Hastalýk ile ilgili olarak genellikle, eklem bulgularý üzerine yoðunlaþan bilgilerin ön plana çýkarýlmasýna raðmen, göz, akciðer, nörolojik sistem gibi organ tutulumlarý önemli mortalite ve morbidite nedenleri olarak tanýmlanýr.

 Romatoid artrit prevalansý % 1’ dir. Ortalama yýllýk insidans ise 70/100 000 /yýl (ABD)’dýr. Hastalýðýn klinik bulgularýnýn iyi deðerlendirilmesi ve erken tanýnýn konulmasý hastalýktaki geliþebilecek bazý irreverzibl deðiþikliklerin önlenmesi açýsýndan son derece önemlidir. Romatoid artrit kliniði hastadan hastaya farklýlýk gösterir. Hastalýk ALEVLENME ve REMÝSYONLARLA seyreder. Ataklar uzun süreli, sinsi ya da progresif olabilir. Her hastada farklý seyir vardýr. Hastalýk, hafif, orta dereceli, hýzlý, nadiren kendiliðinden sýnýrlayýcý olabilir. Hastalarýn 2/3’ünden fazlasýnda sinsi baþlangýç, % 10’unda ise  akut baþlangýç vardýr.

•Sir Alfred Garrod (1859), RA kavramýný ileri sürdü.

•American Rheumatism Assosiation (ARA) 1958’de “ RA taný kriterlerini ” belirledi.

•1958 taný kriterleri ile “ muhtemel ” RA’den “ klasik ” veya “kesin” RA’ e kadar deðiþen tanýlar konuldu. Homojenite saðlanamadý.

•Daha homojen bir taný için ARA (sonradan ACR) 1987 klasifikasyon kriterleri geliþtirildi ve buna dayanarak tedavi algoritmalarý oluþturuldu.

Romatoid artritteki eklem erozyonlarý açýsýndan hastalar deðerlendirildiðinde;

•Hastalarýn % 30’unda uzun süreli hastalýða raðmen erozyon geliþmemektedir.

•Kemik erozyonlarý hastalarýn % 30’unda ilk 1 yýl içinde, % 70’inde ise ilk 3 yýlda geliþir.

•Radyolojik progresyon, hastalýðýn ilk 2 yýlý içinde en hýzlýdýr ve ilk 5 yýlda büyük hasar oluþturur.

•Hastalarýn %10’unda ilk 2 yýlda ciddi fonksiyonel kayýp geliþir.

•En kýsa zamanda remisyon saðlanarak eklem hasarýnýn önlenmesidir. 

•Hastalýk aktivitesinin durumuna göre tedavi belirlenir ve tedaviden alýnan cevaba göre tedavi yönlendirilir.

 Hastalýkta eklem hasarý ortaya çýkmadan önce tanýnýn konulmasý tedavi açýsýndan önem taþýr.

•ACR kriterlerine göre RA semptom ve bulgularý 3 aydan kýsa ise ERKEN RA

•Klinik çalýþmalarda ilk 6-24 ay ERKEN RA

•Hastalýk süresi 12 haftadan kýsa ise çok erken RA

•Ardýþýk baþvuran 524 ERA hastasý 2 yýl izlenmiþtir (Leiden).

Aþaðýda verilen yedi deðiþken kalýcý ve eroziv bir artritin habercisi olabilir:

 Ýlk vizitte semptomlarýn süresi (6 hafta)

Sabah tutukluðu > 1 saat

 Artrit ≥ 3 eklem

 Kompresyon ile bilateral MTP aðrýsý

 RF (+)

 Anti-CCP (+)

 El ve ayak eklemlerinde erozyon

•Çok erken RA’lý hastalarda, anti-CCP pozitifliði, erozif hastalýðý belirlemede yüksek duyarlýlýk gösterir.

•Erken RA’lý ( 12 aydan kýsa) hastalarýn, 5 yýllýk takiplerinde anti CCP’nin pozitif kaldýðý ve tedaviye raðmen ciddi hastalýk ve radyolojik ilerleme gösterdiði vurgulanmýþtýr.

Anti-CCP + HLA DR1/DR4/DR10  var ise    RA geliþme riski 67 kat fazladýr.  Romatoid artrit tanýsýndan sonra hastalýðýn seyrine karar verebilmek için bazý prognostik faktörler belirlenmiþtir. RA’de Prognostik Faktörler

•Genetik : HLA DRB1 :Radyolojik erozyon ve hastalýk þiddeti ile iliþkili

•Çevresel : Sosyoekonomik durum, sigara

•Hastalýk baþlangýcýndaki aktivite ve fonksiyonel durum : Þiþ ve hassas eklem sayýsý, CRP ve sedimantasyon yüksekliði 

•RF pozitifliði, anti CCP pozitifliði

•Radyolojik Bulgular : En güvenilir faktörler arasýndadýr. Özellikle hastalýðýn 1. yýlýnda yapýlan deðerlendirme önemlidir. Erken radyolojik EROZYONLAR

•MR’da kemik iliði ödeminin varlýðý

•EKSTRA-ARTÝKÜLER bulgular

•Kötü FONKSÝYONEL SKORLAMA

•Uygun tedavi için erkenden uzman hekime yönlendirmek

•Hastalýk aktivitesini izlemek

•Hastalýðý remisyona sokmak için hastayý  2-3 ayda bir deðerlendirmek 

Bu esaslar doðrultusunda hasta hem klinik, hem laboratuar hem de radyolojik olarak remisyona sokulmalýdýr. Buna göre yol gösterici olmak üzere hastalýkta remisyon kriterleri tanýmlanmýþtýr.

En az 2 aydýr aþaðýdakilerden ≥ 5 varlýðý

•≤ 15 dakika sabah tutukluðu

•Halsizlik olmamasý

•Aðrý olmamasý

•Eklem hassasiyeti veya hareketle aðrý olmamasý

•Eklem veya tendon kýlýflarýnda yumuþak doku þiþliði olmamasý

•ESH’nin kadýnda  ≤ 30 mm/s, erkekte ≤ 20mm/s   olmasý

•Ýnflamasyonu, yakýnma ve bulgularý baskýlamak

–Aðrý ve tutukluðu azaltmak

–Klinik remisyonu saðlamak

–Fonksiyonel durumu iyileþtirmek, sakatlýðý azaltmak

–Yorgunluðu ve depresyonu azaltmak, enerji düzeyini arttýrmak

–Baðýmsýzlýðý geliþtirmek, yardým gereksinimini azaltmak

•Hastalýðýn progresyonunu engellemek

–Radyolojik progresyonu engellemek 

–Ýþe katkýyý ve üretimi arttýrmak 

–Yaþam kalitesini üst düzeyde tutmak

Tedavinin planlanmasýnda aþaðýda verilen esaslar göz önünde bulundurulmalýdýr;

•Baþlangýçta RA düþünülen undiferansiye poliartrtili hastayarýn bir kýsmý 3-5 yýl içinde spontan remisyona girmektedir.

•Artrit anemnezi 12 haftayý geçtiði durumlarda geri dönüþ ihtimali az à Temel tedavi baþlanmalýdýr.

•RF ve veya anti CCP pozitif olanlarda bu karar daha erken verilebilir.

•NSAÝD’lar : Bu ilaçlarýn eklem harabiyeti üzerine etkisi yoktur. Desktrüktif hastalýk geliþtirme riski olanlarda semptomlarý baskýlayarak hastalýk þiddetini baskýlayabilir mi ? sorusu akýlda tutulmalýdýr.

•Glukokortikoidler; remisyon indüksiyonu ve geçiþ tedavisi olarak verilebilir. 

•Yüksek doz (60 mg), agressif kombine tedavilerde verilmiþ, erken RA’da remisyonu azalttýðý ve radyolojik hasarý azalttýðý gösterilmiþtir. 

•Erken RA (2 yýl)’da 5 mg prednizolon DMARDs ile birlikte 2 yýl süre ile verilmiþ ve radyolojik progresyonu azaltmýþ, klinik ve fonksiyonel iyi sonuçlar alýnmýþ, remisyon oranýnýn daha iyi olduðu belirtilmiþtir. 

•DMARDs :  DMAID’ lara yanýt, hastalýðýn erken döneminde daha iyi, erken baþlandýðýnda tedaviyi býrakma oraný daha düþüktür.

•Monoterapilerle bütün hastalarda hasar önlenememiþ ancak lezyonlarýn ilerleme hýzý azaltýmýþtýr. 

•Kombine kullanýmý, hastalýk aktivitesi ve eklem hasarý açýsýndan daha yararlýdýr. 

•COBRA çalýþmasý ile, Mtx, salazoprin ve yüksek doz KS tedavisi, salazoprin monoterapisine göre daha baþarýlý bulunmuþtur.

•Erken RA’da SSZ, Mtx, HCQ ve prednisolon tedavisi ile SSZ veya MTX monoterapisi karþýlaþtýrýldýðýnda, kombine ilaç kullanýmý ile remisyon oranýnýn daha  yüksek olduðu, radyolojik hasarýn  daha az olduðu tesbit edilmiþtir.

•Erken seropozitif RA à doksisiklin MTX kombinesyonu ile MTX monoterapisi karþýlaþtýrýlmýþ ve kombinasyon tedavisinde ACR50 cevabý veren hasta sayýsý daha yüksek bulunmuþtur.

•Kombine DMARD tedavisinin etkinliði KS eklenmemesi durumunda tartýþmalýdýr.

•Kötü prognoz varsa; yüksek doz MTX ve /veya KS tedavisi baþlanmalýdýr.

•Ýyi prognoz varsa; alternatif DMARD’lar verilip, 3-4 ayda remisyon saðlanamaz ise deðiþtirilmelidir. 

•632 erken RA’lý hastada Etanercept ve MTX karþýlaþtýrmalý çalýþmada; 3 yýldan kýsa anamnez verenler ve MTX almayan hastalarda ETN’nin etkili olduðu bulunmuþtur.

•12 ayda benzer etki,

•24 ayda ETN ACR 20’de yanýt daha fazla

•5 yýllýk takipte, ETN tolere edilmiþ, tedavi etkinliði devam etmekte ve radyolojik progresyon hýzýnda azalma 

•TEMPO çalýþmasý ; ETN/MTX kombine ve bunlarýn monoterapik uygulamalarý sonucunda; 2 yýllýk takipte kombine tedavi ile daha iyi sonuçlar alýnmýþtýr .

•Erken RA’da kötü prognozlu hastalarda, MTX tedavisine infliksimat eklenmesi ile MR’ da  sinovit ve hasar bulgularý gerilemiþ ve ilaç kesilmesinden 2 yýl sonra bile fonksiyonel etki devam ettiði ileri sürülmüþtür. 

     

1.En az 1 eklemde þiþlik, aðrý veya tutukluk olanlar 6 hafta içinde Romatoloji Kliniklerine erken sevk edilmelidir.

2.Sinoviti saptamada yöntem klinik muayenedir; ancak sinovit tanýsýnda US-doppler-MRG incelemeleri gerekebilir.

3.Diðer hastalýklarý ekarte etmek için minimal tanýsal yöntemler; ayrýntýlý öykü ve fizik muayene ile tam kan sayýmý, idrar tetkiki, transaminazlar, ANA tetkiklerini içermelidir.

4.Erken artritli her hastada kalýcý ve eroziv hastalýðýn iþaretlerine bakýlmalý: þiþ ve hassas eklem sayýsý, ESH veya CRP, RF ve anti-CCP, ve radyolojik erozyonlar gibi prognostik bilgiler irdelenmelidir.

5.Kalýcý ve eroziv hastalýk geliþtirme riski olanlara-klasifikasyon kriterlerini doldurmasalar bile- erken dönemde DMARD baþlanmalýdýr.

6.Hasta eðitim programlarý verilmelidir.

7.Semptomatik hastalarda GÝS, renal ve KVS duruma göre NSAÝ ilaçlar baþlanmalýdýr.

8.Sistemik kortikosteroidler aðrýyý ve þiþliði azaltýr, DMARD tedavisinin bir parçasý olarak eklenebilir, tek eklemdeki semptomlar için intraartiküler kortikosteroid uygulanabilir,

9.DMARD’ lar içinde MTX ana ilaçtýr ve kalýcý hastalýk riskinde ilk seçenek olmalýdýr.

10.DMARD tedavisinin amacý remisyona ulaþmaktýr, hastalýk aktivitesinin ve yan etkilerin düzenli takibi ile tedavi stratejisi belirlenmelidirç 

11.Erken artritli hastalarda egzersizler, iþ-uðraþý tedavileri, hidroteuapi veya diðer fizik tedavi yöntemleri gibi ilaç-dýþý tedaviler eklenmelidir.

12.Hastalýk aktivitesinin takibinde 1-3 ay aralýkla, hassas-þiþ eklem sayýsý ve fizik muayene yapýlmalýdýr. ESH ve CRP bakýlmalýdýr. Ýlk birkaç yýlda 6-12 ayda bir el-ayak grafisi ve tamamlayýcý olarak HAQ gibi fonksiyonel deðerlendirmeler yapýlmalýdýr..

 Hastalýk ile ilgili olarak genellikle, eklem bulgularý üzerine yoðunlaþan bilgilerin ön plana çýkarýlmasýna raðmen, göz, akciðer, nörolojik sistem gibi organ tutulumlarý önemli mortalite ve morbidite nedenleri olarak tanýmlanýr.

 Romatoid artrit prevalansý % 1’ dir. Ortalama yýllýk insidans ise 70/100 000 /yýl (ABD)’dýr. Hastalýðýn klinik bulgularýnýn iyi deðerlendirilmesi ve erken tanýnýn konulmasý hastalýktaki geliþebilecek bazý irreverzibl deðiþikliklerin önlenmesi açýsýndan son derece önemlidir. Romatoid artrit kliniði hastadan hastaya farklýlýk gösterir. Hastalýk ALEVLENME ve REMÝSYONLARLA seyreder. Ataklar uzun süreli, sinsi ya da progresif olabilir. Her hastada farklý seyir vardýr. Hastalýk, hafif, orta dereceli, hýzlý, nadiren kendiliðinden sýnýrlayýcý olabilir. Hastalarýn 2/3’ünden fazlasýnda sinsi baþlangýç, % 10’unda ise  akut baþlangýç vardýr.

•Sir Alfred Garrod (1859), RA kavramýný ileri sürdü.

•American Rheumatism Assosiation (ARA) 1958’de “ RA taný kriterlerini ” belirledi.

•1958 taný kriterleri ile “ muhtemel ” RA’den “ klasik ” veya “kesin” RA’ e kadar deðiþen tanýlar konuldu. Homojenite saðlanamadý.

•Daha homojen bir taný için ARA (sonradan ACR) 1987 klasifikasyon kriterleri geliþtirildi ve buna dayanarak tedavi algoritmalarý oluþturuldu.

Romatoid artritteki eklem erozyonlarý açýsýndan hastalar deðerlendirildiðinde;

•Hastalarýn % 30’unda uzun süreli hastalýða raðmen erozyon geliþmemektedir.

•Kemik erozyonlarý hastalarýn % 30’unda ilk 1 yýl içinde, % 70’inde ise ilk 3 yýlda geliþir.

•Radyolojik progresyon, hastalýðýn ilk 2 yýlý içinde en hýzlýdýr ve ilk 5 yýlda büyük hasar oluþturur.

•Hastalarýn %10’unda ilk 2 yýlda ciddi fonksiyonel kayýp geliþir.

•En kýsa zamanda remisyon saðlanarak eklem hasarýnýn önlenmesidir. 

•Hastalýk aktivitesinin durumuna göre tedavi belirlenir ve tedaviden alýnan cevaba göre tedavi yönlendirilir.

 Hastalýkta eklem hasarý ortaya çýkmadan önce tanýnýn konulmasý tedavi açýsýndan önem taþýr.

•ACR kriterlerine göre RA semptom ve bulgularý 3 aydan kýsa ise ERKEN RA

•Klinik çalýþmalarda ilk 6-24 ay ERKEN RA

•Hastalýk süresi 12 haftadan kýsa ise çok erken RA

•Ardýþýk baþvuran 524 ERA hastasý 2 yýl izlenmiþtir (Leiden).

Aþaðýda verilen yedi deðiþken kalýcý ve eroziv bir artritin habercisi olabilir:

 Ýlk vizitte semptomlarýn süresi (6 hafta)

Sabah tutukluðu > 1 saat

 Artrit ≥ 3 eklem

 Kompresyon ile bilateral MTP aðrýsý

 RF (+)

 Anti-CCP (+)

 El ve ayak eklemlerinde erozyon

•Çok erken RA’lý hastalarda, anti-CCP pozitifliði, erozif hastalýðý belirlemede yüksek duyarlýlýk gösterir.

•Erken RA’lý ( 12 aydan kýsa) hastalarýn, 5 yýllýk takiplerinde anti CCP’nin pozitif kaldýðý ve tedaviye raðmen ciddi hastalýk ve radyolojik ilerleme gösterdiði vurgulanmýþtýr.

Anti-CCP + HLA DR1/DR4/DR10  var ise    RA geliþme riski 67 kat fazladýr.  Romatoid artrit tanýsýndan sonra hastalýðýn seyrine karar verebilmek için bazý prognostik faktörler belirlenmiþtir. RA’de Prognostik Faktörler

•Genetik : HLA DRB1 :Radyolojik erozyon ve hastalýk þiddeti ile iliþkili

•Çevresel : Sosyoekonomik durum, sigara

•Hastalýk baþlangýcýndaki aktivite ve fonksiyonel durum : Þiþ ve hassas eklem sayýsý, CRP ve sedimantasyon yüksekliði 

•RF pozitifliði, anti CCP pozitifliði

•Radyolojik Bulgular : En güvenilir faktörler arasýndadýr. Özellikle hastalýðýn 1. yýlýnda yapýlan deðerlendirme önemlidir. Erken radyolojik EROZYONLAR

•MR’da kemik iliði ödeminin varlýðý

•EKSTRA-ARTÝKÜLER bulgular

•Kötü FONKSÝYONEL SKORLAMA

•Uygun tedavi için erkenden uzman hekime yönlendirmek

•Hastalýk aktivitesini izlemek

•Hastalýðý remisyona sokmak için hastayý  2-3 ayda bir deðerlendirmek 

Bu esaslar doðrultusunda hasta hem klinik, hem laboratuar hem de radyolojik olarak remisyona sokulmalýdýr. Buna göre yol gösterici olmak üzere hastalýkta remisyon kriterleri tanýmlanmýþtýr.

En az 2 aydýr aþaðýdakilerden ≥ 5 varlýðý

•≤ 15 dakika sabah tutukluðu

•Halsizlik olmamasý

•Aðrý olmamasý

•Eklem hassasiyeti veya hareketle aðrý olmamasý

•Eklem veya tendon kýlýflarýnda yumuþak doku þiþliði olmamasý

•ESH’nin kadýnda  ≤ 30 mm/s, erkekte ≤ 20mm/s   olmasý

•Ýnflamasyonu, yakýnma ve bulgularý baskýlamak

–Aðrý ve tutukluðu azaltmak

–Klinik remisyonu saðlamak

–Fonksiyonel durumu iyileþtirmek, sakatlýðý azaltmak

–Yorgunluðu ve depresyonu azaltmak, enerji düzeyini arttýrmak

–Baðýmsýzlýðý geliþtirmek, yardým gereksinimini azaltmak

•Hastalýðýn progresyonunu engellemek

–Radyolojik progresyonu engellemek 

–Ýþe katkýyý ve üretimi arttýrmak 

–Yaþam kalitesini üst düzeyde tutmak

Tedavinin planlanmasýnda aþaðýda verilen esaslar göz önünde bulundurulmalýdýr;

•Baþlangýçta RA düþünülen undiferansiye poliartrtili hastayarýn bir kýsmý 3-5 yýl içinde spontan remisyona girmektedir.

•Artrit anemnezi 12 haftayý geçtiði durumlarda geri dönüþ ihtimali az à Temel tedavi baþlanmalýdýr.

•RF ve veya anti CCP pozitif olanlarda bu karar daha erken verilebilir.

•NSAÝD’lar : Bu ilaçlarýn eklem harabiyeti üzerine etkisi yoktur. Desktrüktif hastalýk geliþtirme riski olanlarda semptomlarý baskýlayarak hastalýk þiddetini baskýlayabilir mi ? sorusu akýlda tutulmalýdýr.

•Glukokortikoidler; remisyon indüksiyonu ve geçiþ tedavisi olarak verilebilir. 

•Yüksek doz (60 mg), agressif kombine tedavilerde verilmiþ, erken RA’da remisyonu azalttýðý ve radyolojik hasarý azalttýðý gösterilmiþtir. 

•Erken RA (2 yýl)’da 5 mg prednizolon DMARDs ile birlikte 2 yýl süre ile verilmiþ ve radyolojik progresyonu azaltmýþ, klinik ve fonksiyonel iyi sonuçlar alýnmýþ, remisyon oranýnýn daha iyi olduðu belirtilmiþtir. 

•DMARDs :  DMAID’ lara yanýt, hastalýðýn erken döneminde daha iyi, erken baþlandýðýnda tedaviyi býrakma oraný daha düþüktür.

•Monoterapilerle bütün hastalarda hasar önlenememiþ ancak lezyonlarýn ilerleme hýzý azaltýmýþtýr. 

•Kombine kullanýmý, hastalýk aktivitesi ve eklem hasarý açýsýndan daha yararlýdýr. 

•COBRA çalýþmasý ile, Mtx, salazoprin ve yüksek doz KS tedavisi, salazoprin monoterapisine göre daha baþarýlý bulunmuþtur.

•Erken RA’da SSZ, Mtx, HCQ ve prednisolon tedavisi ile SSZ veya MTX monoterapisi karþýlaþtýrýldýðýnda, kombine ilaç kullanýmý ile remisyon oranýnýn daha  yüksek olduðu, radyolojik hasarýn  daha az olduðu tesbit edilmiþtir.

•Erken seropozitif RA à doksisiklin MTX kombinesyonu ile MTX monoterapisi karþýlaþtýrýlmýþ ve kombinasyon tedavisinde ACR50 cevabý veren hasta sayýsý daha yüksek bulunmuþtur.

•Kombine DMARD tedavisinin etkinliði KS eklenmemesi durumunda tartýþmalýdýr.

•Kötü prognoz varsa; yüksek doz MTX ve /veya KS tedavisi baþlanmalýdýr.

•Ýyi prognoz varsa; alternatif DMARD’lar verilip, 3-4 ayda remisyon saðlanamaz ise deðiþtirilmelidir. 

•632 erken RA’lý hastada Etanercept ve MTX karþýlaþtýrmalý çalýþmada; 3 yýldan kýsa anamnez verenler ve MTX almayan hastalarda ETN’nin etkili olduðu bulunmuþtur.

•12 ayda benzer etki,

•24 ayda ETN ACR 20’de yanýt daha fazla

•5 yýllýk takipte, ETN tolere edilmiþ, tedavi etkinliði devam etmekte ve radyolojik progresyon hýzýnda azalma 

•TEMPO çalýþmasý ; ETN/MTX kombine ve bunlarýn monoterapik uygulamalarý sonucunda; 2 yýllýk takipte kombine tedavi ile daha iyi sonuçlar alýnmýþtýr .

•Erken RA’da kötü prognozlu hastalarda, MTX tedavisine infliksimat eklenmesi ile MR’ da  sinovit ve hasar bulgularý gerilemiþ ve ilaç kesilmesinden 2 yýl sonra bile fonksiyonel etki devam ettiði ileri sürülmüþtür. 

     

1.En az 1 eklemde þiþlik, aðrý veya tutukluk olanlar 6 hafta içinde Romatoloji Kliniklerine erken sevk edilmelidir.

2.Sinoviti saptamada yöntem klinik muayenedir; ancak sinovit tanýsýnda US-doppler-MRG incelemeleri gerekebilir.

3.Diðer hastalýklarý ekarte etmek için minimal tanýsal yöntemler; ayrýntýlý öykü ve fizik muayene ile tam kan sayýmý, idrar tetkiki, transaminazlar, ANA tetkiklerini içermelidir.

4.Erken artritli her hastada kalýcý ve eroziv hastalýðýn iþaretlerine bakýlmalý: þiþ ve hassas eklem sayýsý, ESH veya CRP, RF ve anti-CCP, ve radyolojik erozyonlar gibi prognostik bilgiler irdelenmelidir.

5.Kalýcý ve eroziv hastalýk geliþtirme riski olanlara-klasifikasyon kriterlerini doldurmasalar bile- erken dönemde DMARD baþlanmalýdýr.

6.Hasta eðitim programlarý verilmelidir.

7.Semptomatik hastalarda GÝS, renal ve KVS duruma göre NSAÝ ilaçlar baþlanmalýdýr.

8.Sistemik kortikosteroidler aðrýyý ve þiþliði azaltýr, DMARD tedavisinin bir parçasý olarak eklenebilir, tek eklemdeki semptomlar için intraartiküler kortikosteroid uygulanabilir,

9.DMARD’ lar içinde MTX ana ilaçtýr ve kalýcý hastalýk riskinde ilk seçenek olmalýdýr.

10.DMARD tedavisinin amacý remisyona ulaþmaktýr, hastalýk aktivitesinin ve yan etkilerin düzenli takibi ile tedavi stratejisi belirlenmelidirç 

11.Erken artritli hastalarda egzersizler, iþ-uðraþý tedavileri, hidroteuapi veya diðer fizik tedavi yöntemleri gibi ilaç-dýþý tedaviler eklenmelidir.

12.Hastalýk aktivitesinin takibinde 1-3 ay aralýkla, hassas-þiþ eklem sayýsý ve fizik muayene yapýlmalýdýr. ESH ve CRP bakýlmalýdýr. Ýlk birkaç yýlda 6-12 ayda bir el-ayak grafisi ve tamamlayýcý olarak HAQ gibi fonksiyonel deðerlendirmeler yapýlmalýdýr..