Genel Bilgiler

Normal bir gebelikte hangi test ne zaman?

Ýdeal olan bir kiþinin gebelik öncesi bir jinekologa
gidip muayene olmasý ve sonrasýnda bilinçli
þekilde gebe kalmasýdýr.
Ancak maalesef pek az bayan gebelik öncesi biz
hekimlere gelip muayene olmaktadýr.

Normal bir gebelik izlemindeki haftalarý ve takiplerde yapýlmasý gereken tetkikleri gebelik haftalarýna göre aþaðýdaki þekilde sýralayabiliriz.



GEBELÝK ÝZLEMÝ
(ÖZETTÝR, DETAYLI ÞEKLÝ DAHA AÞAÐIDADIR)

Ýlk vizit: 6-8. hafta
Öncelikle kanda yapýlan β-HCG veya idrarda gebelik testlerinin pozitif oluþu ile gebelik tanýsý konulur. Ýlk gebelik vizitinde anne adaylarý adeta bir check-up’tan geçirilirler.

• Ultrason (tercihen vajen içinden)
• Kan grubu, Rh
• Tam kan sayýmý
• Kan biyokimyasý
• TORCH taramasý
• Tam idrar tahlili, gerekirse idrar kültür- antibiyogramý
• Servikovaginal smear testi (PAP smear testi)
• Kanama profili
• Hepatit B, Hepatit C, AIDS taramasý

2. vizit: 10-13. hafta
• Ense kalýnlýðý (Nuchal Translucency, NT)
• I. Trimester tarama testi

3. vizit: 16-18. hafta
• Ultrason (anomali taramasý)
• Bu haftadan sonra 4 boyutlu ultrasona girebilirsiniz
• II. Trimester tarama testi (Üçlü Test, Triple Test)
•  Amniyosentez (gerekirse)

4. vizit: 22-24. hafta
• Ultrason (anomali taramasý)
• Servikal kültür ve fresh testleri.

5. vizit: 24-28. hafta
• Tam kan sayýmý
• Tam idrar tetkiki
• 50 gram glukoz yükleme testi
• 28. haftada Ýndirekt Coombs Testi (kan uyuþmazlýðý olanlarda)

6. vizit: 32. hafta
• Genel ultrason deðerlendirmeleri

7. vizit: 34. hafta
• Genel ultrason deðerlendirmeleri

8. vizit: 36. hafta
• Genel ultrason deðerlendirmeleri

9. vizit: 38. hafta
• Ultrason (gerekirse biyofizik profil)
• NST (Non-Stres Test)
• Doppler ultrasonu (gerekirse)
• Kan biyokimyasý, Tam kan sayýmý, Tam idrar tahlilleri, Hbs Ag, Anti Hbs, HCV, HIV, gerekirse TORCH testleri tetkikleri tekrarý

39-42. haftalar arasý izlem
• Ultrason (gerekirse biyofizik profil)
• NST  (38-40. haftalar arasý haftada bir, 40.haftadan sonra 3 günde bir)
• Vajinal muayene (tuþe)
• Doðum iþaretleri konusunda gebe bilgilendirilir ve günü yaklaþan anne adayýna doðumla ilgili detaylý bilgiler verilir.

40. haftadan sonra ise gebenin doðuma kadar haftada iki kez görülerek deðerlendirilmesinde yarar vardýr.

42. haftaya kadar doðumu baþlamayan gebeler ise hastaneye yatýrýlarak doðum baþlatýlmalýdýr. (Surmaturasyon)


GEBELÝK ÝZLEMÝ ( DETAYLI ÞEKLÝYLE)

Ýlk vizit: 6-8. hafta

En sýk tahlillerin istendiði
dönem ilk vizittir.
Bu dönemde anne adaylarý,
daha önceden bildikleri veya
bilmedikleri hastalýklar
açýsýndan adeta bir check-
up’tan geçirilirler.



• Ultrason
Ultrasonda düzgün gebelik kesesi içinde kalp atým hýzý 100/dk’nýn üzerinde olan embriyo ile embriyoyu besleyen keseyi (yolk sac) görmek mümkündür.

Ultrasonda ayrýca rahimde myom, yumurtalýklarda kist türü her hangi bir kitlenin varlýðý araþtýrýlýr. Cerviksin (rahim aðzýnýn) uzunluðu ve þekli de deðerlendirilir.

Bu gebelik haftalarýnda vajen içinden (transvajinal yolla) yapýlan ultrason karýndan (transabdominal) yapýlana göre daha net bilgi verir ve tercih sebebidir.

Transvajinal yolla yapýlan ultrasonda son adet tarihine göre 5 hafta 4 günlükken, transabdominal yolla yapýlanda ise 6 haftalýkken bir embriyo ile kalp atýmlarýný görmek mümkündür.

• Kan grubu, Rh
Gebenin kan grubu Rh negatif, eþinin kan grubu Rh pozitif olmasý durumunda "Kan uyuþmazlýðý" (Rh/rh) durumundan bahsedilir.

Anne rahmindeki bebeðin kan uyuþmazlýðýndan etkilenip etkilenmediðini anlamak için ise "Ýndirect Coombs testi" yapýlmalýdýr.

Ýndirect coombs testi negatif olan gebeler, kan uyuþmazlýðýna baðlý bebekte bir etkilenme durumunun olmadýðý anlaþýlarak takibe alýnýrlar. 28.haftada tekrarlanan Ýndirect coombs testi negatifliðinin devamý durumunda bebeði son aylara kadar kan uyuþmazlýðýndan korumak için "Anti D Immunglobulin" enjeksiyonu yapýlýr.

Yine, kan uyuþmazlýklarý olan gebelerde doðumdan sonra bebeðin kan grubuna bakýlýr. Kan grubunun Rh pozitif olmasý durumunda anneye yapýlan Anti D Immunglobulin uygulamasý tekrarlanýr.

Anne adayý kan grubunun Rh negatif, baba adayýnýnkinin ise Rh pozitif olmasý dýþýndaki tüm olasýlýklarda kan uyuþmazlýðý söz konusu deðildir.

• Tam kan sayýmý
Tam kan sayýmý ile gebeliðin baþlangýcýnda herhangi bir "kan eksikliði (anemi)" durumunun varlýðý araþtýrýlýr.

Kan eksikliði demir eksikliðine baðlý olabileceði gibi Megaloblastik anemi, Pernisiyöz anemi, Orak hücreli (Sickle cell) anemi, Thalesemi durumlarý, maligniteler ve bazý sistemik rahatsýzlýklarýn bir belirtisi olarak da karþýmýza çýkabilir.

Ülkemizde özellikle Akdeniz ve Ege bölgelerinde Thalesemiye (Akdeniz anemisi) baðlý anemiler sýklýkla görülmektedir.



• Kan biyokimyasý: Açlýk kan þekeri (AKÞ), Üre (BUN), SGOT, SGPT, Kreatinin
Karaciðer ve böbrek hastalýklarýnýn gebeliðin hemen baþlangýcýnda tespiti takip açýsýndan önemlidir. Nitekim gebelikte bu organlarýn yükleri de artacaktýr.

Ýleri derecede böbrek veya karaciðer problemlerinde gebelik sonlandýrýlabilir. Özellikle þeker hastalýðý (diabet), yüksek tansiyon (hipertansiyon) gibi sistemik rahatsýzlýklarýn varlýðýnda bu testlerin önemi artar. Bu durumlarda hekimler ek olarak bazý testler de isteyebilir.

• TORCH taramasý: Toksoplasma, Rubella (Kýzamýkçýk), CMV (Sitomegalovirüs), Herpes Tip 2 enfeksiyonlarý Ig M ve Ig G antikorlarý taranýr.

Bu tür enfeksiyonlar gebelik harici dönemlerde geçirildiðinde her hangi bir problem oluþturmazken gebeliðin özellikle ilk üç ayýnda geçirildiðinde bebekte bir takým sakatlýklara yol açabilir.

Toksoplasma özellikle kedi ve köpek dýþkýlarý bulaþmýþ yenilen gýdalardan alýnýr. Özellikle çið et ve iyi yýkanmamýþ meyve ve sebzeler Toksoplasma parazitinin geçmesinde rol oynar. Gebeliðin baþýnda yapýlan antikor tarama testlerinde Ig M ve Ig G antikorlarýnýn her ikisinin de negatif olmasý durumu vücudun toksoplasma paraziti ile hiç karþýlaþmadýðýný gösterir. Bu durumda gebeliðin sonuna dek toksoplasmadan korunma þarttýr.

Toksoplazmadan korunmak için kedi, köpek cinsi hayvanlardan gebelik süresince uzak durmak, eðer evde besleniyorsa aþýlarýný yaptýrmak, yenilen etleri iyi piþirmek, çið et yememek, yemek öncesi elleri iyi yýkamak ve meyve-sebzeleri bolca suyla yýkamak gereklidir.

Ülkemizde çið et tüketimi alýþkanlýðýnýn yaygýn olduðu Doðu ve Güneydoðu Anadolu bölgelerinde, toksoplasma enfeksiyonlarý daha sýklýkla görülmektedir.

Rubella (Kýzamýkçýk), CMV (Sitomegalovirüs), Herpes Tip 2 enfeksiyonlarý ise daha çok hasta kiþilere temas yoluyla bulaþan rahatsýzlýklardýr. Özellikle Rubella (kýzamýkçýk) mikrobu ile gebeliðin ilk üç ayýnda karþýlaþýp hastalýðý geçiren kiþilerde gebelik kesinlikle tahliye edilmelidir.

• Tam idrar tahlili, gerekirse idrar kültür- antibiyogramý
Ýlk vizitte yapýlan idrar tahlilleri böbrek fonksiyonlarýnýn indirekt bir göstergesi olduðu gibi gizli veya aþikar idrar yolu enfeksiyonu varlýðýný konusunda da bilgi verir.

Ýlk aylardaki idrar yolu enfeksiyonlarý gebeliðe baðlý bulantý ve kusmalarý arttýrýr, idrarda yanma ve/veya kasýk aðrýlarýna neden olabilir.

Son aylardaki gizli veya aþikar enfeksiyonlar ise erken doðum sancýlarýna sebep olabilir.

• Servikovaginal smear testi (PAP smear testi)
Gebelikte salgýlanan hormonlar neticesinde rahim aðzý (cervix) kanserlerinde artýþ meydana gelmektedir. Bu nedenle gebelere ilk aylarýnda smear testi uygulanarak böyle bir durumun varlýðý araþtýrýlmalýdýr.

Ülkemizde gebelerin pek çoðu yanlýþ bir inanýþla bebeklerine zarar geleceðini düþündüklerinden bu tür bir iþlemi kabul etmezken doktorlarý da ilk ayýnda hastalarýný muayeneden korkutmak istemedikleri için genelde bu iþlemi ihmal ederler.


• Kanama profili
Kanama profili testleri içinde aPTT, PTT, INR, Fibrinojen, Trombosit sayýmý vardýr.

Hem normal doðum hem de sezaryen kanamalý bir iþlemdir. Gebelerin "kanamaya yatkýnlýklarý" ilk vizitte belirlenmelidir. Ayrýca hastalarýn kendi ifadelerinden önceden olan kanamaya yatkýn bir durumlarýnýn olup olmadýðý sorgulanýr.

Özellikle bir takým kalp hastalýklarýnda bazý hastalar kanamayý engelleyici hap veya iðneleri kullanmak zorunda olabilirler. Bu tür durumlarýn varlýðýnda gebelikteki izlemler arttýrýlýr ve doðum öncesi bazý önlemler önceden alýnýr.

• Hepatit B, Hepatit C, AIDS taramasý
Hepatit B için HbsAg ve Anti Hbs, Hepatit C için Anti HCV, AIDS için ise Anti HIV testleri yapýlarak her hangi bir taþýyýcýlýk durumunun olup olmadýðý araþtýrýlýr.

Bu tür viral hastalýklar cinsel iliþki, kan veya doðum yoluyla bulaþýr ve genelde kiþilerde uzun bir süre taþýyýcýlýða (portörlük) sebep verebilirler.

Taþýyýcý (portör), "hasta olmadýðý halde hastalýðý bulaþtýrabilen" demektir. Bu kiþilerin vücutlarýnda barýndýrdýklarý virüsler gebelik sýrasýnda plasenta yoluyla bebeðe geçmesine raðmen bebekte her hangi bir sakatlýða neden olmazken, yenidoðan bebeklerin immün direnci (baðýþýklýðý) yetiþkinlere göre daha az olduðu için bebeklerde doðumdan sonra bazý problemlere yol açabilirler. Bu problemler bebeklerde hastalýða yakalanma veya hastalýðý taþýma þekillerinde olabilir.

Hepatit B taþýyýcý annelerin bebeklerine doðum sonrasý aþý ile serum uygulamasý yapýlýr ve belirli aralýklarla aþý tedavisi devam eder. Bu þekilde bebeðin aktif olarak baðýþýklanmasý saðlanýr. Ancak maalesef Hepatit C ve AIDS virüsünü taþýyan gebelerin doðan bebekleri için hastalýktan koruyucu etkin bir tedavi günümüzde bulunmamaktadýr.

2. vizit: 10-13. hafta
• Ense kalýnlýðý (Nuchal Translucency, NT)

Bu haftalar arasýnda fetusun anatomik organlarý ve büyüklüðü deðerlendirilir. Ayrýca ulrasonla ense kalýnlýðý (Nuchal Translucency, NT) ölçülür (Yandaki resim).

Ense kalýnlýðýnýn uygun ölçümün yapýlabilmesi için fetus son adet tarihine göre 11 ile 13 hafta 6 gün arasýnda ve baþ-popo mesafesi 45-84 mm arasýnda olmalýdýr.

Ense pilisinin kalýnlýðý; Trizomi 21 (Down sendromu, mongolizm), Trizomi 18 gibi kromozomal bozukluklarda ve bebeðin özellikle kalp gibi bazý organlarýn problemlerinde artar. Bu artýþýn nedeni bebeðin ense bölgesindeki sývý birikimidir (ödem) ve bunu ultrasonla yakalamak mümkündür.

Normal olarak bebeðin ense kalýnlýðý gebelik haftasý ilerledikçe artar. Genel olarak 3 milimetrenin üstü patolojik kabul edilir ve bu durumda fetus özellikle "Down sendromu" açýsýndan ileri deðerlendirmeye alýnýr.

Ense kalýnlýðý ölçümü, son yýllarda gebelik takiplerine girmiþ bir yöntemdir. Ayrýca yapýlmasý belirli bir deneyimi gerektirir.

• I. Trimester tarama testi (Ýkili test)
Son on yýlda dünyada, son 4-5 yýlda da ülkemizde yaygýnlaþan ilk trimester tarama testinin amacý Down sendromunun erken gebelik haftalarýnda yakalanmasýdýr.

Son adet tarihine göre 9-13. gebelik haftalarý arasýnda uygulanan testte anne adayýndan kan alýnarak serbest β-HCG ve PAPP-A biyokimyasal deðerlerine bakýlýr.

Down sendromunda anne kanýnda, serbest β-HCG deðerleri normalin iki katý yüksek iken PAPP-A deðerleri normalin 2.5 da biri (%40’ý) kadardýr. "Ýkili test" olarak anýlan iþlemde her iki biyokimyasal deðer bilgisayar programýnda deðerlendirilir ve ortaya bir risk oraný çýkar. Risk oranýnýn 1/250’nin üzerinde olmasý Down sendromu açýsýndan ileri tetkiki gerektirir.

Testin pozitif olmasý durumunda yapýlmasý gereken ileri aþama, "koryon villüs biyopsisi" adý verilen plasentanýn bebeðe ait kýsmýndan küçük bir parça alýnarak kromozom açýsýndan analizi ile teþhisin saðlanmasýdýr.

Son yýllarda ikili teste eklenen "Nuchal Translucency (NT, ense kalýnlýðý, ense pilisi kalýnlýðý)" ölçümleri ile birlikte deðerlendirilmesiyle test "üçlü test" adýný almýþtýr.

3. vizit: 16-18. hafta
• Ultrasonda; fetus bir bütün olarak anomali taramasý açýsýndan deðerlendirilir.

• II. Trimester tarama testi (Üçlü Test, Triple Test)
Üçlü test uygulamasýndaki amaç; bebeðe ait özellikle Down sendromu, Trizomi 18 gibi kromozom bozukluklarý ile birlikte "Nöral tüp defektleri" adý verilen bir takým anomalileri taranmasýdýr.

Üçlü test; gebeliðin 16-19. haftalarý arasýnda anne kanýndan alýnan örnekte β-HCG, alfa feto protein (AFP) ve baðlanmamýþ estriol (uE3) denilen üç biyokimyasal maddenin ölçümü ile yapýlýr. Bu ölçümler gebelik haftasýna göre annenin yaþý, vücut aðýrlýðý, ýrký, annede diyabet olup olmamasý, sigara içip içmediði, öyküde önceki gebeliklerin özellikleri ile birlikte deðerlendirilir. Büyümekte olan bebekte olabilecek nöral tüp defekti ve bazý kromozomal anormalliklerle (Down sendromu ve trizomi 18) karþýlaþýlma riski hesaplanýr.

Üçlü test bir taný testi deðil "tarama testi (screening test)" dir. Testin amacý bebek ve anne açýsýndan riskli yöntemleri kullanmadan bebekte olabilecek anomali riskini saptamaktýr. Eðer test sonucunda risk belirli bir düzeyin üzerinde çýkarsa (genel olarak 1/270 den fazla olmasý durumunda) "amniyosentez" adý verilen iþlem yapýlarak kesin taný konulur. Yani amniyosentez bir "teþhis testi (diagnostic test)" dir.

Amniyosentez iþleminde anne karnýndan ince ve uzun bir iðne yardýmýyla amniyon sývýsý alýnýr. Tecrübeli ellerle yapýldýðýnda oldukça aðrýsýz ve bebek için riskleri azdýr.

Alýnan sývýda bebeðe ait dökülen canlý hücreler vardýr. Bu hücreler özel bir kültür ortamýnda bekletilerek üretilir. Üretilen hücreler belli bir safhada toplanýlarak kromozomlarý ayrýþtýrýlýr ve mikroskop altýnda görüntülenerek kromozomlar analiz edilir.

Kromozom analizinde görüntülenen hücreler direkt bebeðe ait olduðu için bebeðin kromozom yayýlýmýný gösterir. Bu þekilde bebeðe ait kromozomlarda olan problemler rahatlýkla görülebilir ve ayný zamanda sex (cinsiyet) kromozomlarýnýn incelenmesiyle bebeðin cinsiyeti de ortaya çýkar. Aþaðýdaki resimde amniyosentez iþleminin yapýlýþýný görmektesiniz.

Karýndan bir ince iðneyle ultrason eþliðinde amniyon kesesine girilir.

Yaklaþýk 20 cc amniyon sývýsý enjektör ile aspire edilerek genetik laboratuara gönderilir.

Nöral tüp defektleri (NTD) bebeklerde görülen anomaliler (bebekteki kusurlar) arasýnda ilk sýralarý almaktadýr. Birkaç ayrý türü vardýr. Bunlardan biri bebeðin beyin dokusunun bir bütün olarak geliþmemesidir, "anensefali" adý verilen bu en aðýr þekli ölümcüldür.

Nöral tüp defektlerinin diðer türleri ise omurilikle ilgilidir. Omurilik geliþirken onu çevreleyen omurga kemiklerinin tam kapanmamasý sonucu omurilik dokusu bebeðin sýrtýndaki bir yarýktan dýþarýya çýkar; bu duruma "spina bifida" denilir. Dýþ etkenlere çok hassas olan bu sinir dokusu zamanla zedelenir ve bebek belli bir seviyenin altýnda sinirsel fonksiyonlarýný yapamaz. Sonuç olarak bebek açýsýndan yine ölümcül olabilecek bir doðumsal anomalidir. Hafif þekildeki spina bifidalarda doðum sonrasý bir takým operasyonlarla düzelme þansý vardýr.

Bu anomalilerde açýkta kalan dokudan "alfafetoprotein" (AFP) amniyon sývýsýna, buradan da anne kanýna geçer. Anne kanýndan yapýlan testlerde bu gebelerde normal gebelerden daha yüksek miktarlarda alfafetoprotein saptanýr.

Spina bifidalý gebeliklerin % 85’i bu test ile yakalanabilmektedir. Ancak test yapýlan gebelerin %3-4’ünde her þey normal olmasýna raðmen yüksek sonuç verebilmektedir. Bu nedenle tek baþýna test sonuçlarýyla taný konmamaktadýr.

Üçlü testte AFP yüksek ise ayrýntýlý ultrason ile beyin dokusu ve omurgalar deðerlendirilir. Ultrason ile saptanamayan bir durum varlýðýnda amniyosentez yapýlarak amniyotik sývýdaki AFP miktarý ölçülerek kesin taný konulabilir. Ayrýca amniyon sývýsýndaki "asetilkolin esteraz enzimi"nin miktarýna da bakýlabilir.

AFP deðeri yüksek fakat amniyosentezde ve ayrýntýlý ultrasonografide anomali saptanmayan gebeliklerde, bebeðin büyüme ve geliþmesinin daha yakýn takip edilmesi önerilmektedir.

Anne kanýnda yapýlan üçlü test ile Down sendromu ile birlikte trizomi 18 riski de hesaplanabilmektedir. Down sendromlu bebekte normalde iki tane olmasý gereken 21. kromozom üç tanedir.

Trizomi 18’de ise ayný problem 18. kromozomdadýr. Trizomi 18’li bebekler yaþamla baðdaþmaz ve genel olarak anne karnýnda veya doðumdan hemen sonra ölürler. Trizomi 18 görülme sýklýðý Down sendromuna göre oldukça azdýr.

Down sendromu (Trizom 21, mongolizm) yaklaþýk olarak 850 doðumda bir görülür. Tedavisi olmayan bu kromozom anomalisinde fiziksel ve zeka geriliði olan bebekler söz konusudur.

Down sendromu görülme þansý yaþa baðýmlý olarak artar. Özellikle 35 yaþýn üzerinde risk önemli bir boyuta ulaþýr. Ancak tüm Down sendromlularýn %25-35’i yalnýzca 35 yaþ üzeri gebelik ürünü iken %70-80’e varan oranlarda genç gebeliklerdedir. Üçlü testle Down sendromlu bebeklerin %60’ýna yakýný (%5 yalancý pozitiflikle) yakalanabilmektedir.

Son yýllarda üçlü testin Down sendromu yakalama þansýný daha da arttýrmak amacýyla teste kandaki "Ýnhibin A" adý verilen biyokimyasal deðerinin de ölçülüp eklenerek testin "dörtlü test" þekline dönüþmesi için yapýlan çalýþmalar umut vericidir.

Down sendromu riski yüksek çýkmýþ gebeliklerde kesin tanýyý koyabilmek için anlatýldýðý þekilde genetik amaçlý amniyosentez yapýlmasý gereklidir. Üçlü tarama testinin asýl amacý yaþamla baðdaþabilen ve ömür boyu zeka geriliði ile giden Down sendromlu bebekleri yakalamaktýr.
Amniyosentez sonucu yakalanan Down sendromlu bebekler çýkarýlan saðlýk kurulu kararlarýyla tahliye edilirler.

Üçlü test ile diðer bazý anomalileri de saptamak mümkündür. Bebeðin karýn duvarý anomalilerinde (gastroþizis, omfalosel), böbrek anomalilerinde de test sonuçlarý yüksek çýkabilir. Bu nedenle üçlü testte artmýþ risk saptanan gebelere amniyosentez yapmadan önce tüm bu anomaliler açýsýndan ayrýntýlý ultrasonografik deðerlendirme (II. basamak ultrasonografisi) yapýlmalýdýr.

4. vizit: 22-24. hafta
• Ultrasonda; servikal (rahim aðzý) uzunluk ve þekli ölçülür. Bebek özellikle kalp, beyin ve diðer iç organlar açýsýndan deðerlendirilir.

• Servikal kültür ve fresh testleri
Gizli vaginal enfeksiyonlarý araþtýrmak için yapýlýr. Gebelikte özellikle düþen hücresel tip vücut direnci nedeniyle "fýrsatçý enfeksiyonlar" olarak tabir edilen bazý vaginal enfeksiyonlar geliþebilir. Bunlarýn baþýnda özellikle mantar enfeksiyonlarý (candida), yanýsýra Trichonomas ve Gardnerella enfeksiyonlarý da sayýlabilir.

Genel olarak tedavi edildikten sonra nüks eden bu rahatsýzlýklar ilerleyen gebelik haftalarýnda tekrar tekrar tedaviye gerek duyabilirler.

5. vizit: 24-28. hafta
• Tam kan sayýmý
Anne adayýnýn kan sayýmý yapýlarak gebeliðin bu ilerleyen haftalarýnda aneminin geliþip geliþmediðine bakýlýr.

• Tam idrar tetkiki
Ýdrarda gizli enfeksiyonlarýn varlýðý araþtýrýlýr. Özellikle gebelerde her hangi bir þikayet oluþturmaksýzýn yalnýzca idrar tahlillerinde bakteri ve lokosit görülmesi ile karakterize gizli idrar yolu enfeksiyonlarý (asemptomatik bakteriüri) erken doðuma ve böbrek enfeksiyonlarýna (pyelonefrit) neden olabilir.

Tam idrar tetkikinde böyle bir durum saptanýrsa idrar kültür-antibiyogram testi yapýlarak üreyen mikroorganizmanýn türüne göre antibiyotik baþlanmalýdýr.

• 50 gram glukoz yükleme testi
Bu gebelik haftasýnda kiþilere sabah aç karýnla 50 gram toz glukoz sulandýrýlarak içirilir ve bir saat sonrasýnda tetkik için kan alýnýr.
Alýnan kan örneðinde kan þekeri deðerinin 140 mg/dl ve üzerinde olmasý durumunda test pozitif olarak kabul edilir ve bu gebelerde bir gün sonra 100 gram standart glukoz tarama testine geçilir.

Bazý gebeler bu oldukça tatlý olan bu suyu içmede problem yaþayabilirler, örneðin bulantý ve kusmalarý olabilir. Bu durumda laboratuara giderken yanlarýnda "limon" götürüp tatlý suyun içine sýkmak suretiyle þikayetleri genel olarak giderilecektir.

100 gram standart tarama testinde bu kez gebelerden sabah aç karýnla kan alýnýr ve hemen sonrasýnda 100 gram toz glukoz sulandýrýlarak içirilir. Ýçimden 1 saat, 2 saat ve 3 saat sonra tetkik için kan alýnýr. Böylece açlýk kan þekeri ile birlikte toplam 4 ayrý kan þekeri deðeri elde edilmiþ olur. Bu 4 deðerden 2 veya daha fazlasýnýn standart deðerlerin üzerinde olmasý durumunda gebeler "gestasyonel diabet (gebeliðe baðlý diabet, gizli þeker hastalýðý)"  teþhisi alarak kalori kýsýtlamasý amacýyla diyetisyene konsultasyona gönderilirler.

Gestasyonel diabeti olan gebelere diyetten kalori kýsýtlamasý yapýlmazsa annenin kan þekeri deðerlerinin genel olarak yüksek olmasýnýn bir sonucu olarak; bebeðin normalden iri olmasý, doðumun zor olmasý, amnios suyunun normalden fazla olmasý ve buna baðlý erken doðum riskleri gibi durumlar oluþabilecektir. Ayrýca doðan bebeklerde doðum sonrasý kan deðerlerine baðlý metabolik sorunlar meydana gelebilecektir.

Normale göre iri bebekler (makrozomi) halk arasýnda "tosuncuk" olarak tabir edilirler.


• Ýndirekt Coombs Testi
Bu haftada yalnýzca kan uyuþmazlýðý olan gebeler yeniden Ýndirekt Coombs testine bakýlarak deðerlendirilir, sonuç negatif ise bebeðin etkilenmediði anlamýna gelir. Bu durumda gebeliðin sonuna kadar etkilenmeden (immünizasyon) korumak amacýyla gebeye "Anti D Immunglobulin" iðnesi yapýlýýr.

6. vizit: 32. hafta
• Ultrasonda; fetusun geliþimi, iç organlarý ayrýntýlý olarak deðerlendirilir. Ayrýca amniyon sývýsý, bebeðin duruþ þekli, plasentanýn yeri ve görüntüsü, bebeðin rahim içindeki aktif hareketleri incelenir.

7. vizit: 34. hafta
• 6. vizitteki iþlemler tekrarlanýr. Riskli durumlarýn varlýðýnda Doppler ultrasonografi ve NST gibi ek tetkikler istenebilir.

8. vizit: 36. hafta
• Utrasonda özellikle bebeðin duruþu, amnios sývýsý, plasentanýn görünümü ve bebeðin aktif hareketleri incelenir.

9. vizit: 38. hafta
Bebeklerin saðlýk durumunu tespit etmek için birçok yöntem kullanýyoruz. Hiçbir yöntemin tek baþýna duyarlýlýðýnýn %100 olmadýðýný unutmamak gerekir.

Gebelik izlemlerinde günümüzde yapýlan araþtýrmalarýn çoðu, anne adaylarýnýn ve fetusun içinde bulunduðu ortamý saðlýklý kýlmak veya bu ortamýn saðlýk düzeyini tespit edebilmek içindir. Teknolojik geliþmelerin ve bilgi çaðýnýn sunduðu olanaklarý týbbýn her alanýnda olduðu gibi riskli gebeliklerin tespitinde ve takibinde kullanmak bir avantajdýr.

Son haftalarda bebeðin iyilik durumunu gösteren standart olarak üç ayrý yöntem vardýr. Bunlar:

Ultrasonografik deðerlendirmeler
NST
Bebek hareketleridir.

Bunlardan ilk ikisi hekim tarafýndan incelenirken bebeðin hareketleri anne adayý tarafýndan deðerlendirilmelidir. Bebeðin hareketlerindeki ani azalma durumunda bu bebeðin sýkýntýya girdiðinin bir ifadesi olabilir. Bu durumda gebe hekimini bilgilendirmelidir.

Ayrýca bebeðin "biyofizik profil skorlamasý" yapýlýr. Biyofizik skorlama; ultrasonda rahim içindeki bebeðin aktif bazý hareketleri ve amniyon sývýsýnýn miktarý yanýsýra NST bulgularýnýn hep birlikte deðerlendirilerek skorlanmasýdýr. Bebeðin saðlýðýný gösteren önemli bir kriterdir.

Özetle, biyofizik profil skorlamasý; gebeliðin ultrason görüntülemesi ile NST bulgularýnýn birlikte deðerlendirmeleridir. Teþhiste tek bir yöntem yerine kombine olarak düþünülerek karar verilmelidir.

• NST (Non-Stres Test, Kardiyotokografi)
NST, özellikle son yýllarda gebelik takiplerinde vazgeçilmez bir yöntem haline gelmiþtir.

Kardiyotokografi (kardiyo=kalp, toko=rahim kasýlmasý) veya kýsaca "toko" adý verilen cihazla bebeðin kalp atýþlarýnýn seyrini, bebek hareketleriyle ve varsa kasýlmalarla olan iliþkisini temel alarak bebeðin iyilik halini deðerlendiren bir testtir. Doðum eylemi esnasýnda da ayný amaçlarla kullanýlýr.

"Prob" olarak tabir edilen ve gebenin karný üzerine sabitlenen iki alýcý ucu vardýr. Problardan biri rahmin kasýlmalarýný (uterin kontraksiyon) diðeri ise bebeðin kalp seslerini algýlar. Algýlanan kasýlmalar ve kalp sesleri cihaz tarafýndan bir grafik kaðýt üzerine aktarýlýr.

Yaklaþýk 20 dakika süren bu iþlem sýrasýnda gebelerden, bebeklerin her hareketlerini hissettiklerinde ellerine verilen küçük bir butona basmalarý istenir. Böylelikle; bebeðin kalp atým hýzý ve reaktivitesi (atým hýzýndaki deðiþkenlikleri), rahimdeki kasýlmalar ve bebeðin kalbinin bu kasýlmalara verdiði cevaplar hekim tarafýndan deðerlendirilerek bebeðin saðlýðý hakkýnda dolaylý bir bilgi elde edilmiþ olur.

Resimde NST uygulanan bir gebeyi görmektesiniz.

Bebek hareketlerini hisseden gebe elindeki butona basar.

Kalp atýmlarý ve rahim kasýlmalarý ayný anda
bir grafik kaðýt üzerine basýlýr.
Üst kýsým kalp seslerine, alt kýsým ise rahim kasýlmalarýna aittir.

NST özellikle gebeliðin son aylarýnda bebeðin saðlýðýný gösterdiði gibi doðum sýrasýndaki monitörizasyonda (izlemde) da son derece önemlidir.
Riski olmayan gebeliklerde, NST uygulamasýna 37. gebelik haftasýndan sonra haftada bir, 40. gebelik haftasýndan sonra ise 3 günde bir tekrarlanmasý önerilir.

NST iþlemi öncesi annenin karbonhidrattan zengin diyetle karnýný doyurarak tok olmasý önerilir. Uygulamanýn, bebeðe hiçbir olumsuz etkisi yoktur.

NST özellikle anne adayýnýn bebek hareketlerinde azalma olduðunu ifade ettiði durumlarla, kasýlmalarýn varlýðýndan þüphelenildiði anlarda kullanýldýðýnda oldukça deðerli bilgiler saðlar. Bu þekilde doðum eyleminin baþlayýp baþlamadýðý, bebeðin içeride sýkýntýda olup olmadýðý indirekt olarak anlaþýlabilir.

• Renkli doppler ultrasonu

Renkli doppler ultrasonografi, son yýllarda giderek daha fazla uygulama alaný bulmaktadýr.

Özellikle anne adayýnýn risklerinin belirlenmesinde ve bebeðin saðlýk durumunun deðerlendirilmesinde kullanýlmaktadýr.


Doppler ultrasonunda özetle bebeðe giden kan akýmýna bakýlýr. Üstteki resimde erken bir gebelikte bebeðe giden kan akýmý renki doppler ultrasonu ile izlenmektedir.

Kan akýmýnýn bozulmasý (azalmasý veya geriye kaçmasý) durumlarýnda bebek hayatý riske girer. Damarlardaki direnç artýþý kan akýmýndaki azalmayý ifade eder.

Ayrýca bebekle plasenta arasýnda göbek kordonu içerisindeki umbilikal arter, umbilikal ven ve bebeðin beyin damarlarýndaki dalga þekillerindeki bozukluklar, bebekteki dolaþým bozukluðunu saptayabildiði gibi þiddetini de belirleyebilmektedir.

Doppler ultrasonda dolaþýmsal bozukluk tespit edildiðinde daha sonraki dönemlerde bebeðin durumunda kötüleþme riski artmýþtýr. Özellikle preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) veya bebeðin rahim içi geliþme azlýðý (IUGR) gibi durumlarda damarlardaki direnç artýþý gidiþatýn olumsuz yönde olduðunu gösterir.

Gebeliðin 12-14. haftalarýnda yapýlan "Ductus venosus doppler"i bebekte baþta kalp anomalileri olmak üzere Down sendromu gibi bir takým kromozom bozukluklarýnýn erken teþhisinde umut vermektedir.

• Kan biyokimyasý, Tam kan sayýmý, Tam idrar tahlilleri, Hbs Ag, Anti Hbs, HCV, HIV, TORCH tetkikleri tekrarlanýr. Doðum öncesi doðuma veya olasý sezaryene hazýrlýk amacýyla bu testler tekrar gözden geçirilir.
Sezaryen planlanýyorsa bu tetkik sonuçlarý anestezi açýsýndan da önemlidir.

• Doðum konusunda bilgilendirme
Günü yaklaþan anne adayýna doðumla ilgili detaylý bilgiler verilir.

39-42. haftalar arasý izlem
• Ultrason (gerekirse biyofizik profil)
• NST
38-40. haftalar arasý haftada bir, 40.haftadan sonra ise 3 günde bir uygulanmasý önerilir.

NST’si normal(reaktif) olan 1000 gebenin 997’sinin bebeklerinde ilk üç gün içinde hiçbir problem ortaya çýkmadýðý izlenmiþtir. Fetal iyilik durumunun izlenmesinde NST oldukça önemli bir yere sahiptir.

• Vajinal muayene (tuþe)
Vajinal (pelvik) muayene "tuþe" adýný alýr. Amaç kalça kemiðiyle (pelvis) ve rahim aðzýnýn (cervix) deðerlendirilmesidir. Bu þekilde pelvis girimi, kemik çýkýntýlar, pelvis çatýsý ayrýntýlýca deðerlendirilir. Bunun yanýsýra rahim aðzýna (cerviks) da bakýlýr.

Doðum iþaretleri konusunda gebe bilgilendirilir.


40. haftadan sonra ise gebenin doðuma kadar haftada iki kez görülerek deðerlendirilmesinde yarar vardýr.

42. haftaya kadar doðumu baþlamayan gebeler ise hastaneye yatýrýlarak doðurtulmalýdýr. Çünkü bu haftadan sonrasý "Gün aþýmý (Surmaturasyon, posterm)" gebeliði olarak deðerlendirilir ve bebeðin içeride sýkýntýya girme riski oldukça artmýþtýr.

Gebeliklerin risklerine göre bu testler yer deðiþtirebilir, izlemler daha sýklaþtýrýlabilir veya daha ayrýntýlý testler istenebilir.

Bebeðin saðlýðý her zaman için tek bir yöntemle deðil, sayýlan tüm bu testlerin bütününün sonucunda deðerlendirilmelidir. 

Referans:
Hera Kadýn Saðlýðý Merkezi