Genel Bilgiler

Giriş

 Gastrik intestinal metaplazinin önemi nedir?

Mide kanserleri dünya üzerinde kansere baðlý ölüm sebepleri arasýnda 2. sýrada yer almaktadýr. Bazý Asya ülkelerinde görülen mide kanseri için endoskopik taramalar dünyanýn diðer geri kalan kýsýmlarýnda uygulanmasý pratik deðildir. Ýntestinal metaplazi mide kanserleri açýsýndan prekanseröz lezyon olarak kabul edilir. Ve mide kanseri riskini 6 kat arttýrýr, genel popülasyonda intestinal metaplazi öte yandan oldukça yüksek oranda görünür. Endoskopi yapýlan hastalarýn dörtte birine yakýnýnda intestinal metaplazi görülebilir. Ýntestinal metaplazi, Helikobakter pylori enfeksiyonu olan kiþilerde, 1. Derece yakýnlarýnda gastrik kanser olan kiþilerde, sigara içenlerde ve yaþla birlikte artar. Ýntestinal metaplazi, gastrik karsinogenezde önemli bir kýrýlma noktasýdýr. Helikobakter pylori eradikasyonu ile geri döndüðü söylenemez ancak enfeksiyon kontrolü ile mukozal hasarýn ilerleyiþi, displaziye dönüþmesi yavaþlayabilir. Gastrik kanser riski inkomplet intestinal metaplazide daha da yüksektir. Hem antrum hemde korpusu tutan durumlarda daha yüksektir. Ayrýca gastrik mukozanýn %20 sinden fazlasýný tuttuðunda risk daha da artar. Düzenli aralýklarla endoskopik kontrol yapýlmasý intestinal metaplazi olan hastalarda maliyet etkindir (cost effektifdir, daha ekonomiktir). 

Pragmatik bir yaklaþýmla yýllýk endoskopik kontrol intestinal metaplazi olan hastalarda aþaðýdaki durumlarda kabul edilebilir

• Ýntestinal metaplazi %20 den fazla yüzeyi kapladýysa
• Ýnkomplet tip intestinal metaplazi olanlarda
• Birinci derecede yakýnlarýnda gastrik kanserli vaka olan intestinal metaplazi hastalarýnda
• sigara içen ve intestinal metaplazisi olanlarda

 Geri kalan intestinal metaplazi (ÝM) hastalarýnda daha az yoðunlukta yani iki ila üç yýlda bir endoskopik tarama önerilebilir.

Ýntestinal metaplazi helikobakter pylori pozitif olanlarda %33 oranýnda pozitif iken enfekte olmayanlarda %15 civarýnda bir prevelansý gösterir. Ayný zamanda h pilori enfeksiyonu olanlarda ÝM ye rastlanma yaþý daha da aþaðý düþmektedir. Genel olarak yaþla birlikte ÝM artar. Kýrk yaþýn altýnda %5 civarýnda iken 80 yaþýn üzerinde bu oran %46 ya kadar yükselir. Deðiþik ülkelerde helikobakter pylori ile birlikte görülen ÝM oranlarý farklýlýk gösterebilir. Çin’de %29, Honkkong ta %13, Hollanda’da %25 civarýnda bildirilen yayýnlar mevcuttur.  ÝM non ülser dispepsisi olan vakalarda %30 civarýnda iken, gastrik ülseri olan hastalarda %55, intestinal tip gastrik kanser olanlarda ise %100 oranýnda görülür. Ýntestinal metaplazi kronik inflamatuar gastrik mukoza hasarýnýn bir sonucu olarak oluþtuðu düþünülmektedir. Helikobakter pylori enfeksiyonlarý da bu açýdan ana etyolojik faktör olarak görünmektedir. H pilori, ÝM riskini 4.5 ila 9 kat artýrmaktadýr. Çalýþmalarda Cag- A pozitif H pilori tiplerinde ÝM prevelansý belirgin þekilde arttýðý bildirilmiþtir. Helikobakter pylori pozitif olanlar ve günde >20 den fazla sigara içenlerde risk 4,5 kat daha artar. Yüksek oranda yaðý kullananlarda ise iki kat artmaktadýr. ÝM geliþimi  1. Derece akrabalarýnda mide kanser olan hastalarda daha yüksek olduðu ile ilgili Almanya, Kore, Ýran, Brezilya gibi ülkerlerden yapýlan çalýþmalar mevcuttur. Aile öyküsü ile beraber H pilori de pozitif olan ÝM li hastalarda risk daha da artar. 

Ýntestinal metaplazi geri dönüþümlü müdür?

Helikobakter pylori her ne kadar intestinal metaplazi geliþiminde rol alan kronik inflamatuar bir proses ise de eradikasyon tedavisinden sonra antrum ve korpusu mukozasýndaki ÝM geri dönüþümünü destekleyen çalýþmalar yoktur. Bu konuda sekiz meta analizin sonucunda sadece birinde antrumda h pilori eradikasyonundan sonra ÝM nin geri dönüþümlü olduðunu söyleyen sadece bir çalýþmam varken diðer tüm çalýþmalar hem antrumda hem de corpusta ÝM nin helikobakter pylori eradikasyon ondan sonra geri dönüþünün olmadýðýný söylemektedir. Öte yandan mukozal atrofi helikobakter pylori eradikasyon ondan sonra geri dönebilir.  Diðer yandan helikopter pylori eradikasyon tedavisi regresyon saðlamasada progresyonu yavaþlattýðýný bildiren 435 vakalýk bir honkkong çalýþmasý mevcuttur. 

Bu arada yapýlan çalýþmalarda intestinal metaplazi ve helikobakter pylori pozitif olan hastalarda eradikasyonda sonra altý ay süreyle askorbik asit ek katký tedavisi olarak verilmiþ.  Bu hastalarda intestinal  metaplazinin azaldýðý söylenmektedir.

Ayrýca helikobakter pylori pozitif olan ve intestinal metaplazisi olan hastalarda COX-2 reseptör ekspresyonunun  yüksek olduðu bilinmektedir. Bu nedenle Helikobakter pylori eradikasyonundan sonra iki ay boyunca celecoxib gibi COX-2 reseptör blokerleri ile yapýlan bir Tayvan çalýþmasýnda prekanseröz gastrik lezyonlarýn iyileþtiði iddia edilmiþtir. Bu yayýndan sonra Çin’de yapýlan 2. Bir çalýþmada ise  üç ay boyunca verilen plasebo ile celecoxib arasýnda intestinal metsil tenzildeki regresyona açýsýndan fark görülmemiþtir. Sonuç olarak daha ileri çalýþmalara gerek vardýr.

Ýntestinal metaplazi olan hastalarda gastrik kanser riski

 Japonya’dan yapýlan  1246 vakalýk bir çalýþmada helikobakter pylori pozitifliði olan ve baþlangýçta intestinal metaplazi pozitif vakalar ortalama 7,8 yýl takip edilmiþlerdir.  Bunlarýn 36 sýnda gastrik kanser geliþmiþtir. Bu çalýþmada 6.4 oranýnda riskin arttýðý söylenmiþtir. 

Midesinde Ýntestinal metaplazisi olan bütün hastalar ayný oranda kanser riski altýnda mýdýr?

Ýntestinal metaplazi mide mukoza epitelinin  kronik hasar sonucunda intestinal tip epitelle yer deðiþmesine denir. Ýntestinal metaplazi komplet ve inkomplet olarak tanýmlanýr.

Komplet intestinal metaplazide, intestinal columnar tip absortif hücreler arasýnda goblet hücreler ile karakterizedir.

Ýnkomplet tip ÝM ise foveolar hücreler veya kolon epitel hücrelerine benzeyen mukus salgýlayan columnar tip hücreler arasýnda goblet hücrelerin yer almasý ile karakterizedir.

Ýnkomplet intestinal metaplazi tip 2 ve tip 3 diye daha ileri sýnýflandýrmaya tabii tutulabilir. Tip 2 de siyalomusin salgýlayan hücreler vardýr ve paneth hücreleri pozitifdir. Tip  3 te ise sülfomüsin salgýlayan columnar hücreler vardýr ve Paneth hücreleri yoktur. Tip 2 ve 3 yüksek demir diamin boyasý ile boyanarak ayrýlýrlar. Ýnkomplet intestinal metaplazi olan hastalarda gastrik kanser geliþme riski daha da yüksektir. Ýspanya’da yapýlan yakýn zamanlý bir çalýþmada, 12 yýllýk takip sonunda, inkomplet metaplazi içeren 88 hastanýn 16 sýnda, komplet intestinal metaplazi içeren 104 vakanýn ise sadece birinde gastrik karsinoma geliþmiþtir.

Ayný þekilde Portekiz’de yapýlan bir çalýþmada inkomplet intestinal metaplazi içeren 58 hastanýn %31 inde  low grade,  %6 sýnda high grade displazi geliþirken, komplet intestinal metaplazi olan 62 hastanýn sadece %8 inde low grade displazi geliþmiþtir.

Tip 3 intestinal metaplazi vakalarýndaki gastrik kanser riski oraný tip 2ye göre daha yüksek bulunmuþtur.

Midesinde intestinal metaplazi olan hastalarýn endoskopik olarak takibi maliyet etkin (cost effective) midir?

Yapýlan çalýþmalarda bu sorunun cevabý evettir. Helikobakter pylori pozitifli olan inkomplet metaplazi olan vakalarda belli þartlarda (yukarýda bu þartlar yazýlýdýr) yýllýk takip , diðer intestinal metaplazi vakalarýnda ise 2. 3 yýlda biri olarak önerilir.

Metaplazi nedir?

normal diferansiyel bir hücre tipinin baþka bir hücre tipine çevresel faktörler nedeniyle tamamen dönüþmesine denir. Bu durum potansiyel olarak geri dönüþümlüdür. Mide mukozasýndaki intestinal metaplazi geliþimi helikobakter pylori, safra reflüsü, radyoterapi gibi nedenlere baðlý olarak geliþebilir. 

Displazi nedir?

Displazi histolojik olarak sitolojik olarak ve yapýsal olarak anormallikler gösteren bu haliyle neoplastik olma þüphesi doðuran ancak mutlaka neoplastik de denemeyen noktadýr.  mý ve mutlak ve karþý nam olmayan durumlardýr. Midede intestinal metaplazi olan vakalar için lewis kan grubu a antijeni, sulphomusin ekpresyonu da gastrik kanser riskinin artýran parametrelerdendir.

Giriþ

 Gastrik intestinal metaplazinin önemi nedir?

Mide kanserleri dünya üzerinde kansere baðlý ölüm sebepleri arasýnda 2. sýrada yer almaktadýr. Bazý Asya ülkelerinde görülen mide kanseri için endoskopik taramalar dünyanýn diðer geri kalan kýsýmlarýnda uygulanmasý pratik deðildir. Ýntestinal metaplazi mide kanserleri açýsýndan prekanseröz lezyon olarak kabul edilir. Ve mide kanseri riskini 6 kat arttýrýr, genel popülasyonda intestinal metaplazi öte yandan oldukça yüksek oranda görünür. Endoskopi yapýlan hastalarýn dörtte birine yakýnýnda intestinal metaplazi görülebilir. Ýntestinal metaplazi, Helikobakter pylori enfeksiyonu olan kiþilerde, 1. Derece yakýnlarýnda gastrik kanser olan kiþilerde, sigara içenlerde ve yaþla birlikte artar. Ýntestinal metaplazi, gastrik karsinogenezde önemli bir kýrýlma noktasýdýr. Helikobakter pylori eradikasyonu ile geri döndüðü söylenemez ancak enfeksiyon kontrolü ile mukozal hasarýn ilerleyiþi, displaziye dönüþmesi yavaþlayabilir. Gastrik kanser riski inkomplet intestinal metaplazide daha da yüksektir. Hem antrum hemde korpusu tutan durumlarda daha yüksektir. Ayrýca gastrik mukozanýn %20 sinden fazlasýný tuttuðunda risk daha da artar. Düzenli aralýklarla endoskopik kontrol yapýlmasý intestinal metaplazi olan hastalarda maliyet etkindir (cost effektifdir, daha ekonomiktir). 

Pragmatik bir yaklaþýmla yýllýk endoskopik kontrol intestinal metaplazi olan hastalarda aþaðýdaki durumlarda kabul edilebilir

• Ýntestinal metaplazi %20 den fazla yüzeyi kapladýysa
• Ýnkomplet tip intestinal metaplazi olanlarda
• Birinci derecede yakýnlarýnda gastrik kanserli vaka olan intestinal metaplazi hastalarýnda
• sigara içen ve intestinal metaplazisi olanlarda

 Geri kalan intestinal metaplazi (ÝM) hastalarýnda daha az yoðunlukta yani iki ila üç yýlda bir endoskopik tarama önerilebilir.

Ýntestinal metaplazi helikobakter pylori pozitif olanlarda %33 oranýnda pozitif iken enfekte olmayanlarda %15 civarýnda bir prevelansý gösterir. Ayný zamanda h pilori enfeksiyonu olanlarda ÝM ye rastlanma yaþý daha da aþaðý düþmektedir. Genel olarak yaþla birlikte ÝM artar. Kýrk yaþýn altýnda %5 civarýnda iken 80 yaþýn üzerinde bu oran %46 ya kadar yükselir. Deðiþik ülkelerde helikobakter pylori ile birlikte görülen ÝM oranlarý farklýlýk gösterebilir. Çin’de %29, Honkkong ta %13, Hollanda’da %25 civarýnda bildirilen yayýnlar mevcuttur.  ÝM non ülser dispepsisi olan vakalarda %30 civarýnda iken, gastrik ülseri olan hastalarda %55, intestinal tip gastrik kanser olanlarda ise %100 oranýnda görülür. Ýntestinal metaplazi kronik inflamatuar gastrik mukoza hasarýnýn bir sonucu olarak oluþtuðu düþünülmektedir. Helikobakter pylori enfeksiyonlarý da bu açýdan ana etyolojik faktör olarak görünmektedir. H pilori, ÝM riskini 4.5 ila 9 kat artýrmaktadýr. Çalýþmalarda Cag- A pozitif H pilori tiplerinde ÝM prevelansý belirgin þekilde arttýðý bildirilmiþtir. Helikobakter pylori pozitif olanlar ve günde >20 den fazla sigara içenlerde risk 4,5 kat daha artar. Yüksek oranda yaðý kullananlarda ise iki kat artmaktadýr. ÝM geliþimi  1. Derece akrabalarýnda mide kanser olan hastalarda daha yüksek olduðu ile ilgili Almanya, Kore, Ýran, Brezilya gibi ülkerlerden yapýlan çalýþmalar mevcuttur. Aile öyküsü ile beraber H pilori de pozitif olan ÝM li hastalarda risk daha da artar. 

Ýntestinal metaplazi geri dönüþümlü müdür?

Helikobakter pylori her ne kadar intestinal metaplazi geliþiminde rol alan kronik inflamatuar bir proses ise de eradikasyon tedavisinden sonra antrum ve korpusu mukozasýndaki ÝM geri dönüþümünü destekleyen çalýþmalar yoktur. Bu konuda sekiz meta analizin sonucunda sadece birinde antrumda h pilori eradikasyonundan sonra ÝM nin geri dönüþümlü olduðunu söyleyen sadece bir çalýþmam varken diðer tüm çalýþmalar hem antrumda hem de corpusta ÝM nin helikobakter pylori eradikasyon ondan sonra geri dönüþünün olmadýðýný söylemektedir. Öte yandan mukozal atrofi helikobakter pylori eradikasyon ondan sonra geri dönebilir.  Diðer yandan helikopter pylori eradikasyon tedavisi regresyon saðlamasada progresyonu yavaþlattýðýný bildiren 435 vakalýk bir honkkong çalýþmasý mevcuttur. 

Bu arada yapýlan çalýþmalarda intestinal metaplazi ve helikobakter pylori pozitif olan hastalarda eradikasyonda sonra altý ay süreyle askorbik asit ek katký tedavisi olarak verilmiþ.  Bu hastalarda intestinal  metaplazinin azaldýðý söylenmektedir.

Ayrýca helikobakter pylori pozitif olan ve intestinal metaplazisi olan hastalarda COX-2 reseptör ekspresyonunun  yüksek olduðu bilinmektedir. Bu nedenle Helikobakter pylori eradikasyonundan sonra iki ay boyunca celecoxib gibi COX-2 reseptör blokerleri ile yapýlan bir Tayvan çalýþmasýnda prekanseröz gastrik lezyonlarýn iyileþtiði iddia edilmiþtir. Bu yayýndan sonra Çin’de yapýlan 2. Bir çalýþmada ise  üç ay boyunca verilen plasebo ile celecoxib arasýnda intestinal metsil tenzildeki regresyona açýsýndan fark görülmemiþtir. Sonuç olarak daha ileri çalýþmalara gerek vardýr.

Ýntestinal metaplazi olan hastalarda gastrik kanser riski

 Japonya’dan yapýlan  1246 vakalýk bir çalýþmada helikobakter pylori pozitifliði olan ve baþlangýçta intestinal metaplazi pozitif vakalar ortalama 7,8 yýl takip edilmiþlerdir.  Bunlarýn 36 sýnda gastrik kanser geliþmiþtir. Bu çalýþmada 6.4 oranýnda riskin arttýðý söylenmiþtir. 

Midesinde Ýntestinal metaplazisi olan bütün hastalar ayný oranda kanser riski altýnda mýdýr?

Ýntestinal metaplazi mide mukoza epitelinin  kronik hasar sonucunda intestinal tip epitelle yer deðiþmesine denir. Ýntestinal metaplazi komplet ve inkomplet olarak tanýmlanýr.

Komplet intestinal metaplazide, intestinal columnar tip absortif hücreler arasýnda goblet hücreler ile karakterizedir.

Ýnkomplet tip ÝM ise foveolar hücreler veya kolon epitel hücrelerine benzeyen mukus salgýlayan columnar tip hücreler arasýnda goblet hücrelerin yer almasý ile karakterizedir.

Ýnkomplet intestinal metaplazi tip 2 ve tip 3 diye daha ileri sýnýflandýrmaya tabii tutulabilir. Tip 2 de siyalomusin salgýlayan hücreler vardýr ve paneth hücreleri pozitifdir. Tip  3 te ise sülfomüsin salgýlayan columnar hücreler vardýr ve Paneth hücreleri yoktur. Tip 2 ve 3 yüksek demir diamin boyasý ile boyanarak ayrýlýrlar. Ýnkomplet intestinal metaplazi olan hastalarda gastrik kanser geliþme riski daha da yüksektir. Ýspanya’da yapýlan yakýn zamanlý bir çalýþmada, 12 yýllýk takip sonunda, inkomplet metaplazi içeren 88 hastanýn 16 sýnda, komplet intestinal metaplazi içeren 104 vakanýn ise sadece birinde gastrik karsinoma geliþmiþtir.

Ayný þekilde Portekiz’de yapýlan bir çalýþmada inkomplet intestinal metaplazi içeren 58 hastanýn %31 inde  low grade,  %6 sýnda high grade displazi geliþirken, komplet intestinal metaplazi olan 62 hastanýn sadece %8 inde low grade displazi geliþmiþtir.

Tip 3 intestinal metaplazi vakalarýndaki gastrik kanser riski oraný tip 2ye göre daha yüksek bulunmuþtur.

Midesinde intestinal metaplazi olan hastalarýn endoskopik olarak takibi maliyet etkin (cost effective) midir?

Yapýlan çalýþmalarda bu sorunun cevabý evettir. Helikobakter pylori pozitifli olan inkomplet metaplazi olan vakalarda belli þartlarda (yukarýda bu þartlar yazýlýdýr) yýllýk takip , diðer intestinal metaplazi vakalarýnda ise 2. 3 yýlda biri olarak önerilir.

Metaplazi nedir?

normal diferansiyel bir hücre tipinin baþka bir hücre tipine çevresel faktörler nedeniyle tamamen dönüþmesine denir. Bu durum potansiyel olarak geri dönüþümlüdür. Mide mukozasýndaki intestinal metaplazi geliþimi helikobakter pylori, safra reflüsü, radyoterapi gibi nedenlere baðlý olarak geliþebilir. 

Displazi nedir?

Displazi histolojik olarak sitolojik olarak ve yapýsal olarak anormallikler gösteren bu haliyle neoplastik olma þüphesi doðuran ancak mutlaka neoplastik de denemeyen noktadýr.  mý ve mutlak ve karþý nam olmayan durumlardýr. Midede intestinal metaplazi olan vakalar için lewis kan grubu a antijeni, sulphomusin ekpresyonu da gastrik kanser riskinin artýran parametrelerdendir.