Genel Bilgiler

Giriş

Portal hipertansiyon

portal hipertansiyonda operatif iþlemler daha çok diðer metotlarýn etkin olamadýðý refrakter vakalarda kurtarýcý olarak günümüzde yapýlmaktadýr. Portal hipertansiyon deðerlendirmesinde hedef þunlar olmalýdýr.

1.    Portal HT nun sebebini belirlemek

2.    Karaciðerin fonksiyonel rezervini deðerlendirmek

3.    Portal venöz anatomiyi ve hemodinamik durumu deðerlendirmek

4.    Varsa eðer gastrointestinal kanamanýn olduðu bölgeyi test etmek.

Öyküde alkol kullanýmý, hepatit, siroz þüphesi varsa deðerlendirilmelidir. Fizik muayene de sirozu destekleyecek bulgular aranmalýdýr. Sarýlýk, göðüs duvarýnda spider anjiyomlar, palmar eritem, Dupuytren kontraktürü, testiküler atrofi, ginekomasti, ayrýca assit, splenomegali, kaput medüza, ensefalopati lehine olacak mental durum deðiþikleri,  flapping tremor gibi bulgular siroz ve portal hipertansiyonun göstergesi olabilir.

Bu tip hastalarda laboratuvarda görülebilecek hususlar þunlardýr. Hipersplenizm görülebilir ve buna baðlý hafif veya orta pansitopeni görülebilir. Kanama, hemoliz veya alkoliklerde görülen kronik malnütrisyona baðlý kemik iliði supresyonu ve bunlara baðlý anemi görülebilir. Varolan hiperaldesteronizm, kusmalar ve diyare gibi durumlar elektrolit dengesini bozabiliri. Hiponatremi, hipokalemi, metobolik alkaloz, prerenal azotemi geliþebilir. Koagulasyon faktörlerinin yapýmýnýn azlýðýna baðlý protrombin zamaný ve INR uzama, kronik karaciðer rahatsýzlýðýnýn bir göstergesidir. Bilirübün yüksekliði akut veya kronik hepatit disfonksiyonu gösterebilir. Hepatosellüler nekroz varsa veya akut inflamasyon devam ediyor ise serum transaminaz düzeyleri yüksek olacaktýr. Ast, alt oraný  >2 ise kronik alkolizmi düþünmek gerekir.

Karaciðerin fonksiyonel rezervini deðerlendiren  Child sýnýflamasý veya MELD skorlamasý gerektiðinde kullanýlabilir. 

Yakınmalar

 Varis kanamalarýna yaklaþým

Varis kanamalarýnýn prognozu altta yatan siroz olup olmadýðýna göre farklýlýk gösterir. Siroz olmayan kiþilerde bir kanama ataðýndaki mortalite oraný % 5-10 dur. Sirozlu hastalarda ise bu oran % 40-70 tir. Siroz hastalarýn yarýsýnda zaman içerisinde varisler geliþir. Varisi olanlarýn ise üçte biri zaman içerisinde kanar. Ýlk kanama ataðý kendiliðinden düzelen hastalarda, altý hafta içinde %30 unda tekrar kanama riski varken bir yýl içerisinde tekrar kanama riski %70 tir. Bu arada ilginç bir istatistik þudur; altý hafta varis kanamasýndan sonra yaþayan kiþilerde daha sonra mortalite varis kanamasý olmayanalarla ayný bulunmuþtur.

Siroz hastalarýndaki varis kanamalarýnda, karaciðerin fonksiyonel rezervide mortalite üzerinde etkilidir. Örneðin Child A siroz hastalarýnda varis kanamasýnda mortalite oraný %5,   Child B de %25, Child C de ise %50 dir.  Child A da tekrar kanama riski %28, Child B de %48 ve Child C de ise %68 dir.

Varis kanamasýnýn tedavisinde izlenecek yol

Baþlangýç olarak hastalýðýn havayollarýnýn saðlanmasý, gerekirse entübasyon yapýlmasý önerilir. Ýyi bir damar yolu saðlanmasý  ve profilaktik antibiyotik baþlanmasý önerilir. Hastaya 250 mikrogram bolus octreotide daha sonra 50 mcg / saat hýzýnda, 2-4 gün infüzyon yapýlmasý önerilir. Alternatif olarak vazopressin 20 IU bolus daha sonra dakikada 0.2 ila 0.400 IU infüzyon ce buna ek olarak , nitrogliserin 50 mcg/dk hýzý ile verilir. Nitrogliserin tansiyona göre titre edilir. Bu tedbirlerle kanama kontrol altýna alýnmadýysa endoskopik olarak bant ligasyonu veya skleroterapi uygulanýr. sonraki basamak kanama durmadý ise TIPS düþünülebilir. TIPS yapýlamayan bir yerde ise,  balon tamponadý (Sengstaken Blackmore tüpü) uygulanýr.

Kanama kontrol altýna alýnamazsa bir sonraki basamakta hastanýn karaciðer nakline aday olup olmadýðý deðerlendirilir. Hasta ileride karaciðer nakline aday ise bunlarda mezokaval interpoziyon þantý veya Distal splenorenal þant yapýlýr. Hasta ileride karaciðer nakline aday deðilse ve  intraktabl bir assiti varsa, yan yana (side-to-side) porto sistemik þant  yapýlýr, asiti yok veya tedavisi kolay ise uç-yan (end-to-side) portokaval þant yapýlýr.

Varis kanamalý hastalarda özellikle endoskopi tedavi, aktif kanama döneminde yapýlmasý planlanýyor ise aspirasyon riski ve daha ileride majörü pulmoner sorunlar yaþamamak içinendotrakeal Entübasyon yapýlmasý düþünülmelidir.  Entübasyon koruyucu olabilir.

 Varis kanamalarýnda farmakolojik tedavide somatostatin analoðu olan octreotide splanknik kan akýmýný azaltarak portal basýncý düþürdüðünden dolayý kullanýlýr. 250 mikrogram bolus daha sonra 25-50 mikrogram saatte toplam iki ila dört gün verilir. Ayrýca  vazopressin yine splanknik vazokonstriktör olarak kullanýlabilir. Vazopressin varis kanamalarýný %50 oranýnda durdurur. Vazopressin 20 IU IV bonus olarak 20. Dakika içinde verildikten sonra, dakikada 0.2 ila 0.4 IU infüzyon yapýlýr. Varis kanamasý yönüyle oktreotid ile benzer etkiler gösterirken yan etki profili vazopressin de daha kötüdür bu nedenle kardiyak yan etkiler oluþturmamasý için ayný zamanda nitrogliserin infüzyonu önerilir. 50 mikrogram / dakika hýzýnda infüzyon tansiyona göre titre edilerek kardiyak komplikasyonlar engellenmeye çalýþýlýr. Ayrýca vazopressin analoðu olarak çýkan terlipressin de etkin þekilde kullanýlmaktadýr.

Rekürren varis kanamasýný engellemek için algoritma:

Öncelikli olarak medikal tedavide þen burda non selektif beta adrenerjik blokerkerler özellikle propranolol kullanýlabilir. Propranolol’ün çalýþmalarda yaþam süresine katkýsý olduðu ve kanama tekrarýný engellediði gösterilmiþtir. Sirozun ilerlemesi durumunda etkinliði düþer. Bu hastalara bazen uzun etkili vazodilatatörler isosorbid-5-monohidrat ek olarak verilerek etkinliði artýrýlabilir.

Endoskopik tedavi:

Varisler skleroterapi veya bant ligasyonu ile eradike edilebilir. Varisler  daha sonra 6 ile 12 ay aralarla kontrol edilebilir. Medikal tedaviyle kýyaslandýðýnda endoskopik tedavide daha az tekrar kanama görülür. Bununla bilikte yine de endoskopik tedavi olanlarýn yarýsýnda da bir yýl içerisinde varis kanamasý görülebilir. Endoskopik tedavi alan hastalarýn üçte biri de en sonunda baþka bir tedavi modalitesine geçmek zorunda kalýr.  Bu yüzden endoskopik tedavilerin yapýlmasý için hastalar kolayca ulaþýlabilir tersiyer merkezlere yakýn olmalýdýrlar. Endoskopik tedaviye kolay ulaþamayanlar için diðer cerrahi tedavilerde deðerlendirilmelidir. Karaciðer nakline aday hastalarda karaciðer nakli yapýlýncaya kadar dönemde varis kanamalarýný engellemek için TIPS uygulamasý yapýlabilir. TIPS uygulamasýnýn avantajý anestezi gerektirmemesi, postoperatif komplikasyonlarýnýn az olmasý olarak sayýlabilir. Ancak vakalarýn %50 sinde bir yýl içerisinde þant týkanýklýðý intimal hiperplazi veya tromboz nedeniyle olabilmektedir. Vakalarýn üçte birinde hepatik ensefalopati geliþebilir TIPS non selektif bir þanttýr.  Týkanma olan vakalarýn %10 ila 15inde balonla veya yeniden stent koyularak þant tekrar oluþturulabilir. TIPS ile endoskopik tedaviler karþýlaþtýðýnda tekrar kanama oraný TIPS te daha azdýr ancak bunun karþýlýðýnda ensefalopati oraný ve þantýn çalýþmama durumu sözkonusu olabilmektedir. Dolayýsýyla TIPS i  karaciðer nakli bekleyen hastalarda bu ara geçiþ dönemde kanamalarý azaltmak için ideal olarak kullanýlabilir. TIPS ýn diðer þantlara göre bir avantajý da ilerde olacak bir karaciðer nakiline teknik olarak engel olmamasýdýr.

Medikal tedaviler

Varis kanamalarýnda endoskopik tedavi

Endoskopik skleroterapi ve bant ligasyon ile %74 ile 95 arasýnda tecrübeli ellerde varis kanamasý durdurulur ancak tekrar kanama oraný da %20 -50 arasýndadýr . Baþlangýç olarak skleroterapinin balon ligasyonuna göre daha tekrar kanamayý azaltma açýsýndan daha baþarýlý olduðu söylenebilir. Sikleroterapinin yan etkileri, pulmoner komplikasyonlar, geçici göðüs aðrýsý, özefagus striktürü ( daralmasý) geliþmesi, iyatrojenik (doktorun iþlemine baðlý) portal ven trombozu, hemorajik özofagus ülserleri, bakteriemi ve özofajiyal perforasyon sayýlabilir.

Skleroterapi ileri band ligasyonu karþýlaþtýrýldýðýnda bant ligasyonu lehine uygulamada bir yatkýnlýk oluþmuþ durumdadýr. Bunun sebebi olarak daha az tekrar kanama oranlarý, daha az endoskopik giriþim ve iþleme baðlý morbiditenin daha az olmasý sayýlabilir.

Farmakolojik tedaviyle endoskopik tedavinin karþýlaþtýrýlmasý iki metaanalizde farmakoterapiyle acil skleroterapi  birincil tedavi olarak karþýlaþtýrdýðýnda bir fark görülmemiþtir. buna baðlý olarak farmakoterapinini baþarýsýz olduðu durumlarda skleroterapi önerilebilir denmiþtir ancak günümüzde herikisinin birden kullanýlmasýna daha sýk rastlanmaktadýr. Ayrýca farmakoterapinin endoskopiye hazýrlýk olarak yapýlmasý da kanama kontrolü ve endoskopi iþlemi sýrasýnda görüþün daha iyi saðlanmasý daha güvenli iþlem yapýlmasý açýsýndan da faydalý olduðu düþünülmektedir. Ayrýca sadece skleroterapi yapýlanlarla kýyaslandýðýnda iþlemden önce veya sonrasý somatostatin verilmesi kan transfüzyon yapýlma ihtiyacýný belirgin þekilde azaltmýþtýr.

 Sengstaken Blackmore tüpü.

Bu tüpte iki balon ve iki adet ümeni temizleyici boru birleþtirilmiþ. Yani 4 kanallý bir tüptür. Nazogastrik yoldan veya orogastrik yoldan veya takýlabilir. Mide balonu ve özafagus balonu ayrý ayrý þiþirilir. Mide balonu þiþirildikten sonra yukarý doðru çekildiðinde özofagogastrik varislere baský yapýlmýþ olur. Özofagus balonun þiþirildiðinde ise özofagusun alt uçtaki varislere basý oluþturarak kanamalar engellenir. Ayrýca mide içerisini ve özofagusu aspire edecek þekilde iki ayrý suction kanalý mevcuttur. Sengstaken Blackmore tüpü takýlmasý planlanan kiþilerde intratrakeal entübasyon yapýlmasý düþünülmelidir. Böylece aspirasyonu engellenebilir mide balonunun 250 ile 300 ml olarak þiþirilir ve traksiyon uygulanýr. Yemek borusundaki tüp ise 35- 40 mm Hg basýncýyla þiþebilir. Ayný esnada mide ve özofagus boþluðu da kanama kontrol açýsýndan aspire edilir. Uygun þekilde yapýldýðý takdirde balon tamponadý %90 kanamayý durdurma açýsýndan etkilidir. Bu þekilde kanama durdurulduðu takdirde tekrar kanama oraný balon indirilip çýkartýldýktan sonra %50 lere kadar çýkmaktadýr. Balon tamponadý uygulamasýnýn nadir ve ciddi komplikasyonlarý olarak gastrik veya özofagus perforasyonu, aspirasyon, havayolu obstrüksiyonu sayýlabilir. Ýþleme baðlý mortalite %20ye kadar yüksek olarak bildirmiþtir. Bununla birlikte farmakoterapi veya endoskopik tedaviyle durdurulamayan varis kanamalarýnda TIPS veya diðer operatif tedavilerin uygulanmasýna hazýrlýk aþamasýnda balon tamponadý kullanýlabilir.  HDL metotlarý geçiþ axid ara esnasýnda ad dikiþ geçiþi esnasýnda hasta irit koruyucu olarak tam buna balo mutant anlatý kullanýlabilir.

 TIPS ( transjugular intrahepatik portosistemik shunt)

 Boyundaki jugular venden girilerek sað kalp sonra hepatik venler aracýlýðý ile karaciðer parankim içerisine girilir. burada bir iðne yardýmý ile hepatik venöz sistemden portal ven sistemine giriþ saðlanýr. daha sonra bu yola kýlavuz tel konur. kýlavuz tel üzerinden balon geçirilir ve þiþirilir. Balonun açtýðý yola stent konarak portal ven  sistemi ve caval sistem arasýnda bir þant açýlmýþ olur. Böylece portal basýnç azaltýlmýþ olur.

TIPS da kontraindikasyonlar sað kalp yetmezliði, polikistik karaciðer hastalýðýdýr. Portal ven trombozu ise relatif kontraindikasyondur.

Cerrahi tedaviler

Cerrahi tedaviler

Cerrahi portosistemik (porto-kaval) - porto-caval shunts - þantlar

Non selektif þantlar

Bütün portal kaný kaval sisteme aktaranlara denir. Bunlar ;

end-to-side

side-to-side

interpozisyonel þantlar

Proksimal splenorenal þant

End-to-side (Uç-yan) anastomozunda portal sistemin tüm kaný direkt caval sisteme verilir. Bunda karaciðer içi sinüzoidlerin basýnçlarý düþmez bu yüzden assit olan hastalarda uç-yan deðil,  side-to side (yan-yana) þantlar tercih edilir. Side-to-side þantta, hem portal basýnç hem de intrahepatik sinüzoidal basýnç azalacaðýndan dolayý asitli hastalarda assitin kontrol için de faydalý olacaktýr. Ýnterpozisyon þantlarý, portokaval, mezokaval ve mezorenal olarak yapýlabilir. Mezokaval þantlar ileri de karaciðer nakli olacak hastalarda teknik açýdan bölgeyi rahatlatmak için kullanýlan þantlardandýr.  Ýnterpozisyon þantlarý hiler bölgede bir kesi yapmadan yapýldýðý için ilerideki karaciðer nakillerine engel olmaz.  Ayrýca intraktabl bir hepatik ensefalopati durumunda þantý kapatma imkaný verir. Side-to-side þantlar gibi interpozisyon þantlarý da non selektif þartlardandýr. Bunlardaki ana çekince %35 lere varan þant trombozudur. proksimal (konvansiyonel) splenorenal þantlarda splenektomi yapýlýr, splenik ven renal vene baðlanýr. Portal venden hepatofugal akým bunun aracýlýðýyla renal vene gider, sonuçta bütün portal kan basýnç nedeniyle renal ven üzerinden sistemik dolaþýma geçer. Dolayýsý ile non selektif bir þantdýr. Þant týkanma oraný %18 civarýnda bildirilmiþtir. Bunlarda da uzun sürede hepatik ensefalopati riski portokaval þantlardan farklý olmamaktadýr. End-to-side portokaval þantlar, Budd-Chiari sendromu olanlarda, intraktabl assiti olanlarda ve gelecekte karaciðer nakli adayý olan hastalarda yapýlmamalýdýr. Side-to-side portokaval þantlar, assit kontrolü iyi saðlarlar ancak gelecekte transplantasyon yapýlacak hastalarda bundan sakýnýlmalýdýr. Ýnterpozizyonel mezokaval þantlarýn yapmasý kolaydýr, ancak þant týkanýklýðý riskini azaltmak için otojen bir baðlantý kurmak daha iyidir. Non otojen kanal kullanýmýnda týkanma oraný yüksektir. Avantajý hepatik hiler bir diseksiyon olmadýðý için gelecekteki nakillere sýkýntý çýkartmaz. Konvansiyonel -proksimal splenorenal þantlar, hiler diseksiyondan uzaktýr, ancak þant oklüzyonu oraný yüksektir. Ve teknik olarak biraz zorlayýcýdýr.

 Selektif portokaval þantlar.

Prototoip, distal splenorenal þanttýr (DSRS).  Burada splenik ven,  kýsa gastrik venler, bunlarýn akýntýsý sol renal vene aktarýlýr, böylece mezenterik sirkülasyonun portal vene akýþý engellenmez. Potansiyel kolleteral bölgeleri olan  kýsa gastrik ven,  gastroepiploik ven ve umblikal ven genellikle kesintiye uðratýlýr. Non selektif portokaval þantlarla kýyaslandýðýnda hepatik ensefalopati ve karaciðer yetmezliði görülmesi beklenmez. Burada özofagogastrik venöz dolaþým dekomprese edilirken, diðer taraftan mezenterik venöz sistem kanallarý yine hipertansif olarak kalýr böylece hepatoportal akým idame ettirilmiþ olur. Bunlarda asit oluþumu ile ilgili mekanizmaya faydasý olmaz. Asitli hastalarda sinüzoidal basýncý düþürmüyeceðinden dolayý assit tedavisine katkýsý olmaz. Hatta diseksiyonlar sýrasýndaki lenfatik hasarlanmalarýn dolayý assit artabilir. Distal splenorenal þantlar (DSRS), refrakter assiti olanlarda, splenik ven trombozu olanlarda, daha önce splenektomi geçirmiþ olan hastalarda kontrendikedir. Ayrýca splenik veni 7 mm nin altýnda olanlarda yapýlamaz. Ancak DSRS larda bir yýldan sonra hepatopedal akýmýnda korunamadýðý görülmüþtür. Bunda  pankreatik venlerle olan iliþkini rol oynadýðý düþünülmektedir. Hatta bu durumu engellemek için splenopankreatik disconnection denilen bir iþlemle dalak ve peripankreatik venler arasýndaki aðý kapamak düþünülsede bunun için yeterli delil yoktur.

DSRS nýn komplikasyonlarýnda %7 ile 98 arasýnda bildirilen assit geliþimesi vardýr. Ancak geliþen assitin % 0 ile 14 ünde sodyum kýsýtlamasý veya diüreze refrakter olduðu bildirilmiþtir. Yaþam süresi ve kanama açýsýndan DSRS  ve non selektif þantlar benzer görünmektedir. Hepatik ensefalopati açýsýndan ise DSRS þantlarýn daha az hepatik ensefalopatiye neden olduðu þeklinde yayýnlar mevcut olduðu gibi istatistiksel olarak anlamlý fark olmadýðýný söyleyen yayýnlarda mevcuttur. Çalýþmalar da kanama kontrolü açýsýndan endoskopik tedaviler  ve DSRS þantlar karþýlaþtýrýlarak yapýlan çalýþmalarda hastalarýn tersiyer merkezlere ulaþmasýnda zorluk olanlarda ve kanama beklentisi yüksek olan hastalarda erken DSRS önerilmektedir. DSRS ile TIPS karþýlaþtýrýldýðýnda postoperatif assit geliþimi oraný DSRS þantta yüksektir. Bunun dýþýndaki kanama kontrolü, ensefalopati, þant oklüzyonu gibi parametrelerde TIPS e üstündür.

 Selektif portosistemik þant olarak daha önce bildirilen koronerkaval þant sisteminde left gastrik yani koroner ven interpozisyon greftiyle vena cava ya birleþtirilmiþtir. Japonya’da bildirilen bu iþlem, teknik olarak zorluðundan dolayý pek raðbet görmemiþtir.

 Parsiyel (Kýsmi) Þantlar

Deðiþik boyutlarda küçük çaplý interpozisyon portosistemik þantlarýna kýsmi þantlar denmektedir. Örneðin 10 mm veya daha küçük interpoziyon þantý ile portokaval  þant oluþturulmasý buna bir örnektir. Burda amaç hepatopedal akýmý korurken kolleteralleri kesintiye uðratarak kolletarellerideki basýncý düþürerek þant uygulamaktýr. Bu küçük çaplý inter pozisyon graftleri ile yapýlan , kýsmi þantlarda poli tetrafloroetilen greftler kullanýldýðýnda yaþam süresinin uzadýðý hepatik ensefalopati oranýnýn ve þant týkanma oranýnýn daha az olduðu görülmüþtür.

Giriþ

Portal hipertansiyon

portal hipertansiyonda operatif iþlemler daha çok diðer metotlarýn etkin olamadýðý refrakter vakalarda kurtarýcý olarak günümüzde yapýlmaktadýr. Portal hipertansiyon deðerlendirmesinde hedef þunlar olmalýdýr.

1.    Portal HT nun sebebini belirlemek

2.    Karaciðerin fonksiyonel rezervini deðerlendirmek

3.    Portal venöz anatomiyi ve hemodinamik durumu deðerlendirmek

4.    Varsa eðer gastrointestinal kanamanýn olduðu bölgeyi test etmek.

Öyküde alkol kullanýmý, hepatit, siroz þüphesi varsa deðerlendirilmelidir. Fizik muayene de sirozu destekleyecek bulgular aranmalýdýr. Sarýlýk, göðüs duvarýnda spider anjiyomlar, palmar eritem, Dupuytren kontraktürü, testiküler atrofi, ginekomasti, ayrýca assit, splenomegali, kaput medüza, ensefalopati lehine olacak mental durum deðiþikleri,  flapping tremor gibi bulgular siroz ve portal hipertansiyonun göstergesi olabilir.

Bu tip hastalarda laboratuvarda görülebilecek hususlar þunlardýr. Hipersplenizm görülebilir ve buna baðlý hafif veya orta pansitopeni görülebilir. Kanama, hemoliz veya alkoliklerde görülen kronik malnütrisyona baðlý kemik iliði supresyonu ve bunlara baðlý anemi görülebilir. Varolan hiperaldesteronizm, kusmalar ve diyare gibi durumlar elektrolit dengesini bozabiliri. Hiponatremi, hipokalemi, metobolik alkaloz, prerenal azotemi geliþebilir. Koagulasyon faktörlerinin yapýmýnýn azlýðýna baðlý protrombin zamaný ve INR uzama, kronik karaciðer rahatsýzlýðýnýn bir göstergesidir. Bilirübün yüksekliði akut veya kronik hepatit disfonksiyonu gösterebilir. Hepatosellüler nekroz varsa veya akut inflamasyon devam ediyor ise serum transaminaz düzeyleri yüksek olacaktýr. Ast, alt oraný  >2 ise kronik alkolizmi düþünmek gerekir.

Karaciðerin fonksiyonel rezervini deðerlendiren  Child sýnýflamasý veya MELD skorlamasý gerektiðinde kullanýlabilir. 

 Varis kanamalarýna yaklaþým

Varis kanamalarýnýn prognozu altta yatan siroz olup olmadýðýna göre farklýlýk gösterir. Siroz olmayan kiþilerde bir kanama ataðýndaki mortalite oraný % 5-10 dur. Sirozlu hastalarda ise bu oran % 40-70 tir. Siroz hastalarýn yarýsýnda zaman içerisinde varisler geliþir. Varisi olanlarýn ise üçte biri zaman içerisinde kanar. Ýlk kanama ataðý kendiliðinden düzelen hastalarda, altý hafta içinde %30 unda tekrar kanama riski varken bir yýl içerisinde tekrar kanama riski %70 tir. Bu arada ilginç bir istatistik þudur; altý hafta varis kanamasýndan sonra yaþayan kiþilerde daha sonra mortalite varis kanamasý olmayanalarla ayný bulunmuþtur.

Siroz hastalarýndaki varis kanamalarýnda, karaciðerin fonksiyonel rezervide mortalite üzerinde etkilidir. Örneðin Child A siroz hastalarýnda varis kanamasýnda mortalite oraný %5,   Child B de %25, Child C de ise %50 dir.  Child A da tekrar kanama riski %28, Child B de %48 ve Child C de ise %68 dir.

Varis kanamasýnýn tedavisinde izlenecek yol

Baþlangýç olarak hastalýðýn havayollarýnýn saðlanmasý, gerekirse entübasyon yapýlmasý önerilir. Ýyi bir damar yolu saðlanmasý  ve profilaktik antibiyotik baþlanmasý önerilir. Hastaya 250 mikrogram bolus octreotide daha sonra 50 mcg / saat hýzýnda, 2-4 gün infüzyon yapýlmasý önerilir. Alternatif olarak vazopressin 20 IU bolus daha sonra dakikada 0.2 ila 0.400 IU infüzyon ce buna ek olarak , nitrogliserin 50 mcg/dk hýzý ile verilir. Nitrogliserin tansiyona göre titre edilir. Bu tedbirlerle kanama kontrol altýna alýnmadýysa endoskopik olarak bant ligasyonu veya skleroterapi uygulanýr. sonraki basamak kanama durmadý ise TIPS düþünülebilir. TIPS yapýlamayan bir yerde ise,  balon tamponadý (Sengstaken Blackmore tüpü) uygulanýr.

Kanama kontrol altýna alýnamazsa bir sonraki basamakta hastanýn karaciðer nakline aday olup olmadýðý deðerlendirilir. Hasta ileride karaciðer nakline aday ise bunlarda mezokaval interpoziyon þantý veya Distal splenorenal þant yapýlýr. Hasta ileride karaciðer nakline aday deðilse ve  intraktabl bir assiti varsa, yan yana (side-to-side) porto sistemik þant  yapýlýr, asiti yok veya tedavisi kolay ise uç-yan (end-to-side) portokaval þant yapýlýr.

Varis kanamalý hastalarda özellikle endoskopi tedavi, aktif kanama döneminde yapýlmasý planlanýyor ise aspirasyon riski ve daha ileride majörü pulmoner sorunlar yaþamamak içinendotrakeal Entübasyon yapýlmasý düþünülmelidir.  Entübasyon koruyucu olabilir.

 Varis kanamalarýnda farmakolojik tedavide somatostatin analoðu olan octreotide splanknik kan akýmýný azaltarak portal basýncý düþürdüðünden dolayý kullanýlýr. 250 mikrogram bolus daha sonra 25-50 mikrogram saatte toplam iki ila dört gün verilir. Ayrýca  vazopressin yine splanknik vazokonstriktör olarak kullanýlabilir. Vazopressin varis kanamalarýný %50 oranýnda durdurur. Vazopressin 20 IU IV bonus olarak 20. Dakika içinde verildikten sonra, dakikada 0.2 ila 0.4 IU infüzyon yapýlýr. Varis kanamasý yönüyle oktreotid ile benzer etkiler gösterirken yan etki profili vazopressin de daha kötüdür bu nedenle kardiyak yan etkiler oluþturmamasý için ayný zamanda nitrogliserin infüzyonu önerilir. 50 mikrogram / dakika hýzýnda infüzyon tansiyona göre titre edilerek kardiyak komplikasyonlar engellenmeye çalýþýlýr. Ayrýca vazopressin analoðu olarak çýkan terlipressin de etkin þekilde kullanýlmaktadýr.

Rekürren varis kanamasýný engellemek için algoritma:

Öncelikli olarak medikal tedavide þen burda non selektif beta adrenerjik blokerkerler özellikle propranolol kullanýlabilir. Propranolol’ün çalýþmalarda yaþam süresine katkýsý olduðu ve kanama tekrarýný engellediði gösterilmiþtir. Sirozun ilerlemesi durumunda etkinliði düþer. Bu hastalara bazen uzun etkili vazodilatatörler isosorbid-5-monohidrat ek olarak verilerek etkinliði artýrýlabilir.

Endoskopik tedavi:

Varisler skleroterapi veya bant ligasyonu ile eradike edilebilir. Varisler  daha sonra 6 ile 12 ay aralarla kontrol edilebilir. Medikal tedaviyle kýyaslandýðýnda endoskopik tedavide daha az tekrar kanama görülür. Bununla bilikte yine de endoskopik tedavi olanlarýn yarýsýnda da bir yýl içerisinde varis kanamasý görülebilir. Endoskopik tedavi alan hastalarýn üçte biri de en sonunda baþka bir tedavi modalitesine geçmek zorunda kalýr.  Bu yüzden endoskopik tedavilerin yapýlmasý için hastalar kolayca ulaþýlabilir tersiyer merkezlere yakýn olmalýdýrlar. Endoskopik tedaviye kolay ulaþamayanlar için diðer cerrahi tedavilerde deðerlendirilmelidir. Karaciðer nakline aday hastalarda karaciðer nakli yapýlýncaya kadar dönemde varis kanamalarýný engellemek için TIPS uygulamasý yapýlabilir. TIPS uygulamasýnýn avantajý anestezi gerektirmemesi, postoperatif komplikasyonlarýnýn az olmasý olarak sayýlabilir. Ancak vakalarýn %50 sinde bir yýl içerisinde þant týkanýklýðý intimal hiperplazi veya tromboz nedeniyle olabilmektedir. Vakalarýn üçte birinde hepatik ensefalopati geliþebilir TIPS non selektif bir þanttýr.  Týkanma olan vakalarýn %10 ila 15inde balonla veya yeniden stent koyularak þant tekrar oluþturulabilir. TIPS ile endoskopik tedaviler karþýlaþtýðýnda tekrar kanama oraný TIPS te daha azdýr ancak bunun karþýlýðýnda ensefalopati oraný ve þantýn çalýþmama durumu sözkonusu olabilmektedir. Dolayýsýyla TIPS i  karaciðer nakli bekleyen hastalarda bu ara geçiþ dönemde kanamalarý azaltmak için ideal olarak kullanýlabilir. TIPS ýn diðer þantlara göre bir avantajý da ilerde olacak bir karaciðer nakiline teknik olarak engel olmamasýdýr.

Varis kanamalarýnda endoskopik tedavi

Endoskopik skleroterapi ve bant ligasyon ile %74 ile 95 arasýnda tecrübeli ellerde varis kanamasý durdurulur ancak tekrar kanama oraný da %20 -50 arasýndadýr . Baþlangýç olarak skleroterapinin balon ligasyonuna göre daha tekrar kanamayý azaltma açýsýndan daha baþarýlý olduðu söylenebilir. Sikleroterapinin yan etkileri, pulmoner komplikasyonlar, geçici göðüs aðrýsý, özefagus striktürü ( daralmasý) geliþmesi, iyatrojenik (doktorun iþlemine baðlý) portal ven trombozu, hemorajik özofagus ülserleri, bakteriemi ve özofajiyal perforasyon sayýlabilir.

Skleroterapi ileri band ligasyonu karþýlaþtýrýldýðýnda bant ligasyonu lehine uygulamada bir yatkýnlýk oluþmuþ durumdadýr. Bunun sebebi olarak daha az tekrar kanama oranlarý, daha az endoskopik giriþim ve iþleme baðlý morbiditenin daha az olmasý sayýlabilir.

Farmakolojik tedaviyle endoskopik tedavinin karþýlaþtýrýlmasý iki metaanalizde farmakoterapiyle acil skleroterapi  birincil tedavi olarak karþýlaþtýrdýðýnda bir fark görülmemiþtir. buna baðlý olarak farmakoterapinini baþarýsýz olduðu durumlarda skleroterapi önerilebilir denmiþtir ancak günümüzde herikisinin birden kullanýlmasýna daha sýk rastlanmaktadýr. Ayrýca farmakoterapinin endoskopiye hazýrlýk olarak yapýlmasý da kanama kontrolü ve endoskopi iþlemi sýrasýnda görüþün daha iyi saðlanmasý daha güvenli iþlem yapýlmasý açýsýndan da faydalý olduðu düþünülmektedir. Ayrýca sadece skleroterapi yapýlanlarla kýyaslandýðýnda iþlemden önce veya sonrasý somatostatin verilmesi kan transfüzyon yapýlma ihtiyacýný belirgin þekilde azaltmýþtýr.

 Sengstaken Blackmore tüpü.

Bu tüpte iki balon ve iki adet ümeni temizleyici boru birleþtirilmiþ. Yani 4 kanallý bir tüptür. Nazogastrik yoldan veya orogastrik yoldan veya takýlabilir. Mide balonu ve özafagus balonu ayrý ayrý þiþirilir. Mide balonu þiþirildikten sonra yukarý doðru çekildiðinde özofagogastrik varislere baský yapýlmýþ olur. Özofagus balonun þiþirildiðinde ise özofagusun alt uçtaki varislere basý oluþturarak kanamalar engellenir. Ayrýca mide içerisini ve özofagusu aspire edecek þekilde iki ayrý suction kanalý mevcuttur. Sengstaken Blackmore tüpü takýlmasý planlanan kiþilerde intratrakeal entübasyon yapýlmasý düþünülmelidir. Böylece aspirasyonu engellenebilir mide balonunun 250 ile 300 ml olarak þiþirilir ve traksiyon uygulanýr. Yemek borusundaki tüp ise 35- 40 mm Hg basýncýyla þiþebilir. Ayný esnada mide ve özofagus boþluðu da kanama kontrol açýsýndan aspire edilir. Uygun þekilde yapýldýðý takdirde balon tamponadý %90 kanamayý durdurma açýsýndan etkilidir. Bu þekilde kanama durdurulduðu takdirde tekrar kanama oraný balon indirilip çýkartýldýktan sonra %50 lere kadar çýkmaktadýr. Balon tamponadý uygulamasýnýn nadir ve ciddi komplikasyonlarý olarak gastrik veya özofagus perforasyonu, aspirasyon, havayolu obstrüksiyonu sayýlabilir. Ýþleme baðlý mortalite %20ye kadar yüksek olarak bildirmiþtir. Bununla birlikte farmakoterapi veya endoskopik tedaviyle durdurulamayan varis kanamalarýnda TIPS veya diðer operatif tedavilerin uygulanmasýna hazýrlýk aþamasýnda balon tamponadý kullanýlabilir.  HDL metotlarý geçiþ axid ara esnasýnda ad dikiþ geçiþi esnasýnda hasta irit koruyucu olarak tam buna balo mutant anlatý kullanýlabilir.

 TIPS ( transjugular intrahepatik portosistemik shunt)

 Boyundaki jugular venden girilerek sað kalp sonra hepatik venler aracýlýðý ile karaciðer parankim içerisine girilir. burada bir iðne yardýmý ile hepatik venöz sistemden portal ven sistemine giriþ saðlanýr. daha sonra bu yola kýlavuz tel konur. kýlavuz tel üzerinden balon geçirilir ve þiþirilir. Balonun açtýðý yola stent konarak portal ven  sistemi ve caval sistem arasýnda bir þant açýlmýþ olur. Böylece portal basýnç azaltýlmýþ olur.

TIPS da kontraindikasyonlar sað kalp yetmezliði, polikistik karaciðer hastalýðýdýr. Portal ven trombozu ise relatif kontraindikasyondur.

Cerrahi tedaviler

Cerrahi portosistemik (porto-kaval) - porto-caval shunts - þantlar

Non selektif þantlar

Bütün portal kaný kaval sisteme aktaranlara denir. Bunlar ;

end-to-side

side-to-side

interpozisyonel þantlar

Proksimal splenorenal þant

End-to-side (Uç-yan) anastomozunda portal sistemin tüm kaný direkt caval sisteme verilir. Bunda karaciðer içi sinüzoidlerin basýnçlarý düþmez bu yüzden assit olan hastalarda uç-yan deðil,  side-to side (yan-yana) þantlar tercih edilir. Side-to-side þantta, hem portal basýnç hem de intrahepatik sinüzoidal basýnç azalacaðýndan dolayý asitli hastalarda assitin kontrol için de faydalý olacaktýr. Ýnterpozisyon þantlarý, portokaval, mezokaval ve mezorenal olarak yapýlabilir. Mezokaval þantlar ileri de karaciðer nakli olacak hastalarda teknik açýdan bölgeyi rahatlatmak için kullanýlan þantlardandýr.  Ýnterpozisyon þantlarý hiler bölgede bir kesi yapmadan yapýldýðý için ilerideki karaciðer nakillerine engel olmaz.  Ayrýca intraktabl bir hepatik ensefalopati durumunda þantý kapatma imkaný verir. Side-to-side þantlar gibi interpozisyon þantlarý da non selektif þartlardandýr. Bunlardaki ana çekince %35 lere varan þant trombozudur. proksimal (konvansiyonel) splenorenal þantlarda splenektomi yapýlýr, splenik ven renal vene baðlanýr. Portal venden hepatofugal akým bunun aracýlýðýyla renal vene gider, sonuçta bütün portal kan basýnç nedeniyle renal ven üzerinden sistemik dolaþýma geçer. Dolayýsý ile non selektif bir þantdýr. Þant týkanma oraný %18 civarýnda bildirilmiþtir. Bunlarda da uzun sürede hepatik ensefalopati riski portokaval þantlardan farklý olmamaktadýr. End-to-side portokaval þantlar, Budd-Chiari sendromu olanlarda, intraktabl assiti olanlarda ve gelecekte karaciðer nakli adayý olan hastalarda yapýlmamalýdýr. Side-to-side portokaval þantlar, assit kontrolü iyi saðlarlar ancak gelecekte transplantasyon yapýlacak hastalarda bundan sakýnýlmalýdýr. Ýnterpozizyonel mezokaval þantlarýn yapmasý kolaydýr, ancak þant týkanýklýðý riskini azaltmak için otojen bir baðlantý kurmak daha iyidir. Non otojen kanal kullanýmýnda týkanma oraný yüksektir. Avantajý hepatik hiler bir diseksiyon olmadýðý için gelecekteki nakillere sýkýntý çýkartmaz. Konvansiyonel -proksimal splenorenal þantlar, hiler diseksiyondan uzaktýr, ancak þant oklüzyonu oraný yüksektir. Ve teknik olarak biraz zorlayýcýdýr.

 Selektif portokaval þantlar.

Prototoip, distal splenorenal þanttýr (DSRS).  Burada splenik ven,  kýsa gastrik venler, bunlarýn akýntýsý sol renal vene aktarýlýr, böylece mezenterik sirkülasyonun portal vene akýþý engellenmez. Potansiyel kolleteral bölgeleri olan  kýsa gastrik ven,  gastroepiploik ven ve umblikal ven genellikle kesintiye uðratýlýr. Non selektif portokaval þantlarla kýyaslandýðýnda hepatik ensefalopati ve karaciðer yetmezliði görülmesi beklenmez. Burada özofagogastrik venöz dolaþým dekomprese edilirken, diðer taraftan mezenterik venöz sistem kanallarý yine hipertansif olarak kalýr böylece hepatoportal akým idame ettirilmiþ olur. Bunlarda asit oluþumu ile ilgili mekanizmaya faydasý olmaz. Asitli hastalarda sinüzoidal basýncý düþürmüyeceðinden dolayý assit tedavisine katkýsý olmaz. Hatta diseksiyonlar sýrasýndaki lenfatik hasarlanmalarýn dolayý assit artabilir. Distal splenorenal þantlar (DSRS), refrakter assiti olanlarda, splenik ven trombozu olanlarda, daha önce splenektomi geçirmiþ olan hastalarda kontrendikedir. Ayrýca splenik veni 7 mm nin altýnda olanlarda yapýlamaz. Ancak DSRS larda bir yýldan sonra hepatopedal akýmýnda korunamadýðý görülmüþtür. Bunda  pankreatik venlerle olan iliþkini rol oynadýðý düþünülmektedir. Hatta bu durumu engellemek için splenopankreatik disconnection denilen bir iþlemle dalak ve peripankreatik venler arasýndaki aðý kapamak düþünülsede bunun için yeterli delil yoktur.

DSRS nýn komplikasyonlarýnda %7 ile 98 arasýnda bildirilen assit geliþimesi vardýr. Ancak geliþen assitin % 0 ile 14 ünde sodyum kýsýtlamasý veya diüreze refrakter olduðu bildirilmiþtir. Yaþam süresi ve kanama açýsýndan DSRS  ve non selektif þantlar benzer görünmektedir. Hepatik ensefalopati açýsýndan ise DSRS þantlarýn daha az hepatik ensefalopatiye neden olduðu þeklinde yayýnlar mevcut olduðu gibi istatistiksel olarak anlamlý fark olmadýðýný söyleyen yayýnlarda mevcuttur. Çalýþmalar da kanama kontrolü açýsýndan endoskopik tedaviler  ve DSRS þantlar karþýlaþtýrýlarak yapýlan çalýþmalarda hastalarýn tersiyer merkezlere ulaþmasýnda zorluk olanlarda ve kanama beklentisi yüksek olan hastalarda erken DSRS önerilmektedir. DSRS ile TIPS karþýlaþtýrýldýðýnda postoperatif assit geliþimi oraný DSRS þantta yüksektir. Bunun dýþýndaki kanama kontrolü, ensefalopati, þant oklüzyonu gibi parametrelerde TIPS e üstündür.

 Selektif portosistemik þant olarak daha önce bildirilen koronerkaval þant sisteminde left gastrik yani koroner ven interpozisyon greftiyle vena cava ya birleþtirilmiþtir. Japonya’da bildirilen bu iþlem, teknik olarak zorluðundan dolayý pek raðbet görmemiþtir.

 Parsiyel (Kýsmi) Þantlar

Deðiþik boyutlarda küçük çaplý interpozisyon portosistemik þantlarýna kýsmi þantlar denmektedir. Örneðin 10 mm veya daha küçük interpoziyon þantý ile portokaval  þant oluþturulmasý buna bir örnektir. Burda amaç hepatopedal akýmý korurken kolleteralleri kesintiye uðratarak kolletarellerideki basýncý düþürerek þant uygulamaktýr. Bu küçük çaplý inter pozisyon graftleri ile yapýlan , kýsmi þantlarda poli tetrafloroetilen greftler kullanýldýðýnda yaþam süresinin uzadýðý hepatik ensefalopati oranýnýn ve þant týkanma oranýnýn daha az olduðu görülmüþtür.