Menetrier Hastalýðý ve diðer hipertrofik veya hiperplazik dev gastrik fold (ruga , katlantý) hastalýklarý:

Hiperplastik ve non hiperplastik gastropatiler geniþlemiþ büyümüþ gastrik mukoza katlantýlarýn sebebi proliferatif, inflamatuar veya infiltratif sebepler olabilir. Mukoza veya submukoza ve bazen ikisi de tutulmuþ olabilir. Sadece gros kaba görünümle büyümüþ gastrik mukoza katlantýlarýn sebebi anlaþýlamaz. 52 hastalýk bir seride endoskopi snare biyopsisi alýnarak yapýlan biyopsi çalýþmasýnda hava verildikten ve þiþirildikten sonra hala kalan > 1 cm katlantýlardan alýnan biyopsilerde ayýrýcý tanýlarýn sýralamasý þu þekilde olmuþtur. 

" Kronik Gastrit / Lenfoid Hiperplazi %40 

" Bening Tümörler %16 

" Gastrik Malignensi %12 

" Zollinger Ellison Sendromu %10 

" Menetrier hastalýðý %8 

Hiperplastik gastropati 

Hiperplastik gastropatide gastrik epitelyal hücreler sayýca artar. Ve mukozal katlantýlarýn devleþmesine sebep olur. Hiperplastik gastropatiler Menetrier hastalýðý, Hiperplastik hipersekretuvar gastropati ve Zollinger Ellison sendromunu içerir. 

Non hiperplastik gastropati 

Gastrik mukoza diðer hücre tipleri ile çoðalarak geniþleyebilir. Bunlar infiltratif hastalýklar, enfeksiyonlar ve malignensileridir. 

Patogenez 

Menetrier Hastalýðýnda, mukus salgýlayan hücreler hiperplaziye uðrar bunun sebebi oksintik hücrelerden salgýlanan,  TGF alfa (transforming growth factor alpha) medyatörünün fazla salýnmasý bununda EGFR (Epidermal Growth Faktör Reseptörü) nü uyarmasý nedeniyle oluþmaktadýr. Ancak TGF alfanýn niçin çok miktarda üretildiðini henüz belli deðildir. TGF alfa epitelyal hücrelerin büyümesini uyarýr, stimüle eder.  gastrik asit sekresyonunu ise inhibe eder, engeller. Gastrik asit sekresyonunun azalmasý TGF alfanýnpariyetal hücreler üzerindeki direkt etkisiyle olduðu gibi indirek olarak somatostatin salýnýmýný uyarmasý aracýlýðýyla da olmaktadýr. 

Baþka bir alternatif hipoteze göre ise Menetrier Hastalýðýnda histamin 2 reseptörleri yanlýþ çalýþmakta ve bunlar oksintik hiperplaziye ve hipoalbüminemiye neden olmaktadýr. Uzun süreli H2 reseptör blokerleri kullanýmdan sonra geliþtiði bildirilen Menetrier Hastalýðý olgular rapor edilmiþtir.

Patogenezde suçlanan üçüncü bir ajan ise sitomegalovirüs tür.  Çocuklarda Menetrier Hastalýðý olanlarýn üçte birinde görülür. Bu vakalarda 2- 4 hafta içerisinde kendiliðinden geriler. Çalýþmalarda CMV nin TGF alfa artýþýna sebep olarak bunu yaptýðý iddia edilmektedir. Cmv enfeksiyonu iyileþtikçe TGF alfayý uyarmasý azalýr, bu TGF alfa yapýmýný azaltýr. Proliferasyon azalýr ve anatomik olarak normale dönülebilir.

Menetrier Hastalýðý klinik yakýnmalar 

hastalarýn %80 inde hipoalbüminemi ve enterik protein kaybý görülmektedir. Ancak hipoalbüminemi Menetrier hastalýðýný, Zollinger ellison sendromu hariç, diðer dev gastrik katlantý hastalýklarýndan ayýrmamaktadýr. Menetrier Hastalýðýnda bazal ve uyarýlmýþ asit genellikle düþük veya normal olur. Bu nedenle serum gastrin gastrin düzeyi artabilir. 

Ayrýca ödem assit, plevral ve perikardiyal effüzyonlar, proteinleri olmadan albümin düþüklüðü, lenfopeni, yað ve yaðda çözünen vitaminlerin emilim bozukluðu, plazma gamma globulin düzeylerinde azalma, kolesterol, alfabir antitiripsin, fibrinojen ve serüloplazmin düzeylerinde düþme gibi diðer protein kaybettirici  enteropatilerde olduðu gibi burada da görülür. 

Taný

Menetrier Hastalýðý tanýsýnda ileri derecede foveolar hiperplazi ve glandüler atrofi biopside gösterilmelidir. Endoskopide ve baryum grafilerinde gastrik katlantýlarýn ve rugalarýn geniþlemiþ olduðu görülecektir. Tam kat biyopsi veya endoskopik snare (kement) biyopsisi  veya suction biyopsi genellikle gerekli olacaktýr. Büyümüþ katlantýlar genellikle corpus ve fundus kýsmýnda yeralmaktadýr. Çoðunlukla simetrik olarak katlantýlar büyür nadiren polipoid ve asimetrik görünümler olabilir.

Sitomegalovirüs ve helikobakter pylori için testler yapýlmalýdýr. Bulunduðu takdirde her ikisi de tedavi edilmelidir. 

Diðer durumlarla birlikte olan büyük gastrik katlantý hastalýklarý 

ender diðer durumlardýr. 

Tedavi 

Menetrier Hastalýðýnda bazý medikal tedaviler denenebilir her ne kadar kalýcý cevap garantisi yoktur. 

Cmv ve helikobakter pylori tedavisi bunu iki ajan tedavi edildiðinde diffüz mukozal hipertrofi durumu gerileyebilir. Çocuk Menetrier Hastalýðý olanlarda sitomegalovirüs var ise  ganciclovir tedavide kullanýlmýþtýr. 

Gastrik anti sekretuar ajanlar proton pompa inhibitörleri  veya H2 reseptör blokerleri yakýnmalarý ödem ve serum protein  seviyesinin düzeltip düzeltmediði görmek açýsýndan denilebilir.

Octreotide 100 ile 600 mikrogram günlük subkütan veya IV olarak iki veya dört dozda verilebilir. Veya octreoid LAR formu depo kurm, yani depo formu, 10 ila 60 mg intra müsküler olarak her dört haftada bir vaka raporunda kullanýlmýþtýr. Birkaç gün içerisinde  klinik yakýnmalarda düzelme görülebilir. Octreotide in faydalý olmasýnda EGFR üzerinden uyarýlmayý aþaðý yönde düzenlemesinden dolayý olabileceði söylenmektedir. 

Cetuximab EGFR ye karþý monoklonal bir antikordur Menetrier hastalýðýnda kullanýlmýþtýr. Hastalýðý baðlý dirençli yakýnmalarý düzeltmekte faydalý olduðu gösterilmiþtir. Yapýlan çalýþmada yedi tane Menetrier hastasýnýn dördünde bir ay içerisinde histolojik olarak tama yakýn gerileme görülmüþtür. Hastalarýn yedisinde de hayat kalitesi indekslerinde düzelme, biyokimyasal olarak gastrik asiditede düzelme gösterilmiþtir.

Gastrektomi medikal tedaviye dirençli vakalarda yakýnmalarý devam eden hastalarda son çare olarak uygulanmalýdýr. Cerrahi olarak total gastrektomi tercih edilmektedir. 

Prognoz 

Menetrier Hastalýðýnýn doðal gidiþattý tam olarak bilinmemektedir. Eriþkinlerde hastalýk genlikle progresif olduðu görülür. Ancak helikobakter pylori tedavisi ile bazý vakalarda gerileme bildirilmiþtir. Çocuklarda spontan olarak veya cmv enfeksiyonunun gansiklovie ile tedavisinden sonra gerileyen vakalar bildirilmiþtir. 

Menetrier Hastalýðý ile ülseratif kolit arasýnda birliktelik bildirilmiþtir ancak bu sýklýk bilinmemektedir. 

Menetrier Hastalýðýnda gastrik adenokarsinom geliþme riski kesin deðildir ancak bazý yayýnlarda %2 ila 15 Oranýnda riski olduðu söylenmektedir. Fakat bunu gösterecek yeterli çalýþma mevcut deðildir. Bunun bir sebebi de önceki yýllarda Menetrier Hastalýðý tedavisinin gastrit rezeksiyon ile yapýlmasý nedeniyle malignensiye dönüþüp dönüþmeyeceði görmek için yeterli zaman olmamasýdýr. Gastrektomi yapýlmamýþ vakalarerken neoplazi veya displazi geliþme açýsýndan yýllýk veya iki yýllýk endoskopik taramalara tabi tutulmalýdýr. 

Hiper plastik gastrik katlantý büyümelerinde diðer bir sebeb Zollinger ellison sendromudur. Gastrinoma asit sekresyonuna yol açmaktadýr. Zollinger ellison sendromundan hiperplaziye uðrayan hücre tipi pariyetal hücrelerdir.  Bu Menetrier Hastalýðýnda foveolar hücreler yani fundustaki mukus salgýlayan hücrelerdir. Ayrýca Zollinger ellison sendromunda histamin salgýlayan enterokromafin benzeri hücrelerde de artýþ vardýr. 

Menetrier Hastalýðý ve diðer hipertrofik veya hiperplazik dev gastrik fold (ruga , katlantý) hastalýklarý:

Hiperplastik ve non hiperplastik gastropatiler geniþlemiþ büyümüþ gastrik mukoza katlantýlarýn sebebi proliferatif, inflamatuar veya infiltratif sebepler olabilir. Mukoza veya submukoza ve bazen ikisi de tutulmuþ olabilir. Sadece gros kaba görünümle büyümüþ gastrik mukoza katlantýlarýn sebebi anlaþýlamaz. 52 hastalýk bir seride endoskopi snare biyopsisi alýnarak yapýlan biyopsi çalýþmasýnda hava verildikten ve þiþirildikten sonra hala kalan > 1 cm katlantýlardan alýnan biyopsilerde ayýrýcý tanýlarýn sýralamasý þu þekilde olmuþtur. 

" Kronik Gastrit / Lenfoid Hiperplazi %40 

" Bening Tümörler %16 

" Gastrik Malignensi %12 

" Zollinger Ellison Sendromu %10 

" Menetrier hastalýðý %8 

Hiperplastik gastropati 

Hiperplastik gastropatide gastrik epitelyal hücreler sayýca artar. Ve mukozal katlantýlarýn devleþmesine sebep olur. Hiperplastik gastropatiler Menetrier hastalýðý, Hiperplastik hipersekretuvar gastropati ve Zollinger Ellison sendromunu içerir. 

Non hiperplastik gastropati 

Gastrik mukoza diðer hücre tipleri ile çoðalarak geniþleyebilir. Bunlar infiltratif hastalýklar, enfeksiyonlar ve malignensileridir. 

Patogenez 

Menetrier Hastalýðýnda, mukus salgýlayan hücreler hiperplaziye uðrar bunun sebebi oksintik hücrelerden salgýlanan,  TGF alfa (transforming growth factor alpha) medyatörünün fazla salýnmasý bununda EGFR (Epidermal Growth Faktör Reseptörü) nü uyarmasý nedeniyle oluþmaktadýr. Ancak TGF alfanýn niçin çok miktarda üretildiðini henüz belli deðildir. TGF alfa epitelyal hücrelerin büyümesini uyarýr, stimüle eder.  gastrik asit sekresyonunu ise inhibe eder, engeller. Gastrik asit sekresyonunun azalmasý TGF alfanýnpariyetal hücreler üzerindeki direkt etkisiyle olduðu gibi indirek olarak somatostatin salýnýmýný uyarmasý aracýlýðýyla da olmaktadýr. 

Baþka bir alternatif hipoteze göre ise Menetrier Hastalýðýnda histamin 2 reseptörleri yanlýþ çalýþmakta ve bunlar oksintik hiperplaziye ve hipoalbüminemiye neden olmaktadýr. Uzun süreli H2 reseptör blokerleri kullanýmdan sonra geliþtiði bildirilen Menetrier Hastalýðý olgular rapor edilmiþtir.

Patogenezde suçlanan üçüncü bir ajan ise sitomegalovirüs tür.  Çocuklarda Menetrier Hastalýðý olanlarýn üçte birinde görülür. Bu vakalarda 2- 4 hafta içerisinde kendiliðinden geriler. Çalýþmalarda CMV nin TGF alfa artýþýna sebep olarak bunu yaptýðý iddia edilmektedir. Cmv enfeksiyonu iyileþtikçe TGF alfayý uyarmasý azalýr, bu TGF alfa yapýmýný azaltýr. Proliferasyon azalýr ve anatomik olarak normale dönülebilir.

Menetrier Hastalýðý klinik yakýnmalar 

hastalarýn %80 inde hipoalbüminemi ve enterik protein kaybý görülmektedir. Ancak hipoalbüminemi Menetrier hastalýðýný, Zollinger ellison sendromu hariç, diðer dev gastrik katlantý hastalýklarýndan ayýrmamaktadýr. Menetrier Hastalýðýnda bazal ve uyarýlmýþ asit genellikle düþük veya normal olur. Bu nedenle serum gastrin gastrin düzeyi artabilir. 

Ayrýca ödem assit, plevral ve perikardiyal effüzyonlar, proteinleri olmadan albümin düþüklüðü, lenfopeni, yað ve yaðda çözünen vitaminlerin emilim bozukluðu, plazma gamma globulin düzeylerinde azalma, kolesterol, alfabir antitiripsin, fibrinojen ve serüloplazmin düzeylerinde düþme gibi diðer protein kaybettirici  enteropatilerde olduðu gibi burada da görülür. 

Taný

Menetrier Hastalýðý tanýsýnda ileri derecede foveolar hiperplazi ve glandüler atrofi biopside gösterilmelidir. Endoskopide ve baryum grafilerinde gastrik katlantýlarýn ve rugalarýn geniþlemiþ olduðu görülecektir. Tam kat biyopsi veya endoskopik snare (kement) biyopsisi  veya suction biyopsi genellikle gerekli olacaktýr. Büyümüþ katlantýlar genellikle corpus ve fundus kýsmýnda yeralmaktadýr. Çoðunlukla simetrik olarak katlantýlar büyür nadiren polipoid ve asimetrik görünümler olabilir.

Sitomegalovirüs ve helikobakter pylori için testler yapýlmalýdýr. Bulunduðu takdirde her ikisi de tedavi edilmelidir. 

Diðer durumlarla birlikte olan büyük gastrik katlantý hastalýklarý 

ender diðer durumlardýr. 

Tedavi 

Menetrier Hastalýðýnda bazý medikal tedaviler denenebilir her ne kadar kalýcý cevap garantisi yoktur. 

Cmv ve helikobakter pylori tedavisi bunu iki ajan tedavi edildiðinde diffüz mukozal hipertrofi durumu gerileyebilir. Çocuk Menetrier Hastalýðý olanlarda sitomegalovirüs var ise  ganciclovir tedavide kullanýlmýþtýr. 

Gastrik anti sekretuar ajanlar proton pompa inhibitörleri  veya H2 reseptör blokerleri yakýnmalarý ödem ve serum protein  seviyesinin düzeltip düzeltmediði görmek açýsýndan denilebilir.

Octreotide 100 ile 600 mikrogram günlük subkütan veya IV olarak iki veya dört dozda verilebilir. Veya octreoid LAR formu depo kurm, yani depo formu, 10 ila 60 mg intra müsküler olarak her dört haftada bir vaka raporunda kullanýlmýþtýr. Birkaç gün içerisinde  klinik yakýnmalarda düzelme görülebilir. Octreotide in faydalý olmasýnda EGFR üzerinden uyarýlmayý aþaðý yönde düzenlemesinden dolayý olabileceði söylenmektedir. 

Cetuximab EGFR ye karþý monoklonal bir antikordur Menetrier hastalýðýnda kullanýlmýþtýr. Hastalýðý baðlý dirençli yakýnmalarý düzeltmekte faydalý olduðu gösterilmiþtir. Yapýlan çalýþmada yedi tane Menetrier hastasýnýn dördünde bir ay içerisinde histolojik olarak tama yakýn gerileme görülmüþtür. Hastalarýn yedisinde de hayat kalitesi indekslerinde düzelme, biyokimyasal olarak gastrik asiditede düzelme gösterilmiþtir.

Gastrektomi medikal tedaviye dirençli vakalarda yakýnmalarý devam eden hastalarda son çare olarak uygulanmalýdýr. Cerrahi olarak total gastrektomi tercih edilmektedir. 

Prognoz 

Menetrier Hastalýðýnýn doðal gidiþattý tam olarak bilinmemektedir. Eriþkinlerde hastalýk genlikle progresif olduðu görülür. Ancak helikobakter pylori tedavisi ile bazý vakalarda gerileme bildirilmiþtir. Çocuklarda spontan olarak veya cmv enfeksiyonunun gansiklovie ile tedavisinden sonra gerileyen vakalar bildirilmiþtir. 

Menetrier Hastalýðý ile ülseratif kolit arasýnda birliktelik bildirilmiþtir ancak bu sýklýk bilinmemektedir. 

Menetrier Hastalýðýnda gastrik adenokarsinom geliþme riski kesin deðildir ancak bazý yayýnlarda %2 ila 15 Oranýnda riski olduðu söylenmektedir. Fakat bunu gösterecek yeterli çalýþma mevcut deðildir. Bunun bir sebebi de önceki yýllarda Menetrier Hastalýðý tedavisinin gastrit rezeksiyon ile yapýlmasý nedeniyle malignensiye dönüþüp dönüþmeyeceði görmek için yeterli zaman olmamasýdýr. Gastrektomi yapýlmamýþ vakalarerken neoplazi veya displazi geliþme açýsýndan yýllýk veya iki yýllýk endoskopik taramalara tabi tutulmalýdýr. 

Hiper plastik gastrik katlantý büyümelerinde diðer bir sebeb Zollinger ellison sendromudur. Gastrinoma asit sekresyonuna yol açmaktadýr. Zollinger ellison sendromundan hiperplaziye uðrayan hücre tipi pariyetal hücrelerdir.  Bu Menetrier Hastalýðýnda foveolar hücreler yani fundustaki mukus salgýlayan hücrelerdir. Ayrýca Zollinger ellison sendromunda histamin salgýlayan enterokromafin benzeri hücrelerde de artýþ vardýr.