Artroskobik cerrahi de eklem içine küçük bir 

 monitöre aktarýlýr. Sonrasýnda da operatör yine küçük bir veya birkaç delikten eklem içine sokulan deðiþik cerrahi aletlerle monitörden izleyerek operasyonu gerçekleþtirir. Artroskobik cerrahide kullanýlan cerrahi aletler kalem ucu büyüklüðündedir. Omuz artroskobisinde diz artroskobisinde kullanýlanlara ek olarak artropump ( ekleme verilen sývý basýncýný otomatik ayarlayan bir cihaz), artrocare ( radyofrekans akýmý ile çalýþan, gereksiz-temizlenmesi istenen dokularý yakýp emerek kanamaya neden olmaksýzýn ortadan kaldýran bir cihaz), özel artroskobik dikiþ setleri gibi cihazlarýn bulunmasý son derece önemlidir.

Eklem içindeki menisküs, kýkýrdak, aðrý duyusu olmayan dokulardýr. Artroskobik cerrahi çevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem içine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara müdahale edilmesine olanak saðlar. Böylece operasyon sonrasý son derece rahattýr.

Artroskobik cerrahi sýrasýnda eklem içi yapýlarý çok yakýn ve büyütülmüþ olarak görülür. Bu sayede hastalýklý dokular çok daha iyi teþhis ve tedavi edilebilirler.

Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini saðlayan iyileþmesi zor ve aðrýlý adele, kapsül gibi dokulara hiç dokunulmamaktadýr. Bu özellikle omuzda çok ddaha önemlidir. Böylece ameliyat sonrasý eklem hareketleri aðrýsýz ve rahattýr. Ayrýca ameliyat yarasý, kanama olmadýðýndan pansuman ihtiyacýda yoktur. Enfeksiyon riski de açýk cerrahilere göre çok düþüktür.

 

Omuzda artroskobinin oldukça geniþ kullaným alaný vardýr.

Taný amaçlý

Tekrarlayýcý omuz çýkýklarý

Biceps adelesi uzun baþý tendonunun yýrtýklarý

Omuz sýkýþma sendromu

Köprücük kemiði baþý kireçlenmeleri

Rotator cuff yýrtýklarý

Eklem içi kýkýrdak kopmalarý ve zedelenmeleri

Ek patolojiler (SLAP, loose body,vb) tedavi edilebilir.

Aðrý daha az

Rahatsýzlýk daha az

Daha kolay rehabilitasyon

Çevirme hareketlerinde kýsýtlanma riski az

Daha az iz

Daha kýsa cerrahi süresi

Dezavantajlarý

Kemik eksikliðine baðlý çýkýklar tedavi edilemez

Cerrahi tekniðin mükemmelleþmesi zaman alýr

Yeterli destek dokusu yoktur

Nüks riski çok küçük oranda da olsa daha yüksektir.

Omuz çýkýklarýnýn deðiþik tiplerinde deðiþik artroskobik cerrahi yöntemleri vardýr. Aþaðýda klasik tekrarlayýcý travmatik öne çýkýklarýn tedavi tekniklerinden bahsedilecektir. Burada kullanýlan teknikler;

1. Artroskobik bankart tamiri; Labrum denilen (bakýnýz anatomi) omuz yuvasýnýn ön kýsmýnda bulunan kýkýrdak destek tekrarlayýcý omuz çýkýklarýnýn en önemli nedenlerinden biridir. Arkada 1 önde 2 küçük bir delik aracýlýðýyla yapýlan bu cerrahide labrum orjinal yerine dikilir. Bu kýkýrdak parçayý kemiðe tesbiti için ucunda ip bulunan 3-5 mm lik bir vida kemiðe yerleþtirilir ve labrum da ip kullanýlarak kemiðe dikilir. 

2. Eklem kapsülünün daraltýlmasý (kapsüler shifting); Labrumun yýrtýk olmadýðý, labrumun tamamen dejenere olduðu tekrarlayýcý omuz çýkýklarýnda veya labrum tamirine ek olarak yapýlýr. Amaç tekrarlayýcý çýkýklarla bollaþmýþ eklemin ön-alt bölümündeki kapsül daraltýlýr. Daraltma için bol kapsülün alt bölümünden baþlanarak yukarý doðru dikiþlerle bolluk yedirilir. Bankart tamirinde olduðu gibi 3 delik kullanýlarak yapýlýr. 

3. Daðlama (Shrinkage); Bollaþmýþ kapsülün artroskobik olarak eklem içinden radyofrekans akýmý kullanýlarak ýsýtýlmasý ve sonrasýnda kapsülün büzüþmesi ile özetlenebilecek tedavi yöntemidir. Tek baþýna uygulanabileceði gibi bankart tamirine ek olarak da yapýlabilir. Biz Ýstanbul Ortopedi Grubu olarak komplikasyonlarý nedeniyle son uluslararasý eðilimler doðrultusunda bu yöntemi uygulamýyoruz.

Ameliyat sonrasý izleme; Kol 4 hafta askýda kalýr. Askýda kaldýðý sürece günde 3 kez verilen omuz sallama ekzersizleri yapýlýr. Hasta 5. günden itibaren banyo yapýlabilir. Kolun askýda kaldýðý süre içinde aský çýkarýlarak omuz sabit kalmak üzere yemek yenilinebilir, bilgisayar kullanýlabilir ve yazý yazýlabilir. 4-6 haftalar arasý pasif ve kýsýtlý aktif harekatlere izin verilir. 6-10. haftalarda aktif hareketler çeþitliliði ve arttýrýlýr. Bu süreçte hastalar günlük iþlerinin büyük kýsmýný yapabilir, kolun omuz seviyesinin üzerine yana açýlmasý dýþýndaki hareketlere izin verilir. 10-12. haftalarda omuz hareketlerinden fýrlatma hareketi dýþýndaki hareketlere izin verilir. 12-16. haftalarda tüm hareketlere izin verilmeye baþlanýr. 16. haftada spora izin verilir. Tenis, basketbol, voleybol, baseball gibi kolun baþüstü pozisyonunda yoðun kullanýldýðý sporlara 6. ay sonrasýnda izin verilir. 

Tüm bu süreçe omuz fizik tedavisinde deneyimli fizyoterapistler tarafýndan destek alýnmasý iyi sonuçlar için cerrahi kalite kadar önemlidir. 

Biceps humeri denilen pazu adelesinin uzun ve kýsa olmak üzere iki baþý vardýr. Uzun baþ tendonlaþarak omuz eklemi içine girer ve omuz yuvasýnýn üzerine yapýþýr. Bu uzun baþýn eklem içindeki "Y" biçiminde yapýþtýðý tendon yapýnýn yýrtýklarýna SLAP lezyonu denir. Hafif yýrtýklarda bozuk bölgelerin temizliði sonrasý yeniden yapýþýr. Çok ileri yýrtýklarda, yuva üzerinde yapýþma yerinden kesilerek tendon daha aþaðý tesbit edilir. Yýrtýklarýn büyük kýsmýnýn ise labrum yýrtýklarýnda olduðu gibi benzer teknikle dikilmeleri gerekir. Tendonun pozisyonu nedeniyle son derece zor ve teknik bir iþlemdir.

 

Hastalarýn yaþ ve taný durumlarýna göre deðiþik artroskobik teknikler kullanýlmaktadýr.

1. Bursektomi; Omuz ekleminin hareketini saðlayan rotator cuff (çevirici manþet) tendonlarý ile akromion denilen kürek kemiði parçasý arasýndaki yaðlayýcý keseciðe "subakromial bursa" denilmektedir. ( omuz anatomisine bakýnýz ) Normalde önemli koruyucu iþleve sahip bu kesecik iltahaplandýðýnda "bursit" denir ve diðer tedavilere cevap vermezse alýnmasý gerekebilir. Bu iþlem 1 cm’lik delikten kýsa zamanda yapýlan bir giriþimdir. Artrocare kullanýlmasý operasyonu kolaylaþtýrmasý ve ameliyat sonrasýnýn rahat geçmesi nedeniyle büyük avantaj saðlar. 

2. Akromioplasti; Akromion denilen kürek kemiði parçasýnýn yapýsal olarak veya kireçlenme sonucu omuz ekleminin hareketini saðlayan rotator cuff (çevirici manþet) tendonlarýný sýkýþtýrmasý durumunda yapýlýr. Bursektomi ardýndan artroskobik olarak kireçlenmeler ve akromionun ön 1/3 lük bölümü kesilir. Bu sýrada akromionun körücük kemiði ile yaptýðý ekleminde temizlenmesi de sýklýkla gerekir. 

Teknik olarak zor bir iþlemdir. Yüzeyin açýsýnýn ve temizliðinin mükemmel olmasý çok önemlidir. 50 yaþ altýnda akromioplasti ancak çok özel durumlarda yapýlmalýdýr. Aksi halde ilerleyen yýllarda çok ciddi komplikasyonlara neden olabilir. 

3. Köprücük kemiði eklem rezeksiyonu; Özellikle ileri yaþlarda akromion denen kemik çýkýntýsý ile köprücük kemiðinin yaptýðý eklemin kireçlenerek alttaki omuz ekleminin hareketini saðlayan rotator cuff (çevirici manþet) tendonlarýný sýkýþtýrmasý durumunda yapýlýr. Bu olay genellikle akromionun kireçlenmesi ile birlikte olur. Artroskobik olarak bursektomi ardýndan köprücük kemiðinin akromionla eklem yaptýðý tarfýndan yaklaþýk 1 cm lik bölümü yine artroskobik olarak kesilir. Gerekiyorsa akromioplasti eklenebilir.

Ameliyat sonrasý izleme; Kol 2 hafta askýda kalýr. Askýda kaldýðý sürece günde 3 kez verilen omuz sallama ekzersizleri yapýlýr. Hasta 5. günden itibaren banyo yapýlabilir. Kolun askýda kaldýðý süre içinde aský çýkarýlarak omuz sabit kalmak üzere yemek yenilinebilir, bilgisayar kullanýlabilir ve yazý yazýlabilir. 2-3 haftalar arasý pasif ve kýsýtlý aktif harekatlere izin verilir. 3-4 haftalarda aktif hareketler çeþitliliði ve arttýrýlýr. Bu süreçte hastalar günlük iþlerinin büyük kýsmýný yapabilir. 4-6 haftalarda tüm hareketlere izin verilmeye baþlanýr. 6. haftada spora izin verilir. Tenis, basketbol, voleybol, baseball gibi kolun baþüstü pozisyonunda yoðun kullanýldýðý sporlara 8 hafta sonrasýnda izin verilir. 

Tüm bu süreçe omuz fizik tedavisinde deneyimli fizyoterapistler tarafýndan destek alýnmasý iyi sonuçlar için cerrahi kalite kadar önemlidir. 

4. Rotator cuff (çevirici manþet) yýrtýðý; Omuz ekleminin ana hareketlerini yaptýran rotator cuff tendonlarý travma ve aþýrý zorlama (overuse) ile sporcu ve gençlerde, aþýnma ile ileri yaþlarda sýk görülen omuz problemleridir. Tedavide baþarýnýn anahtarý erken müdahaledir. Fonksiyon kaybýna neden olan rotator cuff yýrtýklarý 2 yýl içinde tedavi edilmezlerse adelelerde kalýcý bozulmalar meydana gelir ve sonuçlar iyi tamirler sonrasý bile kötü olabilir. Artroskobik olarak önce bursektomi yapýlýr. Yaþlýlarda ve gerekiyorsa gençlerde akromioplasti uygulanýr. Sonra rotator manþet tendonu labrum tamirindekine benzer biçimde özel vidalarla yapýþma yeri olan omuz baþýna kemiðe dikilir. 

Yýrtýk büyükse klasik 3-4 delikten yapýlan omuz artroskobisine 2-3 delik daha eklemek gerekebilir. Ekstra 2-3 delik açmak yerine kullanýlan deliklerden birini 3 cm ye kadar geniþletilerek opere etmek dünyada bir çok otör tarafýndan tercih edilmektedir. Buna "mini open" teknik denir. Ýstanbul Ortopedi Grubu olarak biz 5-6 delikten yapýlacak artroskobik tamir yerine artroskobik mini open tekniði tercih etmekteyiz. 

Çok büyük yýrtýklara "masif yýrtýk" denir ki bunlar açýk cerrahi ile tedavi edilir. 

Ameliyat sonrasý tekrarlayýcý omuz çýkýklarýndakine benzer. Burada omuz fizik tedavisinde deneyimli fizyoterapistler tarafýndan yoðun fizik tedavi çok daha fazla önemlidir. Ayrýca hastanýn uyumuda çok önemlidir. Ýzin verilmeden yapýlacak aktif hareketler dikilen tendonun kolayca kopmasý ile sonuçlanabilir.

Þekil 1- Omuz artroskopisi

Þekil 2- Rotator cuff yýrtýðý

Sekil 3- Yýrtýðýn dikilmesi