Genel Bilgiler

Giriş

Özofagus stentleri

Özofagus stentleri öncelikli olarak özefagus kanserlerinde yutmanýn engellendiði ve cerrahi müdahalenin (metastatik hastalýk veya öncelikli olarak neoadjuvan tedavi kullanýlmasý düþünüldüðünde) o an için düþünülmeyen vakalarda kullanýlýr. Ayrýca refrakter benign darlýklar trakeoözofajiyal fistüller stentlerin kullanýldýðý diðer durumlardýr.

Stentlerin tipleri

Kendi geniþleyebilir stentlerin (self expandable) üç tipi vardýr.

• Metal
• Plastik
• Biodegradable (biyolojik eriyebilen)

Self expandable metalik stentler (SEMS)

Nitinol, nickel ve titanium karýþýmlarýndan yapýlýr. Kapsýz, kýsmi kaplý ve tam kaplý olarak ayrýca üç tipi olur.

Kaplý stentler

Avantajlarý

• Kaplý stentlerin avantajlarý tümörün stentin içine doðru büyümesini (tumor  ingrowth) engeller.
• Kaplý stentler ayrýca fistül veya sýzýntýlarda daha faydalýdýr.
• Kaplý stentler potansiyel olarak daha kolay çýkarýlmaya müsaittir.

Dezavantajlarý

• Daha yüksek oranda yerinden oynama (migrasyon) riski taþýrlar.

Kýsmi kaplý stentler

Kýsmi kaplý stentlerin uç kýsýmlarý kapsýzdýr bu dokuya gömülmeyi saðlar ve stentin yerinden oynamasýný (migrasyon) engeller.

Kapsýz stentler

Yerinden oynamaya karþý en dayanýklý olan stentlerdir bununla birlikte tekrar çýkartýlmalarý pratik olarak sözkonusu deðildir. Ayrýca tümörün stenti içerisinde yürümesi (tumor ingrowth) daha kolay olur. Dolayýsýyla kýsa sürede tümör tarafýndan yeniden týkanma sözkonusu olabilir.

Antireflü mekanizmalý stentler

Bazý kaplý veya yara kaplý stentlerin orta kesiminde tek taraflý kapak (çek valf) görevini görebilecek yapý yerleþtirilir. Bu mekanizma yutulan gýdalarýn mideye geçiþine izin verirken mideden özofagusa geri kaçýþý yani reflüyü engellenir. Antireflü mekanizmasý olmayan stentlerde gýdalarýn ve mide içeriðinin mideye giriþ veya çýkýþý kontrolsüz olacaðýndan dolayý bu hastalarda reflünün sonradan sýkýntý oluþturulmasý açýsýndan proton pompa inhibitörü kullanýlmasý önerilir.

Self expandable plastik stentler

Silikon ile kaplý polyesterden yapýlýr . Boston Scientific firmasý tarafýndan yapýlan Polyflex stentler bu þekilde bir stenttir. Plastik stentlerin avantajý daha az doku hasarý veya doku reaksiyon oluþturmalarýdýr. Fistül geliþimi riski daha azdýr. Çýkarýlabilirler. Bununla birlikte migrasyon riski bu stentlerde daha yüksektir.

Self expandable biyolojik eriyebilen (Biodegradable) stentler

Örülmüþ cerrahi dikiþ materyali olan polydioxanone dan yapýlmýþtýr. SX-ELLA Esophageal Degradable BD (BD Stent, Ella-CS, Czech Republic) ticari olarak ulaþýlabilecek stenttir. Antireflü mekanizmasý yoktur. Stent üç ay içerisinde tamamen erir. Bu stentler benign refrakter darlýklarda (striktür) ve neoadjuvan tedavi planlanan malign hastalarda geçici dilatasyon veya yutma saðlamak amacýyla kullanýlýr.

Özofagus stent uygulamalarýnda bilinmesi gereken önemli püf noktalarý nelerdir?

• Henüz açýlmamýþ olan stentin dar bölgeden rahat geçebilmesi için 6 ila 10 mm kadar balon dilatasyon yapýlmasý önerilir.
• Dar bölgenin uzunluðu net bir þekilde ölçülmelidir. Üstten ve alttan 2 cm fazlalýk olacak þekli ile stent uzunluðu darlýk uzunluðundan toplam 4 cm daha fazla olmalýdýr.
• Mümkün olan durumlarda floroskopi kullanýlarak darlýðýn proksimali ve distali metal iþaretleyicilerle iþaretlenmelidir.
• Özofagusta mediastinal tümörlerden dýþtan basý nedeniyle olan obstrüksiyonlarda özofagus stentlerinin trakeaya baský yapabileceði öngörülmelidir. Gerektiðinde bu baskýyý engellemek açýsýndanvakalarda önce trakeal stentler takýlmasý faydalý olacaktýr. Daha sonra özofagus stenti takýlýr. Bu tür vakalarda özofagus stenti öncesi balon dilatasyon yapýldýðýnda trakeaya baský esnasýnda stridor geliþmesi hekim için uyarýcý olmalýdýr. Kötü bakanlarda iþlem uygulayan hekim acil durumlar için hazýrlýklý olmalýdýr. Gerektiðinde entübasyon veya stentin çýkarýlmasý acilen gerekebilir.
• Distal özofagus darlýklarýnda stent yerleþtirildiðinde mide tarafýnda kalan kýsmýn çok uzun olmamasýna dikkat edilmelidir. Uzun kalan kýsmýn karþý duvara dayanmasý neticeyi içinde obstrüksiyon veya karþý duvarda üsler geliþimine neden olabilir.

Giriþ

Özofagus stentleri

Özofagus stentleri öncelikli olarak özefagus kanserlerinde yutmanýn engellendiði ve cerrahi müdahalenin (metastatik hastalýk veya öncelikli olarak neoadjuvan tedavi kullanýlmasý düþünüldüðünde) o an için düþünülmeyen vakalarda kullanýlýr. Ayrýca refrakter benign darlýklar trakeoözofajiyal fistüller stentlerin kullanýldýðý diðer durumlardýr.

Stentlerin tipleri

Kendi geniþleyebilir stentlerin (self expandable) üç tipi vardýr.

• Metal
• Plastik
• Biodegradable (biyolojik eriyebilen)

Self expandable metalik stentler (SEMS)

Nitinol, nickel ve titanium karýþýmlarýndan yapýlýr. Kapsýz, kýsmi kaplý ve tam kaplý olarak ayrýca üç tipi olur.

Kaplý stentler

Avantajlarý

• Kaplý stentlerin avantajlarý tümörün stentin içine doðru büyümesini (tumor  ingrowth) engeller.
• Kaplý stentler ayrýca fistül veya sýzýntýlarda daha faydalýdýr.
• Kaplý stentler potansiyel olarak daha kolay çýkarýlmaya müsaittir.

Dezavantajlarý

• Daha yüksek oranda yerinden oynama (migrasyon) riski taþýrlar.

Kýsmi kaplý stentler

Kýsmi kaplý stentlerin uç kýsýmlarý kapsýzdýr bu dokuya gömülmeyi saðlar ve stentin yerinden oynamasýný (migrasyon) engeller.

Kapsýz stentler

Yerinden oynamaya karþý en dayanýklý olan stentlerdir bununla birlikte tekrar çýkartýlmalarý pratik olarak sözkonusu deðildir. Ayrýca tümörün stenti içerisinde yürümesi (tumor ingrowth) daha kolay olur. Dolayýsýyla kýsa sürede tümör tarafýndan yeniden týkanma sözkonusu olabilir.

Antireflü mekanizmalý stentler

Bazý kaplý veya yara kaplý stentlerin orta kesiminde tek taraflý kapak (çek valf) görevini görebilecek yapý yerleþtirilir. Bu mekanizma yutulan gýdalarýn mideye geçiþine izin verirken mideden özofagusa geri kaçýþý yani reflüyü engellenir. Antireflü mekanizmasý olmayan stentlerde gýdalarýn ve mide içeriðinin mideye giriþ veya çýkýþý kontrolsüz olacaðýndan dolayý bu hastalarda reflünün sonradan sýkýntý oluþturulmasý açýsýndan proton pompa inhibitörü kullanýlmasý önerilir.

Self expandable plastik stentler

Silikon ile kaplý polyesterden yapýlýr . Boston Scientific firmasý tarafýndan yapýlan Polyflex stentler bu þekilde bir stenttir. Plastik stentlerin avantajý daha az doku hasarý veya doku reaksiyon oluþturmalarýdýr. Fistül geliþimi riski daha azdýr. Çýkarýlabilirler. Bununla birlikte migrasyon riski bu stentlerde daha yüksektir.

Self expandable biyolojik eriyebilen (Biodegradable) stentler

Örülmüþ cerrahi dikiþ materyali olan polydioxanone dan yapýlmýþtýr. SX-ELLA Esophageal Degradable BD (BD Stent, Ella-CS, Czech Republic) ticari olarak ulaþýlabilecek stenttir. Antireflü mekanizmasý yoktur. Stent üç ay içerisinde tamamen erir. Bu stentler benign refrakter darlýklarda (striktür) ve neoadjuvan tedavi planlanan malign hastalarda geçici dilatasyon veya yutma saðlamak amacýyla kullanýlýr.

Özofagus stent uygulamalarýnda bilinmesi gereken önemli püf noktalarý nelerdir?

• Henüz açýlmamýþ olan stentin dar bölgeden rahat geçebilmesi için 6 ila 10 mm kadar balon dilatasyon yapýlmasý önerilir.
• Dar bölgenin uzunluðu net bir þekilde ölçülmelidir. Üstten ve alttan 2 cm fazlalýk olacak þekli ile stent uzunluðu darlýk uzunluðundan toplam 4 cm daha fazla olmalýdýr.
• Mümkün olan durumlarda floroskopi kullanýlarak darlýðýn proksimali ve distali metal iþaretleyicilerle iþaretlenmelidir.
• Özofagusta mediastinal tümörlerden dýþtan basý nedeniyle olan obstrüksiyonlarda özofagus stentlerinin trakeaya baský yapabileceði öngörülmelidir. Gerektiðinde bu baskýyý engellemek açýsýndanvakalarda önce trakeal stentler takýlmasý faydalý olacaktýr. Daha sonra özofagus stenti takýlýr. Bu tür vakalarda özofagus stenti öncesi balon dilatasyon yapýldýðýnda trakeaya baský esnasýnda stridor geliþmesi hekim için uyarýcý olmalýdýr. Kötü bakanlarda iþlem uygulayan hekim acil durumlar için hazýrlýklý olmalýdýr. Gerektiðinde entübasyon veya stentin çýkarýlmasý acilen gerekebilir.
• Distal özofagus darlýklarýnda stent yerleþtirildiðinde mide tarafýnda kalan kýsmýn çok uzun olmamasýna dikkat edilmelidir. Uzun kalan kýsmýn karþý duvara dayanmasý neticeyi içinde obstrüksiyon veya karþý duvarda üsler geliþimine neden olabilir.