x
Genel Bilgiler
x
x
x
x
x
Ön diz aðrýsý genelde, patellofemoral ekleme (diz kapaðý ile uyluk kemiði arasýndaki eklem) baðlý aðrýyý çaðrýþtýrsa da, ön diz aðrýsý patellofemoral eklemi de kapsamak üzere, etraf yumuþak dokularý ve dizin ön kýsmýna yansýyan aðrýlardan oluþmaktadýr. Literatürde sýk kullanýlan kondromalazi patella (chondromalacia patella) da genellikle ön diz aðrýsýný iþaret eder, fakat ön diz aðrýsý sadece kýkýrdak doku bozukluðuna baðlý deðildir. Fulkersonun’da belirttiði gibi; "Ön diz aðrýsý" tanýmlamasýný doðru yapmak için aðrýlý noktalarý doðru bir þekilde belirlemek ve tarif etmek gerekir. Klinik Bulgular
ÖN DÝZ AÐRISINDA AYIRICI TANI
Retinaküler aðrý:
Sinovial plika
Patellar tendinit (Jumper’s knee, koþucu dizi)
Prepatellar bursitler
Retropatellar bursitler
Pes anserin bursiti
Fat pad sendromu
Çapraz bað lezyonlarý
Hemanjiyom
Runner’s knee (iliotibial band sendromu)
Yansýyan aðrýlar
Ön diz aðrýsý genelde, patellofemoral ekleme (diz kapaðý ile uyluk kemiði arasýndaki eklem) baðlý aðrýyý çaðrýþtýrsa da, ön diz aðrýsý patellofemoral eklemi de kapsamak üzere, etraf yumuþak dokularý ve dizin ön kýsmýna yansýyan aðrýlardan oluþmaktadýr. Literatürde sýk kullanýlan kondromalazi patella (chondromalacia patella) da genellikle ön diz aðrýsýný iþaret eder, fakat ön diz aðrýsý sadece kýkýrdak doku bozukluðuna baðlý deðildir. Fulkersonun’da belirttiði gibi; "Ön diz aðrýsý" tanýmlamasýný doðru yapmak için aðrýlý noktalarý doðru bir þekilde belirlemek ve tarif etmek gerekir. Klinik Bulgular
Ön diz aðrýsýnýn klinik
belirtileri; aðrý, kýtýrtý sesi, boþalma, kilitlenme, þiþlik gibi
belirtilerdir. Aðrý; dizin ön tarafýnda künt ve batýcý bir aðrýdýr,
zaman zaman ani ve keskin aðrý olarak kendini gösterebilir. Dizin 90
derece fleksiyon pozisyonunda bir süre sabit kalmasý (oturma
pozisyonu), devamlý çömelip doðrulmak, merdiven inip çýkma ile aðrý
artar. Uzun süre oturduktan sonra ayaða kalkmakla aðrý ortaya çýkar ya
da artar. Hastalar diz çöküp, doðrulurken dizlerinden sesler geldiðini
ve buna bazen aðrýnýn eþlik ettiðini belirtirler. Her krepitus ön diz
aðrýsýna sebep olmaz. Dize yük binerken yapýlan fleksiyon ve
ekstansiyon hareketi, örneðin merdiven veya yokuþ inip çýkma, sýrasýnda
kuadriseps kasýnýn ani gevþemesi ile dizde boþalma hissi olur. Çapraz
bað veya menisküs patolojilerdeki boþalma dönme hareketlerinde olurken,
bunda tek planlý hareket sýrasýnda boþalma görülür, ana sebep
kuadrisep-hamstring kaslarýnýn nöromüsküler kontrol dengesinin bir
sebepe baðlý olarak kaybedilmesidir. Kilitlenme þikayeti patella veya
troklear bölgedeki kýkýrdak bozukluklarýna baðlý olabilir ve genelde bu
his daha çok takýlma þeklinde kendini belli eder. Kýkýrdak lezyonlarýna
baðlý olarak dizde aralýklarla þiþlikler oluþabilir.
Fizik
muayenede, dikkatli bir hikayeden sonra, öncelikle diz kapaðý kemiðinin
hareketi kontrol edilmelidir. Daha sonra diz düz ve kuadriseps kasý
gevþek iken patella troklear sulkusta, distale doðru itilmeli ve bu
sýrada aðrýlarýn ortaya çýkýp çýkmamasý dikkate alýnýr. Buna ek olarak
dize hafif bükülme verilerek eklemdeki temas artýrýlabilir. Kuadriseps
kasý gevþek iken peripatellar bölge ellenmeli, patella medial ve
laterale doðru itilerek belirtileri hangisinin artýrdýðýna ve
retinakulum gerginliðine dikkat edilmelidir. Diz çevresi ligament ve
tendonlar da elle muayene edilmelidir. Patella hareketleri pasif olarak
fleksiyon ve ekstansiyon boyunca izlenmeli, daha sonra hasta muayene
masasý kenarýna oturtularak aktif hareketlere bakýlmalýdýr. Tam
ekstansiyona yaklaþýrken patellanýn proksimale ve laterale kaymasý
normaldir. Q açýsý patellofemoral aðrý için veya diðer bazý patolojiler
için ölçülmelidir. Normal þartlarda diz fleksiyona geldikçe Q açýsýnýn
sýfýra yaklaþacaðý unutulmamalýdýr. Dizde sývý birikimine dikkat
edilmelidir, çünkü kýkýrdak lezyonu büyüdükçe effüzyon miktarý artar.
Hasta yüz üstü yatýrýlarak pasif fleksiyona (bükülme) bakýlmalýdýr, bu
muayenede kuadriseps gerginliði ortaya çýkarýlabilir, ayrýca patellar
tendon palpasyonu bu pozisyonda daha kolaydýr. Özellikle patellar veya
kuadriseps tendinit veya tendinozisi, genelde sýçrama sporu yapanlarda
daha çok görülür ve mutlak bir þekilde araþtýrýlarak teþhis konmalýdýr.
ÖN DÝZ AÐRISINDA AYIRICI TANI
Retinaküler aðrý:
Patellofemoral
aks bozukluðu olan hastalar genelde ön diz aðrýsýndan þikayet ederler.
Yapýlan artroskopik deðrlendirmelerde görülen kýkýrdak lezyonlarý
önceleri aðrýyý açýklamakta kullanýlsa da, daha sonra kýkýrdak
lezyonlarý ile aðrý arasýnda bir baðlantý olmadýðý araþtýrýcýlar
tarafýndan ortaya konmuþtur. Fulkerson ve Johnson patellofemoral aðrýda
lateral retinaküler hassasiyete dikkat çekmiþlerdir. 2 Buna ek olarak
medial retinakulumda da anormal stresler ve yüklenmeler olduðu
görülmüþtür. Mori ve arkadaþlarý 1991 yýlýnda lateral retinakülum
içindeki sinirsel yapýlarda dejeneratif deðiþiklikleri göstermiþlerdir.
Butler ve Manuel’in 1992 de sempatik blokaj ile ön diz aðrýsýný tedavi
etmeleri de bu bulguyu desteklemektedir. Lateral retinaküler
hassasiyeti test etmenin bir yolu da o bölgeye lokal anestezik enjekte
ederek aðrýyý izlemektir.
Retinaküler serbestleþtirme
yapýlan hastalarda oluþan aðrýnýn sebepi ise; rezidüel bantlar, stresin
diðer retinaküler bölgelere kaymasý veya aðrýnýn retinaküler orijinli
olmamasýdýr.
Sinovial plika
Medialde
parapatellar bölgedeki plika ön diz aðrýsý sebebi olabilir. Germe ve
lokal tedavilere cevap verse de semptomatik plikanýn kesin tedavisi
artroskopik egsizyondur. Semptomatik plikanýn daha önemli baþka bir
problemin göstergesi olabileceði akýldan çýkarýlmamalýdýr. Kalýn ve
meniskoid görünümde olan ve diz fleksiyonu ve ekstansiyonu sýrasýnda
femoral dejenerasyona sebep olan bir plikanýn çýkartýlmasý gerektiði,
diðerlerinin ise konservatif olarak izlemenin doðru olacaðý akýldan
çýkartýlmamalýdýr.
Patellar tendinit (Jumper’s knee, koþucu dizi)
Patellanýn
alt ucunda patellar tendonda hassasiyet özellikle zýplamayý gerektiren
sporlarda sýk görülür. Traksiyonel veya insersiyonel injuriler þeklinde
yorumlanan bu patolojide konservatif tedavi bazen yetersiz kalabilir.
Konservatif tedavide egzersiz programý modifikasyonu, iðne ile mekanik
yolla revaskülarizasyon ve hidrokortizon iontoforezi etkili olabilir.
Kuadriseps germeleri ve egzersizleri faydalýdýr. Tekrarlayan
intratendinöz enjeksiyonlardan kaçýnýlmalýdýr.
Prepatellar bursitler
Semptomlarý
benzemekle birlikte diz üzeri çömelerek iþ yapan kiþilerde olur ve
patella önü ödemli görüntüdedir. Akut dönemde þiþ, aðrýlý ve kýzarýk
olabilir. Dizlik, aktivite modifikasyonu, NSAI veya steroid
enjeksiyonuna cevap vermeyen tekrarlayan bursitlerde cerrahi eksizyon
düþünülmelidir. Bursa içi psödomembran iyileþmenin engellenmesine sebep
teþkil etmekte ve tekrarlayan travmalara baðlý olarak, seröz, hemorajik
veya enfekte olarak kendini göstermektedir. Endoskopik kontrol altýnda
günlük cerrahi uygulama sonucunda tam çözüm elde edilebilir.
Retropatellar bursitler
Tibial
tüberkül ile patellar tendon arasý bursanýn inflamasyonu diz
ekstansiyonda ve kuadriseps gevþek iken bu bölgedeki hassasiyet ile
belirlenir, kuadriseps kasýlý konumda ise tendon bursanýn palpasyonunu
engeller. Kortikosteroid enjeksiyonu veya konservatif takip tedavinin
baþlýca ilkelerini oluþturur.
Pes anserin bursiti
Her
ne kadar daha çok medial kompartman problemleri ile karýþsa da aðrýsý
öne yayýlabilir. Basit palpasyon ile tanýya yaklaþýlýr ama proksimal
tibiadaki dev hücreli tümör, sarkomatöz deðiþiklikler gibi önemli
patolojileri atlamamak için radyolojik deðerlendirmeyi ihmal etmemek
gerekir.
Fat pad sendromu
Doðrudan
meydana gelen travmalar ile infrapatellar bölgedeki yað dokusu
zedelenebilir. Özellikle hiperekstansiyona gelen dizlerde sýk görülür.
Palpasyonla oluþan hassasiyete bazý durumlarda endurasyon eþlik
edebilir. Tanýya ulaþýrken karþý diz muayenesini ihmal etmemek ve
sinovitin de ayný bulgularý verebileceði unutulmamalýdýr. Tedavide
germe egzersizleri, kortikosteroid enjeksiyonu ve artroskopik egsizyon
kullanýlmaktadýr. Meniskeal lezyonlar
Bazý
menisküs patolojisi olan hastalarýn aðrý kaynaðý sorulduðunda dizin ön
kýsmýný gösterdikleri unutulmamalýdýr. Dikkatli bir fizik muayene ile
taný konmasý gerekirse ileri tetkiklere gidilmesi uygundur.
Çapraz bað lezyonlarý
Çapraz
bað lezyonlarýnda kuadriseps zayýflýðý, dizin fleksiyonda kullanýlmasý
ve rotasyonel instabilite sebepi ile patellofemoral semptomlar ortaya
çýkmaktadýr. Patolojik ön-arka translasyon, patellofemoral sürtünmeyi
arttýrýr ve ön diz aðrýsýný provoke eder. ACL yýrtýklarý ve
rekonstrüksiyonlarý sonrasý uygulanan erken hareket patellofemoral
dejenerasyonu azaltýr ve aðrý riskini sýfýrlar. Ayrýca, ön çapraz bað
tamirlerinin, tam hareket saðlanýncaya kadar ertelenmesinin
infrapatellar kontraktürü azaltacaðýný ve haliyle ön diz aðrýsýnýn
meydana gelmesini engelleyeceðini unutmamak gerekir.
Hemanjiyom
Kuadriseps
kasý içine kadar uzanan ve eklem içinden menþei alan hemangiomlarýn da
ön diz aðrýsýna sebep olabileceði ve egsizyondan fayda göreceði
unutulmamalýdýr.
Runner’s knee (iliotibial band sendromu)
Aþýrý
kullanmaya baðlý olabilecek irritasyonlarda patellofemoral eklem de
etkilenebilir. Özellikle hafif aks bozukluðu olan kiþilerde daha sýk
görülür. Ýlliotibial band sendromu germeye, sýcak uygulamaya, NSAI
tedaviye, ortozlara ve aktivite modifikasyonuna iyi cevap verir.
Yansýyan aðrýlar
Kalça,
sakroiliak ve vertebral patolojiler de dize yansýyan aðrýya sebep
olabilir. Tüm bu ayýrýcý tanýdan sonra varýlmasý gereken taný "dizin
içindeki bir bozukluk" olmamalýdýr. Çünkü ön diz aðrýsý dikkatli
muayene, tetkik ve hikaye ile kesin taný konabilecek bir patolojidir.