BEL KAYMASI (SPONDÝLOLÝSTEZÝS)

 

Bir vertebranýn diðeri üzerinde kayarak yer deðiþtirmesidir. Bu çoðunlukla öne doðrudur  ve alt lomber bölgede ortaya çýkan bir durumdur. Pars interartikülariste ya da istmusta lezyon olmasýna raðmen kaymanýn olmadýðý durumlarda spondilolizisten söz edilir. 6 yaþýndan baþlamak üzere spondilolizis görülme sýklýðý % 4.4 iken, 18 yaþýnda bu oran % 8 e çýkar. Spondilolistezis ise 45-64 yaþlarý arasýnda erkeklerde ortalama % 7 oranýnda görülür. Eriþkinde istmik tip spondilolistezisin erkek-kadýn görülme oraný 2:1 dir. Displazik tip spondilolistezis ise kadýnlarda daha çok görülür. 

4 ve 5. bel omurlarý arasýnda bel kaymasý (spondilolistezis).

Spondilolistezis etyopatolojik olarak beþ tipe ayrýlýr (Wiltse-Newman-Macnab, 1976)

Displastik tip: 5. lumbal vertebra ve üst sakrum arasýndaki eklemi oluþturan kemik elemanlarda displaziye neden olan doðmalýk bir anomali vardýr. Bu tip için sakral spina bifida veya sakral faset yokluðu örnek olarak gösterilebilir.

Ýstmik tip: Pars interartikülariste uzama, kýrýk veya ikisinin birden bulunmasý sonucunda ortaya çýkan tiptir. Genellikle stres ya da yorgunluk kýrýðý sonrasýnda oluþur. Üç alt tipi vardýr.

Stres kýrýðýna baðlý olarak parsýn ayrýlmasý ile oluþur. Çoðunlukla 50 yaþ altýnda görülür.

 Parsýn ayrýlmadan uzamasý ile oluþur. Genellikle parsta meydana gelen tekraralayan mikrofraktürlerin iyileþirken parsta oluþan uzmanýn sonucudur.

Parsýn akut kýrýklarýnýn sonucunda geliþir.

Dejeneratif tip: Özellikle faset eklemlerdeki dejeneratif artritin neden olduðu kronik instabiliteye baðlý olarak geliþir. Hasta genellikle 50 yaþ üzerindeki kadýndýr. Sýklýkla L4-5 seviyesinde olur.

Travmatik tip: Pedikül, lamina ve faset eklemleriden oluþan omurganýn arka elemanlarýndaki kýrýklarýn sonucunda oluþur.

Patolojik tip: Pars interartikülaris ve arka kemik elemanlarda, tümör, osteoporoz, enfeksiyon, Paget, osteogenezis imperfekta gibi hastalýklara baðlý olarak kýrýk veya yetmezliðin meydana çýkmasý sonucunda oluþur.

 1994 yýlýnda Marchetti ve Bertolozzi yukarýdak klasik sýnýflandýrmayý geliþtirdiler (9). Cerrahi uygulamalar sonucunda geliþen spondilolistezisleri de sýnýflandýrmaya eklediler: 

 

Yüksek displastik     

Lizisle birlikte olan

Uzamayla (elongasyon) birlikte olan

Hafif displastik

Lizisle birlikte olan

Uzamayla birlikte olan 

 

Travmatik

Akut kýrýk

Stres kýrýðý

Cerrahi sonrasý

Doðrudan cerrahi

Dolaylý cerrahi

Patolojik spondilolistezis

Lokal patoloji

Sistemik patoloji

Dejeneratif spondilolistezis

 Primer

Sekonder

Travmatik spondilolisteziste klinik belirti ve bulgular, travmanýn ardýndan akut bir biçimde ortaya çýkar. Lokalizasyonun olduðu yerde aðrý vardýr. Aðrý ayakta durmakla ve hareketlerle artar.  Diðer tiplerde klinik, tip ve kaymanýn þiddetine, nörolojik tutuluma göre deðiþir. Geliþimsel tip tamamen asemptomatik olabilir. Temel yakýnma bel aðrýsýdýr. Anstbilite durumunda ayakta durmakla, eðilmekle, aðýr kaldýrmakla, aktivite ile aðrý artar. Diðer durumlarda paravertebral kaslarda spazm ve buna baðlý bel aðrýsý vardýr. Aðrý bacaklara yayýlabilir.  Aðrýnýn nedeni, kaymanýn altýnda ve üstünde yer alan disklerdeki dejenerasyon, faset eklem artrozu, tepkisel olarak ya da sagital dengenin bozulmasýna baðlý olarak ortaya çýkan paravertebral kaslardaki spazmdýr.  Bacak aðrýsý, kaymaya baðlý olarak ortaya çýkan foraminal darlýk, köklerin gerilmesi ya da spondilolistezise baðlý olarak ortaya çýkan disk patolojilerinin sinir köklerinde oluþturduðu basýya baðlýdýr. Nörolojik basý ve þiddetine göre ilgili kök innervasyonunda deðiþik tipte nörolojik lezyonlar ortaya çýkabilir. Ýdrar ve gayta inkontinansý, oluþacak spinal stenoza baðlý olarak nörojenik topallama tabloya eklenebilir. 

Fizik muayenede, paravertebral kas spazmý, lokal aðrý, bel hareketlerinde aðrý vardýr. Ýleri derecedeki kaymalarda, palpasyonda basamak bulgusu alýnabilir. Postur bozulmuþ olabilir. Bunun nedeni artmýþ lomber lordoz ve pelvik tilttir. Buna baðlý olarak hemstringlerin gerginliði artmýþtýr. Dikkatli bir nörolojik muayene yapýlmalýdýr. Özellikle L4 ve L5 köklerinde irritasyon ve basý belirti ve bulgularý tabloya eklenmiþ olabilir

 

Taný koymak için geleneksel radyografik yöntemler yeterlidir. Ancak etyopatoloji, disk ve diðer ligamantöz yapýlardaki deðiþikliklerin ortaya konulabilmesi için baþka incelemelere gereksinim duyulur. 

Ayakta çekilen iki yönlü radyografi oldukça deðerlidir. Pars interartikülaris’teki defekti ortaya koymak için oblik grafiler gerekir. Oblik grafide anatomik elemanlar “Ýskoç Köpeði” görünümündedir. Köpeðin boynuna karþýlýk gelen  isthmustaki kýrýk ya da uzama bu grafide net olarak görülür (Þekil-1.A,B,C). Anstabil durumlarda yatar pozisyonda kayma yokken, ayakta çekilen filmlerde kayma görülebilir. Hiper ekstansiyon ve fleksiyonda çekilecek dinamik filmler ile kaymanýn ortaya çýkmasý ya da kayma miktarýnýn deðiþmesi ile anstabilite hakkýnda bilgi alýnabilir.  Þekil-1. A: L5-S1 spondilolistezisÞekil-1. B: Oblik grafiÞekil-1. C: Ýskoç köpeði görünümü ve anatomik elemanlar. Spondilolisteziste prognozun ve tedavi þeklinin belirlenmesinde radyolojik deðerlendirme yöntemleri kullanýlýr. Bu yöntemlerden bazýlarý þunlardýr:

Kayma derecesine göre yapýlan bir deðerlendirmedir. Eklem yüzünün % 25 inden daha az kayma 1. derece, %25-50 arasý 2. derece, %50-75 arasý 3. derece ve daha fazla olmasý halinde 4. derece olarak deðerlendirilir (Þekil-2). Þekil-2: Meyerding sýnýflandýrmasý. 

Kaymýþ vertebranýn alt ve üstündeki vertebra cisimlerinin arka köþelerini birleþtiren çizgi ile, kaymýþ vertebra cisminin arka kenarýndan geçen çizginin birbirlerine uzaklýðý 3 mm den fazla ise spondilolistezisin var olduðu kabul edilir. Ýki çizgi arasýndaki açý 10 dereceden az ise hafif kayma, 11-20 derece arasýnda ise orta kayma, 20 dereceden fazla ise ciddi kayma olarak kabul edilir.

Birinci sakral vertebranýn üst eklem yüzünün ön-arka uzunluðu (A), birinci sakral vertebra cisminin arka köþesi ile kayan vertebranýn distal eklem yüzünün arka köþesi arasýndaki uzaklýk (B) belirlenir ve kayma oraný/100=B/A formülü ile yüzde olarak kayma oraný bulunur.

Lumbosakral açý da denir, L5 ile S1 arasýndaki açýsal iliþkinin deðerlendirmesidir. 5. lumbal vertebranýn üst eklem yüzü ile birinci sakral vefrtebranýn distal eklem yüzü arasýndaki açýdýr (Þekil-3). Kayma arttýkça bu açý geniþler (11).  Þekil-3: Kayma açýsý 

Vertikal aks ile sakrumun posterior yüzeyinin aksý arasýndaki açýdýr.

Sakrohorizontal açý (Sakral Slop):

Sakrumun üst yüzeyi ile horizontal düzlem arasýndaki açýdýr (Þekil-4) (12).  Þekil-4: Sakral slop açýsý

Pelvik Ýnsidans Açýsý (PI):

Yan radyografide, sakrumun üst eklem yüzünün ortasýndan femur baþý merkezine çizilen doðru ile sakrum eklem yüzüne çizlen dikme arasýndaki açýdýr (Þekil-5) (13). Þekil-5: Pelvik insidans açýsý. 

Pelvik Tilt (PT): 

Femur baþý merkezinden geçen vertikal aks ile, sakral son plaðýn ortasýndan femur baþý merkezine çizilen doðru arasýndaki açýdýr (Þekil-6). Normalde, pelvik insidans, sakral slop ile pelvik tilt açýlarýnýn toplamýna eþittir. Þekil-7: Pelvik tilt 

Bilgisayarlý Tomografi

Patolojiyi ortaya koymak için transvers görüntülere gerek duyulabilir. Omurganýn arka elemanlarýndaki bir kýrýk direkt radyografik görüntülerde atlanabilir. Spinal kanalýn durumu hakkýnda bilgi verir. BT hiçbir zaman spondilolistezisin tanýsýnda tek baþýna deðerli bir yöntem deðildir.

Disk patolojilerinin ve ligamantöz lezyonlarýn, nörolojik elemanlarýn deðerlendirmesinde kullanýlýr. Spinal stenozun belirlenmesinde önemlidir.

    

Tedavi planlamsýnda prognozu belirleyecek risk faktörlerinin bilinmesinde fayda vardýr:

Yaþ: Listezis ne kadar erken yaþta ortaya çýkarsa risk o kadar kötüdür. 55 yaþ üstünde dejeneratif tipte spondilolistezisin görülme sýklýðý artar.

Cinsiyet: Kadýnlarda görülme oraný daha fazladýr.

Ýnstabilite varsa listezis ilerleyicidir.

Genel anlamda bað gevþekliðinin bulunmasý.

Kaymanýn derecesinin fazla olmasý (Meyerding).

Kayma açýsýnýn 40-50 dereceden fazla olmasý

Displastik tipte prognoz kötüdür. 

Konservatif Tedavi

Düþük dereceli (Meyerding 1 ve 2) spondilolistezisli hastalarda tedavi konservatiftir. Bu hastalarda nörolojik bulgu yoktur ve aðrý hafiftir. Tedavide analjezik, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar ve kas gevþeticiler ilaç olarak kullanýlabilir. Fizik tedavi, egzeriz, bel koruma önlemleri ve eðitimi diðer yöntemlerdir.

 

Cerrahi tedavi endikasyonlarý þöyledir:

Ýnatçý ve konservatif tedaviye yanýt vermeyen aðrý,

Nörolojik lezyon geliþmesi,

%50 den fazla kayma(Meyerdind 3 ve 4),

Kaymanýn ilerlemesi (progresyon),

Birlikte instabilitenin bulunmasý,

Postural deformitenin geliþmesi.

 Cerrahi tedavi seçenekleri, spondilolistezis’in tipine ve derecesine göre deðiþir. Nörolojik tutulumun bulunmasý da cerrahi tekniði deðiþtirebilir. Uygulanan yöntemler þöyledir: 

Pars füzyonu:

Pars interartikülariste kýrýk, psödoartroz ya da defekte baðlý olarak oluþan spondilolizis’in tedavisinde, internal fiksasyon tercih edilen tedavi yöntemidir. Farklý yöntemler tanýmlansa da çoðunlukla uygulanan , pars lezyonu bulunan vertebrada pedikül vidasý ile laminer çengelin bir rod aracýlýðý ile birleþtirilerek pars onarýmýnýn gerçekleþtilmesidir. Genellikle 30 yaþýn altýnda uygulanýr, yaþlýlarda kaynamama yüksek oranda görülür. 

Spondilolistezis ile birlikte sinir kökü sýkýþmasý varsa, laminektomi ile dekompresyon yapýlýr. Beraberinde disk dejenerasyonu, instabilite  ve bel aðrýsý varsa, uygulamaya, internal fiksasyon ve füzyon da eklenir. 

Spondilolisteziste ya da diðer segmental anstabilitelerde füzyon endikasyonu vardýr. Spinal enstrumentasyon füzyonun oluþmasý için yararlýdýr. Uygulamaya gerekiyorsa nöral dekompresyon da eklenir. Tercih edilen yöntem pedikül vidasý ve rodlar ile internal fiksasyonur. Listezisin redüksiyonu tartýþmalýdýr. Ancak redüksiyon yapýlmadan önce nöral yapýlarýn dekompresyonu nörolojik lezyon oluþmasýnýn önlenmesi açýsýndan önemlidir.

Soldaki ve ortadaki resimlerde omurlarýn kaymasý, saðdaki resimde posterior enstrumenatsyon uygulamasý.

Posterior füzyonun yeterli olmayacaðý düþünülen olgularda, posterior yolla her iki vertebra cismi arasýna yapýlan füzyon tekniðidir. Ýntervertebral disk çýkartýldýktan sonra içine kemik grefti yerleþtirilen kafesler yerleþtirilerek füzyon saðlanýr. Kafesler, titanyum, seramik ya da karbon malzemeden üretilmiþ olabilir. Uygulama tek baþýna veya posterior enstrumentasyonla birlikte yapýlabilir. PLIF ile deðiþik çalýþmalarda % 88 ile % 96 füzyon oraný bildirilmiþtir.

PLIF tekniðinin bir modifikasyonudur. Daha lateralden girildiðinden tekal sak ve nöral elemanlarýn zarar görme olasýlýðý daha azdýr. 

Segmental instabilitelerde, anterior yolla girilerek, intervertebral disk çýkartýlarak, füzyon yapýlýr. Füzyon yüzeyleri oldukça geniþ olduðundan kaynama oraný daha yüksektir. Posterior giriþimlere göre avantajý, nöral yapýlar çevresindeki epidural fibrosisin engellenmesidir. Ancak giriþ yolundaki anatomik elemanlarda sorular oluþabilir. Bunlar; Giriþ yolundaki organlarýn yaralanmasý, impotans, retrograd ejakulasyon, kanama gibi komplikasyonlardýr.  Füzyona anterior enstrumenatsyon eklenebilir.  

Anterior lomber interbody füzyon (ALIF):

PLIF uygulamasýnda kulanýlan, kafesler anterior yolla uygulanarak, füzyon yapýlýr.

 

Spinal enstrumentasyonun kullanýldýðý rijit tespitlerde ameliyat sonrasý dönemde eksternal bir tespite gereksinim yoktur. Ancak iyileþme döneminde çelik balenli lomber destekli bir korse kullanýlabilir. Hasta ameliyattan sonra ayaða kaldýrýlýp yürütülür. Yara iyileþmesinin ardýndan izometrik bel egzersizlerine baþlanmalýdýr. Üç ay sonra destekli olarak bel hareketlerine baþlanýr. Radyolojik olarak füzyonun oluþmasýnýn ardýndan hasta normal yaþama dönebilir.