baþ aðrýsý durumlarýnda ilaç birliktelikleri yapýlabilir. Bazý ilaçlar birlikte kullanýlabilirken bazýlarý dikkat edilerek kullanýlmalý, bazýlarý ise aðýr olumsuz etkileri nedeniyle birlikte kullanýlmamalýdýr. Hastalara profilaktik tedavi uygulandýðý hallerde bazen akut tedavi de diðer tipteki baþ aðrýlarý için beraberinde uygulanabilir.

     D) Migren Statusu: Baþ aðrýsý evresi (tedavi edilsin ya da edilmesin) 72 saatten uzun süren migren ataklarýna migren statusu denir. Þiddetli ve sürekli baþ aðrýsý ve buna sýkça eþlik eden bulantý ve/veya kusma görülür. Migren statusu akut bir nörolojik bozuklukluða ikincil olarak da ortaya çýkabililr. Tedaviye baþlanmadan önce baþ aðrýsýnýn ciddi organik nedenlerinin dýþlanmasý gereklidir.