SKOLYOZ 

GÝRÝÞ / Omurganýn ön-arka planda yana olan eðriliði ile buna eþlik eden, kendi ekseni etrafýndaki dönme hareketinin oluþturduðu bir þekil bozukluðudur (deformite). Omurganýn kendisinden kaynaklanan sorunlara baðlý olarak yapýsal özellikte olabileceði gibi, omurgayý ilgilendiren baþka nedenlerle, kompansatuvar ya da tepkisel olarak ortaya çýkan yapýsal olmayan bir omurga deformitesi þeklinde de olabilir. Ýkincisinde, omurganýn dýþýndaki sorun ortadan kalkarsa skolyoz da kendiliðinden düzelir.

Ýdidyopatik skolyoz dýþýnda, yukarýdaki sýnýflandýrmada yer alan klinik tablolardaki bulgular, omurga deformitesine eklenmiþtir. Konjenital skolyozlarda ya da skolyoza neden olan genetik kökenli hastalýklarda aile öyküsü önemlidir.

Skolyoz, omurganýn koronal planda yana olan eðriliði ile aksiyal eksendeki rotasyonunun oluþturduðu bir deformitedir. 

Omuragadaki eðrilik yer aldýðý bölgeye göre adlandýrýlýr (torakal eðrilik, lomber eðrilik, torakolomber eðrilik). Buna eðriliðin tepesinin yer aldýðý taraf eklenerek deformite tarif edilir (sað torakal skolyoz , sol lomber  skolyoz gibi).  Sagittal (yan) plandaki deformiteler de deðerlendirilerek ve koronal (ön-arka) plandaki deformiteler ile birlikte ifade edilir (kifoskolyoz veya lordoskolyoz gibi). Birden fazla eðrilik olabilir. Yapýsal olarak baþýndan beri iki eðrilik varsa buna “duble major eðrilik” denir. Bu durumda iki eðriliðin büyüklüðü ve rotasyonu esnekliði birbirine yakýndýr. Ancak çoðu zaman, iki eðrilikten biri esas yapýsal eðrilik iken, bunun altýnda ya da üstünde yer alan ikinci eðrilik, birinciyi dengelemeye çalýþan ve sonradan geliþen eðriliktir. Esas eðriliðe “major eðrilik”, dengeleyici (kompansatuvar) eðriliðe “minör eðrilik” adý verilir. Minör eðrilik daima major eðrilikten daha küçük, rotasyonu daha az ve daha esnektir.

 

Duruþ bozukluðu ve gövdenin dengesizliði. Omuz ve kürek kemikleri arasýndaki dengesizlik, arkadan görünüþ. Öne eðilme testinde hörgüç (rib hump) deformitesi.

ÖYKÜ / Hastanýn ve ailenin öyküsü çok önemlidir. Deformite, aile tarafýndan, bir saðlýk muayenesinde, okul taramasýnda, arkadaþlarý tarafýndan sportif faaliyetlerde, veya denizde veya yüzma havuzunda soyunukken fark edilebilir. Doðumla ilgili bilgiler, eðriliðin baþlangýç yaþý, geliþimi, genel saðlýk durumu, geçirdiði diðer hastalýklar yapýlan tedaviler öðrenilmelidir. Omurga ve göðüs kafesinde yapýlan bazý giriþimler sonucunda skolyoz geliþeceði unutulmamalýdýr. Hastanýn geliþim durumu, iskelet sisteminin olgunluðu açýsýndan seksüel geliþim ile ilgili bilgiler öðrenilmelidir. Daha önce aile öyküsünde, ailenin hayatta olan ve olmayan, benzer sorunu olan bireyleri araþtýrýlmalýdýr. Hastalýðýn sorgulanmasýnda, aðrý, nörolojik durum, kalp ve akciðer sorunlarý, iþlevsel yakýnmalar sorulmalýdýr.  

BELÝRTÝ BULGULAR /  Sýnýflandýrmada yer alan skolyozun tipine göre farklýlýklar gösterir. Konjenital (doðuþtan) ya da bebeklik çaðýnda (infantil) baþlayan skolyozlarda omurgadaki þekil bozukluklarý anne ve baba tarafýndan farkedilebilir. Omurganýn diziliminin bozulmasý, eðrilik, omuz seviyesindeki farklýlýk, kürek kemiklerinin eþit olmamasý, “cafe au let” gibi ciltteki kahverengi lekeler (nörofibromatozis), bel bölgesindeki kýllanma ya da þiþlik (meningosel), ya da yüz, kol ve bacaklardaki anatomik bozukluklar aile tarafýndan ilk farkedilen belirtilerdir. Anne ve babalarý tarafýndan banyosu yaptýrýlmayan büyük çocuk (juvenil), veya ergenlik (adolesan) döneminde ortaya çýkan özellikle idiyopatik (nedeni belli olmayan) skolyozlarda belirtiler atlanabilir ya da daha geç farkedilebilir. Çocuklarda aðrý beklenen bir belirti deðildir.

Hastanýn muayenesi, aydýnlýk bir muayene odasýnda tamamen çýplak olarak yapýlmalýdýr. Bulgular deformitenin þiddetine göre deðiþir. Ayakta yapýlan muayenede önden ve yandan duruþ þekli dikkatle incelenmelidir. Skolyoza kifoz ve lordozun eþlik edeceði unutulmamalýdýr. Omuz düzeyi ya da kürek kemiði düzeyi birbirinden farklý olabilir. Her iki göðüs yarýsý simetrik olmayabilir. Omurgadaki rotasyonun büyüklüðüne göre, arkadan bakýldýðýnda, bir tarafta kaburgalarýn oluþturduðu belirginlik dikkati çeken önemli bir bulgudur ve kaburgalarýn hörgücü (rib hump) olarak adlandýrýlýr. Bu bulgu, þüpheli durumlarda, öne eðilme testi ile belirgin hale getirilebilir.

Skolyozda omurganýn deðiþen dengesi çekül testi ile ortaya konabilir. Bunun için ucunda aðýrlýk olan bir ip, yedinci servikal omurun spinöz çýkýntýsý üzerinden aþaðý doðru sarkýtýlýr. Normalde her iki kalçanýn tam ortasýndan (intergluteal sulkus) geçmesi gereken ip, omurganýn dengesinin bozulmasý halinde yandan geçer. Öte yandan esasý su terazisi olan skolyometre ile omurganýn rotasyon derecesi belirlenebilir.

Ayakta yana eðilme testi ile deformitenin esnekliði ve düzelebilirliði de araþtýrýlýr. Ýki yardýmcý aracýlýðý ile kafadan ve bacaklardan elle traksiyon yapýlarak da düzelme miktarý belirlenebilir.

Omurganýn þekil bozukluklarý, omurganýn büyümesi ve uzamasý ile artan dinamik bir yapý gösterirler. Bu nedenle fizik muayenede çocuðun büyüme potansiyelinin deðerlendirilmesi gerekir. Çocuðun cinsel geliþimi, omurganýn geliþimi ile paralellik gösterir.  Ýkincil seks karakterleri (kýzlarda göðüslerin, ekeklerde cinsel organlarýn geliþmesi, genital bölgede ve koltuk altýnda kýllanmanýn oluþmasý) ile ilgili bulgular deðerlendirilmelidir.

Fizik muayenede hareket sisteminin omurga dýþýnda kalan kýsmý da dikkatle muayene edilmelidir. Kalça çýkýðý, pes ekinovarus (çomak ayak), vertikal talus, konjenital anormallikler gibi diðer ortopedik sorunlar, alt ekstremitelerde uzunluk farký, deformite, eklem hareket kýsýtlýlýðý, kontraktürler araþtýrýlmalýdýr. Dikkatli bir nörolojik muayene yapýlmalýdýr. Siyanoz, dispne, üfürüm, ödem gibi kalp v e akciðer iþlevlerine ait bulgular araþtýrýlmalýdýr. Özellikle konjenital skolyozda konjenital kalp hastalýklarýnýn da birlikte olacaðý akýlda tutulmalýdýr.

RADYOLOJÝK MUAYENE / Ýki yönlü radyografik inceleme çok önemlidir. Film ayakta çekilir. Oksiput (kafatasýnýn alt kýsmý) ve pelvis (leðenkemiði) filmin içinde yer almalýdýr. Eðriliðin þekli, sayýsý belirlenir. Uzun “C” þeklindeki tek eðrilik paralitik skolyozlarda olurken, kýsa fakat keskin açýlý skolyozlar daha çok nörofibromatozisi düþündürmelidir. Formasyon (hemivertebra, kama vertebra) ve segmentasyon (ansegmente bar, blok vertebra), spina bifida gibi konjenital anormallikler incelenir (Bakýnýz: Konjenital Skolyoz).  

Omurga deformitelerinin deðerlendirilmesinde kullanýlan radyolojik yöntemler þöyledir:

Ayakta arka-ön omurga grafisi: Omurganýn koronal plandaki eðrilikleri ve rotasyonunun tanýsýnda ve ölçülmesinde kullanýlýr.

Ayakta yan grafi: Omurganýn sagittal plandaki deðerlendirmesi yapýlýr, kifotik ve lordotik deformitelerin tanýsý konur.

Yana eðilme grafileri: Deformitenin esnekliði ve düzelebilirliði hakkýnda bilgi verir  Ayný amaçla fulkrum bending ve traksiyon grafisi de çekilebilir.

Omurgadaki eðriliðin ölçülmesi (solda). Omurganýn dengesinindeki bozulmanýn ölçülmesi, omuz-leðen kemiði dengesi (saðda), omurganýn vücut orta çizgisinden uzaklaþmasý (ortada).

Omurga deformitelerinin radyolojik olarak deðerlendirilmesinde kullanýlan bazý tanýmlar vardýr:

Apeks vertebra: Eðriliðin en tepesinde yer alan vertebradýr.

Son vertebra: Eðriliðin baþladýðý ve sonlandýðý vertebralardýr.

Nötral vertebra: Eðriliðin içinde yer alan ve vücut orta çizgisinin ikiye kestiði, vertebradýr.

 

Eðriliðin Ölçülmesi: Omurga deformitelerinde eðriliðin ölçülmesi için Cobb yöntemi kullanýlýr. Son vertebralarýn üst ve alt eklem yüzlerine paralel olarak çizilen doðrular arasýndaki açý skolyozun açýsýdýr (yukarýdaki resim). Yan filmde T3-12  ve L1-5 arasý ayný yöntemle ölçülerek kifoz ve lordoz ile ilgili deðerler kaydedilir. 

Omurganýn rotasyonu: ön arka radyogramda pedikül gölgelerinin lokalizasyonuna göre belirlenir ve derecelendirilir Pediküller simetrik ise (0), hafif kayma varsa (+), bir pedikül çok az görünüyor ve diðeri cisim kalýnlýðýnýn 1/4 ü kadar kaymýþsa (++), pedikül gölgesi orta hatta gelmiþse (+++), orta hattý geçmiþse (++++) rotasyon var demektir. Bir diðer yönteme göre vertebra cismi 4 eþit bölgeye ayrýlarak pedikül gölgesinin izdüþümü olan alana göre evre I’den IV’e kadar derecelendirilebilir (Nash ve Moe). Rotasyonun derecesi ayný zamanda özel olarak hazýrlanmýþ Pedriole cetveli ile de ölçülebilir. Skolyometre: Omurgadaki eðriliðin ölçülmesi ile birlikte, gövdenin dengesinin deðerlendirilmesi de gerekir. Bunun için þu ölçümler yapýlýr:

Baþýn orta çizgiden kayma miktarý (Lateral head shift) : Vücudun orta çizgisinin üzerinde olmasý gereken C7 spinoz çýkýntýsýnýn orta çizgiden sapma miktarý santimetre olarak ölçülür.

Gövdenin orta çizgiden kayma miktarý (Lateral trunk shift):  Vücudun orta çizgisinden apeks vertebranýn sapma miktarý.

Omuz-pelvis açýsý: Her iki omuzda geçen tanjansiyel doðru ile, ilyak kanatlarýn üst kýsmýndan geçen tanjansiyel doðru arasýndaki açýdýr.

Eðrilikte ilerleme potansiyeli: Radyolojik muayenede incelenmesi gereken diðer bir bulgu, ilyak apofizlerin durumudur. Ýlyak apofizlerin geliþimi omurganýn büyümesi ve uzamasý ile eþ zamanlý olduðu için omurganýn büyüme poatansiyeli ve buna baðlý olarak deformitenin ilerlemesi hakkýnda bilgi verir. Risser iþareti olarak tanýmlanan bu deðerlendirmeye göre, ilyak apofizlerin geliþimi 5 dereceye ayrýlýr. Ýlyak apofiz hiç oluþmamýþsa . Risser 0, 1/4’ü oluþmuþsa Risser 1, yarýsý oluþmuþsa Risser 2, 3/4’ü oluþmuþsa Risser 3, tümü oluþmuþsa Risser 4, apofiz kemikleþip kapanmýþsa Risser 5 olarak ifade edilir. Kemik geliþimi el bilek grafileri ile Greulich-Pyle atlasýna baký­larak da belirlenebilir. Rotasyonun ve eðriliðin ilerlemesinin deðerlendirilmesinde kullanýlan diðer bir bulgu Mehta açýsýdýr. Bu, apikal vertebradaki vertebra cismi ile bu vertebra ile eklem yapan kostaya paralel çizilen doðrular arasýndaki açýdýr. Her iki taraftaki açý farký (Rib Vertebral Angle Difference-RVAD) 20° den fazla ise eðrilik ilerleyicidir.

Bilgisayarlý Tomografi: Omurga deformitelerinde bilgisayarlý tomografinin kullanýmý sýnýrlýdýr, spinal kanalýn durumu transvers kesitlerde net bir þekilde ortaya konulur. Omurganýn aksiyal eksendeki rotasyonu BT nin transvers kesitlerinde doðru bir biçimde ölçülebilir. Üç boyutlu BT görüntülerinde özellikle, spinal kanalýn durumu, formasyon, segmentasyon ve füzyon ile ilgili vertebral anomaliler ortaya konabilir.

Manyetik rezonans görüntüleme; omurgadaki vertebral, disk, nöral yapýlar, spinal kanaldaki patolojiler (diastematemiyeli, gerilmiþ kord ve benzeri) ve kord ile ilgili lezyonlar ortaya konabilir. Nörolojik lezyon varlýðýnda, hýzlý ilerleyen eðriliklerde, diðer konjenital sorunlarýn varlýðýnda MRG incelemesi gereklidir.

Gerektiðinde miyelografi, BT miyelografi, SSEP gibi diðer tetkiklere de baþvurulabilir.