Böbrek pelvisini ve parankimini tutan enfeksiyöz ve enflamatuar bir hastalýktýr. En sýk etkenler E. coli, proteus ve klebsiella türleridir. En sýk asandan, nadiren hematojen yolla böbreðe ulaþýrlar. Lenfojen ve direkt yayýlýmlar çok enderdir. Böbrek büyük, ödemlidir. Subkapsüler ve kortikal minik abse odaklarý vardýr. Toplayýcý sistem mukozasý eksüda ile kaplanmýþtýr.

Akut pyelonefrit, kadýnlarda daha sýk görülür. Predispozan faktörler arasýnda üriner sistem anomalileri, obstrüksiyonlar, üriner sistem taþlarý, diabet ve hiperürisemi gibi metabolik bozukluklar, gebelik, aðrý kesici ilaç alýþkanlýðý ve üriner sistemdeki yabancý cisimler (kateter, stent gibi) sayýlabilir.

Akut pyelonefrit, alevli seyreden bir hastalýktýr. Halsizlikle birlikte akut hastalýk tablosu vardýr. Genel durum bozukluðu görülebilir. Ateþ, titreme ile 38 derecenin üzerine çýkar. Kostovertebral bölgede künt özellikte sürekli aðrý vardýr ve muayenede bu bölgede duyarlýlýk saptanýr. Bu tabloya bulantý ve kusma eþlik eder. Hatta abdominal distansiyon, rebound hassasiyet, barsak seslerinde azalma ve subileus belirtileri görülebilir. Hastalarda ayný zamanda idrarla ilgili yakýnmalar ve pyuri vardýr.

Hemogramda lökositoz ve sedimantasyon artýþý saptanýr. Hastadan tedavi öncesi kan kültürü ve idrar kültürü gönderilmelidir. Nonkomplike vakalarda total böbrek fonksiyonlarý bozulmamýþtýr ve kan üre azotu (BUN), kreatinin deðerleri normal bulunur. Tam idrar tahlilinde pyüri, lökosit silindirleri, bakteriüri, deðiþik derecelerde hematüri ve hafif proteinüri saptanýr. Ayrýca, sitoplazmasý granüllü büyük polimorf nüveli lökositler (Glitter cell) görülür. Ýdrar kültüründe sýklýkla enfeksiyon etkeni üretilebilir.

Radyolojik incelemeler özellikle ayýrýcý taný ve komplike edici faktörlerin saptanmasý açýsýndan önemlidir. Direkt üriner sistem grafisinde böbrek sýnýrlarýnýn normalden geniþ olduðu görülür. Obstrüksiyona neden olan taþlar varsa, bunlar saptanabilir. Ýntravenöz pyelografi erken dönemde ve komplike olmamýþ vakalarda fazla bulgu vermez, takipte önemlidir. ÝVP de böbrek sýnýrlarý geniþ bulunur. Ciddi vakalarda nefrogram zayýf, kaliksler dolmamýþ olabilir. Obstrüksiyon varsa hidronefroz görülür. Ultrasonografi de böbrekteki ödemi, varsa taþ ve dilatasyonu gösterebilir. Komplike olduðu düþünülen vakalarda ek patolojileri araþtýrmak için voiding sistoüretrografi, retrograd pyelografi, sistoskopi yapýlabilir.

Renal abse ve perinefrik abseden mutlaka ayrýlmalýdýr. Bu ayrýmda ultrasonografi oldukça yardýmcýdýr. Bunlar dýþýnda pankreatit, bazal pnömoni, intraabdominal hastalýklar, akut PID, akut prostatit, akut epididimoorþit, kolesistit, apandisit, glomerülonefrit ve over hastalýklarý ile karýþabilir.

Erken taný ve tedavi ile komplikasyonlarý nadirdir. En ciddi komplikasyonu septisemi ve þoktur. Diabetik veya immünitesi bozuk hastalarda kötü seyirli amfizematöz pyelonefrite dönüþebilir. Pyonefroz ve böbrekte taþ oluþumu da komplikasyonlar arasýndadýr. Akut pyelonefrit, özellikle infant ve çocuklarda yetersiz tedavi edilirse kronikleþip kalýcý renal hasar (skar) oluþturarak kronik böbrek yetmezliði nedeni olabilir.

Spesifik tedavi: Hastalýk tablosu genellikle ciddidir, hospitalizasyon ve yatak istirahati gerekir. Hastadan hemen kan ve idrar örnekleri alýnýr. Zaman gecirmeden parenteral sývý ve ampirik antibiyotik tedavisine baþlanmalýdýr. Verilecek antibiyotikler sýk rastlanan patojenlere etkili kombinasyonlar oluþturmalýdýr. Klasik olarak kullanýlan, penisilinlerle veya birinci ya da ikinci kuþak sefalosporinlerle aminoglikozid grubunun kombinasyonudur (örneðin ampisilin + gentamisin, cefazolin + amikasin). Ýki-üç gün sonra tedaviye alýnan yanýt deðerlendirilir. Bu arada kültür sonuçlarý da alýnmýþtýr. Eðer tedaviye yanýt var (klinik tabloda düzelme, ateþ düþmesi) ve kültürde üreyen mikroorganizma kullanýlan antibiyotiklere duyarlý ise, baþlanan tedaviye en az 1 hafta ya da ateþ düþtükten 3 gün sonrasýna kadar parenteral olarak devam edilir. Ardýndan 2 hafta daha oral antibiyotik tedavisi verilmelidir. Bu sýrada komplike edici faktörlerden þüpheleniliyorsa, bunlar araþtýrýlýp tedavi edilmelidir.

Genel önlemler: Genel önlemler arasýnda semptomlar azalana dek yatak istirahati, sývý alýmýnýn artýrýlmasý (oral veya parenteral), hastanýn aðrýsý için analjezikler, bulantýsý için antiemetikler ve ateþi için gerekirse antipiretikler kullanýlmasý sayýlabilir.

Tedaviye cevapsýzlýk: 48-72 saat içinde tedaviye yanýt yoksa, hasta yeniden deðerlendirilip komplike edici faktörlerin (obstrüksiyon gibi) araþtýrýlmasý gerekir.

Ýzleme: Klinik düzelme, enfeksiyonun kürünü göstermez. Akut pyelonefrit geçiren hastalarýn 1/3 ünde, bakteriyel persistansa raðmen semptomlarda düzelme olmaktadýr. Bu nedenle, tedavi sýrasýnda, tedavinin bitiminde ve sonraki 6 aylýk dönemde belirli aralýklarla idrar kültürü yapýlmasý gerekir.

Kronik pyelonefrit, genellikle çocuklukta edinilip eriþkinliðe taþýnan bir hastalýktýr. Ýmmatür, geliþmekte olan böbrekler etkilenir ve özellikle polar bölgelerde skar oluþur. Parankimdeki skar kaliksi de çekerek yapýsýný bozar ve dilate eder. Böbrek kapsülü soluk, parankim yer yer çöküntülü, böbrek deðiþen derecelerde atrofiktir. Pelvik mukoza soluk ve fibrotik görünür.

Çocuklukta en sýk neden reflüdür, ancak reflü varlýðýnda 4 yaþýndan sonra saðlam kalmýþ böbrekte skar geliþmez. Ancak önceden skarlý böbreklerde reflü tahribata devam eder. Kronik pyelonefrit geliþimi için risk faktörleri arasýnda metabolik hastalýklar, analjezik alýþkanlýðý, gebelik, üriner sistemin anomali, taþ ve obstrüksiyonlarý, vezikoüreteral reflü, üriner sistemdeki yabancý cisimler, ürointestinal fistüller ve üriner diversiyonlar sayýlabilir.

Akut enfeksiyon epizodlarýyla seyredebilir. Akut fazda ateþ ve akut pyelonefrite benzer tablo görülür. Akut enfeksiyon yoksa genellikle az semptomludur. Genel hastalýk hissi, yorgunluk, bel ve yan aðrýlarý, kilo kaybý, poliüri veya oligüri, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarý ve ateþ görülebilir. Ýleri ve bilateral durumlarda hipertansiyon (renal parankimal), anemi, azotemi olur.

Akut faz dýþýnda hemogram normaldir. Ýleri durumlarda lökositoz, sedimantasyon, CRP, kan üre azotu (BUN) ve kreatinin artýþý görülebilir. Ýdrar tahlilinde pyüri ve bakteriüri olabilirse de her zaman rastlanmaz. Belirgin proteinüri olmasý, ileri hastalýk ve glomerul tutulumu lehinedir.

Direkt üriner sistem grafisinde, hasta böbrek veya böbrekler normalden küçük boyutlarda ve sýnýrlarý irregüler (parankimal nedbe ve cekilmelere baðlý) görülür. Kronik enfeksiyon taþlarý, tübüler kalsifikasyonlar saptanabilir. ÝVP de dilate kaliksler hizasýndaki parankimde skar, atrofi ve parankimal düzensizlik, böbrekte zayýf konsantrasyon ve olay tek taraflýysa karþý böbrekte kompansatris hipertrofi görülür. Altta yatan neden vezikoüreteral reflü ise, ÝVP de üreteral dilatasyon görülebilir. Voiding sistoüretrografi ile VUR kesin olarak gösterilir. Sistoskopi ile sistit varlýðýný ya da reflüye neden olan anormal orifisi belirlemek mümkün olur. 

Akut ve kronik interstisyel nefrit, paranefrit, paranefritik abse, böbrek karbünkülü ve renal tüberküloz ile karýþabilir. Resimde normal ve atrofik böbrek görülmekte

Bakteriyemi,

Akut pyelonefrit, 

Perinefritik abse ve pyonefroz,

Hipertansiyon,

Böbrek taþý (enfeksiyon taþý),

KBY (yetersiz tedavi, böbreðin büyümemesi, ilerleyici, immünolojik renal hasar, hipertansiyona baðlý hasar, reflüye baðlý hasar, enfekte taþ geliþimi gibi nedenlerle).

1. Medikal: Üriner sistem enfeksiyonlarýnýn eradikasyonu ve önlenmesi, gerekirse uzun süreli baskýlayýcý antibiyotik tedavisi medikal tedavinin ana hatlarýný oluþturur.

2. Cerrahi: Anatomik bozukluklar, obstrüksiyonlar, taþlar, yüksek grade’li reflü veya medikal tedaviye cevapsýz reflü, hipertansiyon (ilaçlara dirençli, tek taraflý atrofik pyelonefritli) gibi nedenler cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi tedavide, öncelikle patolojiyi ortadan kaldýrmaya yönelik giriþimler seçilir. Bu olanaksýzsa nefrektomi düþünülebilir.

Genel önlemler: Hastanýn yakýn takibi, üriner enfeksiyonlarýn kontrolü, komplikasyonlarýn erken taný ve tedavisi önemlidir. Hasta, yeterli sývý almalýdýr.

Böbrek pelvisini ve parankimini tutan enfeksiyöz ve enflamatuar bir hastalýktýr. En sýk etkenler E. coli, proteus ve klebsiella türleridir. En sýk asandan, nadiren hematojen yolla böbreðe ulaþýrlar. Lenfojen ve direkt yayýlýmlar çok enderdir. Böbrek büyük, ödemlidir. Subkapsüler ve kortikal minik abse odaklarý vardýr. Toplayýcý sistem mukozasý eksüda ile kaplanmýþtýr.

Akut pyelonefrit, kadýnlarda daha sýk görülür. Predispozan faktörler arasýnda üriner sistem anomalileri, obstrüksiyonlar, üriner sistem taþlarý, diabet ve hiperürisemi gibi metabolik bozukluklar, gebelik, aðrý kesici ilaç alýþkanlýðý ve üriner sistemdeki yabancý cisimler (kateter, stent gibi) sayýlabilir.

Akut pyelonefrit, alevli seyreden bir hastalýktýr. Halsizlikle birlikte akut hastalýk tablosu vardýr. Genel durum bozukluðu görülebilir. Ateþ, titreme ile 38 derecenin üzerine çýkar. Kostovertebral bölgede künt özellikte sürekli aðrý vardýr ve muayenede bu bölgede duyarlýlýk saptanýr. Bu tabloya bulantý ve kusma eþlik eder. Hatta abdominal distansiyon, rebound hassasiyet, barsak seslerinde azalma ve subileus belirtileri görülebilir. Hastalarda ayný zamanda idrarla ilgili yakýnmalar ve pyuri vardýr.

Hemogramda lökositoz ve sedimantasyon artýþý saptanýr. Hastadan tedavi öncesi kan kültürü ve idrar kültürü gönderilmelidir. Nonkomplike vakalarda total böbrek fonksiyonlarý bozulmamýþtýr ve kan üre azotu (BUN), kreatinin deðerleri normal bulunur. Tam idrar tahlilinde pyüri, lökosit silindirleri, bakteriüri, deðiþik derecelerde hematüri ve hafif proteinüri saptanýr. Ayrýca, sitoplazmasý granüllü büyük polimorf nüveli lökositler (Glitter cell) görülür. Ýdrar kültüründe sýklýkla enfeksiyon etkeni üretilebilir.

Radyolojik incelemeler özellikle ayýrýcý taný ve komplike edici faktörlerin saptanmasý açýsýndan önemlidir. Direkt üriner sistem grafisinde böbrek sýnýrlarýnýn normalden geniþ olduðu görülür. Obstrüksiyona neden olan taþlar varsa, bunlar saptanabilir. Ýntravenöz pyelografi erken dönemde ve komplike olmamýþ vakalarda fazla bulgu vermez, takipte önemlidir. ÝVP de böbrek sýnýrlarý geniþ bulunur. Ciddi vakalarda nefrogram zayýf, kaliksler dolmamýþ olabilir. Obstrüksiyon varsa hidronefroz görülür. Ultrasonografi de böbrekteki ödemi, varsa taþ ve dilatasyonu gösterebilir. Komplike olduðu düþünülen vakalarda ek patolojileri araþtýrmak için voiding sistoüretrografi, retrograd pyelografi, sistoskopi yapýlabilir.

Renal abse ve perinefrik abseden mutlaka ayrýlmalýdýr. Bu ayrýmda ultrasonografi oldukça yardýmcýdýr. Bunlar dýþýnda pankreatit, bazal pnömoni, intraabdominal hastalýklar, akut PID, akut prostatit, akut epididimoorþit, kolesistit, apandisit, glomerülonefrit ve over hastalýklarý ile karýþabilir.

Erken taný ve tedavi ile komplikasyonlarý nadirdir. En ciddi komplikasyonu septisemi ve þoktur. Diabetik veya immünitesi bozuk hastalarda kötü seyirli amfizematöz pyelonefrite dönüþebilir. Pyonefroz ve böbrekte taþ oluþumu da komplikasyonlar arasýndadýr. Akut pyelonefrit, özellikle infant ve çocuklarda yetersiz tedavi edilirse kronikleþip kalýcý renal hasar (skar) oluþturarak kronik böbrek yetmezliði nedeni olabilir.

Spesifik tedavi: Hastalýk tablosu genellikle ciddidir, hospitalizasyon ve yatak istirahati gerekir. Hastadan hemen kan ve idrar örnekleri alýnýr. Zaman gecirmeden parenteral sývý ve ampirik antibiyotik tedavisine baþlanmalýdýr. Verilecek antibiyotikler sýk rastlanan patojenlere etkili kombinasyonlar oluþturmalýdýr. Klasik olarak kullanýlan, penisilinlerle veya birinci ya da ikinci kuþak sefalosporinlerle aminoglikozid grubunun kombinasyonudur (örneðin ampisilin + gentamisin, cefazolin + amikasin). Ýki-üç gün sonra tedaviye alýnan yanýt deðerlendirilir. Bu arada kültür sonuçlarý da alýnmýþtýr. Eðer tedaviye yanýt var (klinik tabloda düzelme, ateþ düþmesi) ve kültürde üreyen mikroorganizma kullanýlan antibiyotiklere duyarlý ise, baþlanan tedaviye en az 1 hafta ya da ateþ düþtükten 3 gün sonrasýna kadar parenteral olarak devam edilir. Ardýndan 2 hafta daha oral antibiyotik tedavisi verilmelidir. Bu sýrada komplike edici faktörlerden þüpheleniliyorsa, bunlar araþtýrýlýp tedavi edilmelidir.

Genel önlemler: Genel önlemler arasýnda semptomlar azalana dek yatak istirahati, sývý alýmýnýn artýrýlmasý (oral veya parenteral), hastanýn aðrýsý için analjezikler, bulantýsý için antiemetikler ve ateþi için gerekirse antipiretikler kullanýlmasý sayýlabilir.

Tedaviye cevapsýzlýk: 48-72 saat içinde tedaviye yanýt yoksa, hasta yeniden deðerlendirilip komplike edici faktörlerin (obstrüksiyon gibi) araþtýrýlmasý gerekir.

Ýzleme: Klinik düzelme, enfeksiyonun kürünü göstermez. Akut pyelonefrit geçiren hastalarýn 1/3 ünde, bakteriyel persistansa raðmen semptomlarda düzelme olmaktadýr. Bu nedenle, tedavi sýrasýnda, tedavinin bitiminde ve sonraki 6 aylýk dönemde belirli aralýklarla idrar kültürü yapýlmasý gerekir.

Kronik pyelonefrit, genellikle çocuklukta edinilip eriþkinliðe taþýnan bir hastalýktýr. Ýmmatür, geliþmekte olan böbrekler etkilenir ve özellikle polar bölgelerde skar oluþur. Parankimdeki skar kaliksi de çekerek yapýsýný bozar ve dilate eder. Böbrek kapsülü soluk, parankim yer yer çöküntülü, böbrek deðiþen derecelerde atrofiktir. Pelvik mukoza soluk ve fibrotik görünür.

Çocuklukta en sýk neden reflüdür, ancak reflü varlýðýnda 4 yaþýndan sonra saðlam kalmýþ böbrekte skar geliþmez. Ancak önceden skarlý böbreklerde reflü tahribata devam eder. Kronik pyelonefrit geliþimi için risk faktörleri arasýnda metabolik hastalýklar, analjezik alýþkanlýðý, gebelik, üriner sistemin anomali, taþ ve obstrüksiyonlarý, vezikoüreteral reflü, üriner sistemdeki yabancý cisimler, ürointestinal fistüller ve üriner diversiyonlar sayýlabilir.

Akut enfeksiyon epizodlarýyla seyredebilir. Akut fazda ateþ ve akut pyelonefrite benzer tablo görülür. Akut enfeksiyon yoksa genellikle az semptomludur. Genel hastalýk hissi, yorgunluk, bel ve yan aðrýlarý, kilo kaybý, poliüri veya oligüri, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarý ve ateþ görülebilir. Ýleri ve bilateral durumlarda hipertansiyon (renal parankimal), anemi, azotemi olur.

Akut faz dýþýnda hemogram normaldir. Ýleri durumlarda lökositoz, sedimantasyon, CRP, kan üre azotu (BUN) ve kreatinin artýþý görülebilir. Ýdrar tahlilinde pyüri ve bakteriüri olabilirse de her zaman rastlanmaz. Belirgin proteinüri olmasý, ileri hastalýk ve glomerul tutulumu lehinedir.

Direkt üriner sistem grafisinde, hasta böbrek veya böbrekler normalden küçük boyutlarda ve sýnýrlarý irregüler (parankimal nedbe ve cekilmelere baðlý) görülür. Kronik enfeksiyon taþlarý, tübüler kalsifikasyonlar saptanabilir. ÝVP de dilate kaliksler hizasýndaki parankimde skar, atrofi ve parankimal düzensizlik, böbrekte zayýf konsantrasyon ve olay tek taraflýysa karþý böbrekte kompansatris hipertrofi görülür. Altta yatan neden vezikoüreteral reflü ise, ÝVP de üreteral dilatasyon görülebilir. Voiding sistoüretrografi ile VUR kesin olarak gösterilir. Sistoskopi ile sistit varlýðýný ya da reflüye neden olan anormal orifisi belirlemek mümkün olur. 

Akut ve kronik interstisyel nefrit, paranefrit, paranefritik abse, böbrek karbünkülü ve renal tüberküloz ile karýþabilir. Resimde normal ve atrofik böbrek görülmekte

Bakteriyemi,

Akut pyelonefrit, 

Perinefritik abse ve pyonefroz,

Hipertansiyon,

Böbrek taþý (enfeksiyon taþý),

KBY (yetersiz tedavi, böbreðin büyümemesi, ilerleyici, immünolojik renal hasar, hipertansiyona baðlý hasar, reflüye baðlý hasar, enfekte taþ geliþimi gibi nedenlerle).

1. Medikal: Üriner sistem enfeksiyonlarýnýn eradikasyonu ve önlenmesi, gerekirse uzun süreli baskýlayýcý antibiyotik tedavisi medikal tedavinin ana hatlarýný oluþturur.

2. Cerrahi: Anatomik bozukluklar, obstrüksiyonlar, taþlar, yüksek grade’li reflü veya medikal tedaviye cevapsýz reflü, hipertansiyon (ilaçlara dirençli, tek taraflý atrofik pyelonefritli) gibi nedenler cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi tedavide, öncelikle patolojiyi ortadan kaldýrmaya yönelik giriþimler seçilir. Bu olanaksýzsa nefrektomi düþünülebilir.

Genel önlemler: Hastanýn yakýn takibi, üriner enfeksiyonlarýn kontrolü, komplikasyonlarýn erken taný ve tedavisi önemlidir. Hasta, yeterli sývý almalýdýr.