Mesanenin (idrar torbasý) normal fonksiyonu, idrarý düþük basýnçta depolamak ve iþeme hissi oluþtuðunda, isteðe baðlý olarak kontrollü bir þekilde, idrar boþaltmaktýr. Oldukça koordinasyon gerektiren bu fonksiyon için santral sinir sistemi ve periferik sinir sisteminin mesane ile etkin uyumu gereklidir. Travma, hastalýk ya da nedeni konamayan fonksiyon bozuklarý sonucunda mesane fonksiyonunda ne gibi deðiþiklikler olur ve bu deðiþiklikler ne gibi þikayetlere yol açar, bu sayfada detaylý bir þekilde anlatýlmaya çalýþýlmýþtýr.

Mesane (idrar torbasý) küresel þeklinde (diðer terimiyle sferik) olan bir organdýr (Þekil-1). Ýç yüzeyini kaplayan çok ince bir hücre zarý tabakasý (epitel) varken, duvarýný düz kas þeklindeki kaslardan (detrusor kaslarý) oluþmaktadýr. Mesaneye, her iki böbrekte üretilen idrarý getiren, saðda ve solda 2 adet üreter adý verilen kanalcýklar vardýr. Bu üreterler, orifis (aðýz) ile mesaneye açýlýr (Þekil-1). Mesanenin tabanýnda “ters üçgen” þeklinde olan farklý bir kas yapýsý vardý ki bu mesane boynuna doðru uzanýr. Buna “trigon” (latincede üçgen anlamýna gelir) denilmektedir. Mesane boynu, idrarýn dýþarýya atýldýðý idrar kanalý olan “uretra” ile son bulur. Üretrayý çizgili kaslardan oluþan dýþ büzük sarar ve bu büzük sayesinde idrarýn iþeninceye kadar mesanede tutulmasýný saðlar. Depolama sýrasýnda sadece bu büzüðün kasýlýp kapanmasý deðil, ayný zamanda mesane kasýnýn gevþemesi ve gevþek halde kalarak içindeki idrarý sýkýþtýrmamasý da çok çok önemlidir. .

Mesane, mesane boynu, dýþ büzük kas tabakalarý ve bu kaslarý uyaran sinir sisteminin son derece uyumlu bir þekilde çalýþmasý mesanenin idrarý depolamasýnda ve idrarý istenildiði zaman atmasýnda çok önemlidir. Mesane depolanýrken, sinir lifleri gerekli mesajlarý mesaneden beyine ve sonrasýnda da beyinden gelen, mesanenin gevþemesi ve büzüklerin kasýlmasý emirlerini, mesaneye iletir. Ýþeme sýrasýnda ise yine bu sinir lifleri beyinden gelen, büzüðün gevþemesi ve uyumlu birþekilde mesane kasýnýn kasýlmasý için, emirleri mesaneye iletmektedir (Þekil-2)

Sinir sistemindeki bir bölümde, travma, infeksiyon, ameliyat, doðumsal v.b. nedenlerle meydana gelen bir hasar nedeniyle normal mesane fonksiyonunun kaybýna nörojen mesane denir.

Hasarýn sinir sisteminin hangi bölümünde, ne zamandýr ve ne derecede olduðuna göre deðiþen niteliklerde ya mesanenin boþaltýlamadýðý mesane kasýnda kasýlamama sorunu baþlar ya da mesane kasýnýn normalden fazla ve sýk aralarla kasýldýðý ve idrarýn kaçtýðý sorunlar kendini gösterir.

Nörojenik mesane geliþiminde risk faktörleri arasýnda spinal kordonu –omurilik- (Þekil-2) etkileyen çeþitli doðumsal defektler (örneðin: spina bifida gibi), spinal kordonu etkileyen tümörler, travmaya baðlý spinal kordon hasarý sayýlabilir.

Ýnkontinans (idrar kaçýrma) olarak ifade edilen idrar tutma fonksiyonunda yetersizlik nörojen mesanenin en sýk karþýlaþýlan belirtilerinden birisidir. Burada idrar kaçýrmadaki neden ya mesane kapasitesindeki aþýrý azalma ve mesane kasýnýn kontrol edilemeyen ani kasýlmalarý ya da idrar tutma fonksiyonunu saðlayan mesane boynu ve dýþ büzük kaslarýndaki yetersizliktir.

Diðer belirtiler idrarý zorlanarak yapma (damla damla tarzýnda olacak kadar), idrar akýmýnda azalma ya da idrarýný yapamama gibi belirtiler de nörojenik mesane ile görülebilir. Ýdrarýnýn boþaltamamaya baðlý idrar retansiyonu (idrar kesesinin idrarla tamamen dolmasý ve idrarla þiþmesi) geliþebilir. Özellikle bu retansiyon yavaþ yavaþ geliþirse böbreklerde de þiþme ve böbrek fonksiyonlarýnda bozulma olabilmektedir. Ýdrarýn yapýlamamasýnýn nedeni, sinir hasarýna baðlý olarak geliþen mesane kasýnda kasýlamama (felç) ya da mesane kasý iþeme esnasýnda kasýlýrken büzükler gevþeyeceði yerde, onlarýn da kasýlmasý ve idrarýn atýlacaðý yolun açýlamamasý (detrusor sfinkter dissinerjisi) bilakis daha da kapanmasýdýr.

Ýrritasyon belirtileri olarak tanýmlanan, sýk sýk idrara çýkma , idrarýný kaçýracakmýþ hissi ile (acil iþeme hissi ile) iþeme ve geceleri sýk idrara kalkma gibi belirtiler mesane kasýnýn aþýrý þekilde kasýlmasýna baðlý (detrusor hiperaktivitesi) olarak görülebilen diðer semptomlardýr. Diðer irritasyon belirtilerindan biri olarak dizüri (idrarýný yaparken yanma hissi) özellikle nörojen mesanelerde idrar yolu infeksiyonu görülen hastalarda ön plana çýkmaktadýr. Özellikle idrar yolun infeksiyonunda yüksek ateþ eklendi mi, bu hastada mutlaka böbrek iltihabýndan (pyelonefrit) þüphelenmek gerekir.

Nörojen mesaneli hastalarda idrar yapma fonksiyonlarýndaki bozukluk ve idrar akýmýnýndaki bozukluklar nedeniyle idrar yollarýnda taþ oluþma riski artar. Bu þekilde idrar yollarýnda nörojen mesaneye baðlý taþ geliþmiþ hastalarda taþa baðlý þikayetler (aðrý, idrarýný yaparken yanma, sýk sýk idrara gitme gibi) yanýnda infeksiyona baðlý ateþ de sýklýkla karþýmýza çýkabilir.

Bazý nörojen mesanelerde, mesanedeki idrarý atarken kasýlan mesane kasý ( detrusor ) ile idrarý tutan büzük ( sfinkter ) kas grubu uyumlu çalýþmayýp ( dissinerji ), iþeme sýrasýnda gevþemediðinden ( detrusor-sfinkter dissinerjisi ) mesane içinde çok yüksek bir basýnç meydana gelir. Bu basýnç etkisiyle idrarýn böbreklere geri kaçmasý ( veziko-üreteral reflü ) ile hem infeksiyon hem de böbrek fonksiyonlarýnda bozulma riski artmaktadýr.

Nörojen mesane varlýðýndan þüphe edildiðinde, mutlaka mesanenin çalýþma dinamiði ve sinir sistemi ve beyin fonksiyonlarý deðerlendirilmelidir. Hasta ya da hastanýn yanýnda devamlý bulunan refakatcisinden alýnan hikaye ve hastanýn fizik muayenesi yanýnda, teþhis için aþaðýda sýralanan deðerlendirmelerin tümü ya da bir bölümü de yapýlmalýdýr:

Ýþeme günlüðü (2 gün)

Omurganýn direkt röntgen filmi

Elektroensefalografi (EEG)

Ýntravenöz pyelografi, üriner sistem ultrasonografisi, MR ürografi (hastanýn böbrek fonksiyonlarýnýn durumuna göre bu deðerlendirmelerin hangisinin yapýlacaðýna doktorunuz karar verecektir)

Video-ürodinami (mesane çalýþma dinamiði)

Bu deðerlendirmelerde elde edilecek olan verilere göre, nörojen mesane tedavisindeki yaklaþým da farklýlýklar gösterebilmektedir.

Mesane kasýnýn aþýrý kasýlmasý (aþýrý aktif mesane denilmektedir) nedeniyle meydana gelen irritasyon belirtilerini ( idrarýný yaparken yanma, sýk sýk idrara çýkma, acil iþeme hissiyle bir anda idrarýný hissetmegibi) azaltmak veya ortadan kaldýrmak için antikolinerjik ya da antimuskarinik olarak tanýmlanan bazý spesifik ilaçlar (Oksibutinin klorid, Tolteradin tartrat ya da Solifenasin süksinat gibi muskarinik reseptör antagonisti ilaçlar) verilmektedir. Nörojenik bir nedene baðlý mesane fonksiyon bozukluklarýndan olan aþýrý aktif mesanede konvansiyonel spazm çözücüler (antispazmotik) genellikle fayda saðlamamaktadýr. Özellikle veziko-üreteral reflü varlýðýnda idrar yolu infeksiyonlarýnýn önlemesi çok önemlidir. Bu nedenle bu hastalara antibiotik önleyici (proflaksi) tedavi verilebilir.

Yukarýda söz edilen antikolinerjik-antimuskarinik spesifik tedavisinde amaç, aþýrý ve sýk aralýklarla istemimiz dýþýnda refleks olarak kasýlan mesane kasýnda bu kasýlmalarýn sýklýðýný, þiddetini azaltmaktýr. Eðer mesane kasý kasýlýrken, gevþemesi gereken mesane boynundaki büzük kaslarý, uyumsuz bir þekilde çalýþýyor ve gevþeme yerine kasýlý kalýyor ya da daha da kasýlýyor ise bu büzük kaslarýnýn gevþetici ilaçlar tedaviye eklenebilir. Mesane boynundaki kaslarýn gevþemesi için önerilen ilaçlara “alfa-1 adrenerjik reseptör blokerleri” denir. Tamsulosin HCl, Alfuzosin HCl, Doksazosin HCl, Terazosin HCl gibi çeþitli alfa-1 reseptör blokerleri bu tedavi de kullanýlabilir.

Bu ilaçlarýn yardýmýyla da mesane büzük kaslarý gevþeyemiyor ve hasta idrarýný boþaltamýyorsa, 1970’li yýllarýnýn baþýnda Dr. Jack Lapides tarafýndan tariflenen Temiz Aralýklý Kateterizasyon (TAK yada ingilizce kýsaltmasýyla CIC) uygulamasýna geçilir. Burada hastaya günde belirli kerelerde (bu, hastanýn mesane kapasitesine ve mesane içindeki basýnca göre deðiþir) sadece bir kere kullanarak atacaðý ince ve suya tutulunca kendiliðinden kayganlaþma özelliði olan kateterler ile hastanýn idrar kanalýný sondalayarak mesanedeki idrarý boþaltmasý öðretilir.

Anestezi altýnda, idrar kanalýndan bir endoskop ile girilerek, gevþeyemeyen büzük kaslarýnýn cerrahi olarak bir ya da iki hizadan kesilmesi (sfinkterotomi) ile TAK yöntemine gerek kalmadan da idrarýn boþaltýlmasý saðlanabilir. Ancak bu iþlemi oldukça seçici hasta grubunda yapmak önemlidir. Zira mesane kasý aþýrý kasýlan bir hastada, büzük fonksiyonunu kontrolsüz þekilde keserek azaltýrsanýz, bu sefer hastada idrarý tutamama baþgösterebilmektedir. Bu nedenle bu tip bir tedaviyi yapmadan önce hastanýn çok iyi deðerlendirilmiþ olmasý gerekir.

Özellikle son yýllarda popülarize olan BOTOX (Botulinum A toksini) injeksiyonu nörojen mesane tedavisinde kullanýlmaktadýr (Þekl-3). Anestezi altýnda, idrar kanalýndan endoskopi ile girilerek, kontrolsüz ve istemsiz þekilde aþýrý kasýlan mesane kasý içine birçok noktadan (Þekil-4), uzun iðnelerle (Þekil-5), birçok noktadan yapýlan BOTOX inejksiyonu ile mesane kaslarýnda belirli bir süreyle (6-9 ay) geçici gevþeme saðlanýr. Bu BOTOX injeksiyon iþlemi benzer þekilde aþýrý kasýlan ve gevþemeyen büzük kaslarýna da uygulanabilir. Bu þekilde mesane büzük kasýnda 6-9 aylýk bir gevþeyebilme dönemi ile, hastanýn iþeyebilmesi saðlanabilir.

Bazý olgularda, mesane çýkýmýný kapatan ve aþýrý kasýlan büzük bölümüne yerleþtirilen bir stent (uretral stent) mesanedeki idrarýn boþaltýlmasý saðlanabilir.

Gevþeme özelliðini tamamen yitirmiþ olan mesane kasý nedeniyle mesane kapasitesindeki aþýrý azalma, mesane içindeki yüksek basýnç hiçbir tedaviye yanýt vermeyebilir. Ayrýca bu düþük mesane kapasitesi ve yüksek mesane içi basýnç böbreklerin harabiyetine neden olabileceði gibi, hastanýn sosyal yaþantýsýný çok kötü etkiliyor ve sýnýrlýyor olabilir (devamlý idrar kaçýrma, çok sýk idrara çýkma, sondalý dolaþmak zorunda kalma gibi). Bu olgularda, mesane kapasitesini arttýrmaya yönelik ve “mesane augmentasyonu” denilen bir cerrahi uygulama gereklidir.

Mesane augmentasyonunda yapýlan mesanenin kapasitesini arttýracak bir materyal ile (bu genellikle ince barsaðýn kýsa bir bölümü olmaktadýr) yamanmasýdýr (Þekil-6). Bu ameliyat açýk cerrahi ile yapýlabileceði gibi, özellikle son yýllarda hastanýn daha az morbidite ile karþý karþýya kalacaðý laparoskopik olarak da gerçekleþtirilmektedir. Laparoskopik mesane augmentasyonunda, bu web sayfasýnda anlatýlan laparoskopik cerrahi presiplerle mesaneye ince barsaktan alýnan kýsa bir kýsým yamanmaktadýr (Þekil-6). Ýnce barsaktan alýnan ve son derece elastik olan bir parça ile yamanan mesane de ayný elastik özelliðe sahip olacak ve bu elastiklik nedeniyle mesanede biriken idrar düþük basýnçta mesanede uzun süre depolanabilecektir. Bu iþlem sýrasýnda, gerekli ise, veziko-üreteral reflü de düzeltilebilir. Ancak mesane içindeki basýncýn bu kapasite geniþletici cerrahi iþlem ile arttýrýlmasýndan sonra genelde reflü de böbrekler üzerindeki olumsuz etkisini yitirecektir.

Þekil-6: Mesane augmentasyonunda gerçekleþtirilen mesaneye barsak parçasýnýn yamasýnýn þematik görüntüsü

Nörojen mesane belirlenen olgularýn mutlaka altta yatan neden ortaya konulmalý ve nasýl bir tedavi uygulanmasý gerektiðine yönelik varolan bozukluðun þekli belirlenmelidir. Tedavi sonrasý hastanýn mutlaka mesane ve böbrek fonksiyonlarý açýsýndan yakýndan takibi gereklidir.

Zamanýnda yapýlacak olan tedaviler ile (örneðin TAK ya da mesane augmentasyonu ile) geridönüþümsüz olarak meydana gelecek bazý hasarlarýn (örneðin kalýcý böbrek yetersizliði gibi) önüne geçilebilir.

Bu amaçla mutlaka doktorunuzla yakýn iletiþim içinde olmanýz tedavinizin her adýmýnda oldukça önemlidi.

Mesanenin (idrar torbasý) normal fonksiyonu, idrarý düþük basýnçta depolamak ve iþeme hissi oluþtuðunda, isteðe baðlý olarak kontrollü bir þekilde, idrar boþaltmaktýr. Oldukça koordinasyon gerektiren bu fonksiyon için santral sinir sistemi ve periferik sinir sisteminin mesane ile etkin uyumu gereklidir. Travma, hastalýk ya da nedeni konamayan fonksiyon bozuklarý sonucunda mesane fonksiyonunda ne gibi deðiþiklikler olur ve bu deðiþiklikler ne gibi þikayetlere yol açar, bu sayfada detaylý bir þekilde anlatýlmaya çalýþýlmýþtýr.

Mesane (idrar torbasý) küresel þeklinde (diðer terimiyle sferik) olan bir organdýr (Þekil-1). Ýç yüzeyini kaplayan çok ince bir hücre zarý tabakasý (epitel) varken, duvarýný düz kas þeklindeki kaslardan (detrusor kaslarý) oluþmaktadýr. Mesaneye, her iki böbrekte üretilen idrarý getiren, saðda ve solda 2 adet üreter adý verilen kanalcýklar vardýr. Bu üreterler, orifis (aðýz) ile mesaneye açýlýr (Þekil-1). Mesanenin tabanýnda “ters üçgen” þeklinde olan farklý bir kas yapýsý vardý ki bu mesane boynuna doðru uzanýr. Buna “trigon” (latincede üçgen anlamýna gelir) denilmektedir. Mesane boynu, idrarýn dýþarýya atýldýðý idrar kanalý olan “uretra” ile son bulur. Üretrayý çizgili kaslardan oluþan dýþ büzük sarar ve bu büzük sayesinde idrarýn iþeninceye kadar mesanede tutulmasýný saðlar. Depolama sýrasýnda sadece bu büzüðün kasýlýp kapanmasý deðil, ayný zamanda mesane kasýnýn gevþemesi ve gevþek halde kalarak içindeki idrarý sýkýþtýrmamasý da çok çok önemlidir. .

Mesane, mesane boynu, dýþ büzük kas tabakalarý ve bu kaslarý uyaran sinir sisteminin son derece uyumlu bir þekilde çalýþmasý mesanenin idrarý depolamasýnda ve idrarý istenildiði zaman atmasýnda çok önemlidir. Mesane depolanýrken, sinir lifleri gerekli mesajlarý mesaneden beyine ve sonrasýnda da beyinden gelen, mesanenin gevþemesi ve büzüklerin kasýlmasý emirlerini, mesaneye iletir. Ýþeme sýrasýnda ise yine bu sinir lifleri beyinden gelen, büzüðün gevþemesi ve uyumlu birþekilde mesane kasýnýn kasýlmasý için, emirleri mesaneye iletmektedir (Þekil-2)

Sinir sistemindeki bir bölümde, travma, infeksiyon, ameliyat, doðumsal v.b. nedenlerle meydana gelen bir hasar nedeniyle normal mesane fonksiyonunun kaybýna nörojen mesane denir.

Hasarýn sinir sisteminin hangi bölümünde, ne zamandýr ve ne derecede olduðuna göre deðiþen niteliklerde ya mesanenin boþaltýlamadýðý mesane kasýnda kasýlamama sorunu baþlar ya da mesane kasýnýn normalden fazla ve sýk aralarla kasýldýðý ve idrarýn kaçtýðý sorunlar kendini gösterir.

Nörojenik mesane geliþiminde risk faktörleri arasýnda spinal kordonu –omurilik- (Þekil-2) etkileyen çeþitli doðumsal defektler (örneðin: spina bifida gibi), spinal kordonu etkileyen tümörler, travmaya baðlý spinal kordon hasarý sayýlabilir.

Ýnkontinans (idrar kaçýrma) olarak ifade edilen idrar tutma fonksiyonunda yetersizlik nörojen mesanenin en sýk karþýlaþýlan belirtilerinden birisidir. Burada idrar kaçýrmadaki neden ya mesane kapasitesindeki aþýrý azalma ve mesane kasýnýn kontrol edilemeyen ani kasýlmalarý ya da idrar tutma fonksiyonunu saðlayan mesane boynu ve dýþ büzük kaslarýndaki yetersizliktir.

Diðer belirtiler idrarý zorlanarak yapma (damla damla tarzýnda olacak kadar), idrar akýmýnda azalma ya da idrarýný yapamama gibi belirtiler de nörojenik mesane ile görülebilir. Ýdrarýnýn boþaltamamaya baðlý idrar retansiyonu (idrar kesesinin idrarla tamamen dolmasý ve idrarla þiþmesi) geliþebilir. Özellikle bu retansiyon yavaþ yavaþ geliþirse böbreklerde de þiþme ve böbrek fonksiyonlarýnda bozulma olabilmektedir. Ýdrarýn yapýlamamasýnýn nedeni, sinir hasarýna baðlý olarak geliþen mesane kasýnda kasýlamama (felç) ya da mesane kasý iþeme esnasýnda kasýlýrken büzükler gevþeyeceði yerde, onlarýn da kasýlmasý ve idrarýn atýlacaðý yolun açýlamamasý (detrusor sfinkter dissinerjisi) bilakis daha da kapanmasýdýr.

Ýrritasyon belirtileri olarak tanýmlanan, sýk sýk idrara çýkma , idrarýný kaçýracakmýþ hissi ile (acil iþeme hissi ile) iþeme ve geceleri sýk idrara kalkma gibi belirtiler mesane kasýnýn aþýrý þekilde kasýlmasýna baðlý (detrusor hiperaktivitesi) olarak görülebilen diðer semptomlardýr. Diðer irritasyon belirtilerindan biri olarak dizüri (idrarýný yaparken yanma hissi) özellikle nörojen mesanelerde idrar yolu infeksiyonu görülen hastalarda ön plana çýkmaktadýr. Özellikle idrar yolun infeksiyonunda yüksek ateþ eklendi mi, bu hastada mutlaka böbrek iltihabýndan (pyelonefrit) þüphelenmek gerekir.

Nörojen mesaneli hastalarda idrar yapma fonksiyonlarýndaki bozukluk ve idrar akýmýnýndaki bozukluklar nedeniyle idrar yollarýnda taþ oluþma riski artar. Bu þekilde idrar yollarýnda nörojen mesaneye baðlý taþ geliþmiþ hastalarda taþa baðlý þikayetler (aðrý, idrarýný yaparken yanma, sýk sýk idrara gitme gibi) yanýnda infeksiyona baðlý ateþ de sýklýkla karþýmýza çýkabilir.

Bazý nörojen mesanelerde, mesanedeki idrarý atarken kasýlan mesane kasý ( detrusor ) ile idrarý tutan büzük ( sfinkter ) kas grubu uyumlu çalýþmayýp ( dissinerji ), iþeme sýrasýnda gevþemediðinden ( detrusor-sfinkter dissinerjisi ) mesane içinde çok yüksek bir basýnç meydana gelir. Bu basýnç etkisiyle idrarýn böbreklere geri kaçmasý ( veziko-üreteral reflü ) ile hem infeksiyon hem de böbrek fonksiyonlarýnda bozulma riski artmaktadýr.

Nörojen mesane varlýðýndan þüphe edildiðinde, mutlaka mesanenin çalýþma dinamiði ve sinir sistemi ve beyin fonksiyonlarý deðerlendirilmelidir. Hasta ya da hastanýn yanýnda devamlý bulunan refakatcisinden alýnan hikaye ve hastanýn fizik muayenesi yanýnda, teþhis için aþaðýda sýralanan deðerlendirmelerin tümü ya da bir bölümü de yapýlmalýdýr:

Ýþeme günlüðü (2 gün)

Omurganýn direkt röntgen filmi

Elektroensefalografi (EEG)

Ýntravenöz pyelografi, üriner sistem ultrasonografisi, MR ürografi (hastanýn böbrek fonksiyonlarýnýn durumuna göre bu deðerlendirmelerin hangisinin yapýlacaðýna doktorunuz karar verecektir)

Video-ürodinami (mesane çalýþma dinamiði)

Bu deðerlendirmelerde elde edilecek olan verilere göre, nörojen mesane tedavisindeki yaklaþým da farklýlýklar gösterebilmektedir.

Mesane kasýnýn aþýrý kasýlmasý (aþýrý aktif mesane denilmektedir) nedeniyle meydana gelen irritasyon belirtilerini ( idrarýný yaparken yanma, sýk sýk idrara çýkma, acil iþeme hissiyle bir anda idrarýný hissetmegibi) azaltmak veya ortadan kaldýrmak için antikolinerjik ya da antimuskarinik olarak tanýmlanan bazý spesifik ilaçlar (Oksibutinin klorid, Tolteradin tartrat ya da Solifenasin süksinat gibi muskarinik reseptör antagonisti ilaçlar) verilmektedir. Nörojenik bir nedene baðlý mesane fonksiyon bozukluklarýndan olan aþýrý aktif mesanede konvansiyonel spazm çözücüler (antispazmotik) genellikle fayda saðlamamaktadýr. Özellikle veziko-üreteral reflü varlýðýnda idrar yolu infeksiyonlarýnýn önlemesi çok önemlidir. Bu nedenle bu hastalara antibiotik önleyici (proflaksi) tedavi verilebilir.

Yukarýda söz edilen antikolinerjik-antimuskarinik spesifik tedavisinde amaç, aþýrý ve sýk aralýklarla istemimiz dýþýnda refleks olarak kasýlan mesane kasýnda bu kasýlmalarýn sýklýðýný, þiddetini azaltmaktýr. Eðer mesane kasý kasýlýrken, gevþemesi gereken mesane boynundaki büzük kaslarý, uyumsuz bir þekilde çalýþýyor ve gevþeme yerine kasýlý kalýyor ya da daha da kasýlýyor ise bu büzük kaslarýnýn gevþetici ilaçlar tedaviye eklenebilir. Mesane boynundaki kaslarýn gevþemesi için önerilen ilaçlara “alfa-1 adrenerjik reseptör blokerleri” denir. Tamsulosin HCl, Alfuzosin HCl, Doksazosin HCl, Terazosin HCl gibi çeþitli alfa-1 reseptör blokerleri bu tedavi de kullanýlabilir.

Bu ilaçlarýn yardýmýyla da mesane büzük kaslarý gevþeyemiyor ve hasta idrarýný boþaltamýyorsa, 1970’li yýllarýnýn baþýnda Dr. Jack Lapides tarafýndan tariflenen Temiz Aralýklý Kateterizasyon (TAK yada ingilizce kýsaltmasýyla CIC) uygulamasýna geçilir. Burada hastaya günde belirli kerelerde (bu, hastanýn mesane kapasitesine ve mesane içindeki basýnca göre deðiþir) sadece bir kere kullanarak atacaðý ince ve suya tutulunca kendiliðinden kayganlaþma özelliði olan kateterler ile hastanýn idrar kanalýný sondalayarak mesanedeki idrarý boþaltmasý öðretilir.

Anestezi altýnda, idrar kanalýndan bir endoskop ile girilerek, gevþeyemeyen büzük kaslarýnýn cerrahi olarak bir ya da iki hizadan kesilmesi (sfinkterotomi) ile TAK yöntemine gerek kalmadan da idrarýn boþaltýlmasý saðlanabilir. Ancak bu iþlemi oldukça seçici hasta grubunda yapmak önemlidir. Zira mesane kasý aþýrý kasýlan bir hastada, büzük fonksiyonunu kontrolsüz þekilde keserek azaltýrsanýz, bu sefer hastada idrarý tutamama baþgösterebilmektedir. Bu nedenle bu tip bir tedaviyi yapmadan önce hastanýn çok iyi deðerlendirilmiþ olmasý gerekir.

Özellikle son yýllarda popülarize olan BOTOX (Botulinum A toksini) injeksiyonu nörojen mesane tedavisinde kullanýlmaktadýr (Þekl-3). Anestezi altýnda, idrar kanalýndan endoskopi ile girilerek, kontrolsüz ve istemsiz þekilde aþýrý kasýlan mesane kasý içine birçok noktadan (Þekil-4), uzun iðnelerle (Þekil-5), birçok noktadan yapýlan BOTOX inejksiyonu ile mesane kaslarýnda belirli bir süreyle (6-9 ay) geçici gevþeme saðlanýr. Bu BOTOX injeksiyon iþlemi benzer þekilde aþýrý kasýlan ve gevþemeyen büzük kaslarýna da uygulanabilir. Bu þekilde mesane büzük kasýnda 6-9 aylýk bir gevþeyebilme dönemi ile, hastanýn iþeyebilmesi saðlanabilir.

Bazý olgularda, mesane çýkýmýný kapatan ve aþýrý kasýlan büzük bölümüne yerleþtirilen bir stent (uretral stent) mesanedeki idrarýn boþaltýlmasý saðlanabilir.

Gevþeme özelliðini tamamen yitirmiþ olan mesane kasý nedeniyle mesane kapasitesindeki aþýrý azalma, mesane içindeki yüksek basýnç hiçbir tedaviye yanýt vermeyebilir. Ayrýca bu düþük mesane kapasitesi ve yüksek mesane içi basýnç böbreklerin harabiyetine neden olabileceði gibi, hastanýn sosyal yaþantýsýný çok kötü etkiliyor ve sýnýrlýyor olabilir (devamlý idrar kaçýrma, çok sýk idrara çýkma, sondalý dolaþmak zorunda kalma gibi). Bu olgularda, mesane kapasitesini arttýrmaya yönelik ve “mesane augmentasyonu” denilen bir cerrahi uygulama gereklidir.

Mesane augmentasyonunda yapýlan mesanenin kapasitesini arttýracak bir materyal ile (bu genellikle ince barsaðýn kýsa bir bölümü olmaktadýr) yamanmasýdýr (Þekil-6). Bu ameliyat açýk cerrahi ile yapýlabileceði gibi, özellikle son yýllarda hastanýn daha az morbidite ile karþý karþýya kalacaðý laparoskopik olarak da gerçekleþtirilmektedir. Laparoskopik mesane augmentasyonunda, bu web sayfasýnda anlatýlan laparoskopik cerrahi presiplerle mesaneye ince barsaktan alýnan kýsa bir kýsým yamanmaktadýr (Þekil-6). Ýnce barsaktan alýnan ve son derece elastik olan bir parça ile yamanan mesane de ayný elastik özelliðe sahip olacak ve bu elastiklik nedeniyle mesanede biriken idrar düþük basýnçta mesanede uzun süre depolanabilecektir. Bu iþlem sýrasýnda, gerekli ise, veziko-üreteral reflü de düzeltilebilir. Ancak mesane içindeki basýncýn bu kapasite geniþletici cerrahi iþlem ile arttýrýlmasýndan sonra genelde reflü de böbrekler üzerindeki olumsuz etkisini yitirecektir.

Þekil-6: Mesane augmentasyonunda gerçekleþtirilen mesaneye barsak parçasýnýn yamasýnýn þematik görüntüsü

Nörojen mesane belirlenen olgularýn mutlaka altta yatan neden ortaya konulmalý ve nasýl bir tedavi uygulanmasý gerektiðine yönelik varolan bozukluðun þekli belirlenmelidir. Tedavi sonrasý hastanýn mutlaka mesane ve böbrek fonksiyonlarý açýsýndan yakýndan takibi gereklidir.

Zamanýnda yapýlacak olan tedaviler ile (örneðin TAK ya da mesane augmentasyonu ile) geridönüþümsüz olarak meydana gelecek bazý hasarlarýn (örneðin kalýcý böbrek yetersizliði gibi) önüne geçilebilir.

Bu amaçla mutlaka doktorunuzla yakýn iletiþim içinde olmanýz tedavinizin her adýmýnda oldukça önemlidi.