Eklem kýkýrdaðý sert ve elastik bir örtü biçiminde eklemlerdeki kemik uçlarýný kaplar ve iki kemiðin birbiri üzerinde yumuþak ve sürtünmesi en aza indirgenmiþ biçimde hareketini saðlar. Bununla beraber eðer eklem kýkýrdaðý travma veya kullanýma baðlý olarak zarar görürse vücudun diðer dokularý gibi hýzlý ve tam olarak iyileþemez. Sonuçta yaralanmýþ kýkýrdak sonucunda ortaya çýkan kemiðin eklemde diðer tarafa direkt temasý ile aðrý ve hareket kýsýtlýlýðý ortaya çýkar.

Geliþen teknoloji ve biyolojik mühendislik, diz eklem kýkýrdaðý hasarlý insanlar için umut kaynaðý olmuþtur. Artýk deðiþik teknikler ile hastalarýn kendi hücre ve dokularý kullanýlarak aðýrlýk binen yüzlerdeki kýkýrdaðýn onarýmý mümkün olmaktadýr. Bu teknikler þunlardýr;

Kýkýrdak bozukluðu olan bölgeler küçük delikler açýlarak kemik iliðindeki kök hücrelerin hasarlý bölge getirilmesi ve burada kýkýrdak yama oluþmasýdýr.

Osteokondral(kýkýrdak ve kemik) greftleme(yamasý). Yük taþýmayan eklem yüzlerinden alýnan silindir biçimli üzeri saðlam kýkýrdak ile örtülü kemik parçalarý hasarlanmýþ bölgelere aktarýlabilir.

Hastalarýn kendi saðlam kýkýrdak hücrelerinin alýnarak kültürde üretilmesi sonrasý hasarlý bölgeye yerleþtirilmesi

Genellikle kadavradan (ölülerden) alýnan kýkýrdak veya kemik-kýkýrdak veya kemik-kýkýrdak-menisküs bölümleri hasarlý bölgelere nakledilir.

Mezenþimal kök hücreleri(MKH) vücudun deðiþik dokulara dönüþme potansiyeli olan (kas, kemik, kýkýrdak gibi) hücrelerdir. Araþtýrmalar göstermiþtir ki MKS kiþilerin kemik iliklerineki jel matriks yapýsýnda bulunur ve eðer hasarlý kýkýrdak bölgeye yerleþtirilirse yeni kýkýrdak dokusu geliþir.

Aðýzdan tablet biçimde alýnan diyet destekleridir. Glukozamin vücutta doðal olarak bulunmaktadýr ve eklem kýkýrdaðýnýn biçimlenmesini ve onarýmýný uyarýr. Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kýkýrdaðý oluþumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir.

Diz eklemine enjeksiyon yaparak menteþeleri yaðlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açýklamak mümkündür

Kýkýrdak bozukluðu olan bölgeler küçük delikler açýlarak kemik iliðindeki kök hücrelerin hasarlý bölge getirilmesi ve burada kýkýrdak yama oluþmasýdýr. Tamamen artroskopik olarak yapýlabilen bir iþlemdir. Hasarlý kýkýrdak doku tamamen temizlenerek canlý kemik dokusu ortaya çýkarýlýr. Daha sonra bu iþ için dizayn edilmiþ özel ekipmanlar kullanýlarak birbirlerine 1 er cm aralýklarla 2-2 mm geniþliðinde 1 cm derinliðinde delikler açýlýr. Bu deliklerden kemik iliðindeki kök hücreler gelerek canlý kemik dokusuna tutunur. Bu hücreler bulunduðu bölgenin özelliði nedeniyle kýkýrdak hücrelerine dönüþür ve bölgede bir kýkýrdak yama oluþturur.

Avantajlarý;

Tamamen artroskobik olarak yapýlabilmesi, komplike ekipman gerekmemesi,etkili ve ucuz olmasýdýr.

Dezavantajlarý ;

Yeni oluþan kýkýrdak yapýsal olarak normal eklem kýkýrdaðýndan daha farklý ve zayýftýr. 3cm2 den büyük alanlarda etkisi azalýr.

Baþarý oraný % 80 lerin üzerindedir.

Osteokondral greftleme (mozaikplasti)

Bir osteokondral ( kemik- kýkýrdak) grefti kiþinin kendi dokularýndan (otogreft) veya baþka birey -canlýlardan (allogreft) saðlamak mümkündür. Ancak herhangi bir özel neden yoksa kiþilerin kendilerinden saðlanýr. Bu operasyona mosaikplasti de denilmektedir. Yapýlan iþlem saðlam eklem bölgelerinden alýnan üstü kýkýrdak ile kaplý kemik silindirleri hasarlý bölgelere döþemektir. Eðer bir otogreft planlanýyorsa kemik-kýkýrdak silindirleri aðýrlýk taþýmayan diðer kemiklerle minimal temasa sahip yüzeylerden gelmelidir. Bu gerçek uygulama yüzeyinin kýsýtlanmasýna neden olur. 2 cm2 altýndaki kýkýrdak hastalýklarýnda son derece etkililidir. Çok geniþ alanlarda uygun donör (verici) lerden alýnan ve genetik deðiþimden geçirilerek greftin reddedilesi olasýlýðý azaltýlmýþ allogreftler kullanýlabilir. Bu greftler mozaik biçiminde hasarlý bölgelere döþenir. Aðýrlýk taþýyan ve nispeten küçük defektlerde etkin bir yöntemdir.

Baþarý oraný % 80 ler civarýndadýr.

Kýkýrdak hücreleri yapýsal olarak en üst düzeyde olgunlaþmýþ hücrelerdir. Bu nedenle kendileri çoðalamazlar. Ýnsanlarda kýkýrdak hücresi üretimi 1 yaþýnda sona erer. Yeni kýkýrdak hücresi çoðaltýlmasý için genetik labaratuarlarýnda genetik bir dizi iþlem ve kültürde çoðaltma iþlemi gerekmektedir.

Ýki aþamalý bir cerrahi bir iþlem gereklidir. Ýlk aþamada cerrah artraskobik teknikle saðlýklý kýkýrdak hücrelerini diz ekleminin aðýrlýk taþýmayan bölgelerden toplar. Toplanan kýkýrdak hücreler genetik bir iþlem sonrasý 15 gün kültüre edilirek üretilir.Bu hücreler hazýrlandýktan sonra ikinci aþama operasyona geçilir. Ýkinci operasyonda diz kýkýrdaðýndaki hasarlý bölge üzerine dikilmiþ kemik zarý altýna bu hücreler enjekte edilirler. Bu hücrelerden orjinal kýkýrdak dokusuna çok yakýn kýkýrdak dokusu geliþir.

Kýkýrdak hücre naklinde kiþilerin kendi hücreleri kullanýldýðý için tehlike yoktur ve vakalarýn önemli kýsmýnda (yaklaþýk %70-80) iyileþme saðlanýr. Bununla birlikte herkeze uygulanamaz. Bu iþlemde karar verebilmek için hasarlý bölgenin ölçüsü, önceki cerrahilerin sayý ve içeriði, hastanýn talep ve beklentileri, hasarlý bölgenin yeri ve birden fazla lezyonun bir arada bulunmasý önemlidir. Yaþlý ve diðer kireçlenme bulgularý olan kiþilerde uygulanmazken, genç ve yaralanma sonrasý kýkýrdak problemi olan hastalar iyi adaylardýr. Ancak nakil bölgesinin alaný çok geniþ olmamalýdýr. Geniþleyen alanlarda baþarý þansý düþtüðü için allogreftler daha avantajlýdýr.

Dizin kemik ve kýkýrdak hasarlanmalarýnýn geniþ olduðu genç hastalarda diz protezine iyi bir alternatiftir. Genellikle dizin iç veya dýþ kýsmýnýn tamamýný ilgilendiren menisküs ve kýkýrdak bozukluklarýnda uygulanabilir. Menisküsün tamamýnýn alýndýðý açýk teknik operasyonlarý veya büyük parçalý yýrtýklar nedeniyle menisküsün tamamýnýn alýnmasý gerektiði artroskobik ameliyatlar sonrasý meniküslerin amortisör görevi ortadan kalkar. Bu durumda aðýrlýk taþýyan alanlarda eklem kýkýrdaklarýnýn direkt temasý zaman içinde aþýnma ve kireçlenmeye neden olur. Bu olayýn erken evrelerinde kadavralardan alýnan menisküsün nakli bu kýsýr döngüyü kýrar ve çok iyi sonuçlar vermektedir.

Bu olayýn daha ileri devrelerinde veya kýrýk-travma sonrasý yüzey düzensizlik ve kayýplarýnda dizin hasarlý bölümü tamamen çýkarýlarak kadavradan alýnan kemik-kýkýrdak-menisküsün nakli ile yeni-saðlýklý bir eklem yüzeyi oluþturulur.

Kadavradan nakledilen parçalarda canlý hücreler yok edilmekte ve böylece konulan greftin reddi sorunu ortadan kalkmaktadýr. Red oraný % 5 i geçmemektedir. Vücudun canlý hücreleri konulan allogreftin içine göçederek yaklaþýk 6-12 hafta içinde tam bir uyum saðlar.

Bu teknikte uygun ölçüye uygun kadavra için MRG veya tomografik ölçüm yapýlýr. Uygun kadavra parçasý bulunmasý sonrasý tek seanslý son derece radikal bir opeasyondur.

En yeni, geliþtirilme aþamasýnda olan teknik mezenþimal kök hücre (MKH ) kullanýmýdýr. MKH özelleþmemiþ, emriyolojik hücre benzeri deðiþik dokulara dönüþme yeteneðine sahiphücrelerdir. Bu hücreler eriþkinlerde kemik ilðinde, ve kemikleri eklemler dýþýnda örten bir zar olan periost dokusunda bulunur.

Doktorlar basit bir kemik iliði aspirasyonu veye biopsi ile alýnacak MKH lerinin bir jel içine yerleþtirilmesi, sonrada bu jel’in hasarlý kýkýrdak bölgellerine transferi sonrasý yeni kýkýrdak oluþumu gerçekleþeceðini ummaktadýrlar.

Son zamanlarda kýkýrdak aþýnmasýna baðlý eklem sorunlarýnda - kireçlenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukça popüler olmuþtur. Glukozamin vücutta doðal olarak bulunmaktadýr ve eklem kýkýrdaðýnýn biçimlenmesini ve onarýmýný uyarýr. Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kýkýrdaðý oluþumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir. Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen türevleri yaygýn olarak satýlmaya baþlanmýþtýr.

Ýnsanlar bu ilaçlarý kireçlenmelere baðlý yakýnmalarý azaltmak için yýllardýr kullanmaktadýrlar. Aðrýyý azaltmak ve kýkýrdak onarýmý üzerinde yararlý etkileri gözlenmekle birlikte bu konuda yeterli araþtýrma henüz yoktur.Ayrýca satýlan preparatlarýn çoðunda etki için yeterli madde bulunmadýðý da bir gerçektir.Bu konuda bir karar için aþaðýdaki rehberin izlenmesinin yararlý olacaðý düþüncesindeyiz.

1. Doktorunuzla konuþun. Sanýldýðýnýn aksine yeni kuþak doktorlarýn çoðu bu tür beslenme desteklerine açýktýr. Çok pahalý ve uzun bu tedavi öncesi her kireçlenme vakasýna etkili olmadýklarýnýn bilinmesi, diabetik ve hamilelerde riskleri konusunda doktor yardýmý almak yararlýdýr.

2. Kullandýðýnýz tedavileri, ekzersiz programlarýný diyetinizi býrakmayýn. Bu preparatlar kullandýðýnýz tedavi yöntemlerini desteklerler. Ayrýca bu preparatlarýn etkilerinin en kýsa 2 ayda ortaya çýktýðý unutulmamalýdýr.

3. Tedavi öncesi yan etkiler ve diðer ilaçlarla etkileþimlerini araþtýrmak gerekir. Bu konuda doktorunuza veye imalatçý firmaya danýþýnýz.

4. Piyasada çok sayýda üretici firma bulunmakla beraber çoðunun standardize olmadýðýný unutmayýn ve sadece güvenilir firmalarýn veya doktorunuzun önerdiði preparatlarý kullanýn.

5. Bir yan etki gördüðünüzde derhal ilacý kesiniz ve doktorunuza baþvurun.

Bu yöntem en basit þekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteþeleri yaðlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açýklamak mümkündür. Ýþlem hyoluronik asit preparatlarýnýn eklem içine enjekte edilmesinden ibarettir. Hyoluronk asit doðal olarak eklem sývýsýnýn elementlerinden biridir. Bu madde eklemi oluþturan kemiklerin yumuþak bir biçimde diðeri üzerinden kaymasýný ve eklem yük aktarýmý sýrasýnda þok absorbsiyonu saðlar. Hyoluronik asit preparatlarýnýn eklem içinde kýkýrdak oluþumunu arttýrdýklarý iddia edilmektedir. Ancak bu konuda henüz kesin kanýtlar yoktur.

Osteoartritte -kireçlenme- eklem içinde bu madde normal yoðunluðundan aþaðý seviyelere iner.Bu sývýnýn enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seçeneðidir.

Diz osteoartritinde tedavinin ilk amacý aðrýyý ortadan kaldýrmaktýr. Normal olarak aðrý kesiciler -ibubrufen, diclofenac gibi- ve fizyoterapi kullanýlmakta, zaman zaman lokal aðrý kesiciler teaviye eklenebilmektedir. Bu tedaviler bazen yetrsiz olmakta zaman zaman da yan etkileri ortaya çýkmaktadýr. Bu durumda alternatif tedavi yöntemleri ve cerrahi yöntemler devreye girmektedir.

Eklem içi kayganlaþtýrýcý sývý enjeksiyonlarý bazý hastalarda ilaç ve fizyoterapi ile giderilemeyen aðrýlarý gidermek mümkün olmaktadýr. Horoz ibiði ve sentetik olarak üretilen iki farklý preparat vardýr. Yumurta ve kümes hayvaný ürünlerine allerjisi olanlarda sentetik preperat tercih edilmelidir.

Diz eklem sývýsýnda artýþ varsa hyoluronik asit enjeksiyonu öncesi artmýþ sývý alýnmalýdýr. Tek defada gerekli madde verilebilirsede genellikle 3-5 defada iþlem tamamlanýr.

Hiyoluronik asit çok hýzlý bir aðrý kesici etkiye sahip deðilir.

Enjeksiyon sonrasý aðrý, sýcaklýk artýþý, hafif þiþme gibi lokal reaksiyon bulgularý görülebilir. Bu bulgular genellikle uzun sürmez ve buz uygulamasýna iyi cevap verir.

Enjeksiyon sonrasý ilk 48 saat dize fazla yüklenmekten, örneðin uzun süre ayakta durmaktan, koþmaktan ve aðýr kaldýrmaktan kaçýnýlmalýdýr.

Uzun dönemdeki etkiler

Enjeksiyondan bir süre geçtikten sonra diz aðrýsýnda bir azalma olur.

Hiyoluronik asit ödem giderici ve aðrý kesici olrak etki ettiði gibi vücudun kendi üretiminide uyarýr.

Etki ortalama 6-9 aya kadar etki edebilir.

Bu yöntem herkeste iþe yaramayabilir. Ayný zamanda çok pahalýdýr. Eðer kullanýlan klasik tedavi iþe yarýyorsa bu yöntem kulanýlmamalýdýr. Enjeksiyon tedavisi diðer yöntemlerin iþe yaramadýðýnda ve gerekli cerrahiyi geciktirmek için kullanýlmalýdýr. Bu konu doktorunuzla tartýþýlmasý gereken bir konudur.

Operasyon sýrasýnda ve sonrasýnda erken dönem olasý komplikasyonlar;

Enfeksiyon; Ýyi ameliyathana koþullarýnda artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oraný % 1 in altýndadýr. Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yýkanmasý, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuþ olan vidalarýn ve greftin çýkarýlmasý gerekebilir.

Enfeksiyon olmamasý için anestezi sýrasýnda damardan antibiotik verilmektedir. Ayrýca kullanýlan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.

Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pýhtýlaþmasý); Bu komplikasyon %5 in altýndadýr. Genellikle 3. günden sonra görülme olasýlýðý baþlar, 6-0. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir.Derin ven trombozlarýnýnýn da % 5-10 kadarý (tüm hastalarýn 10 binde 5-10 u ) pýhtýnýn koparak akciðere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastalarýn bazýlarýnda ek risk faktörleri vardýr. Bunlar kadýnlarda doðum kontrol haplarý kullanýlmasý, hastalarýn daha önce derin ven trombozu geçirmiþ olmasý, bacaklarda varis bulunmasý, ailevi yatkýnlýk vb.

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandýrcý ilaçlar, operasyon sonrasý antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayaða kaldýrarak yük verme riskleri azaltmaktadýr. Eðer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatýlmaktadýr.

Teknik hatalar; Eklem kýkýrdaðý ameliyatlarý teknik olarak son derece komplike operasyonlardýr. Bu nedenle teknik hatalara baðlý komlikasyon olasýlýðý her zaman ve her yerde olabilmektedir. Ýyi ellerde teknik hatalara baðlý komplikasyonlarýn riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluþmaktadýr.

Hastalar ameliyathaneye alýndýktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasýnda artroskopinin sistemleri kurulmaktadýr.Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarýndadýr. Dizdeki diðer sorunlar (menisküs, bað lezyonlarý gibi) da ayný anda opere ediliyorsa bu süre uzayabilir. Operasyon sonrasý hastalar 30 dakika-1 saat arasýnda ayýlma odasýnda bekletilmekte ve sonra da odalarýna alýnmaktadýr.

Hastalar odalarýna alýndýktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanýk hale gelmektedir. Genellikle fazla bir aðrý olmamaktadýr ve aðrý kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastalarýn dizinde(kliniklerde uygulama farklarý vardýr elastik bandaj, bacaða giydirilmiþ antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Yemek sonrasý hastalarýn koltuk deðneði ile kalkmalarýna izin verilir. Ayaða kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak baþýn dönmediðinden emin olunmalý, baþ dönerse uzanarak 1 saat sonra ayaða kalkma yeniden denenmelidir.

Hastanede (uygulamalar farklý olmakla beraber) ayný gün veya ertesi gün taburcu olacaksýnýz. Hastanede kaldýðýnýz sürece dizinize buz uygulanacaktýr. Ýlk 2 gece 38 civarýnda ateiþiniz olabilir, enfeksiyon anlamýna gelmez. Enfeksiyon bulgularý 3. günde baþlar.

Eve döndükten operasyon sonrasý 7. gün sonuna kadar bacaðýnýzý uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sýrada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayaðýnýzý yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarýnýz için koltuk deðnekleri ile ameliyat olan bacaðýnýza yükü yarý yarýya azaltarak basabiliriniz. Bu dönemde dizinizdeki bandajý ve çorabý kesinlikle çýkarmayýn. Egzersizlerinizi aksatmada hergün tarif edildiði þekilde yapýnýz. Bu dizinizin içinde kanama ve þiþmeye neden olabilir. Bu sýrada kan sulandýrýcý ilacýnýzý kullanmayý aksatmayýnýz ve aðrýnýz olursa aðrý kesicinizi alýnýz. 3.günden sonra 1-2 saatliðine ofisinize uðrayýp oturarak çalýþabilirsiniz. Dikkat; ateþiniz 38 derece üzerine çýkar, bacakta aðrý-ayak parmaklarýnýzda þiþme olursa doktorunuzu derhal arayýn.

7. günden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat çalýþabilirsiz. Eðer iþinizi organize edebilirseniz 10gün ofise gitmemenizi öneririz. 10. gün yaranýz doktorunuz tarafýndan görülecektir ve uygunsa dikiþleriniz alýnýr ya da dikiþ alýnmasý 15. güne ertelenebilir. Dikiþ alýndýktan sonra fizik tedavi baþlanýr. Bazý hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayýn sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafýndan yapýlmalýdýr. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.

6.hafta sonunda bacaðýnýza yük vermeye baþlayacaksýnýz. 8. hafta sonunda koltuk deðnekleri býrakýlýr. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktýr. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaþ yavaþ baþlatabilir.