Mesane sarkmasýnýn derecelerine göre çeþitli tedavi alternatifleri söz konusudur. Bazý tedaviler geçici çözümler sunarken, bazý tedaviler uzun dönem etkili ve düþük riskli olabilmektedir. Tedavi alternatifleri konusunda hastalarýn etkinlik, yan etki, maliyet gibi konularda aydýnlatýlmýþ olmasý ve hasta için en yararlý tedavi konusunda görüþülmesi en faydalý seçenektir. Ancak her þeyden önce, mesane sarkmasýnda tedavide asýl amaç: gevþemiþ ve güçsüz dokular nedeniyle sarkan pelvik dokularýn (leðen kemiði içindeki dokularýn) bir yama ya da destek yapý ile eski pozisyonlarýnda sabit kalacak þekilde kemiðe tespit edilmesidir. Bu amaç için çeþitli cerrahi teknikler hastaya sunulabilir. Bu tekniklerde hepsinde de ortak amaç olabildiðince anatomik yapýyý eski orijinal anatomik þekline getirmektir.

Resim-1: Kadýnlarda leðen kemiðinde olan dokular. Pembe renkli puboservikal faysa, pubis kemiði ve uterus arasýnda uzanýr, kahverengi olan kemiði hamak gibi alttan destekler. BU doku gevþerse mesanede aþaðýya doðru sarkacaktýr.

Mesane yani idrar torbasý kadýnlarda leðen kemiði içinde endopelvik faysa (ya da diðer adýyla puboservikal faysa) denilen destek ve kas dokusunun üzerindedir. Bu puboservikal faysa (Resim-1’de pembe renkli yapýdýr) pubis kemiðinden rahim aðzýna doðru uzanýr. Ýþte bu puboservikal faysa Resim-2’de þematize edildiði gibi mesaneyi (resimdeki kadýn mesaneyi ifade etmektedir) her iki aðaç (burada aðaçlar pubis kemiði ve uterusu þematize etmektedir) arasýnda asýlý bir hamak gibi normal pozisyonunda tutmaktadýr. Burada puboservikal fasyanýn ön tarafý (pubis tarafýna asýlan kenar) mesane boynu ve uretrayý desteklerken, arka bölümü (urerusa asýlan kenar) ise mesaneyi destekler.

Resim-2: Resim-1’de gösterilen yapýnýn þematize halini göstermektedir. Ýki aðaç arasýnda asýlý olan hamak üzerinde yatan kadýn, pubis kemiði ve uterus arasýnda uzanan puboservikal fasyanýn üzerinde desteklenen mesaneyi þematize eder.

Özellikle zor doðum, sýkýntýlý gebelikler ya da artmýþ kollajenaz aktivasyonu nedeniyle bu hamaðýn pubis kemiðine yakýn bölümünde harabiyet olabilir. Bu ön bölümdeki harabiyete baðlý olarak da mesanenin anatomik pozisyonu ve fonksiyonu etkilenebilir. Yani mesane boynu prolapsusu meydana gelir (Resim-3a). Buna baðlý olarak da idrar kaçýrma ile kendini gösterir.

Benzer hasar bu hamaðýn arka bölümünde yani uterusa yakýn bölümünde olursa ya da arka ve ön bölümü beraber þekilde harap olursa uterus ya da vajinal prolapsus meydana gelir (Resim-3b, -3c).

Resim-3a: Puboservikal faysa yani resimdeki hamak eðer pubis kemiðine yakýn olan ön bölümünden harap olursa mesane boynu aþaðýda düþer. Mesane boynu prolapsusu(Mesane boynunun sarkmasý)

Þekil-4a’da görüldüðü gibi mesanenin arkasýný destekleyen (pembe renkli) HAMAK desteði güçsüzleþtiðinde, mesane boynu aþaðýya doðru sarkmaya baþlar. Bu durumdaki en sýk görülen belirti, öksürmek, gülmek, hapþýrmak gibi karýn için basýncýnýn arttýðý durumlarda idrarýn kaçýrýlmasýdýr. Buna Stres Ýnkontinans denilmektedir. Bu hastalarda bu tip idrar kaçýrmaya sýk idrara gitme, geceleri sýk idrara çýkma ve aniden iþeme hissi ile idrar kaçýrma þikayetleri de eþlik edebilir.

Þekil-4a: Pembe renkteki HAMAK dokusunun desteðinin azalmasýyla aþaðýda doðru sarkan mesane boynu ve açýk kalýþý görülmekte. Aniden artan karýn için basýnç sonrasý bu basýncýn iletilerek mesane boynunu kapatmasý ile idrar kaçýrma önlenir. Ancak burada arka destek olmadýðýndan bu basýnç gücü ile destek dokusu arasýnda mesane boynu arkadaki destek dokusu yetersiz olduðu için kapatýlamadýðýndan, açýk kalýr ve idrar kaçar.

Þekil-4b’deki tanýmlanmaya çalýþýldýðý gibi, HAMAK desteðinin güçsüzleþmesi ile vajina ön duvarý gevþer ve özellikle ayakta yer çekimi etkisi ile, mesane vajina ön duvarýndan içeriye doðru sarkmaya baþlar. Bu sarkmanýn þiddetine göre derecelendirilen mesane sarkmasýnda en önemli þikayet idrar kaçýrma ya da sarkýklýða baðlý týkanan idrar kanalý nedeniyle idrar yapma zorluðu þeklinde geniþ bir yelpazede olabilir.

Þekil-4b: HAMAK desteðinin güçsüzleþmesi ile (Pembe renkle çizilen doku) vajina ön duvarýnýn direnci azalýr ve gevþer. Bunun sonrasýnda mesane aþaðýya doðru sarkmaya baþlar. Bu bazen vajina dýþýna çýkacak derecede olabilir.

Bu durumdaki sarkmalar kendiliðinden iyileþmez ya da ilaç tedavisi ile geçmez. Gevþemiþ veya yýrtýlmýþ bu dokularýn desteklenmesi ve tekrar yerine baðlanmasý gerekir, ki bu da ancak cerrahi olarak mümkündür. ABD’de her yýl 120.000 kadýn hastaya uterus, vajina aþýrý sarkýklýðý nedeniyle ameliyat uygulanmaktadýr.

Leðen kemiðinin içinde yer alan organlarýn prolapsusunda (dýþarý sarkmasýnda) ön ve arka duvarýn laparoskopik yoldan desteklenmesi temeline dayanan bir giriþimdir. Özellikle aþýrý mesane sarkmasý olan ve prolapsus olgularýnda diðer bütün tekniklere göre uzak ara üstün olan ve halen daha “altýn standart” olarak kabul edilen tedavidir. Bu hastalara “Þekil-5”de görüldüðü gibi bu ameliyatla uygulanan Prolen “Mesh –Yama-“ ile vajen ön ve arka duvarýnýn kuyruk sokumu kemiðinin promontorium denilen bölgesine sistemin desteklenmesidir. Bu iþlemin en önemli avantajlarýndan en önemlileri de prolen mesh ile bir doku erozyonun olmamasý, ileri zamanda yetersizlik geliþmemesi ve cinsel iliþki sýrasýnda aðrýnýn olmamasýdýr. Günümüzde bu müdahale artýk “Laparoskopik” veya “da Vinci Robotik” olarak yapýlmaktadýr. En önemli özelliði vajinanýn yapýsýný hiçbir þekilde bozmadan, sadece düzelterek, desteklenmesidir. Laparoskopik Sakrokolpopeksi ameliyatýnda eþ zamanlý olarak, vajen tepe noktasý ile tabaný arasýndaki ön ve arka duvara iki kat “mesh” tümüyle dikilir ve sabitlenir. Böylece sadece vajen duvarý desteklenmemiþ, ayný zamanda barsak ve mesane taraflarý da tümüyle desteklenmiþ olur. 

Þekil-5: Sakrokolpopeksi ameliyatýnda gevþek ön ve arka vajen duvarý kuyruk sokumu kemiðine destekleriyle tekrar tespitlenir.

Laparoskopik sakrokolpopeksi ileri derecede laparoskopik cerrahi tecrübe gerektirmektedir. Zira burada destek olarak yerleþtirilen “Mesh”in alt kenarlarýnýn olabildiðince derine ve leðen kemiðinin tabanýný yapan kaslara tespit edilmesi gerekir ve bu tespitte birçok dikiþ ile destek sabitlenmelidir. Bu nedenle cerrahýn ileri düzeyde laparoskopik cerrahi tecrübesi ameliyatýn baþarýsý için kesinlikle gereklidir. 

daVinci Robotik Cerrahi ile laparoskopik tecrübesi yoksa uygulamada cerraha rahatlýk saðlayabilir. Ancak ameliyatýn baþarýsýnda robotik uygulamanýn deneyimli laparoskopik cerrahi uygulamaya ek üstünlüðü yoktur. Baþarý oranlarýnda önemli farklýlýklar göze çarpmamaktadýr. 

Mesane sarkmasýnýn derecelerine göre çeþitli tedavi alternatifleri söz konusudur. Bazý tedaviler geçici çözümler sunarken, bazý tedaviler uzun dönem etkili ve düþük riskli olabilmektedir. Tedavi alternatifleri konusunda hastalarýn etkinlik, yan etki, maliyet gibi konularda aydýnlatýlmýþ olmasý ve hasta için en yararlý tedavi konusunda görüþülmesi en faydalý seçenektir. Ancak her þeyden önce, mesane sarkmasýnda tedavide asýl amaç: gevþemiþ ve güçsüz dokular nedeniyle sarkan pelvik dokularýn (leðen kemiði içindeki dokularýn) bir yama ya da destek yapý ile eski pozisyonlarýnda sabit kalacak þekilde kemiðe tespit edilmesidir. Bu amaç için çeþitli cerrahi teknikler hastaya sunulabilir. Bu tekniklerde hepsinde de ortak amaç olabildiðince anatomik yapýyý eski orijinal anatomik þekline getirmektir.

Resim-1: Kadýnlarda leðen kemiðinde olan dokular. Pembe renkli puboservikal faysa, pubis kemiði ve uterus arasýnda uzanýr, kahverengi olan kemiði hamak gibi alttan destekler. BU doku gevþerse mesanede aþaðýya doðru sarkacaktýr.

Mesane yani idrar torbasý kadýnlarda leðen kemiði içinde endopelvik faysa (ya da diðer adýyla puboservikal faysa) denilen destek ve kas dokusunun üzerindedir. Bu puboservikal faysa (Resim-1’de pembe renkli yapýdýr) pubis kemiðinden rahim aðzýna doðru uzanýr. Ýþte bu puboservikal faysa Resim-2’de þematize edildiði gibi mesaneyi (resimdeki kadýn mesaneyi ifade etmektedir) her iki aðaç (burada aðaçlar pubis kemiði ve uterusu þematize etmektedir) arasýnda asýlý bir hamak gibi normal pozisyonunda tutmaktadýr. Burada puboservikal fasyanýn ön tarafý (pubis tarafýna asýlan kenar) mesane boynu ve uretrayý desteklerken, arka bölümü (urerusa asýlan kenar) ise mesaneyi destekler.

Resim-2: Resim-1’de gösterilen yapýnýn þematize halini göstermektedir. Ýki aðaç arasýnda asýlý olan hamak üzerinde yatan kadýn, pubis kemiði ve uterus arasýnda uzanan puboservikal fasyanýn üzerinde desteklenen mesaneyi þematize eder.

Özellikle zor doðum, sýkýntýlý gebelikler ya da artmýþ kollajenaz aktivasyonu nedeniyle bu hamaðýn pubis kemiðine yakýn bölümünde harabiyet olabilir. Bu ön bölümdeki harabiyete baðlý olarak da mesanenin anatomik pozisyonu ve fonksiyonu etkilenebilir. Yani mesane boynu prolapsusu meydana gelir (Resim-3a). Buna baðlý olarak da idrar kaçýrma ile kendini gösterir.

Benzer hasar bu hamaðýn arka bölümünde yani uterusa yakýn bölümünde olursa ya da arka ve ön bölümü beraber þekilde harap olursa uterus ya da vajinal prolapsus meydana gelir (Resim-3b, -3c).

Resim-3a: Puboservikal faysa yani resimdeki hamak eðer pubis kemiðine yakýn olan ön bölümünden harap olursa mesane boynu aþaðýda düþer. Mesane boynu prolapsusu(Mesane boynunun sarkmasý)

Þekil-4a’da görüldüðü gibi mesanenin arkasýný destekleyen (pembe renkli) HAMAK desteði güçsüzleþtiðinde, mesane boynu aþaðýya doðru sarkmaya baþlar. Bu durumdaki en sýk görülen belirti, öksürmek, gülmek, hapþýrmak gibi karýn için basýncýnýn arttýðý durumlarda idrarýn kaçýrýlmasýdýr. Buna Stres Ýnkontinans denilmektedir. Bu hastalarda bu tip idrar kaçýrmaya sýk idrara gitme, geceleri sýk idrara çýkma ve aniden iþeme hissi ile idrar kaçýrma þikayetleri de eþlik edebilir.

Þekil-4a: Pembe renkteki HAMAK dokusunun desteðinin azalmasýyla aþaðýda doðru sarkan mesane boynu ve açýk kalýþý görülmekte. Aniden artan karýn için basýnç sonrasý bu basýncýn iletilerek mesane boynunu kapatmasý ile idrar kaçýrma önlenir. Ancak burada arka destek olmadýðýndan bu basýnç gücü ile destek dokusu arasýnda mesane boynu arkadaki destek dokusu yetersiz olduðu için kapatýlamadýðýndan, açýk kalýr ve idrar kaçar.

Þekil-4b’deki tanýmlanmaya çalýþýldýðý gibi, HAMAK desteðinin güçsüzleþmesi ile vajina ön duvarý gevþer ve özellikle ayakta yer çekimi etkisi ile, mesane vajina ön duvarýndan içeriye doðru sarkmaya baþlar. Bu sarkmanýn þiddetine göre derecelendirilen mesane sarkmasýnda en önemli þikayet idrar kaçýrma ya da sarkýklýða baðlý týkanan idrar kanalý nedeniyle idrar yapma zorluðu þeklinde geniþ bir yelpazede olabilir.

Þekil-4b: HAMAK desteðinin güçsüzleþmesi ile (Pembe renkle çizilen doku) vajina ön duvarýnýn direnci azalýr ve gevþer. Bunun sonrasýnda mesane aþaðýya doðru sarkmaya baþlar. Bu bazen vajina dýþýna çýkacak derecede olabilir.

Bu durumdaki sarkmalar kendiliðinden iyileþmez ya da ilaç tedavisi ile geçmez. Gevþemiþ veya yýrtýlmýþ bu dokularýn desteklenmesi ve tekrar yerine baðlanmasý gerekir, ki bu da ancak cerrahi olarak mümkündür. ABD’de her yýl 120.000 kadýn hastaya uterus, vajina aþýrý sarkýklýðý nedeniyle ameliyat uygulanmaktadýr.

Leðen kemiðinin içinde yer alan organlarýn prolapsusunda (dýþarý sarkmasýnda) ön ve arka duvarýn laparoskopik yoldan desteklenmesi temeline dayanan bir giriþimdir. Özellikle aþýrý mesane sarkmasý olan ve prolapsus olgularýnda diðer bütün tekniklere göre uzak ara üstün olan ve halen daha “altýn standart” olarak kabul edilen tedavidir. Bu hastalara “Þekil-5”de görüldüðü gibi bu ameliyatla uygulanan Prolen “Mesh –Yama-“ ile vajen ön ve arka duvarýnýn kuyruk sokumu kemiðinin promontorium denilen bölgesine sistemin desteklenmesidir. Bu iþlemin en önemli avantajlarýndan en önemlileri de prolen mesh ile bir doku erozyonun olmamasý, ileri zamanda yetersizlik geliþmemesi ve cinsel iliþki sýrasýnda aðrýnýn olmamasýdýr. Günümüzde bu müdahale artýk “Laparoskopik” veya “da Vinci Robotik” olarak yapýlmaktadýr. En önemli özelliði vajinanýn yapýsýný hiçbir þekilde bozmadan, sadece düzelterek, desteklenmesidir. Laparoskopik Sakrokolpopeksi ameliyatýnda eþ zamanlý olarak, vajen tepe noktasý ile tabaný arasýndaki ön ve arka duvara iki kat “mesh” tümüyle dikilir ve sabitlenir. Böylece sadece vajen duvarý desteklenmemiþ, ayný zamanda barsak ve mesane taraflarý da tümüyle desteklenmiþ olur. 

Þekil-5: Sakrokolpopeksi ameliyatýnda gevþek ön ve arka vajen duvarý kuyruk sokumu kemiðine destekleriyle tekrar tespitlenir.

Laparoskopik sakrokolpopeksi ileri derecede laparoskopik cerrahi tecrübe gerektirmektedir. Zira burada destek olarak yerleþtirilen “Mesh”in alt kenarlarýnýn olabildiðince derine ve leðen kemiðinin tabanýný yapan kaslara tespit edilmesi gerekir ve bu tespitte birçok dikiþ ile destek sabitlenmelidir. Bu nedenle cerrahýn ileri düzeyde laparoskopik cerrahi tecrübesi ameliyatýn baþarýsý için kesinlikle gereklidir. 

daVinci Robotik Cerrahi ile laparoskopik tecrübesi yoksa uygulamada cerraha rahatlýk saðlayabilir. Ancak ameliyatýn baþarýsýnda robotik uygulamanýn deneyimli laparoskopik cerrahi uygulamaya ek üstünlüðü yoktur. Baþarý oranlarýnda önemli farklýlýklar göze çarpmamaktadýr.